Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 09.10.2007 стр. 1371
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Цыкин А.А., Ломоносов К.М. Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение // РМЖ. 2007. №19. С. 1371

Онихомикоз – инфекционное заболевание ногтей грибковой этиологии, вызываемое дерматомицетами, дрожжевыми или плесневыми грибами. Во всех странах мира это одно из наиболее распространенных заболеваний кожи и ее придатков. По данным разных авторов, частота онихомикоза в популяции составляет от 2 до 14%. Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается большей – не менее 10–20% населения [1,2]. В России количество больных онихомикозами варьирует от 4,5 до 15 миллионов человек.

Распространение онихомикозов в значительной степени зави¬сит от климатических и социальных условий, возраста, пола, профессии, сопутствующих заболеваний и других факторов.
Климат
Грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции, а также в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность.
Возраст
Онихомикозы наблюдаются преимущественно у лиц среднего возраста и пожилых, однако за последние годы их распространенность увеличилась среди детей и подростков. Считается, что заболеваемость онихомикозом повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и возрастает с 3% у детей и подростков до 50% у пожилых людей [3]. Этому способствуют снижение скорости роста ногтевых пластин, нарушение трофики ногтевого ложа, ангиопатии.
Пол
Мужчины болеют онихомикозом в 1,5–3 раза чаще, чем женщины, однако женщины чаще обращаются к врачу.
Профессия
Онихомикозы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных мегаполисов, чем у жителей сельской местности. Род деятельности имеет большое значение в эпидемиологии онихомикозов: так, чаще грибковое поражение встречается у шахтеров, рабочих металлургического производства, технического персонала атомных электростанций, что обусловлено разнообразными вредными факторами данных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, ионизирующее излучение и т.п.). В группу риска входят также работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений (массажисты, ортопеды и др.), домов отдыха, спортсмены и военнослужащие.
Сопутствующие заболевания
Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами являются периферические ангиопатии (ве­ноз­ная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), ожи­рение, различные деформации стопы, сахарный диабет, при котором заболеваемость увеличивается до 30% [4]. Также способствуют развитию грибкового поражения различные иммунодефицитные состояния. У больных СПИДом кожа и ногти обсеменены грибковой флорой в 5 раз чаще, чем у лиц без ВИЧ–инфекции. Высок риск развития онихомикоза у больных, принимающих кортикостероидные препараты, цитостатики и антибиотики.
Этиология онихомикозов
В настоящее время насчитывается около 50 видов грибов, которые могут инфицировать ногтевую пластинку [1]. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы: дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов, как возможных возбудителей онихомикоза, в настоящее время до конца не установлена, однако не подлежит сомнению тот факт, что основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, на долю которых приходится около 80–90% случаев онихомикоза [1–3,5].
Около 20 видов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие: Trichophyton rubrum, Tricho­phyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum, они распространены преимущественно в странах Европы и Север­ной Америки. Главным возбудителем онихомикозов явля­ется Т. rubrum. В России, западноевропейских странах и в США около 80% всех случаев онихомикозов вызвано Т. rubrum. На втором месте по частоте встречаемости среди дерматофитов находится Т. mentagrophytes var. interdigitale, на долю которого приходится около 10–20% случаев дерматофитии ногтей. Гораздо реже возбудителями онихомикозов становятся следующие виды дерматофитов: E. floccosum, Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. В раз¬личных эндемических районах иногда встречаются Т. violaceum, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.
Вторыми по частоте после дерматофитов возбудителями онихомикоза являются Candida spp, доля которых в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика и составляет 5–10%.
Среди плесневых грибов в ногтевых пластинках чаще выявляются следующие виды: Aspergillus spp., Fusarium spp., Acremonium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp [1].
Патогенез
Как было сказано выше, основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты. Для этих грибов характерна выраженная кератофильность, способность разрушать и усваивать кератин. Дерматомицеты обладают широким набором протеолитических ферментов, позволяющих им проникать в кожу и ногти. Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:
• через подногтевую выемку или гипонихий из–под дистального края ногтевой пластинки;
• через дорсальную часть ногтевой пластинки;
• через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из–под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию подногтевого гиперкератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях преобладают явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя) [6]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Как правило, таким путем поражает ногтевую пластинку T. rubrum.
Немногие грибы способны проникнуть в ноготь непосредственно через ногтевую пластинку, а именно через дорсальную часть. Это грибы, у которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам относится Т. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum.
Третий путь, по которому грибы проникают в ноготь, лежит через проксимальный ногтевой валик. Попадая под проксимальный валик, грибы оказываются в конеч­ной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте.
Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика – паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя – кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить, что кандидозный онихомикоз гораздо чаще встречается на руках, нежели на ногах.
Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны самостоятельными возбудителями. К таковым относят Scyta­li­dium dimidiatum и S. hyalinum, по патогенности не уступающие дерматофитам. Инфекции, вызванные эти­ми грибами, встречаются преимущественно в странах с субтропическим и тропическим климатом. По данным европейских исследований, плесневый грибок Scopula­ri­op­sis brevicaulis встречается в 3% всех случаев онихомикоза [1].
Внедрению грибов в область ногтя предшествует повреждение или разрушение ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся:
• механические травмы ногтевой пластинки;
• химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими средствами);
• ношение тесной, узкой обуви из синтетических материалов (создание влажной и теплой среды, способствующей росту и размножению грибов);
• индивидуальные особенности потоотделения (при преобладании симпатического типа вегетативной системы);
• различные деформации и анатомические особенности стопы (плоскостопие, узость межпальцевых промежутков и связанная с этим плохая аэрация стопы);
• скорость отрастания ногтевых пластинок.
Клинические проявления и классификация онихомикозов
В российской дерматологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический, или атрофический [7–9].
При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей, ногтевая пластинка длительно сохраняет свою конфигурацию и толщину. Однако внутри самой пластинки появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно–желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизмененную толщину (рис. 1).
При гипертрофическом типе ногтевая пластинка заметно утолщается за счет развития подногтевого гиперкератоза, ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза (рис. 2). При осмотре свободного края ногтевой пластинки спереди и с боков заметна своеобразная изъеденность. При этой форме онихомикоза стоп больные нередко испытывают боль при ходьбе.
Для онихолитического типа характерно довольно быстрое отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, при этом ноготь становиться тусклым, имеет буровато–серую окраску. Обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, проксимальная часть долгое время может оставаться без существенных изменений (рис. 3).
В настоящее время зарубежные и отечественные клиницисты наиболее часто предлагают использовать следующую классификацию онихомикозов:
• дистальный или дистально–латеральный онихомикоз;
• белый поверхностный онихомикоз;
• проксимальный субунгвальный онихомикоз;
• тотальный дистрофический онихомикоз.
Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых, как уже говорилось, гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. При этой форме вначале наблюдается онихолизис у свободного и боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой (рис. 4). Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза. Патоло­гический процесс может долгое время протекать в виде краевого поражения, иногда, прогрессируя, захватывать все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Завер­шающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс ма­трикса, который приводит к дистрофии ногтя.
Проксимальный онихомикоз – редкая форма поражения ногтевой пластинки. При ней гриб–па­тоген обычно пенетрирует ногтевую пластинку со сто­роны заднего кожного ва­ли­ка. Классическая проксимальная форма онихомикоза проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному краю (рис. 5).
При тотальном онихомикозе патологические изменения захватывают всю ногтевую пластинку (рис. 6).
Отдельно выделяется белый поверхностный они­хомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово–бе­лыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Наиболее часто такая клиническая картина характерна при поражении ногтевой пластины Т. mentagrophytes var. interdigitale (рис. 7).
Диагностика
Для лабораторной ди­аг­ностики онихомикозов у нас в стране используется микроскопическое и культуральное исследование. Чаще всего микроскопия проводится с помощью КОН–теста, при этом материал обрабатывают 10–30% раствором едкого калия, чтобы растворить кератин, и изучают под све­товым микроскопом. Ми­кро­скопическое исследование дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гри­ба–воз­бу­дителя.
Для культурального исследования используют посев материала на стандартную среду Сабуро. Иденти­фикацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды. Следует отметить, что, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чувствительность культурального метода не превышает 20–50% [1].
В последние годы в нашей стране и за рубежом идут поиски новых методов диагностики, в частности, ДНК–ди­агностики. В на­шей стране были разработаны и успешно применены в кли¬нических условиях первые генетические зонды для прямой диаг­ности¬ки дерматофитии ко­жи, волос и ногтей. На ос­но­ве полученных данных был разработан парный тест для диагностики онихомикоза, использующий 2 праймера, спе¬цифичные для Т. rubrum и Т. mentagrophytes. Первые испытания нового метода ПЦР–диаг­нос­тики дерматофитов показали его высокую чувствительность, которая составила около 94% [10].
Лечение
Этиотропное лечение онихомикоза бывает местным (на¬ружным) – противогрибковый препарат наносят на пора¬женный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь, и он попадает в ногтевую пластину через кровь. Недостатком местной терапии является то, что при нанесе¬нии препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, способного не только поражать ногтевую пла¬стину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои дер¬мы и даже в костномозговой канал пальцев, особенно при проксимальном и тотальном онихомикозе. Как показывает практика, одно только местное лечение в большинстве слу­чаев не приводит к полному излечению пациентов. Местная терапия эф­фек­тивна только в случае лечения поверхностной белой и дистально–латеральной форм онихомикоза, причем лишь в том случае, когда поражено менее 1/3 ногтевой пластинки. В качестве наружных противогрибковых средств на сегодняшний день продолжают использоваться кератолитические мази и пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства: традиционно используемые смеси молочной, бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные препараты, содержащие циклопирокс и аморолфин.
На сегодняшний день наиболее актуальной является системная терапия онихомикозов. В последнее время синтезированы противогрибковые препараты нового поколения, которые позволяют повысить эффективность проводимой терапии до 80–90%. Одним из таких препаратов является тербинафин (Тербинокс и др.). Он оказывает противогрибковый эффект за счет ингибирования биосинтеза стеролов гриба, а именно путем обратимого ингибирования фермента мембраны гриба сквален–эпоксидазы. В норме сквален–эпоксидаза пре­враща¬ется в 2,3–оксидосквален, а затем — под действием ряда ферментов – в ланостерол. Ланостерол, в свою очередь, кон¬вертируется в холестерол или эргостерол, количество фор¬мирования которого зависит от вида клетки. Эргостерол вхо¬дит в состав клеточной мембраны грибковых патогенов, по¬этому истощение его запасов при применении тербинафина приводит к развитию фунгистатического эф¬фекта препарата. А последующее внутриклеточное накопле¬ние субстрата ингибирования сквален–эпоксидазы, сквалена, обеспечивает фунгицидный эффект [11,12].
Тербинафин (Тербинокс и др.) обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов, вызывающих большинство случаев онихомикоза. Фунгистатическая концентрация препарата сохраняется в коже и ногтевых пластинах в течение 30–36 недель после окончания лечения, т.е. действие препарата в ногте сохраняется еще до 9 месяцев, что существенно повышает процент полного излечения.
В большинстве исследований, посвященных оценке эф¬фективности системных антимикотиков в лечении дерматофитного онихомикоза, было продемонстрировано, что тербинафин является наиболее эффективным препаратом в сравне¬нии с другими системными антимикотиками. Препарат хорошо переносится и обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий [13,14]. Тербинафин в отличие от других системных антимикотиков не влияет на систему цитохрома P 450 и поэтому не вступает во взаимодействие с другими лекарственными средствами (антигистаминными, пероральными сахароснижающими препаратами, оральными контрацептивами). Благодаря этому тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у пожилых, при наличии сопутствующей патологии и приеме других лекарств, при хронических компенсированных заболеваниях печени и почек, сахарном диабете. Тербинафин может применяться при лечении онихомикоза у детей (официально разрешен к применению в детской практике) [11].











Литература
1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.
2. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов (пособие для врачей). – М., 2000.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.: ООО «Бином–пресс», 2003.
4. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М. 2003. 317 с.
5. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев В.Ю. // Рос.журн. кож. и вен. бол.– 2002. – № 5. – С. 42–46.
6. Новоселов В.С., Плиева Л.Р. // Российский медицинский журнал 2004. – № 4. – С. 167–171.
7. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей М. 1975. 216 с.
8. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. – М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001.
9. Кожные и венерические болезни: Справочник / Под ред. О.Л. Иванова. – М.: Медицина, 1997. – С. 166–167.
10. Сергеев А.Ю., Щербо С.Н., Богуш П.Г. и др. Успехи медицинской микологии. – М., 2006. – Т. 8, с.105–106.
11. Потекаев Н.С., Н.Н. Потекаев, Н.Н.Климко и др. // Вестник дерматологии и венерологии 2006; № 1, с.19–31.
12. Потекаев Н.С. Программа лечения онихомикоза у взрослых // РМЖ 2005; 5: 249–50.
13. Evans EG, Sigurgeirsson B: BMJ 318 : 1031–1035,1999.
14. Sigurgeirsson B, Olafsson JH, Steinsson JB, Paul C, Billstein S, Evans EG: Arch Dermatol 138:353 –357, 2002.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak