Лечение реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (опыт применения пиразидола)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 02.09.2003 стр. 957
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А., Терентьева М.А., Фрагина А.В. Лечение реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (опыт применения пиразидола) // РМЖ. 2003. №17. С. 957

ММА имени И.М. Сеченова



Среди психических расстройств в дерматологической практике значительное место занимает аффективная патология. Депрессии наблюдаются у 1/3 (32%) больных кожно–венерологического диспансера [4]. В целом ряде случаев аффективные расстройства формируют тесные, реализующиеся на симптоматологическом уровне, коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы (гипергидроз и др.) могут выступать либо как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, либо как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами «старения» кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок).

Такие формы депрессии, как дистимия и реккурентное депрессивное расстройство, не обнаруживают явных взаимосвязей с дебютом и ремиссией дерматоза. Соответственно проявления психической и дерматологической патологии в этих случаях перекрываются чаще всего лишь по случайному признаку (совпадают во времени). Однако даже незначительно выраженная депрессия существенно утяжеляет течение кожного заболевания, продлевает сроки пребывания больных в стационаре, негативно влияет на качество жизни.

Депрессии являются одним из факторов хронификации зудящих дерматозов [14]. Выявляемые у 55–80% больных атопическим дерматитом депрессии понижают порог зуда и приводят к запуску цикла зуд–расчёсывание [1]. Соответственно усиливаются объективные и субъективные проявления кожного заболевания, нарушается привычный образ жизни пациента, ограничиваются возможности его профессиональной деятельности. Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40% пациентов с кожными заболеваниями [12]. Хронические дерматозы с преимущественным поражением открытых участков кожи зачастую сопровождаются непсихотическими аффективными расстройствами в виде психогенных в том числе и нозогенных депрессий [5,7]. Лечение подобных расстройств традиционными дерматологическими методами представляет значительные трудности и требует комплексного подхода [13].

Современная стратегия терапии депрессий в дерматологической клинике предусматривает сочетанное применение соматотропных (антигистаминные препараты, витамины, кортикостероиды) и психотропных средств. Препаратами первого выбора являются современные антидепрессанты, широко используемые в общемедицинской практике и позволяющие адекватно купировать аффективную симптоматику без существенных побочных эффектов (прежде всего свойственных ТЦА кожных аллергических реакций и явлений поведенческой токсичности) и неблагоприятных интеракций с дерматологическими средствами [6].

С целью оптимизации терапии данного контингента больных проведено исследование эффективности и безопасности антидепрессанта из группы ОИМАО–А – пиразидола в комплексной терапии депрессий при хронических дерматозах с локализацией на открытых участках кожи. Выбор этого антидепрессанта обусловлен данными о его клинической эффективности при лечении непсихотических депресссий у дерматологических пациентов [4], а также у других пациентов психосоматического профиля, включая тяжелую кардиологическую патологию [2].

Материалы и методы

Изученная выборка формировалась из больных, госпитализированных в клинику кафедры кожных и венерических болезней ММА имени И.М. Сеченова и обследованных сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППО ММА имени И.М. Сеченова. В исследование включались пациенты с психогенными депрессиями: клинически выраженными острыми и пролонгированными депрессивными реакциями (не менее 16 баллов по шкале Гамильтона – HDRS–21 и не менее 11 баллов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) и хроническими дерматозами с локализацией на лице и волосистой части головы: розацеа, экзема, себорейный дерматит, псориаз. Основную выборку составили 30 пациентов среднего возраста (6 мужч., 24 женщ.), которым назначался пиразидол. Контрольную выборку, сопоставимую с основной по клинико–демографическим характеристикам, составили 23 пациента, не получавших терапии антидепрессантами.

Исключались больные с манифестным приступом шизофрении или бредового психоза; сопутствующим органическим заболеванием ЦНС; злоупотреблением психоактивными веществами (наркотики, алкоголь); тяжелыми соматическими заболеваниями.

В основной выборке эффективность пиразидола оценивалась снижением суммы баллов по шкале Гамильтона более чем на 50% в сравнении с исходными значениями и ниже 8 баллов по подшкалам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Регистрировались также клинические признаки редукции аффективных расстройств. Безопасность изучаемого препарата оценивали по числу побочных явлений. При этом учитывались данные дерматологического обследования, включавшего регистрацию распространенности и выраженности воспалительных изменений кожного процесса с помощью показателей индекса клинических симптомов (ИКС) (ИКС включает 8 основных показателей: эритема, отечность, везикуляция, мокнутие, инфильтрация, корки, шелушение, трещины. Каждый показатель оценивается от 0 (отсутствие симптома) до 3-х (резко выраженный симптом) баллов. Баллы всех показателей суммируются. Максимальный ИКС составляет 24 балла.) . Применялся также опросник, определяющий дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) (ДИКЖ состоит из 10 пунктов. Оценочные показатели ДИКЖ: от 0 до 3 баллов, максимальная сумма баллов - 30 (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов).) .

Все пациенты получали традиционную дерматологическую терапию (антигистаминные препараты, сорбенты, витаминотерапия; местное мазевое лечение и физиотерапевтические процедуры). Пациентам основной выборки назначался пиразидол в течение 28 дней по следующей схеме: начальная суточная доза – 25 мг, средняя суточная доза – 100 мг в 2 суточных приема.

Основную выборку составили пациенты с нозогенными депрессиями преимущественно легкой и средней тяжести, обусловленными психотравмирующим влиянием кожной патологии (17 наблюдений), а также пациенты с психогенными депрессиями, обусловленными иными стрессогенными влияниями (утрата или болезнь близких, неблагоприятная ситуация на работе и др.) (13 наблюдений).

Нозогенные депрессии развивались вслед за острым дебютом псориаза (9 наблюдений), для которого характерны остро возникающие обильные, ярко–красные, отечные, выступающие над уровнем кожи высыпания («обезображивающие внешний вид кожные высыпания» [Jowett S, Ryan T. 1985] ). Формированию нозогенных депрессий с подавленностью, угнетенностью, чувством собственной неполноценности, ущербности способствовали также приводящие к косметическим дефектам выраженные проявления себорейного дерматита (4 наблюдения) и розацеа (4 наблюдения). В картине нозогенных депрессий у пациентов с сенситивными и тревожно–мнительными преморбидными чертами признаки телесного страдания сопровождались обостренно–болезненным восприятием изъяна внешности, совпадающим с негативной самооценкой и склонностью к формированию сенситивных идей отношения. Эритематозно–бляшечные высыпания, мокнутия, чешуйки, ссыпающиеся с поверхности очагов поражения кожи, резкие мазевые запахи, субъективно расценивались не только как собственное «уродство», но и как дефект, неприятный для окружающих. Пациенты испытывали выраженный дискомфорт в обществе, избегали рукопожатий, ловили «брезгливые» взгляды.

Психическая травма при другом типе психогений (реактивные депрессии) воздействовала как на формирование реактивной депрессии, так и непосредственно предшествовала манифестации дерматоза. При этом аффективные проявления редуцировались параллельно становлению ремиссии кожного заболевания. Такие психогенные депрессии нередко предваряли дебют или рецидивы экземы (7 наблюдений) и розацеа (6 наблюдений) у больных с преобладанием демонстративных личностных черт, реактивной лабильностью и повышенной чувствительностью к негативным внешнесредовым воздействиям. Симптомы депрессивной гиперестезии (тоска, тревога, раздражительность, мысли о бесперспективности, инсомния) [8] в сочетании с проявлениями кожного заболевания (эритема, шелушение, мокнутие) и массивными сомато–вегетативными нарушениями (ощущения жара, зуда, жжения, покалывания, легкой болезненности, напряжения, стягивания кожи как в области высыпаний, так и на непораженных участках кожного покрова), существенно ограничивали возможности профессиональной деятельности и социальной активности пациентов.

Результаты

Полный курс терапии пиразидолом завершен у 28 пациентов. 2 больных в связи с ухудшением состояния выбыли из исследования (у 1 пациентки с псориазом на 3 день терапии появилось жжение на непораженных участках кожного покрова, у 1 пациента с себорейным дерматитом на 5 день терапии – жжение и возникновение эритемы на коже в местах поражения). Эти явления полностью регрессировали при отмене препарата. В ходе исследования у 3 пациентов отмечена инсомния; у 2 – умеренно выраженная сухость во рту, которые редуцировались при коррекции схемы терапии и не потребовали отмены препарата.

В целом препарат хорошо переносился пациентами, при совместном назначении пиразидола и дерматологических средств у большинства больных клинически значимых признаков неблагоприятных лекарственных взаимодействий не наблюдалось.

Редукция показателей отчетливо проявлялась уже к исходу 1–й недели терапии и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии (у большинства больных сумма баллов падала до значений ниже граничных). Клинически это проявлялось повышением общего фона настроения, снижением тревоги, постепенной дезактуализацией стрессогенных переживаний, связанных как с психотравмирующим влиянием дерматоза, так и с другими факторами.

В основной выборке у пациентов отмечалась также положительная динамика со стороны кожного процесса, что проявлялось прежде всего в виде активной редукции воспалительных и соматовегетативных проявлений. Достаточно быстрому регрессу подвергались гиперемия, отечность и везикуляция; более медленному – шелушение и инфильтрация в очагах поражения.

ИКС у больных розацеа до начала лечения составил 8,5 баллов (в основном за счет показателей выраженности эритемы, отечности, инфильтрации, соматовегетативных проявлений) в результате лечения снизился до 1,0 балла. У пациентов с экземой с 12 баллов (в основном за счет показателей эритемы, отечности, везикуляции, инфильтрации, зуда) до 2–х баллов. У пациентов с себорейным дерматитом с 5 баллов (в основном за счет показателей шелушения, эритемы, соматовегетативных проявлений) до 1 балла. При псориазе с 16 баллов (за счет показателей эритемы, инфильтрации, шелушения, соматовегетативных проявлений) до 4–х баллов соответственно.

В контрольной выборке на фоне традиционного дерматологического лечения также отмечалась положительная динамика кожного статуса (средний балл по шкале ИКС составил 10,1 до и 3,2 – после лечения), в целом сопоставимая с показателями в основной выборке, где средний ИКС составил 10,3 и 2,0 соответственно. Однако по сравнению с основной у пациентов контрольной выборки медленнее регрессировали клинические проявления заболевания, а соматовегетативные проявления у 65% пациентов редуцировались лишь к концу курса дерматологического лечения, сохраняясь у 35% больных и после выписки из стационара.

Более отчетливые различия регистрировались по шкале ДИКЖ: средний ДИКЖ у пациентов основной группы составил 15,7 до и 2,5 балла после лечения, тогда как у пациентов контрольной группы 16,5–7,7 баллов соответственно.

По видимому, незначительная разница в показателях динамики кожного статуса, регистрируемого по шкале ИКС в пользу пациентов основной выборки, обусловлена воздействием пиразидола преимущественно на соматовегетативные проявления кожного заболевания, протекающего с коморбидной реактивной депрессией. В то время как анализ динамики баллов по шкале ДИКЖ, учитывающей в основном показатели социальной активности пациента, выявляет явные преимущества использования антидепрессанта.

Заключение

Полученные данные о терапевтической эффективности и побочных явлениях пиразидола при реактивных депрессиях, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (на выборке больных с розацеа, экземой, себорейным дерматитом, псориазом) свидетельствуют о достаточно высокой активности препарата и редкости осложнений психофармакотерапии. Пиразидол в большинстве случаев хорошо переносится больными и не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными дерматологическими медикаментозными средствами. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения пиразидола в лечении реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи, что в значительной степени повышает эффективность лечения этой категории дерматологических больных.

 

Литература:

1. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: пер с нем. М. 1999: 376

2. Дробижев М.Ю., Лебедева 0.И., Добровольский А.В. Опыт применения пиразидола при лечении тревожных депрессий у больных ишемической болезнью сердца. Тревога и обсессии. М., 1998: 269–278.

3. Иванов О.Л., Львов А.Н. Справочник дерматовенеролога. М 2001

4. Ишутина Н.П., Раева Т.В. Депрессивные расстройства и их терапия в дерматологической практике. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1999;2

5. Кошевенко Ю.Н. Психосоматические дерматозы в косметологической практике. Особенности клиники, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999; 60–65

6. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М. 2001

7. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Белоусова Т.А. Депрессии в клинике дерматологии: Депрессии при психических и соматических заболеваниях. М. 2003 (в печати)

8. Смулевич А.Б., Дубницкая 3.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели): Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997: 28–53.

9. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства М 1986

10. Buske–Kirschbaum A., Geiben A., Hellhammer D. Psychobiological Aspects of Atopic Dermatitis: An Overview Psychother Psychosom. 2001;70:6–16

11. Cotterill J.A. The different faces of depression in dermatology. Natl Med J India 1996;9(5):203–204

12. Gupta M.A., Gupta A.K. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998;139(5):846–50

13. Gupta M.A., Gupta A.K. The Use of Psychotropic Drugs in Dermatology Dermatol Clin. 2000;18:711–725

14. Laihinen A. Assessment of psychiatric and psychosocial factors disposing to chronic outcome of dermatoses. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1991;156:46–8

15. Matussek P., Agerer D., Seibt G. Aggression in depressives and psoriatics. Psychother Psychosom 1985;43(3):120–125

16. Norman R., Davies F., Nicholson I.R. et al. The Relationship of Two Aspects of Perfectionism with Symptomatology in a Psychiatric Outpatient Population. Journal of Social and Clinical Psychology 1998;17(1):50–68

17. Phillips K.A., Dufresne R.G. Jr, Wilkel C.S. et al. Rate of Body Dysmorphic Disorder in Dermatology Patients. J Am Acad Dermatol. 2000;42:436–441

18. Shimamoto Y, Shimamoto H Annular pustular psoriasis associated with affective psychosis. Cutis 1990 Jun;45(6):439–42

19. Wamboldt M.Z., Hewitt J.K., Schmitz S. et al. Familial association between allergic disorders and depression in adult Finnish twins. Am J Med Genet 2000;96(2):146–53


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak