Многоцентровое исследование качества лабораторной диагностики чесотки в РФ

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 17.04.2014 стр. 592
Рубрика: Дерматология Актуальная проблема

Для цитирования: Малярчук А.П., Соколова Т.В. Многоцентровое исследование качества лабораторной диагностики чесотки в РФ // РМЖ. 2014. №8. С. 592

Чесотка является одним из самых распространенных паразитарных заболеваний человека. О росте заболеваемости данной болезнью свидетельствуют многочисленные публикации зарубежных авторов [1–3]. Ежегодно в мире регистрируется около 300 млн больных чесоткой [4]. В нашей стране этот показатель составлял в 2011 г. всего 49,5, а в 2012 г. – 38,2 на 100 тыс. населения [5].

Судя по объему реализации скабицидов (бензилбензоат, серная мазь и др.) в РФ, можно предположить, что уровень заболеваемости может достигать 800–900 тыс. человек [6]. Поэтому данная проблема остается актуальной для российского здравоохранения. Это подтверждают данные официальной статистики, указывающие, что в отдельных регионах РФ интенсивный показатель заболеваемости чесоткой достаточно высокий. Например, в Ненецком АО он составлял в 2012 г. 127,2, в Чукотском АО – 107,9, в Удмуртской Республике – 101,5 [5]. Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» чесотка включена в их число [7].

В соответствии с Приказом МЗ РФ № 162 от 2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Чесотка”» диагноз чесотки необходимо подтверждать лабораторно. В разделе 7.1.3 данного приказа, наряду со сбором анамнеза и жалоб, визуальным исследованием, требуется выполнение дерматоскопии (осмотр кожи под увеличением) с последующим соскобом высыпаний и микроскопией полученного материала для выявления чесоточного клеща [8]. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживается хотя бы один из паразитарных элементов – половозрелые клещи (самка, самец), личинки, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки.

Целью настоящего исследования явилась оценка качества лабораторной диагностики чесотки в РФ: частота использования, приоритеты методов, участие врачей и лаборантов, эффективность, оценка диагностической значимости дерматоскопии.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО МГУПП. Статистические данные об использовании лабораторной диагностики чесотки в РФ получены из отчетов ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН за 2011 г. (официальный сайт http://www.nriph.ru).

Мониторирование раздела «Лабораторная диагностика чесотки» Приказа №162 от 24.04.2003 г. «Об утверждении Отраслевого стандарта “Протокол ведения больных. Чесотка”» проводилось методом анонимного анкетирования дерматовенерологов с использованием авторского варианта анкеты «Оценка практической реализации Приказа №162 от 24.04.2003». В исследовании приняли участие 319 дерматовенерологов из 50 городов и 6 Федеральных округов РФ.

Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, получены во время посещения КВД Московской области и ЛПУ Министерства обороны РФ при плановых выездах с целью оказания практической помощи на местах. В исследовании приняли участие 13 врачей и 8 лаборантов. Обследованы 38 больных чесоткой. Анализ работы лабораторной службы КВД Московской области проводился комиссией, куда входили специалисты Московского областного ККВД.

Клинический раздел работы выполнен на базе ЦВКГ РВСН (г. Одинцово), госпиталя Спецстроя (г. Химки) и многопрофильных клиник «Астери-МЕД» (г. Москва). Под наблюдением находились 234 больных чесоткой в возрасте от 11 до 82 лет, мужчин – 195 (83,3%), женщин – 39 (16,7%). Выявлено 2088 чесоточных ходов.

Для дерматоскопии использовали бинокулярный микроскоп МБС-10, цифровой микроскоп «Webbers di­gital microscope f-2cn» с увеличением 50–200 крат, цифровую фотокамеру «Canon digital ixus 960 is» с разрешением 12,1 мп. Для улучшения визуализации чесоточных ходов применен метод масляной витропрессии с минеральным маслом, адаптированный авторами применительно к диагностике чесотки. Цифровая фотодерматоскопия использовалась для изучения на экране монитора компьютера изображения чесоточных ходов.

Результаты собственных исследований

Работа включала несколько этапов:

1. Оценка качества лабораторной диагностики чесотки в РФ путем изучения отчетов ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН (официальный сайт http://www.nriph.ru) о деятельности дерматовенерологической службы за 2011 г.

2. Анализ результатов анкетирования дерматовенерологов РФ с использованием данных анонимных анкет «Оценка практической реализации Приказа №162 от 24.04.2003 "Об утверждении Отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»”. В исследовании приняли участие 319 дерматовенерологов из 6 Федеральных округов и 50 городов РФ (2011–2013 гг.).

3. Оценка эффективности различных подходов к лабораторной диагностике чесотки:

  • исследование материала врачом;
  • лаборантом после маркировки места соскоба врачом;
  • лаборантом, самостоятельно выбирающим место соскоба.

4. Оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных вариантах течения чесотки и клинических разновидностях чесоточных ходов.

1 раздел. По данным отчета ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН о деятельности дерматовенерологической службы за 2011 г., для лабораторной диагностики чесотки в РФ используют бактериоскопический метод и дерматоскопию. Частота их применения у 70 702 зарегистрированных больных чесоткой представлена на рисунке 1.

Бактериоскопический метод для диагностики чесотки использован у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии – только в 11% случаев. Однако эти данные не позволяют оценить число подтвержденных лабораторно случаев заболевания. С другой стороны, это указывает, что метод дерматоскопии используется крайне редко.

2 раздел. Анализ результатов анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов из различных регионов РФ в 2011–2013 гг. позволил получить более информативные данные о качестве лабораторной диагностики чесотки. Лабораторную диагностику для подтверждения диагноза применяют 265 (83,1%) врачей. Среди них более половины – 153 (57,8%) специалистов – делают это практически всегда, более четверти – 71 (26,8%) – периодически и 41 (15,4%) – редко. На рисунке 2 представлена частота использования специалистами различных методов диагностики чесотки.

В КВД врачи/лаборанты отдают предпочтение методу соскоба высыпаний с использованием щелочи (56,6%, или 150 человек). Извлечение клеща иглой используют треть (31,7%, или 84 человека) специалистов, а соскоб в молочной кислоте – около четверти (23,8%, или 63 человека). Следует отметить, что 23,4% врачей использовали разные методы диагностики в зависимости от клинической ситуации. Эффективность всех методов диагностики чесотки представлена на рисунке 3.

Практически всегда клеща обнаруживали только треть (94, или 35,5%) специалистов, выполнявших исследование, периодически – около половины (115, или 43,4%) и более 1/5 (56, или 21,1%) – редко. Иными словами, клинический диагноз одним из лабораторных методов всегда подтверждали только 94 (29,5%) из 319 респондентов.

Оценен вклад врачей и лаборантов дерматовенерологической службы РФ в проведение лабораторной диагностики чесотки (рис. 4).

В 3/4 случаев (200, или 75,5%) лаборант производил забор материала из очагов, отмеченных врачом; в 1/5 (55, или 20,8%) – лаборант проводил все исследование самостоятельно, реже (44, или 16,6%) врач сам осуществлял забор материала, который направлял в лабораторию. Участие врачей без лаборанта было минимальным (7, или 2,6%).

3 раздел. Объективные данные об эффективности лабораторной диагностики чесотки, выполненной различными специалистами, представлены на рисунке 5.

Существенно, что клинический диагноз чесотки практически всегда (92,1%) лабораторно подтверждался при выполнении исследования врачом. Однако по причине большой нагрузки на амбулаторном приеме в государственных учреждениях врач не имеет возможности самостоятельно проводить лабораторное обследование больного. Это более приемлемо для стационаров и частных клиник, где врач может неоднократно повторять исследования до получения положительного результата. В 2/3 (63,2%) случаев диагноз лабораторно подтверждался при соскобе лаборантом высыпаний, отмеченных врачом. Существенно, что при предварительной маркировке врачом нескольких мест для забора материала лаборант может проводить исследования неоднократно в присутствии больного до получения положительного результата. При заборе материала лаборантом без участия врача положительный результат регистрировался менее чем в трети (28,9%) случаев.

4 раздел. Одним из современных методов диагностики чесотки является дерматоскопия. Ранее нами установлено, что положительный результат при типичной чесотке методом дерматоскопии регистрировался в 100% случаев, при чесотке без ходов – в 32% [9].

По данным анонимного анкетирования изучена частота использования метода дерматоскопии дерматологами РФ (рис. 6).

Установлено, что только 122 (38,2%) дерматовенеролога выполняют дерматоскопию при чесотке. Остальные 2/3 (61,8%, или 197) ее не применяют. Существенно, что из 122 дерматологов, считающих метод дерматоскопии необходимым, только 34 (28%) имели стандартные дерматоскопы, а остальные 88 (72%) использовали различные оптические приспособления. Дерматоскопию для диагностики чесотки не использовали по различным причинам (рис. 7).

Большая часть специалистов (136, или 69%) отметила отсутствие дерматоскопов в их лечебных учреждениях, 20 (10,2%) не владели методикой исследования. В то же время 20,8% (41) врачей указали, что не считают необходимым применять этот метод, несмотря на его регламентацию существующим Приказом.

Нами также дана количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных клинических вариантах течения заболевания и клинических разновидностях чесоточных ходов.

Обследовано 234 больных. Методом дерматоскопии исследовано 2088 чесоточных ходов. Число ходов у больных колебалось от 0 (чесотка без ходов) до нескольких сотен (скабиозная эритродермия, норвежская чесотка). При использовании дерматоскопии выявлено чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Это связано с тем, что короткие ходы на начальной стадии формирования и старые полуразрушенные ходы плохо видны невооруженным глазом.

Оценена частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах, фолликулярных папулах на туловище и конечностях, везикулах на кистях. Частота выявления возбудителя составила 97% (рис. 8), 21% (рис. 9), 32% (рис. 10) соответственно.

Многолетний опыт работы с больными чесоткой свидетельствует, что методом дерматоскопии чесоточные ходы без труда практически всегда можно выявить при типичной чесотке, чесотке со скабиозной лимфоплазией кожи, чесотке «инкогнито», осложненной чесотке. При типичной чесотке ходы обнаруживаются на местах их излюбленной локализации (кисти, запястья, стопы) (рис. 11).

При чесотке со скабиозной лимфоплазией следует помнить, что лентикулярные папулы в преобладающем большинстве случаев возникают при распространенном процессе и локализуются на ягодицах, животе, в аксилярных областях, на половых органах мужчин, а типичные чесоточные ходы, как и в первом случае, – на кистях, запястьях и стопах. При чесотке «инкогнито» типичные чесоточные ходы надо искать в типичных местах и помнить, что они немногочисленны.

При чесотке, осложненной вторичной пиодермией, чесоточные ходы приурочены к стафилококковому импетиго и пролегают в их покрышке. В этом случае самка клеща обнаруживается значительно реже, т. к. клещи быстро погибают. Для получения положительного результата необходимо искать типичные ходы или внимательно обследовать кожу вокруг импетиго, т. к. там может сохраняться погибшая самка (рис. 12).

При скабиозной эритродермии и норвежской чесотке чесоточные ходы располагаются по всему кожному покрову, и их число достигает нескольких сотен (рис. 13).

Проведен сравнительный анализ частоты выявления типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов при осмотре пациента без использования оптических приборов и с использованием дерматоскопии. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Методом дерматоскопии типичных чесоточных ходов выявлено на 12,7% больше, ходов, приуроченных к везикулам, – на 36,4% больше, а к пустулам – на 66,1% больше. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастает при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам.

В зарубежной литературе описывается диагностика чесотки методом скотч-проб [10–12]. Нами проведена оценка диагностической значимости метода скотч-проб и дано его сравнение с методом дерматоскопии. Эффективность метода скотч-проб и дерматоскопии оценивалась у одних и тех же больных. Обследовано 8 больных в возрасте от 18 до 89 лет, мужчин 3, женщин 5. Типичная чесотка наблюдалась у 7 пациентов, скабиозная эритродермия – у 1. Скотч-проба состояла в последовательном трехкратном интенсивном наклеивании полоски прозрачной липкой ленты размером 2,5х5 см к коже с высыпаниями, типичными для чесотки, с экспозицией 3 с. Скотч с кожи снимали резким движением, после чего липкую ленту наклеивали на предметное стекло и микроскопировали при увеличении х100. Диагностику осуществляли на кистях – местах типичной локализации чесоточных ходов (при их обнаружении) в дневное время суток. При выполнении 22 скотч-проб у больных с типичной чесоткой положительный результат зарегистрирован только в 2 случаях. На липкой ленте были обнаружены только опустевшие яйцевые оболочки. Методом дерматоскопии чесоточный клещ обнаружен у всех 7 больных. Существенно, что выявлено не 7 самок клещей, а 11. Ранее методом оптической когерентной томографии нами было показано, что самка чесоточного клеща прокладывает ход в мальпигиевом слое эпидермиса. Естественно, получить содержимое глубокого хода путем отторжения покрышки хода скотчем невозможно. К скотчу прилипает только верхняя часть хода, находящаяся в процессе физиологического отторжения рогового слоя, а там содержатся исключительно опустевшие яйцевые оболочки. Учитывая суточный ритм активности чесоточного клеща, личинки могут прилипать к скотчу в вечернее время, когда они покидают ход. В поле зрения дерматоскопа были зафиксированы не только самки, прокладывающие ход, но и внедрившиеся в кожу и только начинающие его прокладывать.

Интересные результаты получены при обследовании больной со скабиозной эритродермией кожи. В 4-х скотч-пробах, взятых со стопы, живота, бедра и груди, число выявленных клещей на площади 10 см2 колебалось от 2 до 6 особей. Всего обнаружено 15 клещей на разных стадиях развития: самок – 6, самцов – 3, личинок – 6 и нимф – 1. Яйца и опустевшие яйцевые оболочки отсутствовали. Клещи выявлялись не только на местах типичной локализации чесоточных ходов (стопы), но и на тех участках кожного покрова, где при типичной чесотке локализуются высыпания метаморфической части жизненного цикла (живот, бедро, грудь). При дерматоскопии на площади того же размера было обнаружено клещей в 5,6 раза больше (84 против 15), в т. ч. на стопе – 35, животе – 12, бедре – 22, груди – 15.

Метод скотч-проб имеет диагностическую значимость только при чесотке с высоким паразитарным индексом – норвежская, скабиозная эритродермия, в то время как при обычном ее течении он малоинформативен. В последнем случае сравнение эффективности дерматоскопии и метода скотч-проб показало значительное преимущество первого метода. Дерматоскопия является эффективным методом диагностики чесотки при любой ее форме и при этом позволяет значительно увеличить выявляемость клещей в сравнении с осмотром больного без оптических приборов, когда визуализируются только ходы.

Заключение

Данные официальной статистики МЗ РФ свидетельствуют, что бактериоскопический метод для диагностики чесотки используется у 3/4 (77,6%) больных, а метод дерматоскопии – только в 11% случаев. В лечебных учреждениях отдают предпочтение методу соскоба высыпаний с использованием щелочи (56,6%), реже используют соскоб с молочной кислотой (23,8%), хотя последний регламентирован Приказом МЗ РФ №162. Лабораторную диагностику чесотки применяют 83,1% врачей, из них 3/4 (78,9%) – всегда или периодически. Только 29,5% дерматологов клинический диагноз во всех случаях подтверждают с использованием лабораторных методов. В 3/4 случаев (75,5%) практика лабораторной диагностики представлена участием врача и лаборанта – первый отмечает место забора материала, второй – производит его забор и микроскопию. Сравнительный анализ эффективности лабораторной диагностики врачом и лаборантом показал, что при заборе материала врачом положительный результат получен в 92,1% случаев, врачом и лаборантом – в 63,2%, только лаборантом – в 28,9%. Оценка диагностической значимости дерматоскопии в РФ показала, что ее применяют 38,2% дерматологов, среди которых только 28% используют стандартные дерматоскопы. Причинами редкого использования дерматоскопии является отсутствие дерматоскопов (69%), неумение работать с ними (10,2%) и игнорирование врачами данного метода (20,8%).

Количественная оценка диагностической значимости дерматоскопии при различных вариантах течения чесотки и клинических разновидностях чесоточных ходов показала, что при использовании дерматоскопии выявляется чесоточных ходов на 27% больше, чем при объективном осмотре без оптических приборов. Частота обнаружения клещей на различных стадиях развития в интактных чесоточных ходах (97%), фолликулярных папулах (21%) и везикулах (32%) неоднозначна. Для чесоточных ходов этот показатель зависит от клинического варианта чесотки и разновидности чесоточных ходов. Методом дерматоскопии ходов, приуроченных к пустулам, выявлено их больше на 66,1%, к везикулам – на 36,4%, при типичных ходах – на 12,7%. Иными словами, диагностическая значимость дерматоскопии возрастала при наличии чесоточных ходов, приуроченных к экссудативным морфологическим элементам, особенно к пустулам. Метод скотч-проб имеет диагностическую значимость только при чесотке с высоким паразитарным индексом – норвежская, скабиозная эритродермия, в то время как при обычном ее течении он малоинформативен.

Практические рекомендации:

1. Для врачей практического здравоохранения подготовлен фильм «Диагностика чесотки», который просмотрен в интернете более чем 7 тыс. пользователей.

2. Многолетний опыт работы с больными чесоткой позволяет рекомендовать для использования профессиональные модели современных дерматоскопов различных компаний (РДС-1, Россия; Heine, Германия; KaWe, Германия; Rudolf Riester GmbH, Германия; FotoFinder Systems GmbH, Германия; Welch Allyn, США; Derma medical systems, Австрия; Sometech Inc., Южная Корея).

3. Дерматоскопия позволяет повысить эффективность диагностики типичной чесотки, и особенно чесотки, протекающей с ходами, приуроченными к экссудативным морфологическим элементам (везикулы, пузыри, пустулы). Это типично для детей, беременных, больных с аллергодерматозами.

4. При норвежской чесотке и скабиозной эритродермии эффективным является метод скотч-проб.







Литература
  1. Hafner C. Skabies. Der Hautarzt. 2009. Vol. 2. P. 145–159.
  2. Lassa S., Campbell M.J., Bennett C.E. Epidemiology of scabies prevalence in the U. K. from general practice records // Brit. J. Dermatol. 2011. Vol. 164. P. 1329–1333.
  3. Pannell R.S., Fleming D.M., Cross K.W. The incidence of molluscum contagiosum, scabies and lichen planus // Epidermiol. Infect. 2005. Vol. 133(6). P. 985–891.
  4. Chosidow O. Scabies. The new England // J. Medicin. 2006. Vol. 354(16). P. 1718–1727.
  5. Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, заразными кожными болезнями кожи. (Статистические материалы). М., 2013. 220 с.
  6. Соколова Т.В. Чесотка с позиции практического врача // Врач. 2006. № 2. С. 69–73.
  7. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715 "Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих".
  8. Приказ МЗ РФ № 162 от 24.04.2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»».
  9. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.10. М., 2010. 16 с.
  10. Katsumata K., Katsumata K. Simple method of detecting Sarcoptes scabiei var hominis mites among bedridden elderly patients suffering from severe scabies infestation using an adhesive-tape // Intern. Med. 2006. Vol. 45(14). P. 857–859.
  11. Walter B., Heukelbach J., Fengler G., Worth C. Comparison of dermoscopy, skin scraping, and the adhesive tape test for the diagnosis of scabies in a resource-poor setting // Arch. Dermatol. 2011. Vol. 147(4). P. 468.
  12. Leung V., Miller M. Detection of scabies: A systematic review of diagnostic methods // Canad. J. Infectious Diseases Medical Microbiol. 2011. Vol. 22(4). P. 143.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak