ИММУНОПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ПЕМФИГУСА

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 18.03.1998 стр. 6
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В. ИММУНОПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ПЕМФИГУСА // РМЖ. 1998. №6. С. 6

Ключевые слова: Пемфигус – акантолия – аутоиммунные нарушения – генетика – антигены гистосовместимости – антигены – десмоглеины – аутоантитела – толерантность – хелперы – супрессоры – глюкокортикоиды – дипроспан.

Статья посвящена тяжелому аутоиммунному заболеванию – пемфигусу. Описываются генетические основы предрасположенности к заболеванию, иммунопатология, патогенез, клинико-иммунологические особенности и лечение пемфигуса.

Key words: Pemphigus - acantholia - autoimmune disorders - genetics - histocompatibility antigens - desmogleins - autoantibodies - tolerance - helper cells - suppressors - glucocorticoids - diprospan.

The paper deals with pemphigus, a severe autoimmune disease, describes the genetic background of predisposition to the disease, its immunopathology, pathogenesis, clinical and immunological features and treatment.

Е.В. Свирщевская, канд биол. наук., старший научный сотрудник отдела иммунологии Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.В.Овчинникова РАН, Москва

Е.В. Матушевская, доктор мед. наук, проф. кафедры кожно-венерических болезней Российского государственного медицинского университета, Москва

E.V. Svirshchevskaya, PhD, senior research worker. Department of Immunology, Shemyakin and Ovchinikov Institute of Bioorganic Chemistry, RAS, Moscow

Ye.V. Matushevskaya, MD, Associate Professor, Department of Dermatological and Veneriological Diseases, Russian State Medical University, Moscow

Пузырчатка (pemphigus) является тяжелым аутоиммунным заболеванием кожи и слизистых оболочек. Морфологической основой пузырчатки является акантолиз – нарушение адгезии между клетками эпидермиса кожи, индуцируемое связыванием аутоантител с кератиноцитами. Первые непосредственные доказательства аутоиммунной природы пузырчатки были получены в бО-х годах, когда с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции было показано присутствие циркулирующих антител к антигенам эпидермиса в сыворотке крови больных, а также наличие аутоантител группы lgG в связанном виде по всей толщине эпидермиса.
   Клинически пузырчатку подразделяют на несколько форм, из которых охарактеризованы две: вульгарная пузырчатка (ВП) и листовидная пузырчатка (ЛП). Наиболее часто в дерматологической практике встречается ВП.

Генетические основы предрасположенности к пузырчатке

   В основе многих аутоиммунных заболеваний лежит генетическая предрасположенность. Это означает, что в процессе формирования иммунной системы индивидуума происходит дефектная селекция Т-клеток в тимусе и на периферию попадают аутореактивные клоны Т-клеток, способные распознавать комплекс аутоантиген – молекула II класса главного комплекса гистосовместимости – ГКГ (HLA-DR и HLA-DQ). Процесс селекции базируется на распознавании такого комплекса Т-лимфоцитами в тимусе и внутритимической элиминации распознающих Т-клеток. Нарушение этого процесса связано именно с особенностью молекулы ГКГ II класса, являющейся различной (полиморфной) у людей с разным генотипом, а не с особенностями аутоантигенов, набор которых более или менее стандартен. Таким образом, именно полиморфизм HLA-DR и HLA-DQ является основой генетической предрасположенности к пемфигусу (и другим аутоиммунным заболеваниям).

Характеристика антигенов вульгарной и листовидной пузырчатки

   Достаточно быстро выяснилось, что при пемфигусе аутоантитела направлены против поверхностных структур клеток эпидермиса – кератиноцитов. Связывание аутоантител с мембранами кератиноцитов приводило к акантолизу – нарушению адгезии между клетками и образованию пузырей. Показано, что в этот процесс не вовлечены система комплемента и воспалительные клетки, хотя присутствие комплемента усиливает патогенность аутоантител, а попадание инфекции в местах повреждения кожи приводит к присоединению воспалительного процесса, что отягощает состояние больного. Способность собственно аутоантител вызывать акантолиз была показана прямыми экспериментами как в органной культуре кожи, так и при пассивном переносе аутоантител неонатальным мышам. Кроме того, в последние годы было установлено, что адсорбция сывороток больных ЛП и ВП на чистом рекомбинантном антигене приводила к отмене способности сывороток вызывать акантолиз при переносе неонатальным мышам. Таким образом была окончательно подтверждена аутоиммунная природа пемфигуса. Значительный прогресс в изучении эффекторного звена пемфигуса достигнут за последние 10 – 15 лет, что связано со стремительным развитием молекулярной биохимии и генной инженерии. С помощью иммунохимического анализа было показано, что антигеном ЛП является десмоглеин 1 (Дсг1) – трансмембранный гликопротеин десмосом c молекулярной массой 150/160 кДа. Молекулярное клонирование выявило высокую гомологию Дсг1 с суперсемейством зависимых от кальция адгезионных молекул кадгеринов. Аналогично было выявлено, что антигеном ВП является десмоглеин 3 (ДсгЗ) – гликопротеин с молекулярной массой 130/140 кДа, который также относится к суперсемейству генов кадгеринов.
   ДсгЗ впервые был открыт при изучении ВП, и второе его название pemphigus vulgaris antigen (PVA). Kaк Дсг1, так и ДсгЗ локализуются в десмосомах, что было показано с помощью электронной микроскопии. В кератиноцитах десмоглеины связаны дисульфидными связями с плакоглобинами – белками десмосомальных бляшек, являющихся частью цитоскелета клетки. Третий представитель семейства десмоглеинов – Дсг2 является наиболее распространенным белком десмосом, однако представлен он преимущественно в десмосомах прочих, неэпидермальных эпителиальных клеток и встречается в организме значительно чаще. Все три известных десмоглеина кодируются генами, расположенными на 18-й хромосоме, что также подтверждает их родство. К Дсг2 не выявлены аутоантитела, что может являться результатом селекции аутореактивных Т-клеток к этому белку в тимусе в силу его повсеместной встречаемости.

Вульгарный пемфигус.

   Дсг1 и ДсгЗ в эпидермисе кожи представлены с разной плотностью в различных слоях эпидермиса: по мере продвижения к поверхностому слою отношение ДсгЗ к общему десмоглеину снижается и в полностью стратифицированных кератиноцитах экспрессируется преимущественно Дсг1. Эти данные объясняют отмечающееся различие локализации пузырей при разных формах пузырчатки. Широкий скрининг распределения десмоглеинов по разным тканям показал, что Дсг1 и Дсг3 представлены только на клетках плоского слоистого эпителия. При этом антигены ВП и ЛП с разной плотностью экспрессированы в разных частях тела. Так, антиген ЛП максимально представлен в эпидермисе верхней части тела и минимально представлен на слизистой оболочке рта и нижней части тела, а антиген ВП максимально представлен в клетках слизистой оболочки рта и кожи головы.

Вульгарный пемфигус.

   Выделение большого количества антигена, необходимого для анализа различных аспектов патогенеза пузырчатки, оказалось невозможным. Поэтому возникла необходимость создания рекомбинантной формы антигенов пузырчатки. Уровень развития генной инженерии на настоящий момент позволяет создавать различные генные конструкции и внедрять их в геном любых клеток. Более того, возможно создание химерных молекул, состоящих из комбинации двух различных молекул. Создание рекомбинантной формы антигена позволяет использовать белок для дальнейшего изучения тонкой специфичности аутоантител. Кроме того, получение рекомбинантного белка создает базу для дальнейшего его использования в клинике, например для удаления плазмаферезом патогенных аутоантител из крови больных с помощью адсорбции на рекомбинантном белке, фиксированном на носителе.

Определение тонкой специфичности аутоантител при пемфигусе

   Анализ иммуногенности различных участков молекул десмоглеинов выявил, что внеклеточный участок как Дсг1, так и ДсгЗ содержит антигенные детерминанты. Причем при ВП антигенность сохраняется и в денатурированной форме белка, т. е. антитела распознают линейную последовательность аминокислот, что позволяет тестировать сыворотки иммуноблоттингом. В отличие от ВП только часть сывороток больных ЛП распознает денатурированный Дсг1, однако все сыворотки больных с ЛП распознают антиген в нативной форме в составе кератиноцитов либо на поверхности клеток COS-1, в которые введен ген Дсг1. Сыворотки от здоровых доноров и больных пемфигоидом не распознают Дсг1 и ДсгЗ ни в нативной, ни в денатурированной форме.
   Дальнейший анализ тонкой специфичности аутоантител при пемфигусе проводили с помощью рекомбинантных химерных белков, состоящих из относящихся к различным частям внеклеточного участка молекул Дсг1 или ДсгЗ и молекул глютатион S-трансферазы или b-галактозидазы, соответственно. Полученные данные показали наличие в Дсг1 не менее трех иммунодоминантных последовательностей, одна из которых (N-концевая) распознается, по-видимому, только в нативной форме, а две другие распознаются частью сывороток и в денатурированной форме. Иммуноблоттинг выявил также три основные распознаваемые аутоантителами последовательности в молекуле ДсгЗ, находящиеся в доменах 1, 2 и 4, однако патогенными свойствами обладали только антитела, распознающие N-концевой домен 1. Кроме того, в ВП и ЛП сыворотках обнаружены антитела к внутриклеточной части Дсг1, что свидетельствует о достаточно широком спектре антител при пузырчатке, из которых только часть является патогенной.
   На настоящий момент ведутся работы по изучению аминокислотной последовательности иммунодоминантных сайтов Дсг1 и Дсг3 и синтезу соответствующих пептидов. Результатом этих исследований может быть разработка методы альтернативной кортикостероидам специфической терапии, базирующейся на использовании пептидов, вызывающих состояние толерантности к собственным антигенам кожи.

Клеточные основы патогенеза пузырчатки

   Несмотря на генетическую предрасположенность, далеко не все индивидуумы с указанными генотипами будут страдать пемфигусом. Это связано с тем, что наряду с центральной толерантностью, устанавливаемой в тимусе, в организме функционируют также и механизмы периферической толерантности. Данных о том, как именно функционирует периферическая толерантность, пока крайне мало. Изучение механизмов нарушения состояния толерантности при пемфигусе поможет расширить наши знания по этому вопросу.
   Схематически основу патогенеза пузырчатки можно представить следующим образом. Первый этап связан с активацией ауторактивных Т-клеток, о существовании которых в периферических лимфоидных органах людей с генетической предрасположенностью уже говорилось. На настоящий момент является загадкой, каким образом и какими клетками происходит сбор и представление антигена эпидермиса Т-клеткам. Наиболее вероятно, что по тем или иным причинам аутоантиген попадает в кровь, откуда уже собирается макрофагами и В-клетками. Попадание антигена в кровь может быть спровоцировано эндемичными факторами (укус черной мухи в Бразилии вызывает Fogo Selvagem – эндемичную форму ЛП), вирусными и бактериальными инфекциями, применением препаратов, содержащих сульфгидрильную группу, провоцирующую роль также играет длительное пребывание на жаре и солнце. Кроме того, в дерматологической практике известны случаи перехода других форм дерматозов, в частности дерматита Дюринга, в пузырчатку, т. е., по всей видимости, попадание антигенов кожи в кровь предшествует появлению клинической формы пемфигуса. Далее, после распознавания аутоантигена специфическими Т-клетками происходит второй этап иммунной реакции, который приводит к активации В-клеток той же специфичности. Развитие В-клеточного ответа имеет много своих закономерностей, важнейшей из которых является "созревание В-клеточного ответа", чему соответствует селекция высокоаффинных антител определенного субкласса иммуноглобулинов. Множеством работ было показано, что аутоантитела как при ВП, так и при ЛП рестриктированы главным образом антителами lgG класса и при этом наибольшей акантолитической активностью обладают антитела lgG4 субкласса, которые регистрируются в сыворотке 80 – 70% больных в состоянии обострения. Титр общих антител этого субкласса может быть относительно невысоким по сравнению с титром антител lgG1 субкласса. Однако важным является не общий титр антител lgG4 субкласса, а титр антител, специфичных к патогенному сайту десмоглеина. Их акантолитическая активность выше, чем у lgG1 антител, и они исчезают из крови больных после лечения. По всей видимости, процесс переключения В-лимфоцитов на синтез иммуноглобулинов с G1 на G4 субкласс является общим при пемфигусе и предшествует манифестации болезни.
   Известно, что активированные В-лимфоциты переключаются на синтез иммуноглобулинов G4 клacca под действием интерлейкинов, продуцируемых Т-хелперами 2 типа (Th2). Таким образом, патогенность аутоантител G4 субкласса иммуноглобулинов позволяет предположить, что в патогенезе пузырчатки должны принимать участие Тh2. Прямого подтверждения участия Тh2 с использованием нативной или рекомбинантной формы антигена пока нет, однако есть данные, показывающие участие Тh2 при ВП с использованием пептидов, соответствующих иммунодоминантным сайтам ДсгЗ.
   Одновременно с развитием иммунного ответа на аутоантиген по типу ответа на чужеродный (экзогенный) антиген в организме начинают функционировать и механизмы периферической толерантности. Одной из возможностей, объясняющих почему не все предрасположенные индивидуумы заболевают пемфигусом, является предположение, что в большинстве случаев происходит активация не Тh2, a Th1, не способных вызвать переключение В-клеток на синтез lgG4 субкласса. В этом случае в организме персистируют аутореактивные Т- и В-клетки, однако продуцируемые аутоантитела не вызывают акантолиза эпидермиса. Действительно, в крови 48% родственников больных пузырчаткой регистрируются аутоантитела lgG1 субкласса в низких титрах. Это предположение требует дальнейшей проверки.

Клинико-иммунологические особенности пузырчатки

   Кроме участия Т-хелперов, в патогенезе пузырчатки могут быть задействованы и супрессорные/цитотоксические клетки (CD8+), распознающие антиген, представленный молекулами I класса ГКГ. Об их участии говорит тот факт, что терапия пемфигуса кортикостероидами в сочетании с сандиммуном (циклоспорином А), избирательно подавляющим функционирование Т-хелперов, эффективна только у части больных, имеющих гиперреактивный статус, т. е. высокое число Т-хелперов и CD4/CD8 > 2,5. Больные с выраженным иммунным дефицитом и CD4/CD8 < 1,2, имеющие высокое число CD8+, поддаются лечению только высокими дозами глюкокортикоидов. Анализ фенотипических и функциональных показателей большой группы больных выявил распределение больных по трем группам: с гиперреактивным, нормальным и иммунодефицитным статусами. Самые тяжелые больные относились к третьей группе, что позволяет предположить вовлечение иммунной системы таких больных в наибольшей степени в процесс аутоиммунитета. Практически у всех больных с рецидивирующей формой пузырчатки и относительно короткими интервалами между обострениями наблюдается иммунодефицитный статус, который также усиливается приемом поддерживающей дозировки кортикостероидов. Можно предположить, что на начальной стадии болезни при ее первом проявлении в патогенез вовлечены преимущественно Т-хелперы, а затем и В-лимфоциты. Однако по мере ее прогрессирования и рецидивов многократные случаи акантолиза приводят к активации и цитотоксических клеток, следящих за внутренней "антигенной чистотой" организма и все чаще встречающих видоизмененные клетки эпидермиса.
   При пузырчатке действительно наблюдается усиление клеточно-опосредованной цитотоксичности. Роль цитотоксических клеток в патогенезе пемфигуса требует дополнительного изучения.
   Исходя из приведенных иммунных механизмов патогенеза и современных возможностей медицины, кортикостероиды пока являются основными препаратами в лечении пемфигуса. До начала применения кортикостероидов ВП являлась практически фатальной болезнью. Введение кортикостероидов в практику лечения пузырчатки снизило смертность среди больных с 90 до 10%. Режимы введения кортикостероидов значительно варьируют в клиниках разных стран. Так, возможно использование "мегадоз" внутривенно в течение коротких курсов (1 – 5 дней), что позволяет быстро остановить процесс и в некоторых случаях не использовать поддерживающую стероидную терапию в течение длительного периода. Аналогичным целям снижения побочных проявлений стероидной терапии служит использование различных адъювантов в сочетании с кортикостероидами. Применяемым в нашей стране традиционным схемам лечения пемфигуса посвящен обзор Е.В. Матушевской (1997).
   Однако применяемые для лечения истинной пузырчатки высокие суточные дозы кортикостероидов, оказывая морбидостатическое действие, вызывают тяжелые побочные явления и осложнения, что снижает их терапевтическую ценность. В связи с этим актуальным является изучение возможности применения при истинной пузырчатке в терапевтических целях новых современных высокоэффективных кортикостероидных препаратов с минимальными побочными действиями.

Применение бетаметазона для лечения пемфигуса

   В последнее время в зарубежной и отечественной литературе появились сообщения о применении нового кортикостероидного препарата пролонгированного действия – бетаметазона (БМ). ДС используется при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, неспецифического язвенного колита, некоторых заболеваниях легких, злокачественных новообразований и аллергических состояний.
   Дипроспан представляет собой кортикостероидный препарат пролонгированного действия, 1 мл которого содержит 5 мг бетаметазона дипропионата (БДП) и 2 мг бетаметазона динатрия фосфата (БДФ). БДФ быстро всасывается, и через несколько минут в крови достигается пиковая концентрация препарата. Действие БДФ проявляется в первые часы после введения. В течение 1 – 2 дней БДФ выводится из организма с мочой. К этому времени БДП постепенно метаболизируется в печени и через 36 – 54 ч после введения препарата достигает действующей концентрации в крови. Очень медленное выведение БДП (на 10-й день выводится около 40%, на 19-й день – 52%) позволяет сохранить терапевтическую концентрацию препарата в течение 10 дней. Полностью из организма препарат выводится через 4 – 6 нед и позднее. БМ имеет более высокий индекс безопасности по сравнению с преднизолоном, что позволяет добиться терапевтического эффекта при меньшем риске осложнений. Исходя из фармакокинетических особенностей препарата, БМ вводится внутримышечно один раз в 10 дней. В зависимости от тяжести заболевания, клинической картины и распространенности патологического процесса доза БМ составляет от 1 до 2 мл. Препарат вводится внутримышечно, курс лечения – от 3 до 5 инъекций.
   Несмотря на то что побочные явления при применении БМ мало выражены и проявляются лишь при длительном применении препарата, необходимо проводить тщательный контроль за показателями артериального давления и уровнем сахара в крови. У больных с гипертонической болезнью проводится гипотензивная терапия. БМ применяется в комплексе с кортикостероидными препаратами per os в дозе 30 – 50 мг преднизолонового эквивалента. Больным с обострением заболевания, которые длительно находятся на гормональном лечении, БМ вводится без увеличения поддерживающей дозировки кортикостероидов. Применение БМ повышает эффективность терапии, уменьшает риск возникновения осложнений и побочных явлений, что позволяет рекомендовать препарат в комплексной терапии больных пемфигусом.   

Литература:

  1. Матушевская Е.В., Свирщевская Е.В., Кубанова А.А., Самсонов В.А., Хапилова В.И. Изучение фенотипа и функций Т-клеток больных вульгарной пузырчаткой при лечении сандиммуном и глюкокортикоидами. Вестн, дерматол. – 1995. – 6. – С. 6– 11.
    
2. Матушевская Е.В. Пемфигус. Рус. мед. журнал. – 1997. – Т. 5. – II. – С. 701–703.
   
3. Цурова З.С., Свирщевская Е.В., Вискова Н.Ю., Матушевская Е.В. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения пузырчатки. Вестн. дерматол. – 1997 (в печати).   
   
4. Amagai М. Autoantibodies against cell adhesion molecules in pemphigus. J Dermatol 1994;21:833–7.   
   5. Stanley JR. Pemphigus. In Dermatology in General Medicine. T.B. Fitzpatrick, A.Z.Eisen, K. Wolff, I.M. Freedberg and K.F. Austen, editors. McGraw-Hill Inc., N-Y, 1993;606–15.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak