Паховая дерматофития: этиология, клиника, современные возможности терапии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 10.10.2008 стр. 1555
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Белоусова Т.А. Паховая дерматофития: этиология, клиника, современные возможности терапии // РМЖ. 2008. №23. С. 1555

Широкая распространенность грибковых заболеваний кожи и ее придатков во всех регионах мира, неуклонный рост заболеваемости определяют неослабевающий интерес к изучению этиологии, разработки новых методов диагностики и постоянного совершенствования терапии этих дерматозов. По различным экспертным оценкам, распространенность микозов охватывает 10–20% взрослого населения и значительно возрастает в старших возрастных группах. В возрасте 70 лет и старше этим недугом страдает уже 50% населения. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости микозами не только у взрослых, но и у детей [1,14].

Современные представления о дерматомицетах –
возбудителях грибковых инфекций
Возбудители дерматомикозов – дерматомицеты по­всеместно распространены в природе. Они относятся к низшим растениям, составляющим различные виды в зависимости от преимущественной среды обитания. Все они являются сравнительно родственными микроорганизмами, с индивидуальной морфо–фи­зиоло­ги­ческими характеристикой и экологической приуроченностью [17].
Дерматомицеты – патогены, поражающие кератин–содержащие ткани человека и животных – кожу: волосы, ногти, не проникая в глубокие ткани. Поэтому заболевания, которые они вызывают, относятся к по­верхностным микозам или дерматимикозам. Дер­матомицеты активно внедряются и разрушают богатые кератином структуры благодаря активности своих ферментных систем, в частности, кератиназ. Попадая в почву, инфицированные кератин–содержащие ткани человека и животных медленно разрушаются (гидролизируются), выступая резервуаром болезнетворных грибов. Про­веденные в последнее десятилетие исследования ферментативной активности, прежде всего протеолитической, ряда дерматомицетов, сформировали новые представления о факторах патогенности этих микроорганизмов. Было установлено, что дерматомицеты образуют несколько видов протеаз, способных разрушать различные белковые структуры, в частности, γ–глобулины, фибронектин, α1ρ1кератин и фибриллярный белок – коллаген. У представителей рода Micro­sporum, в частности, Microsporum canis обнаружено 6 протеаз с различной молекулярной массой. Высказано предположение, что ферменты с молекулярной массой 122, 63, 25 кДа индуцируются при переходе сапрофитной формы гриба в паразитическую [2].
Новые методы диагностики грибковой инфекции
Большая роль в выявлении и идентификации вида патогенных грибов отводится лабораторным методам диагностики дерматомикозов. В общей клинической практике для подтверждения диагноза микоза, а также для проведения дифференциального диагноза с другими дерматозами наиболее часто используется метод микроскопического исследования. Перед микроскопией пораженные объекты (кожные чешуйки, волосы, покрышки пузырьков) предварительно обрабатывают 10% раствором едкого калия или 25% раствором натрия гидроксида для просветления препарата. Поэтому часто этот метод диагностики называют КОН–тестом.
В последнее время разработан и внедрен в практику новый метод микроскопии нативных препаратов с окраской калькофлюором белым. Этот реагент в качестве отбеливающего средства используется в бумажной и текстильной промышленности. Сочетанное применение калькофлюора белого с КОН позволяет выявлять как молодые, так и зрелые гифы гриба. По данным специалистов НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, применение метода окраски калькофлюором белым при микроскопической диагностике дерматомикозов позволяет на 10% увеличить выявляемость грибковой инфекции по сравнению со стандартным КОН–методом [2,16].
Для установления вида возбудителя проводится посев материала на питательную среду Сабуро с последующей идентификацией выделенной культуры. Одна­ко даже при соблюдении всех правил сбора материала, при хорошем оборудовании лаборатории и высоком профессионализме сотрудников лаборатории число выявляемых положительных результатов культурального исследования весьма невелико. Так, по данным зарубежной литературы, доля положительного культурального исследования едва достигает 50%, в отечественных исследованиях возбудитель не удается выделить в 64% случаев. Это обусловлено техническими погрешностями (нарушение правил забора материала, его транспортировки и т.д.), но чаще всего проведением предшествующей (как правило, местной) антифунгальной терапии [5].
В последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране активно разрабатывается и внедряется в практику работы медицинских учреждений новый ме­тод генодиагностики микозов кожи и ногтей: прямая ДНК–диагностика дерматофитии. В настоящее время разработана и опробирована отечественная ПЦР система диагностики с использованием пары видоспецифических праймеров Trichophytom rubrum и Trichophytom mentagrophytes var. interdigitale – главных возбудителей грибковых заболеваний человека. Теперь, забирая материал из пораженных ногтей, врач в течение 24 часов может почти с абсолютной точностью фиксировать наличие/отсутствие грибковой инфекции. Кроме того, этот метод сразу определяет вид возбудителя по обнаруженному в соскобе генетическому материалу гриба. Сравнительное изучение различных методов выявления дерматофитов у больных с типичными клиническими признаками онихомикоза, проведенное у 88 пациентов в клинике кожных болезней ММА имени Сеченова, установило, что метод ДНК–диагностики онихомикозов является наиболее чувствительным. Чувствительность ПЦР–анализа составила 93,6%, КОН–теста – 83,9%, а для культурального метода всего лишь 39,2%. Было показано, что ДНК–диагностика является более совершенным методом идентификации грибковой инфекции по сравнению с традиционно используемыми в практике дерматологических учреждений. Повышение эффективности диагностики дерматомикозов в клинической практике в перспективе будет связано с широким использованием этого метода, достоверно превосходящего существующие регламентированные методы [4,5].
Паховая дерматофития – современные
возможности диагностики и терапии
Хорошо известно, что среди дерматомикозов первое место занимает микозы стоп с онихомикозом. На протяжении многих лет по распространенности и заболеваемости среди взрослых они превосходят другие инфекционные поражения кожи. По данным ВОЗ, грибковой инфекцией стоп страдает каждый пятый житель планеты. Изучение эпидемиологии дерматофитий, проведенных отечественными дерматологами на базе Меди­цинского центра УДП РФ, показало, что доля онихомикоза составляет 77,75% среди всех случаев дерматофитий. Дерматофития ногтей (преимущественно на стопах) регистрировалась более чем в 3 раза чаще, чем дерматофитии других локализаций вместе взятых. Этой проблеме посвящено большое количество публикаций а отечественной и зарубежной печати. Значительно меньше уделяется внимания поверхностным микозам с поражением крупных складок, наиболее часто затрагивающем паховые области [3].
По данным литературы, интертригинозный (паховый) микоз кожи в общей структуре грибковых инфекций кожи может достигать 10%. Клиническая картина заболевания весьма характерна и имеет четкие диагностические признаки. Высыпания представлены резко отграниченными, иногда слегка возвышающими пятнами розовато–коричневатого цвета округлых или овальных очертаний с мелкопластинчатым шелушением на поверхности. Для высыпаний характерен постепенный периферический рост и слияние близлежащих очагов, вследствие чего очаги принимают полициклические фестончатые очертания. При этом очаг может выйти за пределы паховой складки, распространяясь на кожу бедер, ягодиц, живота, а у мужчин на мошонку и половой член Центральная зона очага постепенно бледнеет, шелушение становится едва заметным и воспаление подвергается регрессу. В то же время периферическая зона представлена ярко–гиперемированным, отечным воспалительным валиком, выступающим над поверхностью кожи (симптом шнура). При обострении процесса вследствие усиленного трения, потливости, особенно в летнее время на поверхности очага, особенно по периферии могут появляться мелкие пузырьки, папулы, корочки, усиливается зуд (рис. 1). Без лечения заболевание принимает длительный затяжной характер, обостряясь в летнее время года. Применение кортикостероидных мазей в виде самолечения, столь распространенного в настоящее время, или по назначению врача, не распознавшего микоз, проводит к временному стиханию воспалительных явлений, и микоз принимает стерный, затяжной характер. В развитии этой патологии могут принимать участие как различные патогенные дерматомицеты, так и условно патогенные грибы рода Candida и плесени. Наиболее часто возбудителями паховых микозов являются Epidermophyton floccosum, Trichophytom mentagrophytes var. interdigitale и Trichophytom rubrum. Условно–патогенные грибы чаще выявляются в ассоциации с дерматофитами. По данным ряда авторов, паховые дерматомикозы в 35–40% случаев были обусловлены Epidermophyton floccosum, в 20–25% – Trichophytom mentagrophytes var. interdigitale и в 15–20% – Trichophytom rubrum. Как самостоятельные причины поражения паховых складок; кандинозно–плесневые грибы составляли 3–5% [6,7].
Проведенные в клинике кожных болезней ММА имени Сеченова профессором А.А. Халдиным с сотрудниками лабораторные исследования с использованием культурального метода у 30 пациентов с микозом паховых складок выявило следующие результаты. Из 26 обследованных мужчин у 14 (46,8%) был обнаружен Epidermophyton floccosum, у 8 (26,6%) – Trichophytom mentagrophytes var. interdigitale, у 4 (13,3%) – Tricho­phytom rubrum. У всех 4 (13,3%) обследованных женщин выявилась ассоциации дерматофитов с грибами рода Candida. У 27 больных паховая эпидермофития была обнаружена впервые при осмотре в стационаре клиники, где пациенты находились на лечении по поводу других дерматозов (псориаза, атопического дерматита, себорейного дерматита, парапсориаза, розацеа, липоидного некробиоза). У трех пациентов, где в качестве этиологического агента был выявлен Epidermophyton floccosum, кожный процесс носил односторонний характер. Авторы расценили это обстоятельство, как некий патоморфоз заболевания. При других возбудителях клиническая картина имела классический характер и каких–либо ее особенностей выявлено не было. У подавляющего большинства пациентов грибковое поражение паховых складок было изолированным. Лишь у 4 из 30 больных паховый дерматомикоз сочетался с микозом стоп. У двух женщин на фоне сахарного диабета и ожирения дерматомикоз наблюдался и под молочными железами. Лишь у одного больного, страдающего атопическим дерматитом, грибковое поражение, обусловленное Trichophytom rubrum, носило распространенный характер с очагами на гладкой коже и стопах [8].
На частое выявление дерматофитийной инфекции с поражением паховых областей и стоп у больных атопическим дерматитом указывается во многих отечественных и зарубежных публикациях. В иностранной литературе для обозначения данного сочетания предложен специальный термин «atopic–chronic–dermatophytosis syn­drome». В исследовании российских дерматологов, на­блюдавших 26 больных атопическим дерматитом в сочетании с микозом паховых складок и стоп, показано, что присоединение грибковой инфекции способствует более торпидному течению основного дерматоза и снижает эффективность проводимой терапии [13].
Клиницистам хорошо известно, что при грибковом поражении только гладкой кожи без вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок и волос можно добиться излечения, применяя только наружные антимикотики. В настоящее время антимикотики представляют одну из самых многочисленных групп дерматологических препаратов – более 100 наименований и более 20 лекарственных форм [15]. Перед врачом стоит непростая задача выбора высокоэффективного и максимально безопасного антимикотика. Этим характеристикам на сегодняшний день в полной мере отвечает тербинафин, относяшейся к классу синтетических противогрибковых препаратов аллиламиновой группы. По сравнению с антимикотиками других групп он действует на самых ранних стадиях стерольного метаболизма цитоплазматической мембраны грибковых клеток, подавляя фермент сквален–эпоксидазу, что приводит к гибели патогенных грибов. Тербинафин обладает широким спектром антимикотического действия. В терапевтических концентрациях препарат действует двояко – фунгистатически и в большей степени фунгицидно в отношении дерматофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов, в связи с чем санирующий эффект достигается меньшей концентрацией препарата. Активность тербинафина в отношении дрожжеподобных грибов в зависимости от их вида может быть фунгицидной и фунгистатической. Высокая терапевтическая эффективность данного антимикотика сочетается с высокой безопасностью, так как он имеет наименьшую минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) в отношении дерматофитов по сравнению с системными антимикотиками азольной группы [11,12,18].
Количество наружных антигрибковых препаратов, использующихся в современной лечебной практике, постоянно возрастает. На фармацевтическом рынке все время происходит обновление ассортимента противогрибковых средств, главным образом за счет появления новых аналогов уже имеющихся антимикотиков и новых лекарственных форм. Перед врачом всегда стоит непростая задача выбора высокоэффективного, максимально безопасного и оптимального по фармакоэкономическим показателям препарата для данного пациента. В каждой конкретной клинической ситуации врачу необходимо выбрать антимикотик в зависимости от клинической симптоматики, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста, сформировать у больного устойчивую мотивацию к соблюдению режима приема препарата, а также оценить финансовые возможности больного. Одним из возможных путей уменьшения затрат на лечение является использования генериков. В настоящее время арсенал наружных антимикотиков пополнился отечественным генериком тербинафина (торговое название препарата Термикон, фармацевтическая компания «Фарм­стан­дарт») в виде спрея. Основным показанием к применению лекарственной формы тербинафина в виде спрея являются грибковые поражения крупных складок, и прежде всего паховых. При применении спрея обеспечивается, равномерное распределение действующего вещества по поверхности кожи, при сохранении нормального функционирования кожи и работы ее сальных и потовых желез. В отличие от средств на жировой основе, при применении Термикона в виде спрея не возникает парниковый эффект.
Помимо антигрибкового действия Термикон спрей оказывает подсушивающее, противозудное и противовоспалительное действие. В связи с этим он наиболее активно проявляет себя в острый период заболевания, снижая выраженность покраснения, отечности, мацераци и зуда кожи. Препарат обладает выраженным гироскопическим действием, поэтому особо эффективно его применение при грибковом поражении складок или при наличии очагов с мокнущей поверхностью. Поэтому дополнительным показанием к применению препарата является профилактика возможного инфицирования кожи при повышенном гапергидрозе, ожирении, диабете, а также у людей активно занимающихся спортом, посещающих бассейны, фитнес–центры, сауны и массажные кабинеты.
Термикон спрей можно применять взрослым один или два раза в сутки, в зависимости от показаний. Перед нанесением препарата необходимо очистить и подсушить пораженные участки. Препарат распыляют на пораженные участки в количестве, достаточном для их тщательного увлажнения, и, кроме того, наносят на прилегающие участки как пораженной, так и интактной кожи. Продолжительность лечения и кратность применения – 7 дней 1 или 2 раза в сутки. Уменьшение выраженности клинических проявлений обычно отмечается в первые дни лечения.
Сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова было проведено сравнительное изучение эффективности тербинафина в виде 1% дермгеля и 1% спрея в лечении грибковых поражений крупных складок кожи. Было установлено полное микологическое излечение у всех 30 пациенток, применявших как 1% спрей, так и 1% гель независимо от вида возбудителя. Однако у больных при использовании 1% спрея регресс клинических симптомов (особенно зуда и мацерации) несколько опережал таковой при использовании 1% дермгеля. Было подтвержено, что недельный курс наружного применения 1% спрея тербинафина при однократном использовании в сутки достаточен для полной санации гладкой кожи от грибковой инфекции. Препарат хорошо переносился больными, общих и местных явлений при его использовании зарегистрировано не было. Наблюдаемое в процессе лечения быстрое стихание воспалительных симптомов (отечности, гиперемии, мацерации, зуда) еще раз подтвердило мнение о наличии у тербинафина противовоспалительного действия [10].
Среди отечественных производителей наружных противогрибковых препаратов следует отметить фармацевтическую компанию «Фармстандарт», которая с 2004 г. выпускает препарат Термикон (тербинафин) в виде спрея.



Литература
1. Котрехова Л.П., Разнатовский К.И. Этиология, клиника, лечение дерматимикозов у больных сахарныи диабетом. Проблемы медицинской микологии–2005.–Т.7,№4.–с.13–18.
2. Елинов Н.П., Васильева Н.В., Разнатовский К.И. Дерматомикозы, или поверхностные микозы кожи и ее придатков–волос и ногтей. Лабораторная диагностика. Проблемы медицинской микологии–2008.–Т.10–№1.–С. 27–34.
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской микологии, 2003, том №2, с.154–155. Москва, Национальная академия микологии
4.Сергеев В.Ю., Сергеев А.Ю. Гены, молекулярные методы и новые концепции в диагностике грибковых заболеваний.//Проблемы медицинской микологии, 2006–Т.8–№2–С.85.
5. Цыкин А.А. Онихомикозы:ДНК–диагностика, совершенствование комбинированной терапии. Автор. дисс. на соиск учен. степени канд. мед. наук. М. 2008.–24с.
6. Тарасенко Г.Н. Современные аспекты практической микологию Рос.журн. кож. и вен. бол.– 2006.–№6.–С. 49–61
7. Сергеев В.Ю., Сергеев А.Ю. Дерматофии: новое в диагностике, терапии и профилактикенаиболее распространенных микозов человека. Consilium medicum.–Дерматология.–2008.–№1.–С.30–35
8 Халдин А.А.,Сергеев В.Ю. Изюмова И.М. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Рос.журн. кож. и вен. бол.– 2005.–№ 5.–С. 43–48
9. Эванс Е.Г., Симан Р. А. Джеймс И.Г.//Клин. дерматол. и венер. – 2004.–№1–С.103–106.
10. Халдин А.А., Цыкин А.А., Изюмова И.М. Клинико–этио­ло­гическая эффективность 1% спрея Ламизил при лечении грибковых поражений крупных складок кожи. Рос.журн. кож. и вен. бол.– 2007.–№ 1.–С. 56–61
11. Бонифаз А. Саул А. .//Клин. дерматол. и венер. –2003.–№2–С.75–78
12. Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н., Рукавишникова В.М. Ламизил 10 лет в России. Москва, – «Медицинская книга», 2003.
13. Потекаев Н.Н.,Шерина Т.Ф. К вопросу об ассоциации дерматозов и микозов кожи. Рос.журн. кож. и вен. бол.– 2004.–№ 6.–С. 55–57
14. Степанова Ж.В., Новоселов А.Ю., Воробьев И.А. и др. Результаты клинического изучения 1% крема «Тербизил» при лечении микозов гладкой кожи. Consilium medicum.– Приложение » Дерматовенерология».– 2004.–С. 5–7.
15. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М.–“Медицина для всех”, 2003.
16. Manual of Clinical Microbiology 8th ed. American Society for Microbiology.–Washington, D. C., 1991.–1364 p.
17. Hay R. Literature review//JEDV.–2003.–Vol. 19, Suppl. 1–P.1–7.
18. Rosen T. Schell B.–J., Orengo I. //Int. J. Dermatol. –1992.–Vol. 126/– P.56–60.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak