string(5) "21520"

Женщина 43 лет европеоидной расы с простым буллезным эпидермолизом типа Weber–Cockayne (ПБЭ–WC), которым она страдает с детства, обратилась с множественными пузырями, эрозиями и корочками на подошвах обеих стоп (фото 1). На протяжении большей части ее жизни новые элементы появлялись и исчезали спустя несколько недель. Обострение заболевания наблюдалось в летние месяцы и при нахождении в теплом климате. Прежнее лечение заключалось в использовании хлорида алюминия и тетрациклина. Мать, сестра и сын пациентки также страдали ПБЭ–WC. В ос­тальном анамнез данной пациентки не имел особенностей. Из лекарственных средств она применяла только оральные контрацептивы, отмечала аллергическую реакцию на пенициллины.
При осмотре было обнаружено 17 пузырей и эрозий размером от 0,5 до 3 см на подошвах обеих стоп. Руки и остальная кожа были чистыми. Ранее пациентке произвели биопсию пораженных участков, и диагноз ПБЭ–WC был подтвержден.
Задачи лечения
Существующее лечение ПБЭ достаточно сложно. Механическая защита пораженных участков может помочь предотвратить появление пузырей, но зачастую затруднительна в летние месяцы. Недоказанные заяв­ления об эффективности хлорида алюминия объясняются его свойствами антиперспиранта [1,2]. Younger и соавт. [3] провели двойное слепое плаце­бо–кон­тро­лируемое исследование применения хлорида алюминия 20% у 23 пациентов с ПБЭ–WC, которое не выявило различий между основной и контрольной группами. Другое местное лечение заключается в использовании высокоактивных кортикостероидов, антибиотиков [4] и нестероидных противовоспалительных средств, таких как буфексамак [5]. Также встречались сообщения об успешном применении тетрациклина [6,7], но двойное слепое плацебо–контролируемое рандомизированное исследование не обнаружило каких– либо различий между основной группой и группой плацебо [8]. Системная терапия ПБЭ включает в себя использование ципрогептадина [9,10], кортикостероидов и ретиноидов.
В последнее время появляются сообщения о лечении ладонного и подошвенного гипергидроза ботулиническим токсином типа А (БТ–А), которое зарекомендовало себя как простое, безопасное и эффективное [11,12]. Т.к. гипергидроз приводит к травматизации и развитию пузырей при ПБЭ, было высказано предположении об эффективности БТ–А при данном заболевании.
Пути решения
Одну стопу пациентки лечили инъекциями БТ–А, а другую (контрольную) – инъекциями изотонического раствора натрия хлорида. До начала лечения был выполнен йодно–крахмальный тест Минора для выявления области повышенной потливости. Затем была произведена анестезия подошв путем блокады заднего большеберцового и икроножного нервов [13]. Лидокаин 2% 4 мл был введен кзади от места пульсации большеберцовой артерии и между ахилловым сухожилием и передней поверхностью латеральной лодыжки. Один флакон БТ–А был разведен 10 мл стерильного физрас­твора (1 ЕД/0,1 мл); затем 0,1 мл БТ–А был введен посередине в глубокие слои кожи правой подошвы с интервалом в 1 см. Всего было использовано 100 ЕД препарата. Латеральная сторона стопы и область между пальцами не затрагивались. Прибли­зительная площадь правой стопы, подвергшаяся инъекциям БТ–А, составила 166,5 см2. В левую стопу, служившую контролем, вводили только стерильный физраствор, без токсина. Иссле­дователи не знали, в какую стопу какой препарат вводят, на протяжении всего исследования. Исследо­вание было одобрено этическим комитетом клиники. Паци­ентка подписала информированное согласие, в том числе на фотографирование, до начала лечения.
Пациентку наблюдали 3 мес. Все процедуры она перенесла очень хорошо, и не было зафиксировано ни одного побочного явления – кровоподтеков, гематом от инъекций или увеличение числа пузырей. Спустя 2 нед. пациентка отметила уменьшение боли и потливости правой стопы, получающей БТ–А. Также она заметила уменьшение появления пузырей на этой стопе. Все кожные элементы фиксировались, а затем их площадь вычислялась с помощью специального цифрового измерителя. На стопе, которую лечили БТ–А, было меньше пузырей, чем на контрольной. Средняя площадь поверхности с пузырями после лечения составила 3,57 см2 на основной стопе и 5,41 см2 – на контрольной. Т.е. различия между стопами составили 34%. Среднее число элементов на правой стопе составило 6,57, а на левой – 8,42. До начала лечения на правой стопе было 11 пузырей общей площадью 4,6 см2, на левой – 6 пузырей площадью 2,6 см2. Через 3 нед. лечения эффект был заметным на основной стопе. На контрольной стопе новые элементы продолжали появляться (фото 2). По окончании 3–го мес. на правой стопе было 4 пузыря общей площадью 1,6 см2, в то время как на левой – 9 пузырей общей площадью 2,4 см2. Данные цифры свидетельствуют об уменьшении количества элементов на 64% и сокращении площади поражения на 65% на основной стопе (табл. 1). Большинство пузырей, оставшихся на правой стопе, располагались на латеральной поверхности и между пальцами, т.е. там, куда не вводился БТ–А.
Комментарии
Наследственный буллезный эпидермолиз включает в себя группу редких генетических патологий, которые характеризуются появлением пузырей в ответ даже на небольшое повреждение кожи. Выделяют 3 основных вида данного заболевания: простой, соединительный и дистрофический. Эти виды включают более 25 форм и более 10 различных мутаций генов, отвечающих за синтез протеинов, в норме присутствующих в эпидермисе и дерме.
ПБЭ обычно наследуется по аутосомно–доминантному типу и является результатом мутации гена, отвечающего за синтез кератинов 5 и 14, которые входят в состав филаментов базального слоя эпидермиса [14]. Данная мутация, в свою очередь, ведет к ослаблению адгезии кератиноцитов и впоследствие – к формированию пузырей в глубоких слоях эпидермиса. ПБЭ делится на следующие подтипы: локализованный, или ПБЭ–WC; генерализованный, или ПБЭ–Koebner; герпетиформный, или ПБЭ–Dowling–Meara; ПБЭ с пестрой пигментацией; ПБЭ с дистрофией мышц [15].
Для ПБЭ–WC характерно периодическое вскрытие пузырей на кистях и стопах после травматизации. Обострение заболевания и увеличение количества пузырей наблюдается в теплую погоду, при длительных прогулках или при физической активности. У пациентов обычно выявляется и гипергидроз. Появление большего количества пузырей в летние месяцы скорее всего связано с повышением коэффициента трения о кожу из–за повышения ее температуры и потливости [16]. Если у пациента имеется гипергидроз, это является причиной повышенного механического воздействия на кожу и приводит к формированию пузырей.
Исторически ПБЭ относится к заболеваниям, трудно поддающимся лечению. Лечение было нацелено на предотвращение появления пузырей путем ношения соответствующей одежды, профилактику воспаления и бактериальной суперинфекции путем перорального приема антибиотиков, уменьшение потливости с помощью хлорида алюминия.
Настоящий клинический случай показывает, что БТ–А может сыграть роль в терапии ПБЭ–WC. Ме­ханизм действия данного препарата заключается в блокаде холинергических нервных окончаний и ингибировании высвобождения ацетилхолина. Как БТ–А влияет на нервно–мышечную передачу, также он и блокирует автономные холинергические синапсы пост­ганглионарных симпатических окончаний в потовых железах, что делает его идеальным средством для лечения гипергидроза. Было зафиксировано несколько сообщений о развитии серьезных побочных явлений после местного введения БТ–А, включая слабость мышц, смежных с местом инъекции. Терапевтический эффект сохраняется обычно в течение 4 мес., но может длиться и год.
В данной публикации описан только 1 случай терапии ПБЭ–WC с помощью БТ–А, но результаты лечения выглядят обнадеживающе. Хотя уменьшение количества пузырей на 64% является клинически значимым, для подтверждения такого результата требуется проведение бо’льших по объему контролируемых двойных слепых исследований. Также более эффективным может оказаться использование бо’льших концентраций препарата, например 2 ЕД/0,1 мл, с суммарной дозой для одной стопы от 150 до 200 ЕД. Кроме того, лечение должно не ограничиваться только подошвенной поверхностью стопы, а проводиться и на боковых областях, и между пальцами. Авторы выражают надежду, что описание данного клинического случая послужит стимулом для дальнейшего изучения данной проблемы.






Литература
1. Jennings JL. Aluminum chloride hexahydrate treatment of localized epidermolysis bullosa. Arch Dermatol. 1984;120(10):1382.
2. Tkach JR. Treatment of recurrent bullous eruption of the hands and feet (Weber–Cockayne disease) with topical aluminum chloride. J Am Acad Dermatol. 1982; 6(6):1095–1096.
3. Younger IR, Priestley GC, Tidman MJ. Aluminum chloride hexahydrate and blistering in epidermolysis bullosa simplex. J Am Acad Dermatol. 1990;23(5, pt1):930–931.
4. Moy JA, Caldwell–Brown D, Lin AN, Pappa KA, Carter DM. Mupirocin–resistant Staphylococcus aureus after long–term treatment of patients with epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol. 1990;22(5, pt 1):893–895.
5. Fine JD, Johnson L. Evaluation of the efficacy of topical bufexamac in epidermolysis bullosa simplex. Arch Dermatol. 1988;124(11):1669–1672.
6. Retief CR, Malkinson FD, Pearson RW. Two familial cases of epidermolysis bullosa simplex successfully treated with tetracycline. Arch Dermatol. 1999;135 (8):997–998.
7. Fine JD, Eady RA. Tetracycline and epidermolysis bullosa simplex: a new indication for one of the oldest and most widely used drugs in dermatology? Arch Dermatol. 1999;135(8):981–982.
8. Weiner M, Stein A, Cash S. Tetracycline and epidermolysis bullosa simplex: a double–blind, placebo–controlled, crossover randomized clinical trial. Br J Dermatol. 2004;150(3):613–614.
9. Neufeld–Kaiser W, Sybert VP. Is cyproheptadine effective in the treatment of subjects with epidermolysis bullosa simplex–Dowling–Meara? Arch Dermatol. 1997; 133(2):251–252.
10. Tadini G, Ermacora E, Cambiaghi S, Brusasco A, Cavalli R. Positive response to
5HT–2 antagonists in a family affected by epidermolysis bullosa Dowling–Meara
type. Dermatology. 1993;186(1):80.
11. Schnider P, Binder M, Auff E. Double–blind trial of botulinum A toxin for the treatment
of focal hyperhidrosis of the palms. Br J Dermatol. 1997;136(4):548–552.
12. Vadoud–Seyedi J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Int J Dermatol. 2004;43(12):969–971.
13. Fujita M, Mann T, Mann O, et al. Surgical pearl: use of nerve blocks for botulinum toxin treatment of palmer–plantar hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol. 2001; 45(4):587–589.
14. Goldsmith LA. Mutations in epidermolysis bullosa simplex. J Invest Dermatol. 1995;105(4):529–531.
15. Okulicz JF, Kihiczak NI, Janniger CK. Epidermolysis bullosa simplex. Cutis. 2002; 70(1):19–21.
16. Naylor PFD. Experimental friction blisters. Br J Dermatol. 1955;67(10):327–342.