Фармакоэкономический аспект рационального выбора системного антимикотика в терапии онихомикозов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 09.04.2013 стр. 403
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Таха Т.В., Нажмутдинова Д.К. Фармакоэкономический аспект рационального выбора системного антимикотика в терапии онихомикозов // РМЖ. 2013. №8. С. 403

Проблема грибкового поражения ногтей занимает одно из ведущих мест в дерматологии. Онихомикозы и микозы стоп являются наиболее распространенной патологией грибковой природы и служат поводом практически для каждого третьего обращения к дерматологу.

С возрастом распространенность данной нозологии в популяции увеличивается c 3% в детском и подростковом возрасте до 45% – у лиц старше 60 лет. Наиболее часто выявляется возбудитель T. rubrum из группы дерматофитов, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова, затем T. mentagrophytes var. interdigitale, поражающий ногти на I и V пальцах стоп. Из трихофитонов поражение ногтей вызывают T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum. Дрожжеподобные и плесневые грибы, из последних чаще Scopulariopsis brevicaulis, вызывают поражение ногтей преимущественно на первых пальцах стоп; реже различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium и др.
Росту заболеваемости онихомикозами способствуют передача возбудителя в бассейнах, банях и саунах, старение населения, ношение неудобной обуви, активное использование антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов, а также такие заболевания, как сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, расстройства периферического кровообращения, болезни, сопровождающиеся депрессией системы иммунитета и др.
Клинические проявления онихомикоза разнообразны и зависят от вида возбудителя. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже – кистях, также наблюдается и одновременное поражение стоп и кистей. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.
В зависимости от характера изменений ногтевой пластины различают следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и по типу онихолизиса.
При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они тусклые, имеют желтоватую окраску у дистального края, утолщения в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными, с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязно-серой окраски, разрыхленные у свободного края. Нередко ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти тусклые, желтоватого или сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся грязно-серого или желтоватого цвета, однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У некоторых больных может быть комбинированная форма онихомикоза.
Поражение ногтей при онихомикозе у детей имеет некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация не всегда изменена, пластина поражена чаще у дистального края, реже встречается подногтевой гиперкератоз.
При онихомикозе, обусловленном T. rubrum, поражение ногтей бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос по боковым краям пластин. На ногтях кистей рук они возникают в центре пластины, и окраска их более светлая – беловатая или сероватая, ногти тусклые. При онихомикозе, вызванном T. interdigitale, наблюдается нормотрофическая форма поражения, в центре пластины появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда утолщается ноготь у свободного края, деформируется пластина, которая выглядит как бы изъеденной.
При поражении дрожжеподобными грибами рода Candida процесс начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации ощущается болезненность, иногда выделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, с поперечными бороздами, идущими параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Эти изменения ногтя вызывают трофические нарушения в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается с боковых краев, реже с дистальной части, не прирастает к ложу, имеет желтоватую окраску. Поражение ногтя может быть и без изменения валика.
При онихомикозе, обусловленном плесневыми грибами, цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она бывает желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цветов.
В зависимости от локализации поражения выделяют онихомикоз:
• дистальный;
• латеральный;
• дистально-латеральный;
• проксимальный;
• тотальный;
• поверхностный.
Лечение онихомикозов – задача не из простых и применение одних лишь противогрибковых средств местного действия недостаточно и оно малоэффективно. На успех в лечении можно рассчитывать лишь при комплексном, патогенетическом лечении заболевания, которое включает в себя системные антимикотики. Эти препараты позволяют эффективно и безопасно излечивать дерматомикозы, в т.ч. и онихомикозы, а также предотвращать их развитие.
Количество противогрибковых препаратов, используемых в современной терапии онихомикозов, растет. На отечественном фармацевтическом рынке постоянно происходит пополнение ассортимента антимикотических средств, как правило, за счет появления аналогов уже имеющихся препаратов и выхода новых лекарственных форм.
Системная антимикотическая терапия онихомикозов требует больших финансовых вложений, обусловленных высокой стоимостью современных системных противогрибковых препаратов. Фармакоэкономические исследования, проведенные за рубежом и в России, показали, что основные затраты при лечении онихомикозов приходятся на стоимость лекарственных препаратов. Так, при 3–4-месячной схеме лечения итраконазолом или тербинафином доля затрат на приобретение антимикотиков составляет в среднем 73%, а остальные расходы приходятся на оплату анализов и консультаций врача. В рамках проекта «горячая линия» было установлено, что около 11% больных отказались от лечения системными препаратами только по экономическим соображениям.
Одним из возможных путей уменьшения затрат на лечение является использования дженериков. Википедия дает такое определение: «Дж|енерик (англ. Generic, в русском иногда – генерик, женерик), или воспроизведенное лекарственное средство – препарат, на который закончился срок патентной защиты», что в основном совпадает с определением, данным ВОЗ: «Под термином дженерический лекарственный препарат следует понимать такой лекарственный препарат, который предназначен для возможной замены инновационного лекарственного препарата, он выпускается без лицензии компании, производящей инновационный лекарственный препарат, и размещается на рынке после окончания срока действия патента или других исключительных прав». На создание нового лекарственного препарата требуются значительные финансовые средства и длительное время – от нескольких сотен миллионов долларов до миллиарда и до 10–15 лет. Кроме разработки формулы активного вещества необходимо разработать технологию его производства, определить эффективность и побочные эффекты, провести клинические исследования, начиная с испытаний на клетках и заканчивая тестированием на добровольцах, реализовать соответствующие рекламные компании. В среднем срок действия патента – около 25 лет, и за оставшиеся 10–15 лет компания-производитель стремится возместить свои затраты и получить прибыль, поэтому стоимость патентованных лекарственных препаратов очень высока.
Заслуживает внимания выпускаемый ЗАО «Вертекс» антимикотический препарат Итразол (МНН – итраконазол). Высокое качество Итразола и эффективность, не уступающая оригинальному препарату, сочетаются с доступной ценой.
Экспериментально установлено, что итраконазол ингибирует синтез эргостерола, фосфолипидов и триглицеридов клеточной стенки гриба, влияя на стерольный метаболизм через 14-альфадиметилазную систему, энзимы Р450 и С-оксидазу. Это ведет к уменьшению синтеза эргостерола, нарушению функции мембран, накоплению в грибковой клетке 14-метилированных стеринов и токсичных эндопероксидов, набуханию клетки, разрушению клеточных органелл и, в конечном счете, – гибели гриба.
Благодаря своей липофильности, принятый внутрь итраконазол хорошо всасывается, быстро проникает в ткани, накапливается в очагах микоза в высоких концентрациях, где, воздействуя на липидосодержащие клеточные мембраны, обусловливает антимикотический эффект. Так, в ногтевой пластинке, благодаря диффузии из матрицы и ногтевого ложа, он обнаруживается уже через неделю от начала лечения и длительно персистирует в ней по окончании 3-месячного курса терапии, что объясняется его кератофильностью – сродством итраконазола к кератину. В клинической практике при лечении итраконазолом применяется схема пульс-терапии – по 2 капсулы 2 раза/сут. в течение недели с последующим 3-недельным перерывом. При этом удаления ногтевой пластинки не требуется.
Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что фармакокинетика итраконазола делает рациональной пульс-терапию, т.к. доза препарата, принятая за неделю, поддерживает его концентрацию в коже и ногтях еще в течение последующих 3-х нед. Общая продолжительность пульс-терапии при онихомикозах кистей составляет 2 мес., при онихомикозах стоп и сочетанном поражении – 3–4 мес., в зависимости от степени выраженности процесса. Побочные явления при этом (тошнота, диспепсия) мало выражены. Следует также отметить, что суммарная доза итраконазола, полученная больным при пульс-терапии, составляет менее половины того количества лекарства, которое он получает при непрерывной терапии, что важно не только с точки зрения снижения лекарственной нагрузки на организм, но и с экономической.
Отмечается хорошая переносимость итраконазола, однако его следует применять с осторожностью при заболеваниях печени, нарушении функции почек. Препарат противопоказан в период беременности и лактации.
Итразол активен в отношении дерматомицетов, дрожжевых, плесневых и др. грибов. Терапевтическая концентрация в кератине ногтей достигается через 1 нед. после начала лечения и сохраняется в течение 6 мес. после завершения 3-месячного курса лечения. Связывание с белками плазмы составляет 99,8%. Итразол метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов, которые выводятся почками и через кишечник.
Мы смогли изучить клиническую эффективность Итразола у 18 больных онихомикозом стоп (из них 11 мужчин и 7 женщин), длительность заболевания у которых составляла от 6 мес. до 15 лет. До лечения у всех пациентов был обнаружен Trichophyton rubrum. У 16 пациентов диагностирован дистальный тип онихомикоза, у 2 – тотальный. Перед началом терапии Итразолом и по ее окончании исследовали общий анализ крови, мочи, функциональное состояние печени, оценивали индекс КИОТОС. Итразол назначали по 200 мг (2 капсулы) 2 раза/сут. после плотной еды. Применяли методику пульс-терапии (3–4 курса в течение 7 дней с интервалом в 3 нед.). 7 больным назначалась дополнительная терапия антимикотическими средствами. Переносимость Итразола была хорошей у 16 больных. Двое больных отмечали невыраженные диспептические расстройства, которые не потребовали отмены препарата. В результате проведенной терапии клинико-этиологическое выздоровление наступило у 18 пациентов, страдающих онихомикозом стоп. У пациентов с онихомикозом начали отрастать здоровые ногтевые пластины на площади около 25% при сроке наблюдения 2–4 мес. Полное клиническое выздоровление отмечалось спустя 5–8 мес. после окончания терапии. Наши наблюдения совпадают с данными других авторов, проводивших лечение значительного числа больных онихомикозами по такой же схеме.
Таким образом, Итразол представляет собой эффективный и хорошо переносимый препарат, который можно использовать как в качестве монотерапии, так и в комплексе с наружной терапией онихомикоза, выраженная терапевтическая эффективность и безопасность, удобный для пациента режим дозирования делают Итразол препаратом активного выбора для лечения больных онихомикозом.

Литература
1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы – грибковые заболевания ногтей. – М.: ГЭОТАР-медиа, 1998.
2. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. – М.: Медицина для всех. Национальная академия микологии, 2001.
3. Лещенко В.М. Опыт лечения онихомикозов методом пульс-терапии // Ремедиум 1998 № 3.
4. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. – М.: Национальная академия микологии, 2000.
5. Белоусова Т.А. Онихомикозы:особенности современного теченяи рациональные терапевтические решения // РМЖ. 6. Сергеев А.Ю. Современные методы лечения онихомикозов // Consilium medicum. 2001. Т. 3, № 4. С. 14.
7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. – М.: Издательство «Бином», 2003.
8. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии // Consilium Medicum. 2004. № 6(3). С. 186–191.
9. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. – М.: Эликс Ком, 2003.
10. Лещенко В.М. Онихомикозы // Consilium Medicum. 2005. № 7(1). С. 27–31.
11. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. // Успехи медицинской микологии. 2003. Т. № 2. С. 153–154. – М.: Национальная академия микологии.
12. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей /Под ред. Ю.В. Сергеева . – М., 2003. 32 с.
13. Шебашова Ю. В. Мишина Н. Ю. Воронова Н. В. Итразол (итраконазол) в терапии онихомикоза, отрубевидного лишая, поражения кожи кандидозной этиологии // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 3.
14. Elewski B.E. Efficacy of itraconazol oneweek therapy in tinea corporis and cruris. At the 5th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology. – Lisbon, 1996. P. 1213.
15. Roberts D.T. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey // Br. J. Dermatol. 1992. Vol. 126 (39). P. 23–27.
16. Sais G., Jucgla A., Peyri J. Prevalenct of dermatophyte onychomycosis in Spain: a cross-sectional study // Br. J. Dermatol. 1995. Vol. 132 (5). P. 758–761.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak