Новое в терапии онихомикоза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 04.05.2000 стр. 568
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Степанова Ж.В., Воробьева И.А. Новое в терапии онихомикоза // РМЖ. 2000. №13. С. 568

Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Москва




Онихомикоз – наиболее распространенная грибковая инфекция во всех странах мира. Так, в европейских странах заболеваемость составляет от 2,6% до 26,3% [1,2,3,4], в Финляндии около 8,4% [5], в США почти 10% [6], Канаде – 9,1% [7]. Микоз довольно часто регистрируется среди пожилых (25% пожилого населения Кубы страдает онихомикозом) [8], больных с эндокринной патологией, особенно сахарным диабетом (26%) [9], выраженным иммунодефицитом, нарушением кровообращения нижних конечностей [10], промышленных рабочих с большим трудовым стажем (32,4%–65%) [11,12,13]. К сожалению, в последние годы многие исследователи отмечают тенденцию к росту заболеваемости поверхностными микозами не только среди взрослых, но и в детской популяции. Частота онихомикоза у детей составляет 0,2–0,44% [14,15], что обусловлено высоким риском заражения в семье (13,7%–65%) [15,16]. При обследовании 558 детей в возрасте от 2 до14 лет в отделении микологии ЦНИКВИ онихомикоз обнаружен у 0,8% пациентов.

Сегодня в арсенале врачей имеется три антимикотика системного действия – итраконазол, тербинафин и флуконазол. Однако, эффективность флуконазола подробно изучена лишь при кандидозе. Флуконазол – соединение азолового ряда, обладает широким спектром противогрибковой активности. Механизм действия связан с тем, что азол азольного кольца связывается с гемной частью грибкового фермента цитохрома Р-450 ланостерина 14-диметилазы. который останавливает превращение ланостерина в эргостерин, а, следовательно, нарушает проницаемость мембраны клеточной стенки гриба, активность ферментов, связанных с мембраной, синтез хитина.

Флуконазол почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте (вне зависимости от рН желудочного сока), высокая гидрофильность и кератинофильность вещества позволяют ему быстро проникать в ногтевую пластину через ложе ногтя и кожу, где создаются высокие концентрации препарата. Выведение флуконазола из рогового слоя значительно более медленное, чем из плазмы (связывание с белками плазмы минимальное). Данный препарат практически не метаболизируется в организме и выводится в неизмененном виде: 75%–80% – почками, около 2% - кишечником. Это существенно отличает флуконазол от современных азольных дериватов, метаболизм которых хорошо изучен.

За рубежом фармакокинетика флуконазола достаточно хорошо изучена. При назначении 150 мг однократно в неделю среднее время достижения высокой стабильной концентрации препарата в здоровых ногтях составило 4–5 месяцев, а в пораженных – 6–7 месяцев. Уровень флуконазола в ногтевых пластинах стоп снижался после прекращения терапии медленно с периодом полувыведения 2,5 месяца. Вещество стойко определялось в ногтях стоп спустя 6 месяцев, а кистей – 4 месяцев после прекращения приема препарата. Устойчивая концентрация в ногтевых пластинках кистей определялась к 3–5 месяцу лечения, причем через 2 недели терапии было обнаружено 30% стабильной высокой концентрации в здоровых и 22% пораженных ногтях кистей [17].

Опыта лечения онихомикоза флуконазолом в нашей стране нет. Обобщая зарубежные данные, можно отметить, что продолжительность курса лечения онихомикоза стоп в среднем составляет 9,3 месяца (от 3 до 12), а эффективность терапии – от 47% до 95%, сохраняясь к 6 месяцу наблюдения до 76%–88% при поражении стоп и 76%–100% при поражении кистей. Рецидивы в течение 6 месяцев наблюдения отмечены у 1,5%–8% излечившихся. Во многих работах указывается на хорошую переносимость терапии [18].

В отделении микологии ЦНИКВИ проведено лечение 21 пациента с онихомикозом стоп (кистей) флуконазолом, препаратом “Форкан” (Cipla, Индия), предоставленным компанией “Аджио-Фармацевтика”. Препарат выпускается в капсулах по 50 мг, 150 мг и 200 мг, а также в виде раствора для внутривенного введения 200 мг/100 мл. Форкан назначали по 1 капсуле (150 мг) однократно в неделю до клинического и микологического излечения. Всем пациентам наряду с приемом препарата проводили послойное механическое удаление пораженных участков ногтевых пластин после предварительною их размягчения уреапластом- 204 ЦНИКВИ примерно 1 раз в 2 недели. Среди больных было 12 женщин и 9 мужчин в возрасте от 20 до 62 лет с давностью заболевания до 20 лет и более (в среднем 7,2 года). Основную группу составляли лица молодого и среднего возраста. В исследование не включали больных, имеющих нарушения функции печени и почек, беременных и кормящих, тех, кто в последнее время лечился системными и наружными противогрибковыми средствами. Диагноз у всех был подтвержден микроскопически и у 10 человек культурально (у 7 получен рост Trichophyton rubrum, у 2 – в сочетании с плесневыми грибами, у 1 - с Candida).

По клиническим проявлениям больные распределялись следующим образом:

– дистально-латеральный тип онихомикоза с поражением матрикса I-х пальцев стоп – 16 человек (1 группа); у 2 пациенток из этой группы было тотальное поражение ногтевой пластины I-го пальца одной кисти;

– дистально-латеральный тип онихомикоза с поражением матрикса II–V пальцев стоп или тотальное поражение пластин на II–V пальцах стоп – 5 человек (2 группа).

Всем пациентам проводилось биохимическое исследование функции печени и почек до лечения, через 3 месяца лечения и далее 1 раз в месяц.

Средняя продолжительность терапии в I группе составила 5,75 месяца, во II группе – 4,2 месяца (табл. 1). Срок излечения тотального поражения ногтей I-го пальца кисти составил у первой пациентки – 4 месяца, у другой – 3,5 месяца (в среднем 3,75 месяца). На рисунках 1–4 представлены ногтевые пластины стоп и кисти до и после лечения.

Стоит отметить очень хорошую переносимость препарата. Лишь у 1 пациента, ранее имевшего нормальные биохимические тесты, зарегистрирован подъем трансаминаз, в 1,5 раза превышающий нормальный уровень. Больной в течение последнего месяца терапии самостоятельно принимал цетиризин по поводу поллиноза, а также указывал на значительный стресс.

Таким образом, наши наблюдения демонстрируют высокую эффективность препарата Форкан в терапии онихомикоза стоп (кистей), средняя продолжительность которой составила 4,2–5,75 месяцев в зависимости от формы поражения. Выгодные фармакокинетические свойства, высокий профиль безопасности и невысокая стоимость открывают возможности для широкого его использования в микологической практике, особенно у детей, для лечения которых необходимо выбирать препарат с минимумом побочных эффектов и удобной схемой применения (однократно в неделю).

 

 


Литература

1. Nowicki R. Mycoses. 1996; 39 (9–10): 399–402.

2. Roberts DT. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom: results of an omnibus survey. Br J Dermatol. 1992; 126 (39): 23–7.

3. Sais G., Jucgla A., Peyri J. Prevalenct of dermatophyte onychomycosis in Spain: a cross-sectional study. Br J Dermatol. 1995; 132 (5): 758–61.

4. Mercantini R., Marsella R., Moretto D. Onychomycosis in Rome, Italy. Mycopathologia. 1996; 136 (1): 25–32.

5. Heikkila H., Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol . 1995; 133 (5): 699–703.

6. Elewski BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis, and managment. Clin Microbiol Rev. 1998; 11 (3): 415–29.

7. Gupta AK, at al. Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologist offices in Ontario, Canada, Int J Dermatol. 1997; 36 (10): 783–7.

8. Rodriguez Soto ME at al. Clinico-micological study of onychomicosis in elderly patients. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1993; 35 (3): 213–7.

9.Gupta AK, at al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol. 1998; 139 (4): 665–71.

10. Антоньев А.А., Цыганюк С.С. Состояние магистрального кровотока и гемостаза у больных микозом стоп и облитерующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Вестн. Дерматол. 1992; 7: 16–21.

11. Абрамович Я.А. Распространенность микоза стоп в крупном промышленном городе, особенности генетического статуса больных онихомикозом и их комплексное лечение с использованием низкоинтенсивного гелий неонового лазера. Автореф. Дис. канд.мед. наук. М. 1994; 15 с.

12. Коваленко Ю.Б. Особенности эпидемиологии, патогенеза, лечения и профилактики микоза стоп и экземы у работников предприятий черной металлургии. Дис. канд.мед. наук. М. 1988.

13. Потапов Л.В. Микозы стоп у рабочих виброопасных профессий. Автореф. дис. канд.мед. наук. Екатеринбург. 1999; 22 с.

14. Philpot CM, Shuttleworth D. Dematophyte onychomycosis in children. Clin Exp Dermatol. 1989; 14 (3): 203–5.

15. Gupta AK, at al. Onychomycosis in children: prevalence and treatment strategies. J Am Acad Dermatol. 1997; 36 (3): 395–402.

16. Айзятулов Р.Ф. Терапия и профилактика микозов стоп у горнорабочих угольных шахт. АфторефЮ дис. канд. мед.наук. М. 1990; 30 с.

17. Grant SM, Clissol SP. Fluconazole: review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential superficial and systemic mycoses. Drugs. 1990; 39: 877–916.

18. Montero-Gei F. At al. Clinical Congress News. Cambridge Medical Publications, UK, Vol. 11, No. 1, January. 1999; 2–3.

 

Флуконазол –

Форкан (торговое название)

(Agio Pharmaceuticals)


Приложения к статье


Рис. 1. Ногтевые пластины кисти б-ой Т., 52 л. до лечения.



Рис. 2. Та же пациентка после 3,5 месяцев терапии.



Рис. 3. Ногтевые пластины стопы той же больной до лечения.



Рис. 4. Та же пациентка после 7 месяцев лечения.





Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak