Патология желудочно-кишечного тракта у дерматологических пациентов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 27.06.2016 стр. 636-641
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Новоселов А.В., Новоселов В.С., Лебедева С.В. Патология желудочно-кишечного тракта у дерматологических пациентов // РМЖ. 2016. №10. С. 636-641
Кожа является главной сигнальной системой организма человека, на которую проецируется подавляющее большинство патологий внутренних органов и систем. Образно говоря, человеческий организм подобен полой трубке, в которой кожный покров является ее внешней поверхностью, а желудочно-кишечный тракт – внутренней. Зачастую патологическое состояние кожи пытаются замаскировать наружным воздействием топических препаратов. Но сколько снаружи ни протирай, внутри чище не станет, поскольку под внешними проявлениями скрываются нарушения пищеварительной системы, транспонирующиеся вовне. Задача дерматолога – точно определить первоисточник патологии кожи и, оказав первичную помощь пациенту, направить его к коллегам, которые смогут устранить первопричину болезни. Роль дерматолога сведется к ликвидации последствий коморбидного состояния кожи, и при грамотно подобранном алгоритме действий комплексное, междисциплинарное лечение будет иметь максимально высокий результат.
Очень важную роль в течении ряда дерматозов играют такие патологии желудочно-кишечного тракта, как инфекция Helicobacter pylori, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, патологии панкреатодуоденальной и гепатобилиарной зон, диссоциация кишечного микробиоценоза и т. д.
В статье затрагиваются вопросы дермадромных проявлений патологий желудочно-кишечного тракта, их диагностика и лечения.

Ключевые слова: дерматология, гастроэнтерология, дерматозы, дермадромы, псориаз, атопический дерматит, Helicobacter pylori, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, прокинетики, мукопротекторы, гепатопротекторы, нейролептики, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, язвенная болезнь, рак желудка, пищевод Барретта, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, уреазный дыхательный тест, гастропанель.

Для цитирования: Новоселов А.В., Новоселов В.С., Лебедева С.В. Патология желудочно-кишечного тракта у дерматологических пациентов // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 636–641.
Gastrointestinal disorders in dermatological patents
Novoselov A.V., Novoselov V.S., Lebedeva S.V.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Skin is like an alarm system for the body which can alert to all kinds of health issues. Figuratively speaking, a human body is similar to a hollow tube: skin covers the external surface while gastrointestinal tract is the lumen. Makeup products are often used to hide skin problems. However, these external manifestations mask gastrointestinal problems. The task for a dermatologist is to identify primary cause of skin disorder, to provide primary health care, and to refer a patient to the specialist who will be able to eliminate the primary cause of the disease. The role of a dermatologist is to eradicate the consequences of skin comorbidities. Optimal algorithm of complex interdisciplinary treatment will result in maximum effect.
Gastrointestinal disorders (i.e., infection with Helicobacter pylori, gastroesophageal reflux disease, pancreatoduodenal and hepatobiliary disorders, changes of intestinal microbiocenosis etc.) play an important role in the development of certain dermatoses.
Dermadrome manifestations of gastrointestinal disorders, their diagnosis and therapy are discussed.

Key words: dermatology, gastroenterology, dermatoses, dermadrome, psoriasis, atopic dermatitis, Helicobacter pylori, gastroesophageal reflux disease, prokinetics, mucosal protective agents, hepatic protectors, neuroleptics, corticosteroids, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, ulcer, stomach cancer, Barrett's esophagus, nonspecific ulcerative colitis, Crohn's disease, urea breath test, GastroPanel.

For citation: Novoselov A.V., Novoselov V.S., Lebedeva S.V. Gastrointestinal disorders in dermatological patents // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 636–641.

Статья посвящена патологии желудочно-кишечного тракта у дерматологических пациентов

     Современная медицина насчитывает порядка 6500–7000 диагнозов. Из них на дерматологию приходится около трети нозологий. Возможно, это обусловлено тем, что дерматология является одной из самых наглядных отраслей медицины. Но если погрузиться в проблему того или иного дерматоза более глубоко, зачастую обнаруживается, что дерматоз носит вторичный характер и обусловлен наличием того или иного заболевания внутренних органов и систем. И дерматолог имеет дело не столько с дерматозом, сколько с дермадромом – отдаленным проявлением патологии внутренних органов на коже.
     С дерматологией нередко ассоциируются:
• патологии эндокринной системы (гипотиреоз в виде претибиальной микседемы, сахарный диабет как липоидный некробиоз, болезнь Аддисона и синдром Нельсона, проявляющиеся диффузной гиперпигментацией, синдром глюкагономы в виде некролитической мигрирующей эритемы и т. д.);
• патологии респираторной системы (сочетание бронхиальной астмы и атопического дерматита, туберкулеза легких и туберкулезной волчанки, медиастинальной эмфиземы при синдроме Элерса – Данло и гиперэластичности кожи и т. д.);
• патологии выделительной системы (хроническая почечная недостаточность сопровождается изменениями пигментации кожи, пиодермиями, ксерозом, кожным зудом и т. д.);
• патологии опорно-двигательного аппарата (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит, подагра и т. д.);
• патологии сердечно-сосудистой системы (инфаркт кожи при облитерирующем атеросклерозе, трофические язвы при хронической венозной недостаточности, ксантоматоз и ксантелазмы при дислипопротеинемиях, лентигиноз при Leopard-синдроме и т. д.);
• патологии пищеварительной системы (глютеновая энтеропатия как герпетиформный дерматит Дюринга, гангренозная пиодермия при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, различные проявления мастоцитоза и синдрома Кронкайта – Канады со стороны обеих систем и т. д.).
     На последнем пункте остановимся подробнее. Образно говоря, человеческий организм представляет собой полую трубку, внешней стороной которой является кожа, а внутренней – желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Подавляющее большинство патологий ЖКТ способно отражаться на коже. У лиц, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и гастритом, как правило, вовлеченными в процесс оказываются кожные покровы «себорейных зон» (лицо, волосистая часть головы, шея, плечи, грудь, спина). Печеночные стигмы также достаточно хорошо известны в виде телеангиэктазий. При повышении давления в системе воротной вены вследствие цирротических процессов развивается симптом «головы медузы», обусловленный перераспределением венозного кровотока в кожные анастомозы.
     Известно, что при атопическом дерматите в патологический процесс могут быть вовлечены другие элиминирующие системы органов: респираторная система (бронхиальная астма), выделительная система (хронический гломерулонефрит или хроническая почечная недостаточность). ЖКТ при атопическом дерматите нередко рассматривают как первично скомпрометированную систему органов с синдромом повышенной кишечной проницаемости, синдромом раздраженной кишки и нарушением микробиоценоза, в результате чего создаются оптимальные предпосылки для реструктуризации иммунитета в пользу атопии. Эти точки зрения имеют разную степень подтвержденности и достоверности, но в данном случае важно не то, какие из них имеют право на жизнь, а то, что эти мнения свидетельствуют о выраженной связи между работой ЖКТ и состоянием кожных покровов.
     На сегодняшний день остается открытым вопрос классификации экзацербируемых дерматозов и гастроэнтеропатий.
     Какие меры следует предпринимать врачу при работе с пациентом, у которого допускается наличие патологии ЖКТ?
    В основе всего лежит качественный сбор анамнеза, который не должен ограничиваться выяснением состояния кожных покровов и формальным заполнением граф в истории болезни, посвященных другим органам и системам. Так, нередко приходится видеть в истории болезни строку «сопутствующие заболевания», в которую вписан диагноз «хронический гастрит». При попытке уточнить, на основании чего была внесена эта запись, выясняется, что это было сделано со слов пациента, поскольку пациент жалуется на боли в эпигастральной области и/или изжогу.
     Следует отметить, что гастрит, проявляющийся воспалительным процессом на уровне слизистой оболочки желудка, является диагнозом морфологическим и сугубо бессимптомным, боль в эпигастральной области может быть обусловлена рядом других явлений (функциональная диспепсия, язвенная диспепсия, панкреатит, холецистит), изжога является патогномоничным симптомом ГЭРБ и связана не столько с желудком, сколько с нижним пищеводным сфинктером, находящимся чаще всего в расслабленном состоянии (в протоколе гастроскопии об этом обычно свидетельствует словосочетание «недостаточность кардии»), и т. д. В конечном счете мы приходим к осознанию того факта, что неоднозначный диагноз выставляется просто как отражение мнения пациента, безотносительно к реальному положению вещей.
     Самый простой путь экспресс-сбора жалоб – предложить пациенту ответить на серию вопросов.
1. Беспокоят ли Вас изжога, отрыжка (воздушная или кислая), тяжесть, тошнота, запах изо рта, вздутие?
2. Есть ли у Вас склонность к запорам или диареям?
3. Бывает ли у Вас чувство неполного опорожнения?
4. Приходится ли Вам домывать унитаз после посещения туалета?
За этими простыми вопросами кроется следующий смысл.
1. Изжога, отрыжка, тяжесть, тошнота, запах изо рта – это в подавляющем большинстве случаев симптомы ГЭРБ. Через открытый нижний пищеводный сфинктер содержимое желудка проникает в пищевод и, будучи обработанным концентрированной кислотой, рН которой может превышать рН электролита в аккумуляторной батарее и достигать 0,86, обжигает пищевод. 
     Очень важно понимать, что изжога вовсе не свидетельствует о высокой степени кислотности (гиперацидном гастрите), поскольку собственно изжога – это результат химического ожога пищевода, а для эпителия пищевода, рассчитанного на слабощелочную среду слюны, любой уровень рН желудка будет априори кислым. Поэтому изжога встречается и при атрофическом гастрите, для которого характерны очень низкие показатели кислотности, вплоть до полного отсутствия кислоты.
     Кроме того, рефлюксы бывают смешанными (кислота + желчь) и желчными. Такие рефлюксы более опасны, поскольку в десятки раз повышают риск развития пищевода Барретта, являющегося предраковым состоянием. Если дерматологу в руки попадает протокол эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), он должен отдавать себе отчет в том, что запись «недостаточность кардии», соотнесенная с записью «желчь в просвете желудка», – это непосредственный фактор риска развития пищевода Барретта, поскольку эта желчь так или иначе будет оказываться и в пищеводе.
     Вопрос вздутия (метеоризма) лежит в другой плоскости. Метеоризм чаще всего возникает при таких состояниях, как синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки и хронический панкреатит, обусловленный недостаточностью синтеза амилолитических ферментов. Кроме того, в первой ситуации следует сделать уточнение, входят ли в рацион пациента черный хлеб, капуста, бобовые, свежие фрукты и соки. Эти продукты обладают высоким пневматизирующим потенциалом, способствуют бродильным процессам и сами по себе могут вызывать дискомфорт в виде вздутия. Прием в пищу подобных нутриентов следует ограничивать.
2. Запор – это не столько отсутствие стула, сколько его уплотнение. Нормальным считается стул от 1 раза в 3 дня до 3-х раз в день. Столь широкий разброс подталкивает к необходимости более осознанной идентификации состояния. Для этого разработана весьма наглядная Бристольская шкала стула, в которой ключевым определением нормального стула является термин «колбасовидный».
3. О склонности к запорам говорит чувство неполного опорожнения: человек встает с унитаза с отчетливым ощущением дискомфорта и впечатлением незавершенности процесса дефекации безотносительно к длительности пребывания в туалете. При таких явлениях у пациента склонность к запору можно констатировать даже при наличии ежедневного стула.
4. Необходимость домывать унитаз после посещения возникает, если стул содержит жиры и мыла, что говорит о неадекватном синтезе липазы и также позволяет констатировать недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, атонию желчного пузыря или дискинезию желчевыводящих путей.
     Выяснение перечисленных обстоятельств позволяет охватить спектр основных проблем ЖКТ, возникающих у подавляющего большинства людей.
Еще одна актуальная тема гастроэнтерологии – это инфекция Helicobacter pylori.
    Патогенные свойства H. pylori были доказаны в соответствии с постулатами Коха двумя австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном в 1983 г. [1, 2], за что в 2005 г. им была присуждена Нобелевская премия [3]. В 1994 г. Всемирное агентство по изучению онкологии (IARC) возвело хеликобактер в ранг канцерогена высшего класса. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что хеликобактер является причиной 97% случаев рака желудка, 99% случаев язвы двенадцатиперстной кишки и 100% случаев хронического активного антрального гастрита. В развитых странах уровень распространенности H. pylori в популяции ниже 50%, в развивающихся – выше 50%. Исключение составляет Япония, где наряду с высоким уровнем контаминации населения отмечается высокая частота возникновения тяжелых осложнений персистенции инфекции (язвенная болезнь и рак желудка). В России распространенность H. pylori в популяции составляет 70–80%. В Московском регионе уровень пандемии достигает 88%. При этом частота возникновения новых случаев рака желудка составляет по Москве 4000 в год, по Российской Федерации – порядка 40 000 случаев в год.
     Доказано, что хеликобактер-индуцированный гастрит экзацербирует течение ряда  дерматозов, в числе которых розацеа, крапивница, псориаз, очаговая алопеция и пр. При этом успешно осуществленная эрадикация H. pylori приводит к более скорому разрешению рецидивов дерматозов, течение которых коррелирует с персистенцией H. pylori.
     Для эффективной диагностики хеликобактерной инфекции необходимо придерживаться правила трех тестов. В случае отрицательного результата лабораторного исследования его необходимо подтверждать дважды другими методиками.
     Гастропанель - оптимальный метод для проведения развернутой диагностики состояния верхних отделов ЖКТ неинвазивным путем. Включает в себя такие параметры, как пепсиноген-1 (отражает состояние слизистой оболочки тела желудка), пепсиноген-2 (состояние слизистой оболочки всех верхних отделов ЖКТ), гастрин-17 базальный (гормон, синтезируемый G-клетками желудка), гастрин-17 стимулированный и иммуноферментный анализ (ИФА) IgG на H. pylori. При повышении уровня пепсиногенов речь идет о склонности к язвенной болезни, при понижении – о склонности к атрофии – предвестнику рака желудка. Гастрин-17 находится в обратно пропорциональной связи с кислотой: чем больше кислоты, тем меньше уровень гастрина. Но если отмечается недостаточно выраженный (менее 1 ед.) прирост гастрина-17 стимулированного относительно базального, это свидетельствует о склонности к атрофическому гастриту. Поскольку серологическая диагностика обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью, данное исследование достаточно информативно и достоверно отражает состояние верхних отделов ЖКТ и может использоваться в качестве альтернативы ЭГДС. Но ввиду того что иммунная память может сохраняться на протяжении длительного времени, этот комплекс не подходит для контроля излеченности. Тест достаточно дорогостоящий: 4500–6000 руб., проводится во многих лабораториях.
     ИФА IgA и IgM для исследования не подходит, поскольку IgA – это иммуноглобулин слизистых оболочек, который выходит в системный кровоток примерно в 20% случаев, в результате чего, при своей специфичности исследование на данный иммуноглобулин отличается неприемлемо низкой чувствительностью. IgM – неустойчивый пентамер, отражающий острую фазу инфекционного процесса и распадающийся на мономеры (IgG) в течение первых 2-х месяцев после инфицирования. Поскольку H. pylori является детской инфекцией (90% носителей заражаются в первые 8 лет жизни), исследование на IgM не имеет практического смысла.
     В качестве дополнительного метода исследования можно использовать оригинальный С13-уреазный дыхательный тест. Этот тест зарекомендовал себя на международном уровне как «золотой стандарт» диагностики H. pylori. Тест легок в исполнении, пациент в большинстве случаев получает результат исследования на руки, но низкая степень распространения теста затрудняет его применение. В Москве он проводится в клинике пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Институте питания РАН, Московском научном клиническом центре ЦНИИГ (Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии) и в центре восточной медицины «Евразия». Стоимость исследования варьирует от 1000 до 3000 руб.
     Во время ЭГДС пациенту может быть сделан CLO-тест, для которого из слизистой оболочки желудка по международным стандартам должны быть взяты 5 биоптатов (по 2 из антрума и тела, еще 1 – из угла желудка). При 100% специфичности чувствительность метода составляет всего 68%, поэтому достоверными являются только положительные результаты исследования. По этой причине данная методика не может использоваться для контроля излеченности. Кроме того, практика показывает, что зачастую врач-эндоскопист берет в лучшем случае 2 биоптата, чего нередко бывает недостаточно для обнаружения инфекции.
     Анализ кала на H. pylori методом полимеразной цепной реакции – тест с очень низкой степенью достоверности. По этой причине его применение не имеет практического смысла.
     Модифицированные методики уреазного дыхательного теста (Helicosence Scientific и Хелик-тест) не отличаются стабильно достоверными результатами, по этой причине их применение остается на усмотрение врача в случае недоступности более точных тест-систем.
     Рекомендуемое условие для проведения скрининга – неприменение антибиотиков и солей висмута на протяжении не менее чем 1–2 мес. Аналогичные сроки выдерживаются после завершения эрадикационной терапии для проведения контрольного исследования на H. pylori.
     Высокая распространенность инфекции Н. pylori и ее негативное влияние на состояние слизистой оболочки желудка с последующим влиянием на течение многих кожных процессов диктует необходимость проведения полноценного скрининга на эту инфекцию и, в случае ее обнаружения, назначения эрадикационной схемы. В связи с этим при плановом подборе системной дерматотропной терапии целесообразно предварительное обследование пациента с целью исключения инфицированности H. pylori. При ее обнаружении рационален подход с назначением эрадикационной терапии на основе висмута трикалия дицитрата (не менее 14–20 дней), последовательного применения двух антибиотиков (по 10 дней каждый), обладающих хеликоцидным эффектом, и заблаговременного применения пробиотика, содержащего не менее 1 млрд КОЕ, направленного на устранение антибиотик-ассоциированных побочных эффектов со стороны ЖКТ. При этом использование наиболее распространенного в рекомендациях макролида (кларитромицин) видится нецелесообразным ввиду высокой частоты развития побочных эффектов (боли в правом подреберье, тошнота, выраженная горечь во рту) и высокой степени резистентности Н. pylori (по ряду регионов – до 40%). Возможные антибиотики выбора: амоксициллин, левофлоксацин, джозамицин, цефтибутен, тетрациклин, моксифлоксацин.
     Весьма эффективным методом оценки качества пищеварения служит копрограмма. Посредством этой методики можно получить исчерпывающее представление о том, насколько адекватно работают желудок, поджелудочная железа, кишечник. Наличие исчерченных мышечных волокон и перевариваемой клетчатки свидетельствует о низкой кислотности и является косвенным признаком атрофического гастрита. Это предположение становится достовернее, если в кале обнаруживается йодофильная флора, которой в норме не должно быть. При понижении кислотности в желудке развивается синдром избыточного бактериального роста, поскольку кислота в желудке играет роль естественного химического барьера, сдерживающего рост условно-патогенной микрофлоры. При его отсутствии йодофильная флора более активно размножается и участвует в пищеварительных процессах, в результате чего выделяется сероводород, повышающий пневматизацию кишечника. Пациент испытывает дискомфорт от вздутия (метеоризм). Возможно возникновение спастических явлений, снижающих качество жизни человека.
    Наличие в кале мыла, жирных кислот или жира свидетельствует о недостаточности липолитической функции поджелудочной железы или желчного пузыря, о чем уже говорилось ранее. Устанавливается анамнестически подтвержденным фактом плохо смывающегося стула.
     Обнаружение в кале крахмала тоже говорит о ферментативной недостаточности поджелудочной железы. Это создает предпосылки для активизации йодофильной флоры, которая в условиях амилолитической недостаточности поджелудочной железы берет на себя функцию по сбраживанию углеводов с последующим развитием метеоризма.
    Кроме того, в результатах копрограммы может быть отмечено наличие грибов рода Candida, пул которых обычно локализуется в толстой кишке и при неадекватно проводимых гигиенических манипуляциях нередко возникает аутоинфицирование дрожжеподобными грибами урогенитальной сферы, в первую очередь у женщин. Для предупреждения подобных ошибок женщинам следует рекомендовать определенные правила подмывания.
1. Классическое движение рукой «вверх-вниз-вверх-вниз» необходимо исключить.
2. Не рекомендуется переносить руку от ануса к вагине не вымыв руки.
3. Осуществлять движение руки, направленное только от гениталий к анальной области.
4. После каждого поступательного движения необходимо мыть руку с использованием средства интимной гигиены.
    В контексте этого вопроса также стоит обратить внимание на распространенную врачебную ошибку: при урогенитальном кандидозе зачастую назначаются системные антимикотики только из категории азолов (флуконазол), которые не действуют на нижние отделы ЖКТ. В результате лечение урогенитального кандидоза становится сугубо симптоматической терапией, не устраняющей исходную локализацию грибов в толстой кишке. Для достижения полноценного эффекта необходимо санировать кишечник посредством натамицина. При этом системная монотерапия натамицином также малоэффективна, поскольку он не оказывает влияния на урогенитальную сферу. При сочетании натамицина и флуконазола достигается наиболее выраженный терапевтический эффект.
    Пациентам следует рекомендовать проведение УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря. Наличие гиперэхогенной взвеси свидетельствует в пользу дебюта желчекаменной болезни, во избежание которой целесообразно проводить профилактический курс терапии, направленный на профилактику формирования холестериновых конкрементов.
    Доказанными являются корреляции между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона со стороны ЖКТ и гангренозной пиодермией со стороны кожи.
     Еще одно коморбидное состояние – герпетиформный дерматит Дюринга и глютеновая энтеропатия (целиакия).
    Традиционная диагностика этих состояний предполагает инвазивное исследование – биопсию. Альтернатива ему – иммунологическая панель Гастро-5-лайн (Gastro-5-Line), предназначенная для качественного/полуколичественного определения методом иммуноблоттинга IgG и IgA-антител к антигенам, ассоциированным не только с вышеперечисленными аутоиммунными воспалительными заболеваниями ЖКТ (антитела к глиадину и тканевой глутаминазе – показатели целиакии, ASCA и ANCA – антитела, показывающие склонность к неспецифическому язвенному колиту и болезни Крона), но также с пернициозной анемией (антитела к внутреннему фактору Кастла) и аутоиммунным гастритом (антитела к париетальным клеткам желудка). Диагностическая панель малораспространена, но исследование на вышеперечисленные антитела можно проводить выборочно.
    Существует 3 типа хронических гастритов:
тип А – аутоиммунный (обусловлен наличием антител к париетальным клеткам желудка, о чем было сказано выше);
тип В – бактериальный (хеликобактер-индуцированный гастрит, о нем также было сказано выше);
тип С – обусловленный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов (ГКС), цитостатиков и т. п.
     Учитывая высокую приверженность дерматологов к назначению системной терапии кортикостероидами, целесообразно принять во внимание то, каким образом следует готовить слизистую оболочку ЖКТ к ГКС-терапии и защищать ее в процессе лечения агрессивными по отношению к ней препаратами.
     Основные категории препаратов, оказывающих протективное действие на ЖКТ при системной дерматотропной терапии: мукопротекторы (обладают антиульцерогенным свойством), прокинетики (улучшают моторную функцию ЖКТ, препятствуя развитию застойных явлений; способствуют повышению биодоступности системных препаратов), нейролептики с гастропротективным эффектом (по своему действию аналогичны мукопротекторам, но также повышают стрессоустойчивость, улучшая психологическое состояние пациентов), гепатопротекторы (защищают гепатобилиарную сферу в целом и цитохром Р450, обеспечивающий метаболизм лекарственных средств в частности).

    Мукопротекторы
1. Висмута трикалия дицитрат. Соль висмута, действующая только в ЖКТ (биодоступность <1%). Оказывает антиульцерогенный, цитопротективный и хеликоцидный эффект. Может применяться в комплексной терапии, направленной на эрадикацию H. pylori, для лечения эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки ЖКТ (в первую очередь верхних отделов ЖКТ) и для профилактики язвообразования при приеме системных НПВП, цитостатиков и кортикостероидов.
2. Сукральфат. Защищает слизистые оболочки верхних отделов ЖКТ от агрессивного влияния кислоты, желчи и ульцерогенных медикаментов.
3. Ребамипид. Обладает выраженным мукопротективным эффектом за счет стимуляции синтеза слизи на поверхности слизистых оболочек ЖКТ. Поскольку ульцерогенные медикаменты оказывают негативное влияние на слизистую оболочку не только верхних отделов ЖКТ, но и на кишечник, его применение особенно приоритетно при риске развития эрозивно-язвенных дефектов тонкой и толстой кишки.
     Важно учитывать, что ульцерогенным эффектом обладают все вышеперечисленные системные препараты (НПВП, ГКС и т. д.), включая те, которые вводятся парентерально. Поэтому использование протекторов ЖКТ целесообразно не только в случае применения ГКС и НПВП, принимаемых внутрь, но и при назначении иных системных лекарственных форм вышеперечисленных групп препаратов.

    Прокинетики
1. Метоклопрамид. Оказывает умеренное влияние на моторику пищевода, желудка, тонкой кишки, не влияет на моторику желчного пузыря и толстой кишки, вызывает экстрапирамидные расстройства, не является оптимальным прокинетиком для нормализации перистальтики ЖКТ.
2. Домперидон. Достаточно безопасен для применения у детей, имеет максимальное разнообразие лекарственных форм среди прокинетиков, не вызывает экстрапирамидных расстройств, но при этом ограниченно влияет только на перистальтику желудка.
3. Итоприд. Наиболее актуальный прокинетик, оказывает полноценное влияние на транзит пищи по пищеводу, желудку, тонкой кишке, потенцирует моторику желчного пузыря, улучшает толстокишечный транзит, не метаболизируется в печени, но имеет ограничения по применению у детей (в первую очередь из-за недостаточного количества информации о влиянии активного вещества на эту возрастную группу).
4. Прукалоприд. Прокинетик кишечного типа действия, оказывающий прямое влияние на толстокишечный транзит. Препарат выбора для устранения запоров.

     Нейролептики
Сульпирид. Атипичный нейролептик, обладающий значительной терапевтической широтой (от 50 до 3200 мг/сут), в минимальных дозах используется в гастроэнтерологической практике с целью устранения воспалительных явлений по всей протяженности ЖКТ от пищевода до ампулы прямой кишки. Также в небольших дозах обладает кумулятивным эффектом, обеспечивая повышение стрессоустойчивости. В дозах более 600 мг используется вплоть до психиатрической практики с целью устранения продуктивной симптоматики (галлюцинации, бред).

    Гепатопротекторы
1. Адеметионин. Препарат, оказывающий прямое влияние на структуру гепатоцитов. Высокоэффективен при алкогольном гепатите, предцирротических состояниях. Хорошо себя зарекомендовал в комплексной терапии псориаза. В таблетированной форме имеет невысокую биодоступность, в связи с чем рекомендуется к применению в парентеральных формах (внутривенно, медленно) с последующим переходом на поддерживающие дозы в таблетках.
2. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Препарат медвежьей желчи, которая, как известно, не имеет склонности к формированию конкрементов. Работает по принципу 6+6=90+90, согласно которому, 6-миллиметровые камни растворяются за 6 мес. на 90% с 90% вероятностью. В связи с этим при сладж-синдроме рекомендуется 2-месячный курс из расчета 1 капсула УДХК на 25 кг массы тела на ночь с последующим контролем УЗИ, а при наличии желчекаменной болезни продолжительность курса зависит от размера самого большого конкремента: 8 мм – 8 мес., 12 мм – 12 мес. Максимально допустимый для растворения УДХК размер камня в желчном пузыре – 18–20 мм. На последних месяцах терапии пациенту рекомендуется ограничение физических нагрузок, поскольку желчная колика обусловлена, как правило, обтурацией желчных протоков подвижными конкрементами 3–5 мм в диаметре.
3. Метадоксин. Препарат, запускающий работу ферментативных систем: алкогольдегидрогеназы и ацетальдегиддегидрогеназы. Блокирует негативное воздействие этанола и ацетона на печень, поджелудочную железу, головной мозг и другие органы, нейтрализуя токсичные соединения. Предупреждает наступление алкогольного опьянения и алкогольного абстинентного синдрома.
     Отдельное внимание следует уделить группе ингибиторов протонной помпы (ИПП). В настоящее время данная категория медикаментов максимально широко используется как в гастроэнтерологической практике, так и за ее пределами. Основное действие препаратов – подавление кислотопродукции париетальными клетками желудка, что оказывает временный положительный эффект на состояние слизистой оболочки желудка и пищевода по принципу «нет кислоты – нет язвы». Надо отметить, что гастропротективный эффект ИПП весьма дискутабелен. Кроме того, есть основания предполагать наличие синдрома рикошета у всех ИПП в виде усугубления течения ГЭРБ, либо ее дебюта на фоне использования препаратов этой группы.
     В 2009 г. группа ученых (C. Reimer et al.) в журнале Gastroenterology сообщила о проведенном в датском университете исследовании на здоровых добровольцах [4]. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование было проведено в госпитале университета г. Kоge. Для уверенности в том, что развитие симптомов после отмены ИПП связано с синдромом рикошета кислотной гиперсекреции, а не с рецидивом имеющегося заболевания, в качестве участников приглашались здоровые добровольцы (студенты и сотрудники университета).
     60 добровольцев были рандомизированы на прием эзомепразола в дозе 40 мг/сут в течение 8 нед. с последующим приемом плацебо в течение 4 нед. 60 других добровольцев применяли плацебо в течение всех 12 нед. После завершения 8-недельного курса ИПП у значительной части прежде бессимптомных здоровых добровольцев было отмечено развитие клинических симптомов, связанных с повышенной кислотностью по типу ГЭРБ (изжога, отрыжка, тяжесть, тошнота, запах изо рта). Этим результатом авторы исследования объяснили факт устойчивого, исключительно высокого спроса на ИПП в мире и рекомендации по проведению 4–5 курсов ИПП в год при ГЭРБ. Есть основания полагать, что группа препаратов, призванная обеспечивать излечение ГЭРБ, на самом деле оказывает обратный эффект, дискоординируя моторику нижнего пищеводного сфинктера и усугубляя течение ГЭРБ после отмены ИПП из-за гиперкомпенсации функции париетальных клеток желудка.
    На основании вышеизложенного применение ИПП в гастропротективных целях представляется неоправданным.
    Таким образом, необходимость назначения системной энтеральной терапии при различных дерматозах, высокая степень зависимости метаболизма и биодоступности медикаментов, а также переносимости терапии от состояния слизистой оболочки ЖКТ требуют повышения грамотности дерматологов в сфере гастроэнтерологии. Качественно подготовленный желудочно-кишечный тракт гарантирует высокий результат лечения любых заболеваний кожи, сопряженных с применением системной дерматотропной терапии.
Литература
1. Marshall B.J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronicgastritis // Lancet. 1983. Vol. 1 (8336). P. 1273–1275.
2. Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. 1984. Vol. 1 (8390). Р. 1311–1315.
3. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2005.
4. Reimer C., Sondergaard B., Hilsted L. et al. Proton-pump inhibitor therapy induces acidrelated symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy // Gastroenterology. 2009. Vol. 137. Р. 80–87.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak