По данным ФГУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ, в структуре дерматологической патологии ПМК у амбулаторных больных занимают второе место. Интен­сивный показатель (ИП) на 1000 пациентов составляет 62,7, уступая лишь сгруппированным вместе болезням кожи (139,9) [9]. В Казахстане ПМК в 2001 году также занимали второе место в структуре дерматологической патологии у амбулаторных больных [10]. За 7 лет (1995–2002) в этом регионе отмечен рост заболеваемости ПМК на 19,2%. При плановом медицинском осмотре 1094 военнослужащих срочной службы и курсантов военных вузов дерматологическая патология выявлена у 16,4% [11]. Существенно, что в среднем на одного юношу приходилось 2,5 нозологических форм дерматозов. Первое место занимали ПМК (25,8%) с преобладанием онихомикозов (12%) и микозов стоп (11%). Скринин­го­вое обследование иностранных студентов, обучающихся в России, показало, что среди ПМК у них лидирует отрубевидный лишай (23,2%) [12].
На фоне ПМК многие дерматозы протекают значительно тяжелее, в частности, псориаз, красный плоский лишай [13,14], атопический дерматит [15,16], микробная экзема [17], кератодермии (как приобретенные, так и наследственные) [18]. ПМК являются актуальной проблемой у лиц, инфицированных ВИЧ [19,20]. Рубро­ми­коз выявлялся практически у всех больных (96%) с рецидивирующим рожистым воспалением нижних конечностей, а у 44% больных формировались ассоциации с C. albicans [21]. При обращении пациентов к врачу по поводу изменения ногтевых пластинок в 96% случаев выявляется онихомикоз [22]. Наиболее часто они сопровождают сахарный диабет (48%), венозную недостаточность (40%) [22]. Неблагоприятные экологические условия также влияют на уровень заболеваемости ПМК. Изучение заболеваемости онихомикозами населения Брянской области, подвергшейся радиоактивному излучению после аварии на Чернобыльской АЭС, за 2000–2003 годы показало ее рост в 1,5 раза (с 129,2 до 197,0 на 100 тыс. населения) [23]. Существенное значение в патогенезе ПМК играет прием системных глюкокортикостероидов. При их получении у больных ревматоидным артритом, бронхиальной астмой, системной красной волчанкой, дерматомиозитом микозы стоп в сочетании с онихомикозом выявлялись в 100% случаев [24].
Цель исследования – осуществить клинико–эпидемиологический мониторинг ПМК в РФ и ее регионах и оценить эффективность топического антимикотика залаин (сертаконазол) при их лечении.
Материалы и методы
Работа выполнена в рамках программы Асклепий (компания «Egis», Венгрия) и проводилась поэтапно. 1 этап (март–апрель 2010) включал планирование исследования, определение его целей и задач; разработку двух вариантов унифицированных анкет для врачей амбулаторного звена, их тиражирование; выбор формы стимулирования врачей, участвующих в исследовании. II этап (апрель 2010 г.) был посвящен работе с региональными менеджерами. Его целью было разъяснение цели и задач проекта, обучение работы с анкетами. III этап (май–сентябрь 2010 г.) – работа врачей дерматовенерологов на амбулаторном приеме по выявлению больных ПМК, заполнение анкет, их сбор в регионах и представление в офис компании. IV этап (октябрь–декабрь 2010 г.) – подготовка материала для статистической обработки, создание базы данных в программе EXEL. V этап (январь–март 2011 г.) – анализ полученных данных, подготовка таблиц, иллюстративного материала и написание отчета.
Исследование проведено в мае–июне 2010 года. Дерматовенерологи 44 регионов РФ ежедневно заполняли два варианта специальных анкет, позволяющих одновременно изучать структуру и заболеваемость поверхностными микозами кожи (ПМК) у амбулаторных больных, клиническую картину микозов, качество лабораторной диагностики и эффективность местного применения 2%–го крема Залаин (сертаконазол). Прове­дена статистическая обработка материала по 19 регионам: Благовещенск, Брянск, Владивосток, Волгоград, Воронеж, Иваново, Иркутск, Казань, Калининград, Киров, Краснодар, Красноярск, Москва, Н. Новгород, Ростов–на–Дону, Рязань, Самара, С.–Петербург, Яро­славль. В мониторинге приняло участие 42 лечебных учреждения, в том числе 18 КВД, 11 городских поликлиник, 5 клинических больниц, 3 научно–исследовательских института, 3 частных клиники, 1 лечебно–диагностический центр, 1 медико–санитарная часть. Доля государственных структур составила 92,9%. Анкеты заполнял 61 врач–дерматовенеролог.
Результаты собственных
исследований
Анализ анкет позволил оценить встречаемость микозов в структуре дерматологической патологии на амбулаторном приеме врача в РФ и ее регионах. Резуль­таты представлены в таблице 1.
Из таблицы 1 видно, что врачами, принявшими участие в исследовании, за май–июнь 2010 года принято 50398 больных. Это число в различных регионах колебалось от 320 (Красноярск) до 6173 (Иваново). Среди дерматологических больных с микозами кожи было 7005. Доля микозов кожи в структуре болезней кожи в РФ составила 13,9%. Иными словами, ПМК имел практически каждый 7 пациент, обратившийся к дерматологу. Встре­ча­емость ПМК в структуре дерматологической патологии в различных регионах РФ была неоднозначной и колебалась от 8% (Ростов–на–Дону) до 37,5% (Красно­ярск). Полученные данные могут быть положены в основу планирования поставок топических антимикотиков в регионы.
В соответствии с задачами эксперимента дерматовенерологами было заполнено 4158 анкет на больных ПМК, что составило 59,4% от всех больных с данной патологией. Анализ анкет позволил ответить на ряд важных для практической деятельности врача вопросов. Изучена встречаемость ПМК кожи как изолированного дерматоза и на фоне различной патологии (рис. 1). Данные рисунка 1 свидетельствуют, что ПМК, как единственное заболевание, составил почти 2/3 (62,99%) случаев. У четверти (25,35%) пациентов ПМК регистрировали на фоне различных дерматозов инфекционного (пиодермии, простой герпес, чесотка) и неинфекционного (псориаз, атопический дерматит, юношеские акне, красный плоский лишай, экземы, пузырчатка и т.д.) генеза. Иными словами, у каждого четвертого больного ПМК регистрировался на фоне другой дерматологической патологии. У 7,8% больных выявлено одновременно два различных микоза. По данным анамнеза на фоне таких соматических заболеваний, как сахарный диабет, онкологическая патология, вегетососудистая дистония, гепатит и т.д., микоз выявлен у 3,78% больных. В единичных случаях микоз сочетался одновременно с дерматозом и соматической патологией (0,29%).
На рисунке 2 представлена встречаемость ПМК как изолированный дерматоз в различных регионах РФ. Данный показатель колебался от 8% (Брянск) до 91,3% (Самара). Чаще всего в большинстве регионов РФ микозы регистрировались, как единственное заболевание. Выше 70% этот показатель зафиксирован в 6 (31,6%) регионах; от 50 до 70% – в 8 (42,1%) и до 50% – в 5 (26,3%) регионах. Более высокий процент регистрации ПМК как изолированного дерматоза свидетельствует о редком обследовании на микозы больных с дерматозами, а также о недостаточном учете данного триггерного фактора в патогенезе этих заболеваний. Более низкий процент (менее 50%) указывает на высокий профессионализм дерматологов, проводящих тщательное обследование пациентов.
На рисунке 3 представлена встречаемость ПМК на фоне дерматологической патологии в различных регионах РФ. Данные рисунка 3 наглядно свидетельствуют, что частота выявления ПМК на фоне других дерматозов колебалась от 4,2% (Красноярск) до 81,6% (Ярославль). Наиболее целенаправленно работа по обследованию дерматологических больных на наличие поверхностных микозов проводится в 8 (42,1%) регионах (Киров, Иваново, Волгоград, Н. Новгород, С.–Петербург, Брянск, Москва, Ярославль). Здесь показатель выявления ПМК на фоне дерматозов превышает 30%.
Результаты анкетирования позволили рассчитать интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК амбулаторных больных в регионах РФ. Полученные данные представлены в промилле (‰) или на 1000 амбулаторных больных, обратившихся на прием к дерматологу (рис. 4). На рисунке 4 отчетливо видно, что ИП заболеваемости ПМК у амбулаторных больных на приеме дерматолога в РФ составляет 94,5‰. Иными словами, тот или иной ПМК регистрируется у каждого 10–го больного. Лидирует заболеваемость дерматомикозами (62,5‰), на втором месте – кератомикозы (20,6‰), на третьем – поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек (11,4‰). В структуре дерматомикозов первое место занимал микоз стоп (32,7‰), второе – эпидермофития паховая (8,8‰), микоз туловища (8,6‰) и онихомикозы (7,3‰), третье – микоз бороды и усов (2,7‰) и кистей (2,3‰).
Рассчитан ИП заболеваемости ПМК амбулаторных больных в различных регионах РФ (рис. 5). Данные рисунка 5 наглядно свидетельствуют, что он колебался в пределах от 16,2‰ (Самара) до 309,6‰ (Киров). В первом случае ИП был в 5,8 раза ниже, чем в целом по РФ, во втором – в 3,3 раза выше. Это указывает на неоднозначную активность дерматовенерологической службы по выявлению ПМК у больных, обратившихся на прием к дерматовенерологу. ИП заболеваемости ПМК выше общероссийского зарегистрирован в 12 (63,2%), ниже – в 7 (36,8%) регионах.
ИП заболеваемости дерматомикозами колебался от 11,0‰ (Самара) до 258,5‰ (Киров). В первом случае он был в 5,6 раза ниже, чем в целом по РФ, во втором – в 3,3 раза выше. Выше общероссийского ИП зарегистрирован в 11 (57,9%) регионах – Кирове (258,52‰), Калининграде (214,64‰), Красноярске (187,50‰), С.–Петербурге (184,3‰), Москве (171,23‰), Казани (109,77‰), Иркутске (89,63‰), Ярославле (87,77‰), Брянске (84,61‰), Краснодаре (77,77‰), Владивостоке (74,88‰). Ниже общероссийского отмечен в 8 (42,1%) регионах – Иваново (59,61‰), Воронеж (50,47‰), Бла­говещенск (37,05‰), Волгоград (24,44‰), Рос­тов–на–До­ну (24,06‰), Н. Нов­город (22,32‰), Рязань (20,367‰), Самара (11,07‰). Распределение ИП для ПМК в целом и дерматомикозов в порядке нарастания в 84,2% совпадало.
ИП заболеваемости кератомикозами колебался от 2,94‰ (Самара) до 48,3‰ (Киров). В первом случае он был в 7 раз ниже, чем в целом по РФ, во втором – в 2,3 раза выше. ИП выше общероссийского зарегистрирован в 11 (57,9%) регионах – Кирове (48,3‰), Ростове на Дону (44,23‰), С.–Петербурге (41,67‰), Иркутске (33,61‰), Краснодаре (28,96‰), Владивостоке (26,04‰), Вол­гограде (23,74‰), Воронеже (22,43‰), Казани (21,52‰), Брянске (21,15‰), Иваново (21,06‰). Ниже общероссийского уровня он наблюдался в 8 (42,1%) регионах – Калининграде (14,36‰), Благо­ве­щенске (15,93‰), Москве (10,27‰), Ярославле (11,97‰), Н. Новгороде (8,03‰), Рязани (6,20‰), Красноярске (3,13‰), Самаре (2,94‰).
ИП заболеваемости поверхностным кандидозом кожи и слизистых оболочек колебался от 0,71‰ (Ростов на Дону) до 56,25‰ (Красноярск). В первом случае он был в 16,4 раза ниже, чем в целом по РФ, во втором – в 4,9 раза выше. ИП заболеваемости поверхностным кандидозом кожи и слизистых оболочек выше общероссийского зарегистрирован в 7 (36,8%) регионах – Красно­ярске (56,25‰), Краснодаре (30,79‰), Иваново (25,27‰). Волгограде (20,95‰), Иркутске (18,37‰), Калининграде (17,23‰), Ярославле (17,29‰). Ниже общероссийского он был в 12 (63,2%) регионах – Москве (10,27‰), Казани (5,47‰), С.–Петербурге (5,21‰), Н. Нов­городе (4,46‰), Воронеже (3,74‰), Кирове (2,84‰), Благовещенске (2,08‰), Владивостоке (2,11‰), Рязани (2,21‰), Самаре (2,26‰), Брянске (1,18‰), Ростове–на–Дону (0,71‰). Полученные данные указывают на неполную регистрацию поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек в 2/3 регионах РФ, принявших участие в эксперименте. Следует учитывать, что дрожжеподобные грибы рода Candida являются значимыми триггерными факторами, отягощающими течение многих дерматозов. Своевре­менное подавление численности их популяции на коже и слизистых оболочках нередко способствует более быстрому разрешению основного заболевания и удлинению межрецидивного периода.
ПМК относятся к дерматозам инфекционного генеза и, естественно, подтверждение диагноза по обнаружению возбудителя является обязательным. С другой стороны, элиминация возбудителя или снижение степени колонизации кожи и слизистых оболочек позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Изучена частота подтверждения диагноза ПМК по выявлению возбудителя в РФ. Установлено, что в 20% случаев лабораторная диагностика не использовалась. Эти данные соответствуют числу больных отрубевидным лишаем, при котором клиническая картина заболевания с большой долей вероятности позволяет правильно поставить диагноз. Поэтому особый интерес представляли исследования по изучению частоты лабораторного подтверждения диагноза микоза стоп (рис. 6). Данные рисунка 6 наглядно свидетельствуют, что в 15 регионах РФ диагноз микоза лабораторно подтвержден у большинства больных с колебанием показателя от 82,1% (Иваново) до 100% (Рязань), в 2 регионах (Краснодар, Красноярск) – у 2/3 больных, в 2 (Благовещенск, Самара) – в пределах половины. Основным методом лабораторного обследования больных была бактериоскопия. Ее использование позволяет обнаружить только споры грибов и нити мицелия или псевдомицелия без идентификации вида возбудителя. В связи с этим не исключено, что у части больных со сквамозной формой эпидермофитии диагностировался рубромикоз, а при экссудативной форме рубромикоза – эпидермофития стоп. При проведении лабораторной диагностики ПМК положительный результат наблюдался практически у всех больных (95,3%).
Изучены особенности клинического течения ПМК у больных на амбулаторном приеме. Ограниченный процесс имели более ¾ (79,4%) больных ПМК, распространенный – 19,4%. Единичным пациентам (1,1%) диагноз был поставлен без наличия клинических проявлений заболевания. Вероятнее всего, это были пациенты из числа контактных лиц. Спектр и встречаемость клинических проявлений, характерных для ПМК, представлены на рисунке 7. Наиболее часто регистрировались шелушение (85,1%), эритема (80,1%), зуд (75,1%), реже – папулы/пустулы (21,4%) и мокнутие (17,9%). Проведен анализ интенсивности указанных симптомов по степеням – слабая, умеренная, сильная (рис. 8). Данные рисунка 8 наглядно свидетельствуют, что выраженность всех клинических симптомов в большинстве случаев оценивалась, как умеренная – эритема (66,71%), шелушение (64,95%), зуд (62,8%), папулы/пустулы (53,98%), мокнутие (51,2%). Сильная интенсивность симптомов колебалась от 11,89% (шелушение) до 20,54% (папулы/пустулы). Полученные данные свидетельствуют, что клиническая картина большинства ПМК у больных на амбулаторном приеме является показанием для назначения крема Залаин уже при первичном обращении пациента.
В ходе реализации проекта «Асклепий» изучена терапевтическая эффективность крема Залаин (сертаконазол) при лечении 4158 больных ПМК в 19 регионах РФ. Сертаконазол – производное имидазола и бензотиофена с широким спектром действия в отношении патогенных грибов (C. albicans, C. tropicalis, Pityrosporum orbiculare), дерматофитов (Trichosporum и Microsporum) и возбудителей инфекций кожи и слизистых оболочек (грамположительные штаммы стафило– и стрептококков). Обладает фунгистатическим и фунгицидным действием в терапевтических дозах. Механизм действия сертаконазола заключается в угнетении синтеза эргостерола (основного стерола мембран клеток дрожжей и грибов) и увеличении проницаемости клеточной мембраны, что приводит к лизису клетки гриба.
Распределение больных с учетом клинического диагноза представлено на рисунке 9. В структуре ПМК у амбулаторных больных треть (32,5%) составлял рубромикоз стоп, более четверти (21,8%) – отрубевидный лишай. Второе место по встречаемости занимали поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек (12,1%), рубромикоз гладкой кожи (9,61%), паховая эпидермофития (9,31%). Другие виды микозов наблюдались у единичных больных. Существенно, что 2/3 (68,8%) выборки составляли заболевания, для которых экссудация не типична. Это являлось прямым показанием для назначения Залаина в форме крема сразу, без предшествующей обработки кожи другими препаратами. Изначально из испытания исключались больные с онихомикозами, инфильтративно–нагноительной трихофитией и микроспорией, женщины в период беременности и лактации. Крем наносили на пораженные участки кожи равномерно тонким слоем дважды в день, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи. Продол­жи­тель­ность лечения зависела от этиологии заболевания и локализации инфекции. Рекомендуемая длительность лечения составляла 4 недели. Оценка терапевтической эффективности проводилась через 2 и 4 недели после начала лечения. Учитывались следующие критерии эффективности терапии: выздоровление, значительное улучшение, улучшение и без эффекта.
Эффективность лечения оценена через 2 и 4 недели (рис. 10). Спустя 2 недели с начала терапии выздоровление достигнуто у 873 (21%) больных – преимущественно с поверхностным кандидозом кожи и слизистых оболочек, паховой эпидермофитией и рубромикозом гладкой кожи. Значительное улучшение зарегистрировано у 2114 (50,8%) больных, улучшение – у всех остальных 1123 (27%). Иными словами, уже через 2 недели положительный терапевтический эффект (выздоровление + значительное улучшение) составил 71,8%. Обостре­ние процесса зарегистрировано у 48 (1,2%) больных. Возможными причинами обострения могли быть продолжающееся посещение общественной бани, длительное пребывание в непроницаемой обуви из резины (чаще производственная деятельность) или синтетических волокон (приоритет подростков), нерегулярное использование препарата. Через 4 недели выздоровление наступило у 3368 (81%) больных, значительное улучшение у 534 (12,8%), улучшение – у 206 (5%), обострение – у 50 (1,2%). Таким образом, положительный терапевтический эффект от наружного применения 2%–го крема залаин составил 93,8%.
Прослежена динамика клинических симптомов у больных с ПМК спустя 4 недели после начала терапии (рис. 11). Разрешение мокнутия произошло у всех (100%) больных, эритемы (98%) и папул/пустул (96%) – практически у всех пациентов. На зуд перестали жаловаться 94% больных. Шелушение исчезло у 87% больных.
Вызывает недоумение факт редкого (1041 больной или 31,3%) использования лабораторной диагностики в качестве критерия излеченности ПМК. Иными словами, у 2285 больных (68,7%) факт выздоровления оценивался только клинически. Оценка роли лабораторной диагностики в излеченности ПМК проведена по регионам РФ (рис. 12). Данные рисунка 12 наглядно показывают, что лабораторные исследования на грибы в качестве критерия излеченности у всех больных использовались только в Москве и Рязани; в пределах 3/4 случаев – в Ростове–на–Дону, С.–Петербурге, Н. Нов­го­ро­де, Брян­ске, Воронеже; в пределах половины – в Кали­нин­граде, Волгограде, Казани; в пределах трети – в Ки­ро­ве, Благовещенске, Краснодаре. В остальных регионах основным критерием излеченности микоза было разрешение клинических проявлений.
Обсуждение полученных результатов
ИП заболеваемости ПМК больных, обратившихся на амбулаторный прием в дерматовенерологические учреждения РФ, достаточно высок и составляет 94,5‰. Лидируют дерматомикозы (62,5‰), на втором месте – кератомикозы (20,6‰), на третьем месте – поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек (11,4‰). В структуре дерматомикозов наиболее высокий ИП для микоза стоп (32,7‰), второе место занимают эпидермофития паховая (8,8‰), микоз туловища (8,6‰) и онихомикозы (7,3‰), третье – микоз бороды и усов (2,7‰) и микоз кистей (2,3‰). Существенно, что у четверти (25,35%) пациентов ПМК протекали на фоне различных дерматозов, отягощая течение основного заболевания. Учитывая, что данный показатель в различных регионах РФ колебался в широких пределах, можно полагать, что дерматологи не всегда проводят качественное обследование дерматологических больных на сопутствующую патологию. По результатам исследования лабораторное подтверждение диагноза микоза выполнено 80% больных. А микроскопия на грибы в качестве критерия излеченности осуществлена только у 31,3% больных. В связи с этим при оценке эффективности терапии было трудно решить вопрос: с чем связано обострение заболевания – с рецидивом или реинфекцией? На большом контингенте больных с ПМК дана высокая оценка терапевтической эффективности крема Залаин. Спустя 2 недели после начала терапии эффективность лечения составляла 71,8%, через месяц – 93,5%. Побочных эффектов и осложнений терапии не зарегистрировано.