Микроспория

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 22.06.2004 стр. 696
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Нажмутдинова Д.К., Таха Т.В. Микроспория // РМЖ. 2004. №12. С. 696

Л ето – пора настоящего торжества открытой обуви.Правда, с наступлением сезона ношения босоножек,шлепанцев и т.д., у многих людей возникает вопрос:‘'Как с такими ступнями (ногтями) я могу ходить в открытой обуви?'', напомним, что распространенностьгрибковых заболеваний стоп в России достигает 20процентов.В природе существует около 500 видов грибов, которые представляют потенциальную опасность для здоровья человека, поскольку могут паразитировать в человеческом организме, вызывая локальные и даже системные грибковые заболевания.Наиболее часто встречаются микозы стоп,относящиеся в группу дерматофитий. В случаепоражения ногтей используют специфический термин«онихомикоз». Дерматофитами называют плесневыегрибы – аскомицеты семейства Arthodermataceae(порядок Onygenales), относящиеся к трем родам – Epidermophyton , Microsporum и Trichophyton . Всегоизвестно 43 вида дерматофитов, из них – 30 возбудителей дерматофитии.Trichophyton rubrum (Т. rubrum)является наиболее частым возбудителем микоза стоп, носящего название руброфития, рубромикоз. Реже дерматофитиистоп может вызывать Trichophyton mentagrophytes var . interdigitale ( T . interdigitale )и некоторые другиевиды грибов. Наиболее распространенный путь заражения – бытовой, контактный: через обувь, одежду,маникюрный инструмент, банные принадлежности(коврики, мочалки и т.п.). Заражение может быть какдома (при наличии больного или носителя), а также вместах общественного пользования (тренажерныйи/или спортивный залы, бассейн, баня, сауна).Попадание возбудителя на кожу не всегда сразуприводит к развитию заболевания. При отсутствии повреждений кожных покровов достаточно длительноевремя может быть только носительство грибковой инфекции. Потливость или сухость кожи, недостаточноепросушивание кожи стоп после водных процедур,узость межпальцевых складок, потертости, плоскостопие, расстройство кровообращения при сосудистыхзаболеваниях конечностей способствуют появлениюссадин, трещин, мацерации кожи. Именно через нихвозбудитель попадает в кожу, вызывая манифестациюзаболевания. Развитию микоза стоп способствует наличие у пациента сопутствующей патологии (сахарногодиабета, гематологических и аутоиммунных заболеваний), а также длительный прием препаратов, обладающих иммуносупрессивным эффектом (цитостатики,кортикостероиды, антибактериальные препараты).Клинические проявления микоза стоп определяются возбудителем. T. rubrum поражает кожу и ногти стоп, кистей, а также любой другой участок кожи,в том числе пушковые и длинные волосы. T. interdigitaleвызывает исключительно повреждение кожии ногтей стоп.Рубромикоз обычно появляется в межпальцевыхскладках с последующей миграцией на кожу подошв,боковых и тыльных поверхностей стоп (ладоней) иногтевые пластины. Характерными особенностямиименно данного вида являются множественность поражения ногтевых пластинок стоп и кистей, специфические изменения кожи (утолщение, сухость, кольцевидное или пластинчатое шелушение). На ногтях возможнопоявление белых пятен и полос (лейконихий). Рубромикоз подразделяется на несколько форм:– сквамозная (преобладает шелушение на кожемежпальцевых складок, подошв, ладоней);– интертригинозная (мацерация, наличие эрозий, поверхностных или глубоких трещин во всехмежпальцевых складках при незначительном покраснении и шелушении боковых соприкасающихсяповерхностей пальцев);– дисгидротическая (в области сводов, по наружному и внутреннему краю стоп и в межпальцевыхскладках появляются пузырьки, которые, вскрываясь, образуют эрозии, сливающиеся в очаги с четкимиграницами).При присоединении бактериальной инфекции возникают пустулы, лимфадениты и лимфангоиты, возможно развитие вторичных аллергических высыпанийна боковых и ладонных поверхностях пальцев кистей,ладонях, предплечьях, голенях (реже – на другихучастках). Хроническое течение рубромикоза характеризуется периодическими обострениями весной–летом.T. interdigitale вызывает поражение 3–х и 4–х межпальцевых складок, верхней трети подошвы, боковыхповерхностей стопы и пальцев, свода стопы. Клинические формы не отличаются от таковых при рубромикозе, однако признаки дерматита, в том числе аллергического, более выражены и чаще встречаются.Поражение ногтевых пластинок (онихомикоз)встречается как при инфицировании Т. rubrum, так и T.interdigitale, но во втором случае поражаются исключительно І и V ногти стопы и изменения в них более поверхностные.В зависимости от локализации патологических изменений ногтевых пластин онихомикоз подразделяется на дистальный (свободный край ногтя),дистально–латеральный и проксимальный.По характеру изменения ногтевой пластин ыонихомикоз бывает:– гипертрофическим(ноготь на всем протяженииутолщен (подногтевой гиперкератоз), грязно–серогоцвета, тусклый, свободный край его разрыхлен);– нормотрофическим (форма ногтя сохранена,но он тоже тусклый, желтый у свободного края с участками утолщения в области углов ногтевой пластины –скопление роговых масс);– атрофическим (ногтевая пластинка «изъедена» с дистального края, ногтевое ложе частично обнажено и покрыто сухими, рыхлыми крошащимися массами; при отделении ногтевой пластинки (онихолизис)она приобретает серый цвет в дистальной и центральной частях, при сохранении окраски у основания).У одного пациента возможно сразу несколько типовпоражения ногтей.Диагностика базируется на визуальном изучении кожи и ногтевых пластинок стоп, кистей, а такжемикроскопии кожных чешуек, обрезанных поврежденных волос или части измененных ногтевых пластин. Клинические признаки грибковой инфекции имеют большое значение в диагностике дерматофитий.Однако обязательным этапом диагностического процесса являются лабораторные исследования,которые на современном этапе состоят из двух компонентов – микроскопии и культурального исследования. Микроскопия позволяет обнаружить нити дерматофитного мицелия или споры патогенных грибов,что служит подтверждением диагноза. К у л ь т уральное исследование заключается в посеве патогенного материала на питательную среду и выделение культуры возбудителя микоза для определениятерапевтической тактики путем определения чувствительности к антимикотикам. В большинстве медицинских учреждений России прямая микроскопия является единственным средством лабораторной диагностики микозов. Материалом для проведения данного исследования служат чешуйки с очагов поражения, волосы, кусочки ногтевой пластинки или соскобыиз–под нее, а также с кожи около ногтевых валиков.Для просветления кератинизированных структур используют простые или составные растворы едкой щелочи (КОН–тест). При микроскопическом исследовании выявляется скопление нитей септированного мицелия, по бокам которого расположены овальные илигрушевидные микроконидии. Количество их весьмавариабельно: от нескольких до многочисленных.Редко встречаются макроконидии. Они представляютсобой узкие и длинные ответвления с тонкими стенками и наличием 2–8 камер. В старых культурах возможно встретить артро– и хламидиоспоры.Лечение микозов стоп и в особенности онихомикозов – довольно сложная проблема. Существует четыреосновных группы противогрибковых препаратов: полиены(нистатин, амфотерицин В); азолы(итраконазол, кетоконазол, бифоназол, клотримазол, миконазол, изоконазол); аллиламины (тербинафин, нафтифин); морфолины (аморолфин). Кроме того, используются и другие препараты, различные по химическойструктуре (гризеофульвин, циклопирокс, хлорнитрофенол, ундециленовая кислота). В лечении тяжелых форммикоза стоп с поражением нескольких участков наразных конечностях предпочтение отдается системным препаратам–производным азола (итраконазолу,флуконазолу) и аллиламина (тербинафину).На наш взгляд, в лечении микозов перспективныпрепараты группы аллиламинов. Наиболее известнымпредставителем этого класса антимикотиков являетсятербинафин (Тербинокс) – таблетки 250 мг.Тербинафин – активное вещество Тербинокса, представляет собой аллиламин и обладает широким спектромпротивогрибкового действия. Активен в отношении такихдерматофитов, как Trichophyton ( T . rubrum , T . mentagrophytes , T . tonsurans , T . verrucosum , T . violaceum ), Microsporum canis , Epidermophyton floccosum .В низких концентрациях оказывает фунгицидноедействие в отношении дерматофитов, плесневых грибов( Aspergillus , Cladosporium , Scopulariopsis brevicaulis идр.) и некоторых диморфных грибов. Действие на дрожжевые грибы рода Candida и его мицелиальные формыможет быть фунгицидным или фунгистатическим, в зависимости от вида гриба. Тербинафин активен также в отношении Pityrosporum – возбудителя разноцветного (отрубевидного) лишая Pityriasis versicolor, вызванногоPityrosporum ovale.Тербинафинотвечает всем требованиям, которыепредъявляют к противогрибковым препаратам: обладает кератинотропностью, обеспечивает высокий процент излечения при хорошей переносимости и минимальном количестве побочных реакций и осложнений.Тербинафин (Тербинокс) имеет ряд преимуществ перед другими противогрибковыми препаратами благодаря своему механизмудействия. В основе антимикотического действия основных препаратов лежит воздействие на цитоплазматические мембраны грибковых клеток за счет блокады синтеза их основного компонента – эргостерола. Тербинафин (Тербинокс) влияет на ранний этапсинтеза эргостерола, подавляя скваленэпоксидазуклеточной мембраны гриба. Этим обеспечиваетсядвойное действие на грибковые клетки – фунгистатическое и фунгицидное. Фунгистатическое действиесвязано с подавлением синтеза эргостерола, из–зачего нарушается структура цитоплазматической мембраны грибковой клетки, а сама клетка утрачиваетспособность расти и развиваться. Фунгицидное действие препарата обусловлено накоплением в клеткескваленов, которые, подобно своеобразной липидной губке, экстрагируют из клеточной мембраны липидные компоненты, тем самым ухудшая ее свойства. Накапливающиеся внутри клетки липидные гранулы, постепенно увеличиваясь в объеме, в конце концов разрывают цитоплазматические мембраны, приводя к гибели грибковой клетки. Тербинафин (Тербинокс) хорошо адсорбируется из желудочно–кишечного тракта, в основном связываясь с белками (80%)и клетками крови (8%). Препарат достигает роговогослоя кожи главным образом путем экскреции сальными железами, в меньшей степени – пассивной диффузией. Больше всего тербинафин (Тербинокс) накапливается в жировой ткани, дерме, волосяных фолликулах, роговом слое кожи, ногтях и волосах. Терапевтическая концентрация препарата (1 мкг/мл)сохраняется в тканях даже спустя 44–55 дней после прекращения лечения.Отрицательного действия тербинафина на эндокринные органы и печень даже при его длительномприменении не наблюдалось, так как препарат малосвязывается с системой цитохром Р450,вследствие чего практически не влияет на метаболизм медикаментозных средств.Тербинафин (Тербинокс) назначают по 250 мг1 раз в сутки. Продолжительность курса лечения убольшинства больных составляет 6–12 недель.Некоторым больным, которые имеют сниженнуюскорость роста ногтей, может потребоваться болеедлительное лечение. Оптимальный клиническийэффект наблюдается спустя несколько месяцевпосле микологического излечения и прекращениятерапии. Это определяется тем периодом времени,который необходим для отрастания здоровогоногтя.Детям препарат назначают с двух лет. ДозаТербинокса зависит от массы тела ребенка и составляет: для детей с массой тела до 20 кг – 62,5мг/сутки (1/4 таблетки); от 20 кг до 40 кг – 125мг/сутки (1/2 таблетки); более 40 кг – 250мг/сутки (1 таблетка). Данных о применении препарата у детей в возрасте до двух лет (с массойтела менее 12 кг) не имеется.Системные антимикотики не показаны беременным и женщинам в период лактации, а также пациентам с тяжелым нарушением функции почек и печени.Поэтому перед принятием решения о назначенииэтих препаратов следует изучить состояние этих органов: биохимические анализы крови (креатинин,мочевина, трансаминазы, щелочная фосфотаза, альбумины), ультразвуковое исследование при сквамозной, интертригинозной формах рубромикоза.Наряду с лекарственной терапией важным компонентом лечения дерматофитий является дезинфекция внутренних поверхностей обуви (перчаток)1% раствором хлоргексидина биглюконата или25% раствором формалина с последующей их экспозицией в полиэтиленовом пакете в течение, соответственно, 2 часов (суток). В дальнейшемобувь (перчатки) просушиваются и проветриваются в течение нескольких дней. Профилактика микозов грибка стоп заключается в проведении индивидуальных и общественных мероприятий, атакже широкой просветительской работы. Для тогочтобы уберечься от инфицирования дерматофитамии другими возбудителями, следует соблюдатьпростые правила личной гигиены:• избегать микротравм, своевременно устранять повышенную потливость, опрелости (специальные присыпки, содержащие тальк и борную кислоту, кремы и растворы, содержащие формалин);• профилактика сухости кожи, омозолелостей(мази, кремы);• пользоваться закрытыми резиновыми тапочками при посещении бани, сауны, душевой, бассейна; насухо вытирать ноги после мытья, особенноскладки;• ежедневно менять носки (чулки);• ходить по пляжу в тапочках .

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak