Новые возможности в лечении хронических дерматозов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 10.10.2008 стр. 1547
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Никитина И.В., Сорокина Е.А., Тарасова М.В. Новые возможности в лечении хронических дерматозов // РМЖ. 2008. №23. С. 1547

Для решения проблемы лечения хронически протекающих дерматозов в последние годы предложено множество различных методов, однако в ряде случаев достичь ремиссии не удается. Как правило, их течение характеризуется эпизодами обострений или пресистирующими подострыми формами, которые сопровождаются явлениями эритемы и ксероза. Кли­нические симптомы ксероза – появление на по­верх­ности кожи большого количества серовато–белых чешуек различных размеров (от мелких до крупных), что нередко сопровождается участками покраснения и огрублением кожи. На этом фоне могут наблюдаться поверхностные, а иногда и глубокие трещины. Кожа становится тусклой, безжизненной, грубой, шероховатой и жесткой на ощупь. Пациент предъявляет жалобы на чувство стягивания, покалывания, зуда и даже боли. Ксероз сопровождается повышенной раздражительностью и гиперчувствительностью кожи к экзогенным влияниям (метеофакторам, водным процедурам, применению косметических средств), а также предрасположенностью к развитию воспалительных реакций. Это объясняется не только тем, что при повреждении рогового слоя повышается его проницаемость и в кожу начинают активно проникать микроорганизмы, токсины, аллергены (в то время как вода, напротив, активно начинает покидать эпидермис), но также тем, что клетки эпидермиса начинают вырабатывать цитокины, которые регулируют процесс восстановления рогового слоя. При обширном или длительным повреждении цитокины запускают воспалительную реакцию. Кроме того, уменьшение продукции липидов поверхности кожи приводит к увеличению трансэпидермальной потери воды, сухости, легкому отторжению клеток рогового слоя в виде чешуек – шелушению. Целый ряд эндогенных и экзогенных факторов могут быть причиной этого состояния. Ксероз может быть одним из симптомов висцеральных заболеваний. Он наблюдается у больных с эндокринопатиями (гипотиреоз, сахарный диабет), гиповитаминозах, онкологических и гематологических заболеваниях, при гепатитах и хронической почечной недостаточности. Сухость кожи характерна для лиц пожилого возраста, что связано с инволюционными изменениями в организме. Среди экзогенных воздействий, наиболее часто вызывающих сухость кожи, следует назвать неправильный уход за кожей: частое мытье с применением мыла и гелей, обработка кожи спиртсодержащими тониками и лосьонами, нерациональное использование подсушивающих масок и средств декоративной косметики. Продолжительное воздействие на кожу неблагоприятных метеофакторов (низкая температура, сильный ветер, длительное солнечное облучение) также могут вызвать сухость кожи. Нередко ксероз возникает в результате лечения кожных заболеваний, в частности, при применении системных и топических ретиноидов, спиртсодержащих растворов и взбалтываемых взвесей, препаратов бензоилпероксида, фототерапии. Ксеро­дерма развивается у больных в результате продолжительного использования глюкокортикоидных препаратов (как при наружном, так и при системном применении). Ксероз характерен для ряда генетически обусловленных кожных заболеваний. Консти­ту­ционально сухая кожа отмечается у больных атопическим и себорейным дерматитом, ихтиозом, фолликулярным кератозом, фолликулярным дискератозом Дарье и другими генодерматозами.

Состояния, характеризующиеся воспалительной эритемой (простые контактные дерматиты, контактный аллергический дерматит, экзема) также часто встречаются в практике врача–дерматолога. В этих случаях наружная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения, а иногда и единственной процедурой. Местная терапия проводится с учетом возраста пациента, периода и тяжести заболевания, остроты воспалительной реакции, распространенности поражения и сопутствующих заболеваний. Сегодня в арсенале врача имеется значительное количество средств наружной терапии, способных поддержать комфортное состояние кожи в условиях воздействия многочисленных экологических и профессиональных факторов, вызывающих эритематозно–сква­мозные со­стояния. Однако только несколько препаратов, ориентированных на защиту и восстановление рогового барьера, выдержали проверку временем. К таким средствам в первую очередь следует отнести мазь Бепантен. От­ли­чительной особенностью препарата Бепантен является соответствие стандартам качества, принятым в фармацевтической промышленности, высокая степень очистки исходного сырья, небольшое число специально подобранных компонентов, а также строгое соблюдение стандартов качества (GMP). Действующим началом мази является декспантенол, содержащийся в 5%–й концентрации. Это вещество в клетках кожи превращается в пантотеновую кислоту – витамин В5. Пан­то­теновая кислота входит в состав коферментной группы (коэнзим А), которая играет важную роль в процессах ацетилирования и является одним из важнейших коферментов сложных ферментативных систем окислительного декорбаксилирования пировиноградной и α–кетоглутаровой кислот. В процессе ацетилирования при окислительном распаде углеводов, жиров и белков под влиянием витамина В5 нормализуется метаболизм трикарбоновых кислот – центральный клеточный метаболический процесс, увеличивается скорость процессов регенерации кожи и восстановления ее гидролипидного баланса. Эффект мази усиливается хорошо подобранной классической основой, которую составляет ланолин (по липидному составу сходный с секретом сальных желез человека), вазелиновое масло, белый вазелин, миндальное масло (антиоксидант), вода, протеин, ацетиловый и стеариловый спирты, белый пчелиный воск. Мазевая основа образует физиологичную липидную пленку на поверхности кожи, обеспечивая проникновение декспантенола через эпидермальный барьер [12]. Экспери­менты показали, что кожа может извлекать нужные ей жирные кислоты из экзогенных церамидов, фосфолипидов и триглицеридов. Причем получаемые извне жирные кислоты используются не только для построения липидных пластов, но и для синтеза таких важных молекул, как простагландины, и других регуляторов реакций местного иммунитета [11]. Биологически активные производные жирных кислот (линолевой, линоленовой и арахидоновой) оказывают существенное влияние на воспалительные процессы в коже и могут как усилить воспаление, так и уменьшить его. Кроме того, они влияют на сосудистую проницаемость, восприятие боли, ангиогенез и ряд других процессов [1].
Мазь Бепантен, обладающая регенерирующим, смягчающим и увлажняющим действием (за счет уменьшения трансдермальной потери воды), рекомендуется для профилактики и лечения различных повреждений кожных покровов. Спектр ее применения достаточно широк: хирургия и травматология, уход за лежачими больными, материнство и детство, лечебная косметология. Бепантен используется при сухой поврежденной коже у больных экземой, атопическим дерматитом, при хроническом дерматите рук у домохозяек, пеленочном дерматите, хейлитах, ангулярных стоматитах, для предупреждения и заживления мелких трещин сосков молочных желез у женщин в период кормления грудью, при поверхностной атрофии кожи после длительного применения кортикостероидных мазей; применяется для лечения и профилактики сухой, раздраженной, но не поврежденной кожи, подвергающейся постоянному воздействию неблагоприятных внешних факторов: низких температур, УФ–лучей, постоянного контакта с водой, моющими средствами, трения и раздражения.
Наиболее часто Бепантен назначают при различных видах дерматитов. Простой контактный дерматит развивается на месте воздействия раздражающего фактора различной природы и быстро регрессирует при прекращении действия.
Механические дерматиты возникают при трении кожи и характеризуются эритемой в месте давления, а в тяжелых случаях – образованием крупных пузырей, эрозий и изъязвлений в зоне эритемы. При повторных хронических воздействиях развивается лихенификация, инфильтрация, гиперкератоз. В местах тесного соприкосновения тканей и в складках кожи (межьягодичная, паховые, подмышечные, под молочными железами может развиться опрелость (intertrigo), характеризующаяся разлитой гиперемией, отеком, мацерацией поверхностных слоев эпидермиса, эрозиями. Заболе­вание сопровождается чувством саднения, жара и зуда [3]. Применение Бепантена ускоряет заживление потертостей и мацераций и предотвращает развитие осложнений.
При риске развития простого контактного дерматита от физических воздействий Бепантен следует применять от момента воздействия фактора, который может быть причиной развития дерматита, до полного стихания клинических проявлений. Такие дерматиты развиваются при действии на кожные покровы температурных, световых, электрических Возможно также появление ожогов при лечении витилиго, псориаза, очаговой алопеции, ограниченного нейродермита эксимерным лазером на основе хлорида ксенона (UVB 308 нм). Эритема по типу солнечного ожога развивается после применения ПУВА–терапии или селективной фототерапии. При воздействии рентгеновского α–, β–, g–об­лучений лучевой дерматит, для которого характерна эритема с голубоватым оттенком, временное выпадение волос. Многократное облучение приводит к развитию хронического лучевого дерматита с образованием пойкилодермии в очаге, сухости, к истончению кожи или же появлению гиперкератоза с бородавчатыми разрастаниями и тенденцией к озлокачествлению. факторов. В качестве монотерапии Бепантен в качестве монотерапии можно применять при ожогах I, II степени, ожогах вследствие лазерной, электрической эпиляции и восковой депиляции, солнечных ожогах.
Химический простой контактный дерматит возникает у лиц, контактирующих с растворами неорганических кислот и щелочей, солями щелочных металлов. Эти вещества являются облигатными раздражителями и могут вызывать контактный дерматит у любого человека. При воздействии высокой концентрации этих веществ дерматит возникает остро и протекает в форме некроза с образованием струпа, при отторжении которого возникает язва. Слабые концентрации этих веществ при длительном воздействии способствуют развитию хронического дерматита с шелушением и сухостью кожи, образованием болезненных трещин. Бепантен в этом случае назначается с момента появления первых симптомов заболевания до полного регресса патологического процесса, так как способствует гидратации рогового слоя и редуцирует перкутанную абсорбцию экзогенных раздражителей.
Биологический простой контактный дерматит вызывается растениями, насекомыми. Значительное число культурных и дикорастущих трав являются причиной лугового дерматита, т.к. содержат фурокумарины, повышающие чувствительность кожи к солнечному свету. Контакт с ними в сочетании с воздействием солнечного света через 24–48 часов вызывает развитие острого буллезного дерматита, разрешающегося развитием стойкой гиперпигментации. В этом случае терапия начинается с сочетанного применения топических кортикостероидов и Бепантена. После вскрытия пузырей и разрешения признаков острого воспаления лечение продолжается только Бепантеном.
При аллергическом контактном дерматите (АКД) и большинстве разновидностей экзем аллергизация начинается в результате чрескожного внедрения аллергена. Состо­яние кожного барьера играет значительную роль в реакциях сенсибилизации организма. В экспериментальных исследованиях доказано, что проникновение химических соединений при нарушении проницаемости кожного барьера в 2 раза выше, чем в здоровой коже [4]. Под­тверждено, что именно возможность активного проведения аллергена через кожный барьер определяет форму преподнесения аллергена антиген–презен­тирующими клетками, что, в свою очередь, генерирует характер от­вет­ной реакции иммунной системы. Экс­пери­мен­тально установлено, что значительное увеличение проницаемости кожного барьера повышает плотность распределения в эпидермисе клеток Лангерганса и приводит к более частому возникновению контактного дерматита и облегчению сенсибилизации. Проник­новение аллергенов во внутреннюю среду организма дает высоковероятное формирование аллергического ответа с клиническими проявлениями в виде кожного заболевания или системной сенсибилизации [2]. Процесс сенсибилизации, составляющий у разных индивидуумов от 4–10 дней до 6 месяцев и даже 1–5 лет, не сопровождается клиническими симптомами и является латентной фазой иммунного воспаления кожи. Вслед за ним наступает стадия активных клинических проявлений, для которой характерны очаги не только на участках соприкосновения с аллергеном, но и за их пределами. Выраженность кожных проявлений как по интенсивности, так и по распространенности возрастает от рецидива к рецидиву. При этом количество аллергена, провоцирующего воспаление, требуется все меньше и меньше за счет закрепления патологической реакции в иммунной памяти организма [13]. Постепенно кожа больных АКД и экземой становится чувствительной к неспецифическим факторам: трению одеждой, бельем, обувью, потоотделению, ношению одежды из шерсти и синтетики. При постоянной и хронической антигенной стимуляции и сопутствующих нарушениях в деятельности нервной, эндокринной, пищеварительной и иммунной систем моновалентная сенсибилизация может перейти в поливалент­ную и кожный процесс трансформируется в хроническую экзему [5]. Во всех случаях АКД и экземы актуален вопрос оказания быстрой помощи для подавления воспаления и препятствия бактериальному инфицированию. Препаратами, оказывающими подобную помощь вне зависимости от этапа воспаления, являются наружные кортикостероиды, с последующей постепенной отменой их при достижении клинической ремиссии. Неизбежным следствием аллергического воспаления кожи является нарушение гидролипидного баланса и целостности рогового слоя, приводящее к развитию ксероза и облегчению проницаемости эпидермиса для аллергенов. Мазь Бепантен является одним из немногих препаратов для восстановления нарушенной барьерной функции эпидермиса, сохранения клинической ремиссии и предотвращения синдрома отмены наружных кортикостероидов при АКД и экземах, так как в ее состав входят вещества, богатые липидами и свободные от детергентов и консервантов, которые не представляют опасности сенсибилизирующего действия [6]. Мазь легко впитывается благодаря входящему в состав миндальному маслу, равномерно распределяется по коже, обладает нейтральным запахом, не окрашивает кожу и белье.
Актуален вопрос лечения атопического дерматита (АД). Современный концептуальный подход к стратегии и тактике лечения АД был представлен в материалах II Международной согласительной конференции по АД, проходившей в США в 2002 году. Для проведения местного лечения больных АД были определены основные типы топической терапии заболевания, где первое место занимают увлажняющие и смягчающие средства.
Эти препараты являются не просто дополнением к терапии, а его неотъемлемой частью. Они должны обладать терапевтической эффективностью и хорошей переносимостью, обеспечивая пациентам комфорт при использовании, не иметь резкого запаха, не пачкать белье, не окрашивать кожные покровы. В принятом согласительном документе по АД гидратация кожи и применение увлажнителей отнесены к вспомогательной базисной терапии, использование которой является совершенно необходимым элементом лечения АД. Эксперты подчеркивают важность индивидуального адекватного подбора необходимых средств ухода за кожей в зависимости от личных предпочтений, возраста пациента и типа АД. Это могут быть различные по механизму действия средства — окклюзивные, увлажняющие, смягчающие, а также стимуляторы восстановления белка. Этим требования полностью соответствует мазь Бепантен.
У лиц с атопией заслуживает внимания метод «премедикации гидратантными средствами» при воздействии различных раздражителей. При атопической сухости кожи мазь Бепантен может использоваться как средство предклинического применения для предохранения кожи от экстернальных раздражителей и позволяет пролонгировать состояние ремиссии. Во время обострений атопического дерматита мазь Бепантен может применяться совместно с топическими стероидами.
Бепантен может применяться и для профилактики пиодермий. Известно, что в возникновении той или иной формы пиодермии играют роль не только пиогенные кокки, но и разнообразные экзогенные и эндогенные факторы, способные влиять на барьерную функцию кожи (в частности, снижать ее антибактериальную защиту). К наиболее частым экзогенным факторам, предрасполагающим к развитию пиодермии, относят микротравмы, мацерацию, загрязнение кожи, перегревание, переохлаждение организма. В этих условиях, помимо травмы, имеют значение изменения кислотного барьера и ряда биохимических показателей кожи [3]. Свойства Бепантена (увлажнение кожи, заживление трещин) позволяют применять его в качестве средства профилактики развития пиодермий. Кроме того, Бепантен ускоряет эпителизацию язвенных дефектов и может применяться после санации пустул и вскрытия гнойных очагов.
Бепантен находит широкое применение в об­ласти педиатрии. До настоящего времени остаются актуальными вопросы ухода за кожей ребенка первых лет жизни. Влияние различных повреждающих факторов, неправильное использование средств ухода: кремов, присыпок, мыла, а также подгузников может приводить к нарушению нормального состояния кожи [9,10].
Одно из наиболее распространенных изменений детской кожи – пеленочный дерматит, частота возникновения которого колеблется от 35 до 50%, причем у девочек он наблюдается чаще [7]. Первая попытка установить этиологический фактор пеленочного дерматита была сделана Zahorsky в 1915 г. Изучая истории болезни, он обратил внимание на частое сочетание двух факторов — «аммиачных пеленок» и пеленочного дерматита. Это позволило прийти к заключению, что аммиак может явиться причиной раздражения кожи. На сегодняшний день пеленочный дерматит определен, как периодически проявляющийся патологический процесс, возникающий из–за воздействия на кожу ребенка механических (ткань пеленок), физических (влажность и температура), химических (аммиак, пищеварительные ферменты, соли желчных кислот), микробных факторов, оказывающих не только раздражающее, но и токсическое действие на высокочувствительную кожу ребенка. К пеленочному дерматиту больше предрасположены дети с атопией, что объясняется более частым развитием у них экссудативных явлений и диспепсии. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, реже страдают пеленочным дерматитом, так как их кал имеет низкую ферментативную активность [8].
По степени тяжести различают три последовательно развивающиеся стадии пеленочного дерматита (критерии F. Germozo, 1984). Легкая степень характеризуется папулезной сыпью на эритематозном фоне и шелушением эпидермиса в области гениталий, ягодиц, нижних отделов живота и поясницы. Средняя степень развивается, если воздействие раздражающих факторов не устранено. На коже возникают папулы, пустулы, эрозии, в кожных складках могут образовываться инфильтраты, возможно инфицирование бактериями и Candida albicans. При продолжительном течении заболевания (тяжелая степень) образуются обширные инфильтраты, множественные папулы и пузырьки, мокнутие, глубокие эрозии, изъязвления, увеличивается область поражения. При пеленочном дерматите для обработки пораженных участков кожи успешно применяется мазь Бепантен, которая стимулирует эпителизацию кожи, и, кроме того, оказывает противовоспалительное действие.
Таким образом, мазь Бепантен, обладающая регенерирующим, смягчающим и увлажняющим свойствами, помогает успешно решать проблему сухой гиперчувствительной кожи, уменьшить частоту реакций на различные внешние раздражители, а также расширить возможности наружной терапии хронических дерматозов.

Литература
1. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности его нарушений //Русский медицинский журнал, 2004, №1.
2. Kao J.S., Fluhr J.W., Man M.Q. at al. Short–term glucocorticoid treatment compromises both permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity: inhibition of epidermal lipid synthesis accounts for functional abnormalities. J. Invest. Dermatol., 2003, v.120, p.456–464.
3. Б.А. Беренбейн, А.А. Студиницин. Дифференициальная диагностика кожных болезней. М.: «Медицина», 1989. С. 101.
4. Селисский Г.Д., Изомерова Н.И. Современные защитные средства кожи и технологии инактивации профессиональных аллергенов. Вестник дерматологии и венерологии 2008;3;25–30.
5. Львов А.Н., Иванов О.Л. Современная диагностика аллергического контактного дерматита: возможности и перспективы. Рос. жур. кожн. и венер. бол., 2007; 3; 17–22.
6. Гулимова В.И. Эфирные масла в косметике и медицине. Космет. мед. 2003; 2;13–18.
7. Jordan W. E., Lawson K., Berg R., Fromxman J. Diaper dermatitis: frequency and severity among a general infant population, Pediatr. Dermatolog. 1986. – Vol. 3. – P. 198–207.
8. Berg R. W. Etiologic factors in diaper dermatitis: A model for development of improved diapers. Pediatrician. 1986. – Vol. 14. – № 1. – P. 27–33.
9. Яцык Г. В., Степанов А. А. Применение мази д–Пантенол у детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии. – 2002. – Т. 1. – № 2. – С. 90–92.
10. Liou L. W., Janniger C. K. Skin care of the normal newborn. Cutis. 1997. – Vol. 59. – № 4. – P. 171–174.
11. Elias P.M., Holleran W.M. et al. Barrier Homeostasis: The role of Lipid Processing. Dry Skin and Moisturizers, Chemistry and Function, 59–70, 2000.
12. Feingold K.A., Tlias P.M. The Enviromental Interface: Regulation of Permeability Barrier Homeostasis.Dry Skin and Moisturizers. Chemistry and Function, 45–58, 2000.
13. Kimber I., Dearman R.J. Allergic contact dermatitis: the cellular effectors.2002; 46(1):1–5.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak