Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 09.10.2007 стр. 1383
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Белоусова Т.А. Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения // РМЖ. 2007. №19. С. 1383

Грибковые инфекции кожи, и в первую очередь поражение ногтевого ложа и ногтей – онихомикозы были и остаются актуальной проблемой современной клинической практики. Эпидемиологические исследования, проведенные немецкими дерматологами, выявили наличие дерматофитии ногтевых пластинок у 30% взрослого населения старше 40 лет [24]. По данным А.Ю. Сер­геева с соавт. [14], онихомикозы в структуре дерматологической патологии составляют 24%, другие микозы – 7%. Распространенность онихомикоза в возрастной группе старше 70 лет составляет около 50% и увеличивается с возрастом. Высокая заболеваемость онихомикозом этой категории больных связана прежде всего с большей возможностью инфицирования, особой длительностью и вялым течением микоза, что снижает мотивацию к лечению, а также с определенными возрастными изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков. У больных старших возрастных групп наблюдаются наиболее запущенные формы заболевания в виде деформированных утолщенных или истонченных ногтевых пластинок (тотальный гипертрофический или атрофический вариант онихомикоза). При этом инфекция выявляется не только на стопах, но в 25% случаев и на кистях. Клинические проявления онихомикоза у этой категории больных характеризуются множественным поражением ногтевых пластинок и выраженными патологическими изменениями их строения и функции. Дистрофические и утолщенные ногти причиняют больным выраженные функциональные и эстетические неудобства, являются причиной болевых ощущений при ношении обуви и затрудняют уход за ногтевыми пластинками. Все это заставляет пациентов обращаться за медицинской по­мощью по поводу онихомикоза [1].

Факторы риска развития онихомикоза
К развитию онихомикозов предрасполагает наличие сопутствующей соматической патологии, которая, как известно, увеличивается с возрастом. Наибольшее значение имеют заболевание сосудистой системы, часто встречающиеся у пожилых людей (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), сопутствующие эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз), а также ортопедические изменения стоп. Определенным образом заболеванию онихомикозом в пожилом возрасте способствует применение лекарственных препаратов, и прежде всего антибиотиков, иммуносупрессантов, глюкокортикоидов и других медикаментов по поводу разнообразной висцеральной патологии, так как все эти препараты способны отрицательно влиять на естественную резистентность макроорганизма к микотической инфекции. Онихоми­козы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных городов, чем у жителей сельской местности, в связи с большим количеством различного вида стрессов и непрерывного в последние десятилетия ухудшения экологической обстановки, что приводит к снижению естественного иммунитета. В значительной степени распространению микозов стоп среди городского населения способствует большая скученность проживания, наличие общественных бассейнов, бань, саун, фитнесс–клубов, Spa–центров, массажных и педикюрных кабинетов, где отсутствует необходимая дезинфекция. Это лишний раз свидетельствует о том, что микотические заболевания являются «болезнями прогресса и цивилизации» [6].
Клинико–эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» (2001–2002) выявили, что 28% больных микозами стоп заразились в общественных местах. Однако еще около трети обследованных отметили наличие в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи. Это указывает на то, что старшая возрастная группа, избегающая активного лечения своего заболевания, является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции для окружающих. По данным В.М. Рукавиш­никовой, семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 87,7–88%, что позволяет рассматривать онихомикозы, как внутрисемейную инфекцию [9,16].
На распространенность онихомикозов большое влияние оказывают климатические условия. Онихо­ми­ко­зы широко распространены и в странах с умеренным климатом, и в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность, которые вызывают повышенное потоотделение, мацерацию рогового слоя, снижение защитных свойств кожи. В странах с умеренным климатом постоянное ношение зачастую тесной обуви приводит к повторяющимся микротравмам кожи стоп и ногтей, что благоприятствует проникновению патогенных грибов. Поэтому небезосновательно мнение, что грибковые инфекции ногтей и стоп возникают почти у каждого человека, носящего обувь. Большую роль в возникновении микоза играет и повышенная потливость кожи стоп, приводящая к разрыхлению, мацерации рогового слоя и потере его непроницаемости и плотности. В связи с этим пациенты с вегетативными нарушениями потоотделения – гипергидрозом стоп – входят в группу особого риска по заболеваемости микозами стоп. В странах с умеренным климатом большое значение имеет также род деятельности человека, что обусловлено вредным воздействием на организм неблагоприятных факторов определенных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, шум, ионизирующее излучение и т.д.). Так, у шахтеров и рабочих металлургического производства микотическая инфекция стоп встречается более чем у 70% работающих, у технического персонала атомных электростанций у 11,9%. Отмечают определенные корреляции между стажем работы на производстве, условиями труда и заболеваемостью микозами стоп. Показано, что заболеваемость микозами стоп в горячих цехах металлургических предприятий вдвое выше, чем в цехах с улучшенными условиями работы, и она возрастает в зависимости от продолжительности стажа работы на предприятии. Кроме того, имеются категории населения, входящие в группу «стратегического риска» инфицирования грибами: работники бань, саун, душевых, бассейнов, персонал медучреждений (массажисты, ортопеды). В особую группу риска следует выделить спортсменов и военнослужащих. Частота встречаемости онихомикоза в этих группах составляет от 25 до 30%. Предраспо­ла­гающими к инфицированию факторам являются замкнутость территорий и скученность пребывания (казарма, тренировочная база), общие душевые и раздевалки, длительное ношение специальной обуви (сапоги, ботинки, спортивная обувь). Поэтому мужчины в 2–3 раза чаще женщин болеют онихомикозом; дети болеют очень редко и, как правило, это обусловлено наличием тяжелого сопутствующего заболевания [2,6].
Этиология онихомикозов
Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей неодинакова. Весьма оригинальной в этой связи является, предложенная в 1996 г. N. Zaias теория аутосомно–доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции [20]. Еще раньше, в 1928 г. отечественные ученые также высказывались в пользу возможной семейной предрасположенности к заражению дерматофитией. Описано около 50 видов патогенных и условно–патогенных грибов, которые могут вызывать поражение ногтевых пластинок. Однако роль некоторых грибов в возникновении онихомикозов (например, отдельных представителей плесневой флоры) до сих пор остается дискутабельной. Иссле­дования немецких дерматологов показали, что дерматомицеты являются наиболее частой причиной поражения ногтей (у 80–86% пациентов), дрожжи выступают в качестве этиологического фактора у 8% больных и поражают в основном ногти кистей. Плесени вызывают онихомикоз в 6% случаев [24]. У пожилых пациентов или у больных с выраженной иммунной недостаточностью, как правило, регистрируется микс–ин­фекция (одновременное присут­ствие не­сколь­ких возбудителей). По данным Ю.В. и А.Ю. Сергеевых [7], в общем числе грибов, выделяемых из пораженных ногтей, на долю дерматофитов приходится около 85%, а почти 40% случаев онихомикозов ногтевых пластинок пальцев кистей вызывают грибы рода Candida. В пораженных ногтевых пластинках стоп значительно реже выявляются плесневые грибы. В частности, возбудитель Scopulariopsis brevicaulis является причиной 3% всех случаев онихомикозов. Более 20 ви­дов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие грибы–дерматофиты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum. Они распространены преимущественно в странах Европы и Се­вер­ной Америки, причем необходимо отметить, что 2 по­следних возбудителя наиболее часто встречались в прошлом. Определенный интерес вызывает возрастание удельного веса в спектре возбудителей онихомикозов Trichophyton tonsuraus. Этот возбудитель часто выделяется в урбанизированных районах Америки. К сожалению, не всегда представляется возможным уточнить этиологию онихомикоза, что обусловлено сложностью выделения культуры гриба–возбудителя [23].
Патогенез дерматомицетного онихомикоза
Обычно возбудитель (чаще всего T. rubrum) проникает в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из–под дистального, бокового валика. В редких случаях T. rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса, и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [22].
Клинические проявления и классификация онихомикозов
Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется тремя основными клиническими признаками:
• Изменение цвета
• Утолщение (грибковый подногтевой гиперкератоз)
• Крошение или разрушение.
Состояние основания ногтя, просвечивающее через прозрачную ногтевую пластинку, обусловливает обычный цвет здоровых ногтей. При онихомикозе ноготь может становиться белым, серым, желтым, коричневым, разных оттенков, иногда черным или зеленым. Прежде всего ногтевая пластинка или становится непрозрачной, или между ней и основанием (ложем) ногтя появляется зазор, в котором располагаются сами возбудители–дерматомицеты, а также другие микробы, а также слущенные клетки кожи и другие вещества. Это в основном и объясняет изменение цвета ногтей при грибковых заболеваниях. Наблюдаемое при грибковых заболеваниях утолщение ногтя, как правило, вызвано утолщением не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз – усиленное ороговение ногтевого ложа – является реакцией на внедрение грибка. Роговые массы в ногте нарастают со временем и препятствуют эффективному лечению онихомикозов. Со временем, при отсутствии лечения инфекция распространяется во всю толщину ногтевой пластинки, что приводит к ее расслоению и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [1,3].
В настоящее время не существует общепризнанной классификации онихомикоза. В нашей стране пользуются двумя. Отечественная разработана А.М. Ари­е­ви­чем (1967 г.), в ней выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический. При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, часто сливающиеся между собой и занимающие значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно–желтого цвета. Онихоли­тический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно–серый [10]. Вторая классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. и широко используемая зарубежными дерматологами, в настоящее время все шире применяется и отечественными дерматологами. В ней выделены 4 формы: дисталь­но–латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая (рис. 1,2,3). Дисталь­но–ла­теральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пласти­нка теряет свою прозрачность, становится белесовато–серо–желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При по­верхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномо­ничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охря­но–желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью от­торгнуться. Прок­си­маль­ная форма онихо­микоза, вы­зываемая T. rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно–желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Данная форма на­блю­дается преимущественно у мужчин на фоне соматического или тяжелого инфекционного заболевания (СПИД). Тоталь­ная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, гряз­но–жел­того цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20].
Лабораторная диагностика онихомикозов
В общей клинической практике для подтверждения диагноза онихомикоза, а также для проведения дифференциального диагноза с другими заболевания ногтевой пластинки и ногтевого ложа наиболее часто используется метод микроскопического исследования (КОН – тест). При микроскопии в патологическом материале, предварительно обработанном 30% раствором едкого калия, обнаруживаются нитевидные гифы или почкующиеся клетки. Для установления вида возбудителя требуется проведение посева материала на питательную среду Сабуро с последующей идентификацией выделенной культуры. Однако даже при соблюдении всех правил сбора материала, при хорошем оборудовании лаборатории и высоком профессионализме ее сотрудников, число выявляемых положительных резуль­татов культурального исследования весьма незначительно. Так, по данным зарубежной литературы доля положительного культурального исследования едва достигает 50%, в отечественных исследованиях возбудителя не удается выделить в 64% случаев. Это обусловлено техническими погрешностями (нарушение правил забора материала, его траспортировки и т.п.), но чаще всего это связано с проведением предшествующей (чаще всего местной) антифунгальной терапии. В последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране, активно разрабатывается и внедряется в практику работы медицинских учреждений новый метод генодиагностики микозов кожи и ногтей: прямая ДНК–диагностика дерматофитии (ПЦР на главные возбудители грибковых заболеваний человека). Теперь, забирая материал из пораженных ногтей, врач в течение 24 часов может почти с абсолютной точностью утверждать о наличии/отсутствии грибковой инфекции. Кроме того, этот метод сразу определяет вид возбудителя по обнаруженному в соскобе генетическому материалу гриба [15].
Достижения и проблемы в терапии онихомикозов
Эффективная санация больного онихомикозом представляет собой очень сложную задачу для врача. Подход к лечению должен быть комплексным и включает в себя как этиотропное лечение с применением активных антимикотиков (направленное воздействие на возбудителя онихомикоза), так и коррекцию фоновых состояний (лечение варикозного расширения вен; коррекция вторичного иммунодефицитного состояния; компенсация нарушений углеводного обмена и т.д.). Выбор конкретных антифунгальных препаратов и методик их применения должен проводиться с учетом степени тяжести онихомикоза, зависящей от клинической формы, выраженности подногтевого гиперкератоза, степени вовлечения в процесс ногтя, скорости его роста, возраста, пола и сопутствующей висцеральной патологии больного [4].
В современной клинической практике терапия онихомикозов может проводиться в виде:
1. Монотерапии – назначение только системного антимикотика (САМ) или использование только наружных антимикотиков (НАМ), которые применяются либо при незначительном краевом поражении ногтевой пластинки, либо при наличии противопоказаний к назначению системного антимикотика. Использование только местной терапии является заведомо неэффективным при условии вовлечения в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при наличии поражения более 2–3–х ногтей. Монотерапия является наиболее удобной для пациента методикой лечения.
2. Комбинированной терапии: а) использование механического удаления ногтевых пластинок с последовательным либо одновременным (параллельным) приемом САМ; б) сочетание последовательного либо одновременного приема САМ с наружными кератолитическими средствами либо с противогрибковыми лаками; в) хи­рургическое лечение с последующим применением НАМ при наличии противопоказаний к приему САМ [17].
За последние 10 лет подходы к лечению грибковых заболеваний ногтей полностью изменились. Это прежде всего связано с появлением в арсенале врача новых, высокоэффективных системных антимикотиков (САМ) и разработкой рациональной тактики лечения онихомикозов, определяющей правила их применения по эффективным методикам. Подлинную революцию в системной терапии микозов осуществило внедрение в широкую дерматологическую практику в нашей стране в 1990–х годах противогрибковых средств 3–го поколения – триазолов (итраконазол, флуконазол) и тербинафина. Эти препараты позволили эффективно и безопасно излечивать дерматомикозы, в том числе и онихомикозы, а также предотвращать их развитие. Разработка прогрессивных схем лечения способствовала значительному сокращению сроков терапии и привела к широкому использованию современных антимикотиков в дерматологической практике. Только благодаря внедрению этих лекарственных средств в настоящее время основой терапии дерматофитий ногтей стала системная терапия, которая активно сочетается и дополняется местными антимикотиками. Количество антигрибковых препаратов, использующихся в современной лечебной практике, постоянно пополняется. Сейчас эта группа включает в себя 10 системных и десятки местных препаратов. На фармацевтическом рынке постоянно происходит обновление ассортимента противогрибковых средств, главным образом за счет появления новых аналогов имеющихся антимикотиков и новых лекарственных форм [5,8].
Одним из наиболее изученных в результате проведения многочисленных клинических исследований как в нашей стране, так и за рубежом, препаратов с универсальным по широте спектром антифунгального действия является итраконазол. Он относится к новой генерации азоловых препаратов – так называемым триазолам и начал активно использоваться за рубежом в терапии онихомикозов с середины 80–х годов XX века. На территории России разрешен к применению с 1996 года. Механизм его фунгистатического действия связан с ингибированием синтеза эргостерола – важного компонента клеточной стенки гриба. Препарат действует на зависимый от системы цитохрома Р450 фермент 14–a–деметилазу. В результате этого происходит нарушение структуры мембраны грибковой клетки и гриб утрачивает способность расти и размножаться. Фунги­ста­тическое действие дополняется фунгицидным при определенных концентрациях или с течением времени. Итраконазол более избирательно действует по отношению к цитохрому грибов и меньше воздействует на систему цитохрома Р450 человека, поэтому в отличие от производных имидазола не оказывает существенного влияния на метаболизм стероидных гормонов. Среди всех существующих САМ итраконазол обладает самым широким спектром антифунгального действия по отношению к различным возбудителям грибковых инфекций. Спектр действия итраконазола включает дерматофиты (род Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), дрожжеподобные грибы (род Candida, Malassezia), плесневые грибы (род Aspergillus, Histoplasma, Cladosporium, Fonsecoca и др.), возбудителей подкожных микозов – споротрихоза и хромомикоза, а также глубоких микозов. Резистентность к итраконазолу практически не развивается. Свойства универсального антимикотика позволяют использовать его в тех случаях, когда лабораторная диагностика микоза не может быть проведена из–за отсутствия лабораторной службы или недоступности ее услуг по экономическим возможностям, что особенно актуально в настоящее время для большинства населения России. Всемирное признание и широкую известность итраконазол приобрел благодаря своей высокой эффективности и удобству применения в лечении наиболее распространенной формы грибковой патологии – онихомикозов [19,21]. Клинико–микологическая эф­фек­тивность при использовании препарата, по результатам отечественных исследований, в среднем составляет 89,9% [11,13]. Во многом это достигается благодаря хорошей биодоступности препарата и его уникальной фармакокинетике. При соблюдении рекомендаций по приему препарата (сразу после еды, глотая капсулы целиком и запивая кислым соком) итраконазол почти полностью адсорбируется в кишечнике. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение 3–4 часов после приема внутрь. При приеме 100 мг препарата пиковая концентрация составляет 127 нг/мл, 200 мг – 272 нг/мл. Использо­вание 200 мг два раза в сутки приводит к созданию пиковых концентраций (в среднем) 1,2 мкг/мл. Благодаря высокой кератофильности и липофильности накопление препарата в кератиновых тканях (особенно в коже и ее придатках) примерно в 4 раза превышает накопление в плазме, а скорость его выведения зависит от регенерации эпидермиса. Итрако­назол определяется также в кожном сале и в меньшей степени – в поту. Итраконазол появляется в дистальных частях ногтя в течение недели от начала лечения, значительно опережая отрастание ногтевой пластинки. Особое значение имеет то, что его концентрация логарифмически повышается в процессе лечения. Изучение содержания итраконазола в разных отделах ногтя показало, что он накапливается в ногтевом ложе и гиперкератотических массах почти в 2 раза интенсивнее, чем в дистальных частях ногтя. Возможность создания высоких концентраций препарата в основных очагах скопления грибковой инфекции (подногтевой зоне) является важной составляющей эффективности лечения этим препаратом. При этом, попав в ноготь, препарат остается в нем и не возвращается в кровоток. В отличие от концентраций в плазме, которые не поддаются обнаружению уже через 7 дней после прекращения терапии, терапевтические концентрации в ногте сохраняются в течение 2–4 недель после прекращения 4–недельного курса лечения. Эти феноменальные свойства антимикотика позволили разработать оригинальную схему приема препарата в виде пульс–терапии. Его назначают в течение 1 недели в месяц в суточной дозе 400 мг (по 200 мг 2 раза в сутки). В среднем для лечения онихомикоза кистей используют 2 пульса, а для онихомикоза стоп 3. Концентрация итраконазола в плазме после окончания пульс–терапии начинает сразу падать и к началу следующего пульса становится практически незаметной. Феномен сохранения высоких концентраций в ногте при падении их в плазме крови является предпосылкой безопасности лечения итраконазолом. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты отмечаются не более чем в 2,7% случаев. Наиболее часто выявляются реакции со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, транзиторное повышение печеночных ферментов). Применение пульс–терапии итраконазолом в лечении онихомикозов соответствует главным принципам терапии: лечить эффективно, безопасно и удобно. Метод пульс–терапии имеет высокую приверженность пациентов к данной укороченной схеме приема антимикотика как в нашей стране, так и за рубежом [12]. Таким образом, широкий антимикотический спектр действия итраконазола, отсутствие резистентности основных возбудителей онихомикозов к препарату, выраженная терапевтическая эффективность и безопасность, превосходные фармакокинетические свой­ства, удобный для пациента режим приема делают данный антимикотик препаратом активного выбора для лечения больных с онихомикозом [11,19].
В каждой конкретной клинической ситуации врачу необходимо выбрать антимикотик в зависимости от клинической симпоматики, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста, оценить соотношение польза/риск для проведения САМ, сформировать у пациента устойчивую мотивацию к соблюдению длительного приема препарата в правильном режиме, а также оценить финансовые возможности больного. Проведение системного лечения требует больших за­трат, обусловленных высокой стоимостью современных системных противогрибковых препаратов. Фармакоэко­но­мические исследования, проведенные за рубежом и в России, показали, что основные затраты при лечении онихомикозов приходятся на приобретение лекарственных препаратов. Так, при 3–4–месячной схеме лечения итраконазолом или тербинафином доля затрат на приобретение антимикотиков составляет в среднем 73%, а остальное приходится на расходы по оплате анализов и консультации врача. В рамках проекта «горячая линия» было установлено, что около 11% больных отказались от лечения системными препаратами только по экономическим соображениям [5].
Одним из возможных путей уменьшения затрат на лечение является использования дженериков – аналогов известных фирменных препаратов, первично разработанных фирмой–производителем, правообладателем па­тен­та на их производство. Недавно на российском фармацевтическом рынке появился новый препарат Итра­ко­назол–ратиофарм. Данный антимикотик является единственным западноевропейским дженериком, произведенным немецкой компанией «Ратиофарм» в строгом соответствии стандартам GMP, европейским стандартам фармакопеи, FDA USA. Высокое качество Итраконазо­ла–ратиофарм и эффективность, не уступающие оригинальному препарату, сочетаются с доступной ценой. Средняя стоимость курсового лечения онихомикоза стоп итраконозолом в виде лекарственного препарата «Орунгал» составляет около 9000 рублей, а использование генерика Итраконазол–ратиофарм – 4200 рублей, то есть более чем в два раза меньше. Таким образом, применение данного антимикотика позволяет обеспечить не только эффективное и качественное лечение пациентов, но и доступное с экономической точки зрения. Про­ве­де­ние адекватной эффективной системной терапии, на­правленной на глубокую санацию инфекционного процесса является единственным радикальным средством снижения заболеваемости онихомикозами.
Необходимо отметить, что успех длительной системной фармакотерапия зависит от тесного взаимодействия врача и пациента. Врачи должны обладать знаниями о современных САМ и рациональных методиках их применения, при необходимости сочетая их применение с наружными и хирургическими методами лечения. Па­ци­ентам следует более внимательно следить за состоянием кожи и ногтей стоп, обращаться к врачу на ранних стадиях грибкового процесса и не заниматься самолечением. Они должны быть хорошо мотивированы на соблюдение длительности лечения и регулярности приема антимикотика. После окончания лечения пациентам необходимо четко соблюдать меры по профилактике повторного заражения. К сожалению, в настоящее время практически не проводится санитарно–просветительная работа среди населения. Необходимо возобновить ак­тив­ное информирование в доступной форме широких слоев населения по проблеме грибковой инфекции и ее опасности. Такую работу в первую очередь целесообразно проводить в аптеках, поликлиниках и больницах [18].





Литература
1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы – грибковые заболевания ногтей. Москва: «ГЭОТАР медицина», 1998.
2. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. Москва: «Медицина для всех». Национальная академия микологии, 2001.
3. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. – Москва: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001.
4. Сергеев А.Ю. Системная терапия онихомикозов. Москва: Национальная академия микологии, 2000.
5. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. «Медицина для всех», 2003.
6 .Медведева Т.В. Онихомикозы. Проблемы медицинской микологии, 2005, Т. 7, № 4, с.12–18.
7. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. Москва: Издательство «Бином», 2003.
8. Лещенко В.М. Современные антимикотики в дерматологии. Consilium Medicum. 2004; 6(3): 186–91.
9. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. «Эликс Ком», Москва, 2003.
10. Лещенко В.М. Онихомикозы. Consilium Medicum. 2005; 7(1): 27–31.
11. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Орунгал в терапии онихомикозов в ХХI веке. РЖКВБ, 2004, № 3 с. 29–35
12. Курдина М.И. Лечение орунгалом онихомикозов у лиц с патологией гепатобилиарной системы. РЖКВБ, 2003, № 4 с. 57–59.
13. Лещенко В.М., Богуш П.Г. Орунгал в терапии онихомикозов у больных сахарным диабетом. РЖКВБ, 2001, № 3 с. 42–43
14.Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев А.Ю., и др. Исследование современной зпидемиологии онихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии, 2002, № 3, с. 31–35.
15. Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов. М.: Гэотар медицина. 2000, 154 с.
16. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. Успехи медицинской микологии, 2003, том № 2, с. 153–154. Москва: Национальная академия микологии.
17. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. (под редакцией Сергеева Ю.В.) М.: 2003. 32 с.
18. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской микологии, 2003, том № 2, с. 154–155. Москва: Национальная академия микологии.
19. Moossavi M.,Bagheri B.,Scher R.K. Systemic antifungal therapy //Dermatol. Clin. – 2001. – Vol. 19. – P. 35–52
20 Zaias N. Onychomycosis. //Ach. Dermatol. – 1972.Vol. 105 (№ 2) – P. 263–274.
21. A.K Gupta, R. Baran J AAD, 2000, vol.43, 4 p. S96–102.
22. Baran R., Onychomycosis:the current approach to diagnosis and therapy. London: Malden MA:1999.
23. Gill D., Marks R. A review of the epidemiology of tinea unguinum in the community/ Austral. J Dermatol.1999, 40:1:6–13.
24. W. Sterrrj, R. Paus, W. Burgdoooorf. Dermatology. Germany. 2006.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak