Особенности местной (наружной) терапии осложненного инфекцией атопического дерматита

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 05.10.2015 стр. 1159
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Ненашева Н.М. Особенности местной (наружной) терапии осложненного инфекцией атопического дерматита // РМЖ. 2015. №19. С. 1159
a:2:{s:4:"TEXT";s:66319:"Введение
Клинический случай
Пациентка М., 22 года, обратилась за консультацией по поводу обострения кожного процесса: полиморфные кожные высыпания, преимущественно папулезного характера с единичными мелкими пустулезными элементами на гиперемированной коже с локализацией в области локтевых сгибов, шеи, лица и заушной области, заеды в уголках рта, выраженный кожный зуд. Применение оральных антигистаминных препаратов, топических кортикостероидов не приносит желаемого эффекта. Страдает атопическим дерматитом с раннего детского возраста. Выявлены пищевая аллергия к рыбе, сенсибилизация к клещам домашней пыли. Течение атопического дерматита до пубертатного периода – легкое, в последующие годы – среднетяжелое. Настоящее обострение, по мнению пациентки, спровоцировано психоэмоциональной нагрузкой, связанной с защитой диплома в университете.
Какую терапию целесообразно назначить пациентке М., имеющей обострение атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией, вероятно, бактериального и грибкового происхождения?

Атопический дерматит (АтД) – хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии (синтезу IgE-антител в ответ на низкие дозы аллергенов) и характеризующееся выраженным кожным зудом, рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии кожного поражения. Термин «атопический дерматит» был впервые предложен Wise и Sulzberger в 1930 г., потому что это заболевание тесно связано с другими атопическими болезнями: аллергическим ринитом и бронхиальной астмой и во многих случаях является первым проявлением атопии. Другой распространенный термин для обозначения данного заболевания –«атопическая экзема».

Эпидемиология и факторы риска атопического дерматита
Распространенность АтД в экономически развитых странах увеличилась в 2–3 раза за последние 30 лет. 15–30% детского и 2–10% взрослого населения страдают АтД [1, 2]. Хорошо известно, что 45% всех случаев АтД начинаются в течение первых 6 мес. жизни, 60% – в течение первого года и 85% – в течение первых 5 лет. Однако заболевание может начаться и во взрослом возрасте (АтД с поздним дебютом), и значительное число таких пациентов не имеют признаков IgЕ-обусловленной сенсибилизации [3]. Cчитается, что лишь 2% пациентов заболевают АтД в возрасте после 20 лет [4], но распространенность заболевания у взрослых гораздо выше, т. к. по крайней мере у 1/3 детей и подростков АтД продолжает персистировать и во взрослом возрасте [5]. Широкая распространенность АтД в высокоразвитых западных странах по сравнению с развивающимися, а также среди городских жителей по сравнению с проживающими в сельской местности чаще всего объясняется так называемой «гигиенической гипотезой». Суть этой гипотезы, предложенной Strachan в 1989 г. [6], заключается в том, что контакт с бактериальными агентами, наблюдающийся в период новорожденности, предупреждает последующее развитие аллергии, т. к. бактериальные токсины индуцируют Тh1 иммунный ответ. Ранняя иммунизация, широкое применение антибиотиков, высокий социальный уровень населения развитых стран (так называемый «западный образ жизни») привели к сокращению инфекционных контактов у детей, создав тем самым условия для девиации в сторону Тh2 иммунного ответа, который определяет развитие аллергических реакций. О правильности данной гипотезы свидетельствуют многочисленные исследования, посвященные изучению защитного эффекта (в отношении развития кожных проявлений аллергии) раннего контакта (внутриутробно и/или в раннем детстве) с сельскохозяйственными животными, а также употребления в пищу необработанного молока (рис.1) [2]. Протективный эффект «фермерского образа жизни» связывают с высокой концентрацией эндотоксина из грамотрицательных бактерий и мурамовой кислотой – компонентом протеогликана клеточной стенки бактерий, найденных в жилых помещениях и постельных принадлежностях жителей ферм. Маленькие дети, посещающие детские дошкольные учреждения или имеющие братьев и сестер, больше контактируют с бактериальными и вирусными агентами, у них ниже риск развития АтД и других аллергических болезней (рис. 1).

Атопический марш
Наличие атопии определяет формирование такого феномена, как «атопический/аллергический марш», представляющий собой типичную последовательность развития клинических симптомов атопической болезни в младенческом и раннем детском возрасте. Наиболее характерное начало атопического марша – АтД на первом году жизни, часто связанный с пищевой аллергией или пищевой непереносимостью, затем появляются симптомы риноконъюнктивита и/или астмы. Эволюция атопического заболевания, как правило, следует определенному паттерну органоспецифического развития, который предполагает стереотипный набор основных клеточных и молекулярных механизмов, знание которых позволит влиять на естественное развитие болезни.

АтД предваряет развитие бронхиальной астмы и аллергического ринита и является отправной точкой для последующего формирования респираторной аллергии. Анализ 13 проспективных когортных исследований, включавших в т. ч. исследования по наблюдению за детьми с рождения, показал, что дети с АтД в раннем детстве имеют в 2,14 раза выше шанс развития астмы по сравнению с детьми без АтД [7]. В другом исследовании распространенность аллергического ринита и бронхиальной астмы у 2270 детей с диагностированным врачом АтД составила почти 66%, т. е. к 3-летнему возрасту эти дети имели симптомы ринита или астмы или обоих заболеваний, причем наличие данных заболеваний коррелировало с плохим контролем АтД [8]. По данным исследований, приблизительно у 45% больных АтД развивается в дальнейшем бронхиальная астма, а у 30–40% – аллергический ринит [9].
Известное Тасманское исследование, в котором оценивалось влияние АтД на развитие астмы на протяжении длительного периода от детства до взрослой жизни, обнаружило, что наличие АтД в детстве в значительной степени связано с впервые выявленной астмой в разные возрастные этапы жизни: до подросткового возраста (отношение рисков (ОР) 1,70; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,05–2,75), в подростковом возрасте (ОР 2,14; ДИ 1,33–3,46), во взрослом возрасте (ОР 1,63; ДИ 1,28–2,09), а в целом – в возрасте от 8 до 44 лет (1,73; ДИ 1,42–2,12) [10]. Это исследование наводит на мысль, что атопический марш прогрессирует не только в детском возрасте. Степень тяжести АтД является фактором риска развития респираторной аллергии.
Результаты исследований показывают, что при тяжелом АтД риск развития бронхиальной астмы составляет 70%, при легком – 30%, а в целом среди всех детей – 8–10%. Наибольший риск развития астмы среди пациентов с АтД имеют лица с мутациями в гене филаггрина – белка, который играет ключевую роль в формировании корнифицированного эпителия и образовании эпидермального барьера, защищающего организм от действия различных токсических соединений [11, 12]. Приблизительно у половины (в Европе – у 30%) больных АтД выявляются мутации в гене филаггрина. Отмечено, что мутации филаггрин-гена ассоциированы с повышенным риском развития астмы, но только у пациентов с АтД (рис. 2) [12]. Поэтому лечение и профилактика АтД должны быть направлены не только на предотвращение обострений кожного процесса, но и на то, чтобы предупредить развитие аллергического марша. Своевременная диагностика и правильное лечение АтД могут предотвратить дальнейшую гиперпродукцию IgE-антител и развитие аллергических реакций в коже, в легких и в носу.

Фенотипы атопического дерматита
Данные научных и клинических исследований свидетельствуют, что существуют по крайней мере два фенотипа АтД: аллергический (экзогенный) и неаллергический (эндогенный) [3, 5, 13–15]. Большинство пациентов (70–85%) имеют аллергическую форму заболевания, характеризующуюся определенной связью с экзоаллергенами, положительными кожными пробами с аллергенами, повышенным уровнем IgE-антител. Неаллергическая форма заболевания не связана с сенсибилизацией к экзоаллергенам. Этой формой АтД страдает меньшее число больных – 15–30%, причем большинство из них – женщины. У этих пациентов нормальный уровень IgE, отрицательные кожные пробы и нет специфических IgE-антител, у них не развиваются респираторные аллергические заболевания.
В настоящее время существует и так называемая объединяющая гипотеза, суть которой сводится к тому, что естественное развитие АтД проходит три этапа [16]. На начальном этапе в раннем детстве, когда сенсибилизация еще не произошла, это может быть неатопический дерматит. Далее 60–80% детей с отягощенной наследственностью по атопии становятся сенсибилизированными и у них развивается аллергия к пищевым и другим аллергенам окружающей среды с клиническими проявлениями АтД. На этом этапе существенный вклад в формирование АтД вносят экзотоксины золотистого стафилококка (S. aureus), которые обладают свойствами суперантигенов. Наконец, расчесывание, механическое повреждение эпидермиса могут приводить к формированию аутоантигенов, образующихся из собственных протеинов кератиноцитов, развитию аутосенсибилизации и аутоиммунного (аутоаллергического) АтД [16–18]. Этот процесс может развиваться вследствие схожести структуры эпитопов аллергенов окружающей среды и человеческих протеинов в контексте молекулярной мимикрии.

Большинство клинических и научных исследований по изучению АтД проведены на детской популяции больных. Исследования, посвященные АтД у взрослых, довольно немногочисленны. Одно из них, проведенное в Италии, включало 322 пациента старше 18 лет, страдающих АтД [19]. Диагноз АтД у этих больных основывался на известных критериях Hanifin & Rajka [20]. На основании клинических данных, результатов кожных тестов с аллергенами и определения уровня IgE, в соответствии с критериями B. Wüthrich [13] больные были классифицированы как страдающие аллергическим и неаллергическим АтД. Тяжесть АтД у пациентов определялась на основании индекса тяжести атопического дерматита (Eczema Area and Severity Index (EASI)) [21], включающего оценку площади поражения и выраженность клинических симптомов (эритема, инфильтрация или папулезные высыпания, экскориации и лихенификации). Общая сумма баллов EASI варьировала от 0 до 72. В данном исследовании АтД считался легким, если EASI <8 баллов; cреднетяжелым при EASI от 8 до 15 и тяжелым, если EASI был >15 баллов.
Как показали результаты оценки, АтД оказался легкого течения у 26,5%, среднетяжелого течения – у 18,7% и тяжелым – у 54,8% взрослых больных. Примечательно, что почти половина пациентов (47,6%) заболели АтД после 18-летнего возраста. Отягощенный наследственный анамнез по атопии был выявлен у 36,7% больных. Сопутствующие атопические заболевания (аллергический ринит, конъюнктивит, бронхиальная астма) отмечались у 57,8%, без значимого влияния на этот показатель пола пациентов или возраста дебюта АтД. Повышенный уровень IgE был выявлен у 61,7% больных, также без значимого влияния на него пола пациентов или возраста дебюта АтД. Положительные кожные пробы с ингаляционными или пищевыми аллергенами были получены у 68,4% больных, причем чаще положительная реакция развивалась на ингаляционные аллергены по сравнению с пищевыми (178 против 37). У 79 (23,8%) больных были получены положительные аппликационные тесты с контактными сенсибилизаторами. Самой частой причиной контактной аллергической реакции служил сульфат никеля (у 49,4%), затем в порядке убывания – хлорид кобальта (12,7%), ароматическая смесь (11,4%) и бихромат калия (10,1%). Наиболее частой локализацией кожного поражения у 62,6% пациентов являлись верхние конечности (локтевые сгибы и кисти), затем у 44,9% – лицо (веки, периоральная область, лоб и щеки), нижние конечности – у 36,1%, шея – у 22% и туловище – у 20,8% больных. Астеатоз и кожный зуд в непораженных областях были практически постоянными симптомами у 92% пациентов, причем у 1/3 больных эти симптомы были тяжелыми.

В результате проведенного обследования аллергический (экзогенный) АтД был диагностирован у большинства взрослых пациентов – у 231 (69,6%) (115 мужчин и 116 женщин, средний возраст – 31,6 года), неаллергический (эндогенный) АтД – у 101 (30,4%) пациента (30 мужчин и 71 женщина, средний возраст – 27,1 года). Не было выявлено значимой разницы между этими двумя группами больных в отношении возраста дебюта АтД и локализации кожного процесса. Наследственный анамнез по атопии был значимо чаще отягощен у больных с аллергическим фенотипом АтД. Разницы в частоте контактной сенсибилизации между пациентами с аллергическим и неаллергическим фенотипом АтД отмечено не было [19].
Анализ проведенных ранее исследований [22–27] свидетельствует, что АтД у взрослых может быть результатом персистенции АтД, начавшегося в детском или подростковом возрасте, либо позднего дебюта АтД. И, как показало исследование L. Zeppa et al. [19], поздний АтД может развиваться практически у половины пациентов (47,6%), страдающих АтД взрослых. Таким образом, критерий раннего (в детском возрасте) дебюта АтД не столь значим в диагностике этого заболевания у взрослых. 2/3 пациентов, страдающих АтД во взрослом возрасте, имеют классическую аллергическую форму заболевания, тогда как 1/3 – неаллергическую, эндогенную форму АтД, что в общем соответствует распределению данных фенотипов и в других возрастных группах, варьируя в зависимости от страны и выбранных критериев [28].
Следовательно, в диагностике АтД у взрослых, так же как и у детей, большое значение имеет специфическое аллергологическое обследование, наравне с данными анамнеза и клинической картиной. В вышеописанном исследовании [19] не отмечено гендерной разницы в частоте АтД у взрослых, тогда как в других исследованиях [22, 29] зафиксировано некоторое превалирование женщин, а в исследовании R. Tanei [30] соотношение пожилых мужчин и женщин, страдающих АтД, составило 3:1.
Диагноз АтД у взрослых пациентов, так же как и у детей, является клиническим и основывается на типичной морфологии (наличие лихенификаций, расчесов и корочек; папулезных и везикулезных высыпаний в фазе обострения; выраженного кожного зуда) и локализации кожного поражения. Типично поражение верхних конечностей и лица. Поражение кистей рук при АтД у взрослых зачастую требует проведения дифференциальной диагностики с контактным аллергическим или ирритантным дерматитом (табл.1).

Кожные инфекции при атопическом дерматите
Нарушение барьерной функции кожи. Сухость кожи (ксероз) является одним из главных признаков АтД, который существует у больных постоянно, приводя к нарушению барьерной функции кожи, вследствие чего облегчается проникновение через нее различных аэроаллергенов и ирритантов. У многих больных АтД сухость кожи отмечается с рождения или появляется вскоре после рождения и наблюдается всю жизнь, с некоторыми сезонными колебаниями, кожа становится менее сухой во влажную и теплую погоду и более сухой – в холодную зимнюю. Сухость кожи развивается из-за генетически сниженной способности кератиноцитов задерживать воду, что обусловлено снижением содержания церамидов [31]. Церамиды являются главными молекулами, задерживающими воду в экстрацеллюлярном пространстве рогового слоя, и их дефицит может быть первичной причиной сухости кожи и ее повышенной проницаемости для аллергенов. Кроме этого, у больных АтД наблюдаются повышенная трансэпидермальная потеря воды и сниженная секреция сальных желез. Результаты исследований показывают, что нарушение барьерных функций кожи, а также дефицит воды в неповрежденной коже больных АтД коррелируют с тяжестью заболевания [32]. Нарушение барьерной функции кожи и снижение гидратации рогового слоя могут возникать и в результате нарушений, связанных с белком филаггрином (рис. 2), а также снижения активности и количественного содержания таких естественных противомикробных субстанций, как сфингозин и дефензины [33]. Показана корреляция между снижением уровня сфингозина в роговом слое кожи больных АтД и увеличением колонизации S. aureus [32]. Надо сказать, что взаимосвязь между нарушенным кожным барьером и измененным иммунным ответом в отношении повышенной восприимчивости к микробной колонизации и инфекции остается не до конца изученной. Интересные наблюдения, касающиеся того, что ингибиторы кальциневрина могут частично скорректировать барьерные дефекты кожи при АтД, а гентамицин может восстановить продукцию функциональных цепей филаггрина, дают дополнительные свидетельства о сложных взаимоотношениях эпидермального барьера и иммунной системы [34].

Роль микроорганизмов в патогенезе АтД интенсивно изучается на протяжении длительного времени. Они известны как причина осложнений при АтД, как аллергены и как продуценты суперантигенных токсинов. Наиболее важным и изученным микроорганизмом является золотистый стафилококк (S. aureus). Отмечается увеличенная колонизация S. aureus на поврежденной и неповрежденной коже больных АтД. До 90% поверхности кожи больных может быть колонизировано этим микроорганизмом, а частота встречаемости его колоний у больных АтД достигает 90%, тогда как у здоровых – 5% [35]. В сыворотке крови многих больных АтД определяется повышенный уровень специфических антистафилококковых IgE-антител [36]. Однако наиболее значительная роль в патогенезе АтД отводится экзотоксинам S. aureus, которые обладают свойствами суперантигенов. Они способны вызывать иммунный ответ путем стимуляции Т-клеточной пролиферации независимо от обычных аллергических механизмов, либо активируя антиген-презентирующие клетки и кератиноциты, либо выступая в качестве аллергенов и вызывая продукцию специфических IgE-антител (рис. 3) [16, 36, 37]. Экзотоксины стафилококка способствуют хронизации воспаления при АтД, подавляя апоптоз CLA+Т-лимфоцитов (рис. 3). Суперантигены стафилококка участвуют в формировании воспаления в коже больных неаллергическим АтД, активируя Т-лимфоциты и вызывая продукцию воспалительных цитокинов [38]. Есть убедительные свидетельства корреляции тяжести заболевания и формирования стероидно-резистентного АтД с колонизацией токсигенными штаммами S. aureus и, особенно, с уровнем специфических IgE-антител к экзотоксинам [39, 40]. Важно отметить, что суперантиген стафилококка (энтеротоксин В) может вызвать экзематозное повреждение, когда наносится на интактную кожу. После стимуляции энтеротоксином В Т-регуляторные клетки теряют иммуносупрессивную активность, что предполагает механизм, с помощью которого суперантигены могут усиливать активацию T-клеток и воспаление кожи у больных АтД. Суперантигены могут селективно вызывать кортикостероидную резистентность Т-клеток и индуцировать их к секреции ИЛ-31 (рис. 3) – высокопруритогенного цитокина, который вызывает экзему на животных моделях [41].

Вторичное инфицирование кожи c типичными клиническими проявлениями является наиболее частым осложнением АтД как у детей, так и у взрослых.
Основными проявлениями вторичного инфицирования являются разнообразные формы пиодермий, вызываемые грамположительными бактериями: стафилококками и стрептококками. Хотя надо сказать, что стрептококки и другие микробные агенты играют существенно меньшую роль в патогенезе АтД и его осложнений.
Таким образом, S. aureus и его энтеротоксины приводят к формированию тяжелых, торпидных к традиционной терапии, форм АтД, а также к развитию суперинфекций (поверхностные пиодермии, импетиго, фолликулит, фурункулез), осложняющих течение АтД.

Другой причиной рефрактерного к стандартной терапии АтД являются липофильные дрожжевые грибы Malassezia sympodialis (M. furfur), вызывающие себорейный дерматит. Наличие IgE-антител, специфичных к M. furfur, было обнаружено эксклюзивно у больных АтД и не было найдено у больных аллергическим ринитом, крапивницей или аллергическим контактным дерматитом [42]. Специфические IgE-антитела к Malassezia гораздо более характерны для пациентов с АтД головы и шеи по сравнению с АтД другой локализации (100% против 14%) [43]. Существует определенная зависимость колонизации M. furfur и от возраста [44]. Обычно максимальный уровень колонизации отмечается после периода полового созревания. Пациенты в постпубертатном периоде, имеющие АтД головы и шеи, рефрактерный к обычной терапии, иногда дают положительный ответ на противогрибковую терапию. Хотя взрослые и более подвержены осложнениям, связанным с Malassezia, но и дети с тяжелым AтД и рецидивирующими мокнущими поражениями также подвержены риску развития IgE-сенсибилизации против Malassezia [45].
Malassezia может способствовать воспалению при АтД, обусловленному реакциями клеточного иммунитета и IgE-опосредованными аутоиммунными реакциями. Пациенты с эндогенным АтД имели значительно более высокую распространенность положительных атопических аппликационных тестов с М. sympodialis по сравнению со здоровыми субъектами (38 против 0%) [42, 46]. Показано, что IgE к марганцевой супероксиддисмутазе, выделенной из дрожжевых грибов М. sympodialis, колонизирующих кожу, перекрестно реагируют с Mn-супероксиддисмутазой человека, что может объяснить способность Mn-зависимой супероксиддисмутазы человека индуцировать экзематозные реакции у сенсибилизированных к М. sympodialis пациентов [47].

Из других дерматофитов на коже больных АтД наиболее часто находят Candida albicans. И хотя Candida albicans – находка на слизистых здоровых лиц, несмотря на то, что кожные пробы с этим аллергеном у них отрицательные, тогда как у пациентов с АтД довольно часто выявляются положительные кожные пробы с аллергеном Candida albicans.
Пациенты с АтД предрасположены и к вирусным кожным заболеваниям, чаще всего вызванным вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов, а также вирусом контагиозного моллюска [48, 49]. Герпетическая инфекция кожи может неоднократно встречаться у одних и тех же больных, тогда как у других – практически никогда. Распространенная герпетическая экзема может быть жизнеугрожающим осложнением АтД. Наибольшему риску подвержены пациенты с тяжелым течением АтД или больные, не получающие оптимальной терапии. Есть наблюдения, что повторные случаи герпетической экземы чаще развиваются у больных с мутациями гена филаггрина [50]. Иногда герпетическую экзему у больных АтД следует дифференцировать с такой бактериальной инфекцией кожи, как импетиго. Eczema molluscatum, в отличие от герпетической экземы, – неопасное осложнение, которое встречается достаточно редко.
Таким образом, участие микробов, дрожжевых грибов и вирусов в развитии обострений, осложнений и торпидного рецидивирующего течения АтД определяет необходимость дифференцированного подхода к топической, наружной терапии заболевания.

Лечение атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией
Общие принципы терапии АтД заключаются в следующем:
• Выбор лечения в каждом конкретном случае зависит от вида, тяжести и продолжительности АтД.
• Необходимость избегания триггерных факторов является единой рекомендацией для всех пациентов с АтД.
• Для большинства пациентов используется преимущественно топическое (наружное) лечение как наиболее эффективное и имеющее наименьшее количество побочных эффектов.
• Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) составляют основу ухода за кожей больных АтД.
Для наружной противовоспалительной терапии АтД применяются две основные группы лекарственных препаратов:
• топические глюкокортикостероиды (ГКС);
• ингибиторы кальциневрина.
При присоединении вторичной микробной или грибковой инфекции эффективными являются комбинированные препараты, содержащие топический ГКС, антибиотик и/или антимикотик.
Выбор лекарственной формы для наружной терапии АтД зависит от фазы воспалительного процесса (табл. 2).
Топические ГКС являются стандартом терапии АтД, с которым сравнивают другие виды лечения. Эти препараты применяются для лечения АтД более 50 лет и по-прежнему остаются основным видом наружной терапии этого заболевания. Терапевтический эффект топических ГКС обусловлен их выраженным противовоспалительным действием. Однако пациенты с АтД могут иногда не отвечать на терапию наружными ГКС, и одной из причин, как уже обсуждалось выше, может быть персистирующая инфекция S. аureus или Malassezia sympodialis.
В достаточно большом числе клинических исследований была продемонстрирована эффективность применения комбинированных топических ГКС с антибактериальными средствами в терапии АтД у детей и взрослых [51, 52]. Однако с учетом того, что в реальной клинической практике определить точно этиологию инфекционных осложнений АтД в большинстве случаев не представляется возможным, оптимальным терапевтическим выбором является назначение тройных комбинированных топических средств, обладающих противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом. Одним из таких препаратов является Тридерм®, который выпускается в виде крема и мази, давно и успешно применяется в нашей стране.

В состав Тридерма входят: бетаметазона дипропионат, гентамицин и клотримазол [53]. Бетаметазона дипропионат – сильный глюкокортикостероид, относящийся к III классу по Европейской классификации J. Miller, D. Munro 1980 г., он обладает выраженным противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антиэкссудативным фармакологическим действием. Бетаметазона дипропионат способен подавлять все фазы воспаления (альтерация, экссудация, пролиферация) и таким образом при местном применении уменьшать клинические проявления аллергической воспалительной реакции в коже (гиперемия, инфильтрация, отек и зуд). Бетаметазона дипропионат является наиболее часто используемым компонентом в гормональных наружных средствах из-за оптимального соотношения терапевтической активности и риска развития побочных эффектов. Нередко он выступает стандартом оценки эффективности в клинических исследованиях других наружных кортикостероидных препаратов. Побочные действия бетаметазона аналогичны другим топическим стероидам и развиваются обычно при нарушении режима применения (длительный бесконтрольный прием) [53].

Клотримазол – представитель группы имидазольных противогрибковых препаратов, обладает широким спектром действия за счет способности ингибирования синтеза эргостерина клеточной мембраны грибов. Активен в отношении Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Candida albicans, Malassezia furtur (Pityrosporum orbiculare).
Гентамицин является антибиотиком широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Действует бактерицидно и обеспечивает высокоэффективное местное лечение первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи. Активен в отношении грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus vulgaris и Klebsiella pneumoniae; грамположительных бактерий: Staphylococcus aureus (коагулазоположительные, коагулазоотрицательные и некоторые штаммы, продуцирующие пенициллиназу) [53].
Следует отметить широкий спектр показаний препарата [53]. Тридерм показан при дерматозах, осложненных инфекциями, вызванными чувствительными к препарату возбудителями, или при подозрении на такие инфекции, в т. ч.:
• простом и аллергическом дерматитах;
• атопическом дерматите;
• диффузном нейродермите;
• ограниченном нейродермите;
• экземе;
• дерматомикозах (дерматофития, кандидоз, разноцветный лишай), особенно при локализации в паховой области и крупных складках кожи;
• простом хроническом лишае (ограниченный нейродермит).
В большом количестве исследований, в т. ч. выполненных отечественными авторами, показана эффективность Тридерма в терапии различных форм экземы, включая АтД. Открытое исследование эффективности Тридерма (2 р./сут на пораженные участки кожи в течение 14 дней) при осложненных дерматозах у детей и взрослых (70 пациентов: 20 детей, 16 подростков и 34 взрослых) продемонстрировало снижение индекса тяжести экземы (Eczema Area and Severity Index, EASI) в 20 раз (рис. 4) [54]. Причем переносимость крема Тридерм была оценена как отличная у 40% больных и как хорошая – у 60%. В ряде других российских исследований, проведенных как у детей, так и у взрослых, также отмечена высокая эффективность Тридерма в терапии различных дерматозов, осложненных вторичной инфекцией [55–57]. Анализируя данные исследования, а также собственный опыт применения Тридерма при осложненных инфекцией формах АтД, следует отметить некоторые важные аспекты применения препарата:
• Необходимо строго выдерживать режим дозирования препарата, применяя Тридерм 2 р./сут.
• Эффект препарата отмечается уже на 3–4-й день лечения, становится очевидно выраженным к 7–10-му дню терапии.
• Оптимальная длительность лечения Тридермом при АтД составляет 7–14 дней.
• При АтД терапию Тридермом следует сочетать с применением эмолентов.
• Противопоказанием к назначению препарата является наличие вирусного заболевания кожи (простой и опоясывающий герпес, ветрянка и др.).
• У больных распространенным АтД, осложненным вторичным инфицированием, эффективность крема Тридерм значительно выше по сравнению с аналогичными дженерическими препаратами, содержащими бетаметазон, клотримазол и гентамицин.
Таким образом, результаты клинических исследований и многолетний опыт применения Тридерма в реальной дерматологической и аллергологической практике позволяют с уверенностью рекомендовать его для терапии различных дерматозов, в т. ч. АтД, осложненных бактериальной и/или грибковой инфекцией.

Заключение
Клинический случай (продолжение)
Пациентке М., 22 лет, обратившейся за консультацией по поводу обострения АтД, осложненного вторичной инфекцией, вероятно бактериального и грибкового происхождения, был назначен крем Тридерм® 2 р./сут на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолентов (декспантенол). В качестве противозудного средства был рекомендован антигистаминный препарат II поколения дезлоратадин.
Через неделю после начала лечения отмечен выраженный терапевтический эффект: уменьшение зуда, гиперемии и отека кожи в местах поражения, полная редукция пустулезных элементов, корочек и мокнутия в заушной области, существенное сокращение папулезных элементов. Общая продолжительность назначенного лечения составила 12 дней с последующей отменой Тридерма и дезлоратадина и рекомендацией дальнейшего применения более слабых топических кортикостероидов (гидрокортизон) в виде монопрепаратов в сочетании с эмолентами.








Литература
1. Williams H., Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2006. Vol. 118. P. 209–213.
2. Flohr C., Mann J. New insights into the epidemiology of childhood atopic dermatitis // Allergy. 2014. Vol. 69 (1). P. 3–16.
3. Novak N., Bieber T. Allergic and nonallergic forms of atopic diseases // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol. 112. P. 252–262.
4. Rudikoff D., Lebwohl M. Atopic dermatitis // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 1715–1721.
5. Williams H.C., Strachan D.P. The natural history of childhood eczema: observations from the British1958 birth cohort study // Br. J. Dermatol. 1998. Vol. 139. P. 834–839.
6. Strachan D.P. Hay fever, hygiene, and household size // BMJ. 1989. Vol. 299. P. 1259–1260.
7. Van der Hulst A.E., Klip H., Brand P.L. Risk of developing asthma in young children with atopic eczema: a systematic review // J. Allergy Clin. Immunol. 2007. Vol. 120. P. 565–569.
8. Kapoor R., Menon C., Hoffstad O. et al. The prevalence of atopic triad in children with physician-confirmed atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. Vol. 58. P. 68–73.
9. Zheng T., Yu J., Oh M.H., Zhu Z. The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma // Allergy, Asthma & Immunology Research. 2011. Vol. 3 (2). P. 67–73.
10. Burgess J.A., Dharmage S.C., Byrnes G.B. et al. Childhood eczema and asthma incidence and persistence: a cohort study from childhood to middle age // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol.122. P. 280–285.
11. Müller S., Marenholz I., Lee Y.A. et al. Association of Filaggrin loss-of-function-mutations with atopic dermatitis and asthma in the Early Treatment of the Atopic Child (ETAC) population // Pediatr. Allergy Immunol. 2009. Vol. 20 (4). P. 358–361.­­
12. Irvine A.D., McLean W.H., Leung D.Y. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 365. P.1315–1327.
13. Wüthrich B. Neurodermatitis atopica sive constitutionalis: ein pathogenetisches Modell aus der Sicht des Allergologen // Akta Dermatologie. 1983. Vol. 9. P. 1–7.
14. Tokura Y. Extrinsic and intrinsic types of atopic dermatitis // J. Dermatol. Sci. 2010. Vol. 58. P. 1–7.
15. Brenninkmeijer E.E., Spuls P.I., Legierse C.M. et al. Clinical differences between atopic and atopiform dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. Vol. 58. P. 407–414.
16. Bieber T. Atopic Dermatitis // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P.1483–1494.
17. Valenta R., Natter S., Seiberler S. et al. Molecular characterization of an auto-allergen Hom S1, identified by serum IgE from atopic dermatitis patients // J. Invest. Dermatol. 1998. Vol.111. P. 1178–1183.
18. Ochs R.L., Muro Y., Si Y. et al. Autoantibodies to DFS 70 kd/transcription coactivator P75 in atopic dermatitic and other conditions // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 105. P. 1211–1220.
19. Zeppa L., Bellini V., Lisi P. Atopic Dermatitis in Adults // Dermatitis 2011. Vol. 22 (1). P. 40–46.
20. Hanifin & Rajka. Diagnostic features of atopic dermatitis // Acta Derm. Venerio. (Stockh). 1980. Suppl. 92. P. 44–47.
21. Hanifin J.M., Thurston M., Omoto M. et al. The eczema area and severity index (EASI): assessment of reliability in atopic dermatitis // Exp. Dermatol. 2001. Vol. 10. P.11–18.
22. Plunkett A., Merlin K., Gill D. et al. The frequency of common nonmalignant skin conditions in adults in central Victoria, Australia // Int. J. Dermatol. 1999. Vol. 38. P. 901–908.
23. Bannister M.J., Freeman S. Adult-onset atopic dermatitis // Australas J. Dermatol. 2000. Vol. 41. P. 225–228.
24. Ingordo V., D'Andria G., D'Andria C. Adult-onset atopic dermatitis in a patch test population // Dermatol. 2003. Vol. 206. P. 197–203.
25. Ozkaya E. Adult-onset atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 2005. Vol. 52. P. 579–582.
26. Saeki H., Tsunemi Y., Fujita H. et al. Prevalence of atopic dermatitis determined by clinical examination in Japanese adults // J. Dermatol. 2006. Vol. 33. P. 817–819.
27. Muto T., Hsieh S.D., Sakurai Y. et al. Prevalence of atopic dermatitis in Japanese adults // Br. J. Dermatol. 2003. Vol.148. P. 117–121.
28. Leung D., Boguniewicz M., Howell M. et al. New insights into atopic dermatitis // J. Clin. Invest. 2004. Vol.113. P. 651–657.
29. Sandstrom F., Faergemann J. Atopic dermatitis in adults: does it disappear with age? // Acta Derm. Venerol. 2006. Vol. 86. P.135–139.
30. Tanei R. Atopic Dermatitis in elderly // Inflammation & Allergy-Drug Targets. 2009. Vol. 8. P. 398–404.
31. Ishikawa J., Narita H., Kondo N. et al. Changes in the ceramide profile of atopic dermatitis patients // J. Invest. Dermatol. 2010. Vol.130. P. 2511–2514.
32. Imokawa and Ishida. Role of Ceramide in the Barrier Function of the Stratum Corneum: Implications for the Pathogenesis of Atopic Dermatitis // J. Clin. Exp. Dermatol. Res. 2014.Vol. 5. P. 1.
33. Ong P.Y., Ohtake T., Brandt C. et al. Endogenous antimicrobial peptides and skininfections in atopic dermatitis // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P.1151–1160.
34. Jung T., Stingl G. Atopic dermatitis: Therapeutic concepts evolving from new pathophysiologic insights // J. Allergy Clin. Immunol. 2008. Vol.122. P. 1074–1081.
35. Cho S.H., Strickland I., Boguniewicz M., Leung D.Y. Fibronectin and fibrinogen contribute to the enhanced binding of Staphylococcus aureus to atopic skin // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. Vol.108. P. 269–274.
36. Leung D.Y., Harbeck R., Bina P. et al. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. Evidence for a new group of allergens // J. Clin. Invest. 1993. Vol. 92. P. 1374–1380.
37. Skov L., Olsen J.V., Giorno R. et al. Application of Staphylococcal enterotoxin B on normal and atopic skin induces up-regulation of T cells by a superantigen-mediated mechanism // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol.105. P. 820–826.
38. Bunikowski R., Mielke M.E., Skarabis H. et al. Evidence for a disease-promoting effect of Staphylococcus aureus-derived exotoxins in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. Vol. 105. P. 814–819.
39. Schlievert P.M., Case L.C., Strandberg K.L. et al. Superantigen profile of Staphylococcus aureus isolates from patients with steroid-resistant atopic dermatitis // Clin. Infect. Dis. 2008. Vol. 46. P. 1562–1567.
40. Leung A.D., Schiltz A.M., Hall C.F., Liu A.H. Severe atopic dermatitis is associated with a high burden of environmental Staphylococcus aureus // Clin. Exp. Allergy. 2008. Vol. 38. P. 789–793.
41. Schlievert P.M., Strandberg K.L., Lin Y.C. et al. Secreted virulence factor comparison between methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, and its relevance to atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol.125. P. 39–49.
42. Casagrande B.F., Flückiger S., Linder M.T. et al. Sensitization to the yeast Malassezia sympodialis is specific for extrinsic and intrinsic atopic eczema // J. Invest. Dermatol. 2006. Vol.126 (11). P. 2414–2421.
43. Devos S.A., van der Valk P.G. The relevance of skin prick tests for Pityrosporum ovale in patients with head and neck dermatitis // Allergy. 2000. Vol. 55 (11). P. 1056–1058.
44. Takahata Y., Sugita T., Kato H. et al. Cutaneous Malassezia flora in atopic dermatitis differs between adults and children // Br. J. Dermatol. 2007. Vol. 157 (6). P. 1178–1182.
45. Lange L., Alter N., Keller T. et al. Sensitization to Malassezia in infants and children with atopic dermatitis: prevalence and clinical characteristics // Allergy. 2008. Vol. 63 (4). P. 486–487.
46. Johansson C., Sandström M.H., Bartosik J. et al. Atopy patch test reactions to Malassezia allergens differentiate subgroups of atopic dermatitis patients // Br. J. Dermatol. 2003. Vol.148 (3). P. 479–488.
47. Schmid-Grendelmeier P., Flückiger S., Disch R. et al. IgE-mediated and T cell-mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol. 115 (5). P. 1068–1075.
48. Wollenberg A., Wetzel S., Burgdorf W.H. et al. Viral infections in atopic dermatitis: pathogenic aspects and clinical management // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. Vol.112 (4). P. 667–674.
49. Peck Y. Ong, Donald Y.M. Leung The Infectious Aspects of Atopic Dermatitis // Immunology and Allergy Clinics of North America. Vol. 30, Issue 3. P. 309–321.
50. Gao P.S., Rafaels N.M., Hand T. et al. Filaggrin mutations that confer risk of atopic dermatitis confer greater risk for eczema herpeticum // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 124 (3). P. 507–513.
51. Schultz Larsen F., Simonsen L., Melgaard A. et al. An efficient new formulation of fusidic acid and betamethasone 17-valerate (Fucicort Lipid cream) for treatment of clinically infected atopic dermatitis // Acta Derm. Venereol. 2007. Vol. 87. P. 62–68.
52. Chu A. Antibacterial/steroid combination therapy in infected eczema // Acta Derm. Venereol. 2008. Suppl. 216. P. 28–34.
53. Тридерм: инструкция по медицинскому применению.
54. Кунгуров Н.В., Кениксфест Ю.В., Кохан М.М. и др. Комбинированная наружная терапия осложненных дерматозов // Клиническая дерматология и венерология. 2005. № 2. С. 33–37.
55. Данилов С.И., Пирятинская В.А. Т

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak