к.м.н. Т.Н. Гришко
ГКБ № 14 имени В.Г. КороленкоК числу часто встречающихся клинических проявлений псориаза относится поражение ногтей на руках и ногах, в развитии которого важна роль сосудистых нарушений.
Установлено, что значительные функциональные и анатомические изменения претерпевают сосуды мелкого калибра, в частности, сосуды микроциркуляторного русла кончиков пальцев (I. Braverman, 1982). Отсюда для лечения больных с поражением ногтевых пластинок целесообразно применение вазоактивных препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (В.Н. Мордовцев, Н.И. Рассказов, 1996). В данной работе представлены результаты изучения эффективности препарата Мидокалм, созданного АО Гедеон Рихтер (Венгрия). Данный препарат способствует миорелаксации и улучшает периферический кровоток.
Нами обследовано 30 больных различными формами псориаза с поражением ногтевых пластинок в возрасте от 4 до 44 лет.
В отношении времени появления изменений ногтевых пластинок было выявлено, что у 6 больных поражение ногтевых пластинок предшествовало поражению кожи, у 4 изменения на коже предшествовали поражению ногтевых пластинок, у 5 пациентов псориатические изменения на коже и поражение ногтевых пластинок появились одновременно, у 5 пациентов псориаз проявился изолированным поражением ногтевых пластинок.
В наблюдаемой группе было 4 больных псориазом ладоней и подошв. Здесь, кроме характерных для этого типа псориаза изменений кожи, отмечалось утолщение, разрыхление, изменение цвета на желтый, деформация ногтевой пластинки, подногтевой гиперкератоз, частичный онихолизис (рис. 1). Необходимо отметить, что при этой форме псориаза поражаются все ногтевые пластинки.
Рис. 1. Псориаз подошв и ногтей
У 3 пациентов мы наблюдали псориатическую паронихию - ногтевая фаланга, а часто и кожа всего пальца инфильтрирована, отечна, гиперемирована, имеется пластинчатое шелушение заднего ногтевого валика, при этом ногтевые пластинки были утолщены за счет явлений подногтевого кератоза (рис. 2). У 2 – псориатическая онихия проявлялась в виде подногтевых геморрагий. У 2 больных наблюдалось истончение ногтевых пластинок и наличие большого количества продольных борозд. Продольные гребешки и борозды на нижней поверхности ногтевой пластинки соответствуют таковым на ногтевом ложе и при истончении ногтя становятся более заметными (рис. 3). В одном случае мы наблюдали изменение ногтевых пластинок на ногах по типу онихогрифоза, при этом на коже около свободного края ногтя имелись желтовато-белые мозолистые образования, окруженные беловатыми чешуйками. Некоторые дерматологи трактуют это поражение, как мозолистую форму ладонно-подошвенного псориаза (рис. 4). Самую большую группу - 7 человек – составили больные с изменением ногтевых пластинок в виде онихолизиса, сопровождающегося подногтевым гиперкератозом различной степени выраженности. Данные изменения в 3 случаях не сопровождались каким-либо повреждением кожи ногтевых валиков, в 4 случаях отмечалась небольшая гиперемия; ногтевые пластинки поражались чаще симметрично (рис. 5), причем изменение ногтей появлялось постепенно и предшествовало поражению гладкой кожи, а в 2 случаях сопровождалось поражением волосистой кожи головы. Койлонихия (ложкообразное углубление в центральной части ногтевой пластинки) наблюдалась у одного ребенка на пальцах рук и сопровождалась онихолизисом со стороны боковых валиков. “Классическая” форма псориатической онихии - наперстковидный псориаз - встретилась нам в трех случаях. В одном из них, одновременно с точковидными ямками, имелись короткие, разной глубины борозды Бо (рис. 6).
Рис. 2. Псориатическая паронихия
Рис. 3. Псориаз ногтевых пластинок рук: истончение, борозды Бо
Рис. 4. Мозолистая форма подошвенного псориаза
Рис. 5. Псориаз ногтей: симметричность поражения
Рис. 6. Наперстковидный псориаз, линии Бо
Лечение больных проводилось Мидокалмом в виде монотерапии. Применялись следующие дозировки: для детей от 4 до 14 лет 5 мг/кг в день; для взрослых 150 мг в день. Курс лечения составлял 30-60 дней.Гемомикроциркуляция изучалась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), с использованием аппарата ЛАКК-01 (НПП “Лазма”, Россия). Показатели базального кровотока регистрировались на участке ногтевого валика, свободного от воспалительных элементов, в положении лежа, после пятнадцатиминутной адаптации пациента. Базальный кровоток, отражающий общие процессы в системе микроциркуляции, пропорционален скорости движения эритроцитов, величине гематокрита, количеству функционирующих капилляров в исследуемом участке. При лечении Мидокалмом регистрировалось повышение базального кровотока в среднем на 37% по сравнению с исходным. У данной группы больных наблюдалось значительное клиническое улучшение, выразившееся в восстановлении нормального роста ногтевых пластинок (табл. 1 и рис. 7, 8).
Рис. 7. Лазерная допплеровская флоуметрия. Больной N: ногтевой валик 3 пальца правой руки
Рис. 8. Лазерная допплеровская флоуметрия. Больной M: ногтевой валик 1 пальца правой руки
Таким образом, нам встретилось большое количество мало описанных форм псориаза ногтей, отличающихся от “классической” - наперстковидного псориаза ногтей. Необходимо отметить, что псориаз, начавшийся с изменения ногтевых пластинок, клинически выглядит иначе, чем псориаз, при котором поражение ногтей возникает одновременно с поражением кожи или присоединяется при развитии заболевания.На основании данных, полученных в результате исследования гемомикроциркуляции, можно сделать вывод о целесообразности введения препарата Мидокалм в методику лечения больных различными формами псориаза с поражением ногтей.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
1. Мордовцев В.Н., Рассказов Н.И. (ред.) Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориазом ( пособие по фармакотерапии для врачей ) Астрахань 1996 г. стр. 75-164.
2. Braverman I, Sibley J. Role of microcirculation in the treatment and pathogenesis of psoriasis. Vestn Dermatol Venerol 1982; 78:12-7.
