Особенности диагностики и лечения интертригинозных форм дерматомикозов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 11.08.2009 стр. 1077
Рубрика: Дерматология Косметология

Для цитирования: Никитина И.В. Особенности диагностики и лечения интертригинозных форм дерматомикозов // РМЖ. 2009. №17. С. 1077

Неоспоримыми лидерами по частоте встречаемости и глобальности распространения среди прочих инфекционных заболеваний кожи являются грибковые заболевания. В общей структуре кожных болезней микозы составляют от 35 до 70% [1]. Онихомикоз являлся преобладающим среди всех диагнозов дерматофитий, второе место по встречаемости занимает микоз стоп, третье – микозы гладкой кожи.

Эпидемиологические условия распространения грибковых заболеваний весьма разнообразны и до настоящего времени полностью не изучены. Частота этих заболеваний объясняется прежде всего многочисленностью и разнообразием грибов в природе, вследствие чего существует значительный риск заражения для человека, а также значительной биологической изменчивостью грибов, в частности, их способностью увеличивать свою патогенность и вирулентность под влиянием различных факторов.
Дерматофитами называют плесневые грибы – аскомицеты семейства Arthodermataceae (порядок Onygena­les), относящиеся к трем родам – Epidermophyton, Microsporum и Trichophyton. Всего известно 43 вида дерматофитов, из них – 30 возбудителей дерматофитии [1,2]. В процессе эволюции патогенные дерматофиты приспособились к жизни в различных средах: в земле (геофильные грибы), в тканях человека (антропофильные грибы) и животных (зоофильные грибы).
Антропофильные дерматофиты вызывают грибковые заболевания только у человека. Считается, что они адаптировались к паразитированию на его коже в процессе эволюции геофильных и зоофильных грибов. В отличие от микозов, вызванных зоофильными грибами, для антропофилов характерен не спорадический, а эпидемический путь распространения инфекции.
Очаги поражения при антропофильной инфекции характеризуются слабо выраженной воспалительной реакцией и локализуются, как правило, на закрытых участках тела (ноги, паховые складки), хотя не исключается и более распространенный характер поражения.
Эпидермофития стоп, известная как «стопа атлета», является наиболее распространенной антропофильной грибковой инфекцией. Заболевание чаще всего вызывается Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale и Epidermophyton floccosum. T. rubrum встречается чаще всего и наиболее устойчив к лечению. Дерматофиты являются самыми частыми возбудителями интертригинозной эпидермофитии стоп, но иногда межпальцевые складки инфицируются грибами рода Candida, в редких случаях инфекцию кожи стопы вызывают недерматофитные плесневые грибы, такие как Scytalidium (Hendersonula) [3].
«Стопу атлета» следует рассматривать в контексте других грибковых заболеваний кожи, поскольку очаги поражения могут распространяться на подошвы, ступни, ладони, пах и ногти. Ключевым звеном в этом случае является развитие интертригинозной эпидермофитии стоп. Чаще всего эти комплексные инфекции обусловлены дерматофитами [3].
Клинически дерматофитоз ступни затрагивает в основном межпальцевые складки стоп, особенно латеральные, но резервуары гриба могут находиться и в других местах, в частности, на подошвах. Установлено, что нормальная микрофлора межпальцевых складок стоп представлена стафилококками, анаэробными коринебактериями и небольшим количеством грамотрицательных микроорганизмов. Этот микробный пейзаж сохраняется и в случае появления в складках шелушения, но при этом у 85% больных в складках обнаруживаются грибы. К развитию выраженной воспалительной реакции (мацерация, мокнутие, эрозии) приводит резкое увеличение грамотрицательных микроорганизмов. Доказано, что наиболее тяжелое течение интертригинозного процесса наблюдается при взаимодействии дерматофитов и грамотрицательных микроорганизмов. При присоединении пиогенной микрофлоры воспалительные явления в очагах поражения усиливаются, появляются гнойные корочки, часто развивается лимфангит и лимфаденит. Таким образом, считается, что дерматофиты в основном вызывают отшелушивание кожи, а мацерация и эрозия кожи обычно происходят под действием бактерий.
Значение дерматофитии стопы двояко. С одной стороны, дерматофитоз стопы является контагиозной инфекцией, распространяющейся с помощью инфекционных частиц, т.е. роговых чешуек, содержащих грибок, в общественных местах для купания, общественных душах, промышленных помещениях, плавательных бассейнах, спортивно–оздоровительных центрах, саунах, а также внутри семьи, где основное распространение происходит в жилых помещениях, в туалете, в душевых и при контакте между членами семьи. С другой стороны, дерматофитоз стопы играет важную роль в эпидемиологии микоза крупных складок, вызванных Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. Нередко обе клинические формы наблюдаются у одного и того же пациента. По данным литературы, интертригинозный (паховый) микоз кожи в общей структуре грибковых инфекций кожи может достигать 10% [4,5].
Заболевание часто наблюдается в паховых складках у мужчин, чему способствует повышенная потливость складок и мошонки, обусловленная образом жизни и работы, физическими нагрузками, и частая травматизация вследствие ношения тесного белья. Кроме того, мужчины чаще страдают микозами других участков тела (особенно стоп). Большую роль в распространении микоза в области паховых складок у мужчин играет грибковое поражение кожи мошонки, при этом ее кожа может выглядеть абсолютно нормальной или слегка воспаленной. Обычно микоз выходит за пределы паховых складок, распространяясь на внутреннюю поверхность бедер, промежность, перианальную область и межягодичную складку; возможно изолированное поражение этих областей. После ношения тесной одежды может развиться острое воспаление. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы. Первоначальные проявления представлены небольшими слегка отечными пятнами розового цвета с гладкой поверхностью, округлыми очертаниями и резкими границами. В результате увеличения в размерах и слияния друг с другом они образуют сплошной очаг с фестончатыми контурами, склонный к периферическому росту. Краевая зона очага, покрытая пузырьками, пустулами, эрозиями, чешуйками и корочками, в виде непрерывного валика отчетливо выступает над его центром и окружающей кожей. Иногда формируются очаги поражения разнообразных конфигураций, захватывающие порой обширные участки кожного покрова. Субъективно – зуд, от умеренного до сильного и даже мучительного. Со временем воспаление в очагах микоза угасает (появляется шелушение, в их окраске начинают преобладать буроватые тона) или разрешается, если устраняется влажная среда.
Следует отметить, что в 3–5% случаев кандинозно–плесневые грибы являются самостоятельной причиной поражения паховых складок [4,5]. Такое поражение чаще встречается у женщин и почти всегда сопровождается выраженной воспалительной реакцией.
Микоз паховых складок в 35–40% случаев может быть обусловлен E. floccosum, его обычно выделяют в отдельную форму заболевания – паховую эпидермофитию, которая обычно начинается остро, но при отсутствии рационального лечения может трансформироваться в хроническую форму [4,5].
Хронически протекающий микоз крупных складок может осложняться лихенификацией, имитируя ограниченный нейродермит. Присоединение вторичной пиококковой или кандидозной инфекции часто осложняет течение микоза, что сопровождается явлениями мокнутия, мацерациии, пустулизации очагов поражения. Такой вариант течения микоза возможен при нерациональном лечении с назначением кортикостероидных мазей. При длительном применении раздражающих и сенсибилизирующих средств возможно развитие аллергических дерматитов.
Хотя наиболее частыми этиологическими факторами, приводящими к развитию поражения кожных складок, являются патогенные и условно–патогенные грибы, следует проводить дифференциальный диагноз с опрелостью (интертриго, интертригинозный дерматит), вызванной трением соприкасающихся поверхностей кожи – наиболее частый вариант дерматита от механических воздействий. Особенно высока частота развития интертриго среди пациентов, страдающих ожирением, сахарным диабетом. Причиной заболевания в этом случае является трение соприкасающихся поверхностей кожи в условиях раздражающего и мацерирующего действия пота. Под действием пота кожа складок истончается и становится легко ранимой. В межпальцевых складках и на прилегающих поверхностях пальцев стоп образуются эрозии с нечеткими границами, с обильным серозным отделяемым на поверхности, в глубине – болезненные трещины. Поражение захватывает все межпальцевые складки стоп, имеет строго симметричное расположение и может сочетаться с повышенной потливостью ладоней и подмышечных впадин. Больные предъявляют жалобы на зуд.
Как осложнение опрелости или первично в пахово–бедренных, ягодичных, межпальцевых складках может развиваться интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость). После вскрытия фликтены возникает эрозия с четкими границами, фестончатыми краями, ограниченная узким воротничком отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, покрытая рыхлыми желтовато–зеленоватыми корками. Очаг поражения склонен к периферическому росту за счет отслойки рогового слоя эпидермиса. Субъективно: зуд, реже – жжение, боль. Часто осложняется лимфангитом и лимфаденитом.
Эритразма – хронически протекающее заболевание кожи, вызвано Corynebacterium minutissimuni, встречается только у взрослых. В очагах поражения наблюдаются розовато–коричневые невоспалительные пятна с четкими границами, шелушащиеся по краям. Высыпания локализуются в области соприкасающихся поверхностей кожных складок: пахово–мошоночной, реже межягодичной, подкрыльцовых впадинах, иногда в межпальцевых складках стоп. Субъективные ощущения отсутствуют, но иногда развивается сильный зуд.
При терапии поражений кожных складок, сопровождающихся островоспалительными явлениями грибковой, бактериально–грибковой этиологии, крайне важна лекарственная форма препаратов для местного применения. Это связано с тем, что жировые компоненты, входящие в рецептуру наиболее часто применяемых ле­карственных форм (мази и кремы), могут способствовать развитию так называемого «парникового эффекта», провоцируя усиление экссудации и дальнейшее распространение инфекционного процесса на коже. В случае поражений кожных складок, вызванных дерматофитами и другими, наиболее часто встречающимися возбудителями микозов кожи, показано применение наружного высокоэффективного антимикотика – Тербинафин в форме геля (Ламизил® Дермгель) благодаря его антимикотическому, антибактериальному и противовоспалительному действию. Он является препаратом выбора в ситуациях, когда течение дерматомикоза сопровождается выраженной воспалительной реакцией и жалобами больных на зуд и жжение. Лекарственная форма Дерм­гель обладает высокой гигроскопичностью, проницаема для воздуха, с выраженным охлаждающим и противовоспалительным эффектом, что позволяет добиваться разрешения процесса в максимально короткие сроки [6].
Выбор препарата Ла­мизил® Дермгель для лечения больных с дерматофитиями кожных складок основывается на результатах проведенных в 1992 г. клинических испытаний, в ходе которых было доказано, что тербинафин обладает высокой фунгицидной активностью по отношению ко всем наиболее часто встречающимся возбудителям микозов кожи и ее придатков [7]. Благодаря своей высокой проникающей способности, тербинафин хорошо накапливается во всех слоях эпидермиса. Через четыре часа после нанесения на кожу его концентрация в роговом слое значительно превышает минимальную ингибирующую концентрацию для большинства возбудителей микозов кожи, которая для дерматофитов, таких как T. rubrum, составляет примерно 0,003 мкг/мл. При этом через 7 дней после прекращения лечения концентрация тербинафина в роговом слое составляет 0,33 нг/см3, что в 100 раз выше концентрации, вызывающей гибель грибка [8]. В то же время концентрация тербинафина в дерме невысока и, следовательно, нет его системного действия на макроорганизм. Препарат также проявляет активность против грамположительных и грамотрицательных бактерий и по своему антибактериальному эффекту не уступает гентамицину [9]. Это позволяет применять его при лечении интертриго бактериально–грибковой этиологии в некоторых случаях без применения антибиотиков [10]. Кроме того, согласно опубликованным данным исследования противовоспалительной активности патентованных противогрибковых препаратов in vivo в экспериментальной модели на человеке [Rosen T., Schell B.–J., Orengo I.] показали, что препараты группы аллиламина (Ламизил® и др.) и циклопирокс оламин обладали наиболее сильными противовоспалительными свойствами, а кетоконазол имел промежуточную противовоспалительную активность в этих экспериментальных условиях. Эти препараты были лучше оксиконазола, эконазола и 2,5% гидрокортизона [11].
Немаловажное значение имеет высокая безопасность и хорошая переносимость препарата, что подтверждается многочисленными клиническими испытаниями, проведенными в разных странах [12].
Таким образом, препаратом выбора для лечения интертригинозных форм дерматомикозов является Ламизил® Дермгель, который зарекомендовал себя высокоэффективным, безопасным и хорошо переносимым противогрибковым препаратом.

Литература
1. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: 2003; 317.
2. Новое в систематике и номенклатуре грибов. Под. ред. Ю.Т. Дьякова и Ю.В. Сергеева. М.: 2003. 164–192.
3. Evans E.G.V.: ‘Nail dermatophytosis: The nature and scale of the problem’. J Dermatol Treat 1990; 1 (suppl 2):47–48.
4. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дермато­ми­козы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО. 2006;159.
5. Тарасенко Г.Н. Современные аспекты практической микологию Рос.журн. кож. и вен. бол.– 2006.–№6.–С. 49–61.
6. Халдин А.А., Сергеев В.Ю., Изюмова И.М. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Рос ж кож вен бол. 2005;5:1–8.
7. Rosen T., Schell B.–J., Orengo I. Int. J. Dermatol. 1997, 36: 788–792.
8. Hill S., Thomas R., Smith S., Finlay A. Pharmacokinetic study of 1% cream Lamisil. Br J Dermatol. 1992; 127: 396.
9. Сергеев В.Ю., Сергеев А.Ю. Дерматофии: новое в диагностике, терапии и профилактикенаиболее распространенных микозов человека. Consilium medicum.–Дерматология.–2008.–№1.–С.30–35.
10. Котрехова Л.П. «Особенности диагностики и лечения интертриго грибковой этиологии» НИИ Медицинской микологии им П.Н. Кашкина, Санкт–Петербургская медицинская академии последипломного образования.
11. Smith–Kurtz E., Maddalena M.E., Hellyer L., et ai. ‘Evaluation and comparison of the anti–inflammatory activity of antimycotic agents’. Poster Exhibit, American Academy of Dermatology, 1991.
12. Evans E.G.V., Department of Microbioligy, University of Leeds, UK Dermatology 1997; 194 (suppl. 1):3–6.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak