Распространенность
кожных заболеваний
В настоящее время известно более 2000 заболеваний кожи. Поражения кожи могут носить ограниченный или распространенный характер, протекать остро или хронически с рецидивами или без них. Клинические симптомы одного и того же дерматоза варьируют в зависимости от локализации очагов поражения, возраста пациента, сопутствующей патологии, предшествующего лечения, климатических и профессиональных воздействий. Некоторые болезни кожи являются своего рода ключом к распознаванию системной патологии или генетических нарушений. Одни дерматозы встречаются часто (атопический дерматит, псориаз, экземы и др.). Их проявления хорошо известны врачам общей практики. Другие относятся к раритетным кожным патологиям, описаны в качестве немногочисленных наблюдений. Их диагностика представляет большие трудности даже для дерматологов высокого ранга.
Наружная терапия
Уникальность кожи, как органа состоит в том, что она доступна к непосредственному нанесению лекарственных средств на кожный покров. Наружная терапия позволяет получить достаточно быстрый и выраженный терапевтический ответ при подавляющем большинстве дерматозов. Поэтому местное лечение играет важную, а порой и приоритетную роль в купировании воспалительных симптомов кожных заболеваний.
Впитываемость наружно наносимых лекарственных средств, напрямую зависит от строения (толщины) кожи. Сравнительные исследования выявили существенные различия всасывания одного и того же медикаментозного препарата, наносимого на разные области кожи. Действующее вещество наиболее активно проникают в кожу в области лица, крупных складок, половых органов, где толщина рогового слоя минимальна. Менее доступны для наружного воздействия кожа туловища и конечностей и, наконец, наименее проницаемой зоной является кожа ладоней и подошв.
Использование топических
глюкокортикостероидных
препаратов (ГКС)
В наружном лечении многих кожных заболеваний на протяжении более полувека с успехом применяются глюкокортикоидные препараты. Эту группу заболеваний, включающую различные по своей природе воспалительные заболевания кожи неинфекционной природы, принято называть стероид–чувствительными дерматозами: аллергический контактный дерматит, атопический дерматит, псориаз, себорейный дерматит, экзема, токсидермия, крапивница, ограниченый нейродермит, красная волчанка, красный плоский лишай, липоиднный некробиоз, гнездная алопеция, пузырчатка, саркоидоз, васкулиты, герпетиформный дерматит Дюринга, лимфомы, псевдолимфомы, фотодерматиты, реакции на укусы насекомых.
Несмотря на различия их патогенетических механизмов и клинических проявлений, они имеют много сходных черт, что и обусловливает их высокий терапевтический ответ на наружные глюкокортикоиды. Для них характерна высокая популяционная частота, длительное, часто рецидивирующее течение, генетическая предрасположенность, иммунозависимый механизм развития, выраженные косметические проблемы, отсутствие специфической терапии, значительное снижение качества жизни [4].
Наружные ГКС на протяжении уже более 50 лет являются базовой терапией воспалительных дерматозов. Их большая востребованность основывается на том, что до настоящего времени им не существует терапевтической альтернативы по скорости наступления и выраженности (активности) противовоспалительного действия. Благодаря высокой эффективности они незаменимы в лечении многих кожных патологий – от банальных дерматитов до угрожающих жизни буллезных дерматозов. Наружные ГКС, выступая в роли мощного патогенетического воздействия, позволяют быстро редуцировать воспалительные изменения кожи, значительно снизить или устранить субъективные симптомы дерматозов (зуд, жжение). Улучшение в кожном статусе, несомненно, положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии пациентов, восстановлении трудоспособности и повседневной активности, что значительно повышает качество жизни. Востребованность топических ГКС во многом связана и с их высокой эстетической привлекательностью, что определяется основой препарата. Они быстро впитываются кожей, не оставляют следов на одежде и белье, не имеют неприятного запаха, не окрашивают кожу и не требуют применения повязок, что выгодно отличает их от классических наружных средств. Пациент ожидает от наружного лечения быстрого облегчения воспалительных и субъективных симптомов заболевания, сокращения сроков лечения, но при этом удобного и приятного терапевтического воздействия, не ограничивающего его социальную и профессиональную активность, и как следствие этого – существенного улучшения качества жизни.
Наличие различных лекарственных форм наружных стероидов обеспечивает возможность выбора, рациональность и комфортность лечения пациентов на любом этапе воспалительного процесса. В совокупности эти факторы определяют высокую комплаентность ГКС – предпочтение выбора пациентами именно этих средств для лечения как острых, так и хронических дерматозов (рис. 1).
Активное клиническое использование наружных ГКС объясняется их высокой противовоспалительной, противоаллергической, иммуносупрессивной активностью, а также сосудосуживающим, противозудным, антипролиферативным и антимитотическим эффектом [6].
Наружные ГКС, оказывающие выраженное противовоспалительное и противозудное действие, могут использоваться при многих дерматозах, как единственное лекарственное назначение. Они активно подавляют как раннюю, так и позднюю стадию аллергических реакций. Их можно применять на любом этапе воспалительных изменений в коже – от острых экссудативно–мокнущих до хронических инфильтративно–пролиферативных. В виде монотерапии ГКС с успехом применяются для купирования обострений при ограниченных и легких вариантах дерматозов. В межрецидивный период терапия наружными ГКС выступает в качестве поддерживающего лечения в сочетании индеферентными мазями и кремами, что приводит к сохранению длительной ремиссии. Эти лекарственные средства хорошо сочетаются со всеми видами системной фармакотерапии, применяемой в дерматологии, а также с методами физиотерапевтического лечения: фототерапией, лазеротерапией, электоро– и криотерапией. При распространенных и тяжелых случаях дерматозах топические стероиды в виде адьювантного терапевтического воздействия, активно дополняют системные и физиотерапевтические методы лечения (рис. 2).
Выбор топического
глюкокортикостероидного препарата
Перед врачом всегда стоит проблема выбора ГКС и оптимальной лекарственной формы для лечения того или иного пациента.
В настоящее время в России зарегистрировано более 40 ГКС, что создает для практического врача определенные трудности выбора конкретного средства в той или иной клинической ситуации. Врач должен обладать знаниями о потенциальной активности ГКС–препаратов, химической структуре, кратности применения, наличии лекарственных форм и возможных побочных эффектах [7].
Решению этой проблемы во многом может способствовать применение рациональной классификации.
В соответствии с европейской классификцией выделяют 4 класса наружных ГКС: 1) слабые, 2) умеренные, 3) сильные, 4) очень сильные [8] (табл. 1).
Препараты 1 класса применяют при слабо выраженных воспалительных явлениях, при локализации высыпаний на лице, шее, в области складок, а также у детей первого года жизни. Однако в связи с их низкой клинической эффективностью в настоящее время они почти не используются в дерматологической практике.
Препараты 2 класса назначают, когда необходимо быстро купировать острую воспалительную реакцию в так называемых «чувствительных» зонах кожи (лице, шеи, в интертригинозных областях, половых органах). Вследствие высокой безопасности они снискали большую востребованность в детской дерматологической практике. На нашем фармацевтическом рынке этот класс топических стероидов представлен единственным препаратом Афлодерм® (алклометазон дипропинат) в виде мази и крема.
Афлодерм® хорошо зарекомендовал себя в лечении воспалительных дерматозов фациальной локализации, как эффективный безопасный и мягкий топический стероид. Кожа лица относится к тонкому типу кожи. Толщина эпидермиса кожи щеки составляет всего 0,08–0,3 мм, на губах до 0,3 мм, а на веках самая минимальная только – 0,05 мм. Подкожно–жировая клетчатка на лице выражена слабо (не более 1–2 мм толщины), а в области век полностью отсутствует. Кожа фациальной области богата чувствительными окончаниями и хорошо васкулиризирована. Эти анатомо–физиологические особенности и определяют более высокую всасываемость наружных, в том числе ГКС при нанесении на эту область кожи. В последнее время зарубежными исследованиями было показано, что плотность ГКС–рецепторов на лице, как и в других «чувствительных» зонах кожи значительно выше, чем на других участках кожного покрова, что также несомненно сказывается на повышении чувствительности к стероидам [9].
Проведенное исследование эффективности и переносимости препарата Афлодерм® при различных дерматозах, локализующихся на лице, показало его хорошую эффективность у 94,1% больных. У всех больных купирование остроты дерматоза и начало разрешения элементов наступало уже на первой неделе терапии. На фоне применения препарата у больных аллергическим дерматитом и токсидермией удалось достигнуть 100% эффекта к концу третьей недели лечения. У 4 из 7 больных атопическим дерматитом наступило клиническое выздоровление, а у 3 – значительное улучшение. У 7 из 8 больных экземой удалось полностью снять обострение в течение 3–недельной терапии препаратом Афлодерм®. При псориазе полностью купировать обострение в течение 4–недельной терапии удалось у 3 пациентов, а у 4 значительно улучшить состояние. В процессе проведения терапии было отмечено, что 0,05% крем обладает высокой способностью к вазоконстрикции и умеренной антипролиферативной активностьтью. При этом ни в одном случае не наблюдалось развития каких–либо осложнений или побочных явлений. Все пациенты высоко оценивали косметологические качества препарата и удобство его применения [10].
Афлодерм® обладает высочайшим уровнем местной и системной безопасности. В открытом исследовании у 10 здоровых добровольцев, в течение 21 дня, каждое утро и вечером, наносилось 30 г крема алклометазона дипропионата на 80% поверхности тела, под окклюзионную повязку на 12 часов. Уровень кортизола плазмы, свободный кортизол и 17–гидроксистероид в моче в период исследования оставались в пределах нормы, т.е. не было отмечено угнетающего действия на гипотоламо–гипофизарно–надпочечниковую систему [C. Thornfeldt, R. Cornel, R. Stoughton J Int Med Res (1985) 13, 276].
Особую популярность Афлодерм®, не содержащий в своей формуле атомов фтора, снискал в педиатрической дерматологической практике. Многочисленные клинические исследования в России и за рубежом показали его высокую эффективность и безопасность при длительном использовании на обширных участках кожи, а также в складках и на лице у детей с атопическим дерматитом. При преобладании в кожном статусе гиперемии, отечности, зкссудации предпочтение отдавалось крему, а детям с преобладанием инфильтрации и лихенификации назначали мазь. При нанесении мази Афлодерм® уже через 1–2 часа отмечалось исчезновение или уменьшение зуда. При регулярном смазывании благодаря хорошей основе препарата на поверхности кожи длительно сохранялась пленка, что усиливало терапевтический эффект и уменьшало зуд. Применение алклометазона дипропината в течение 7–18 дней у 56 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 6 месяцев до 15 лет ни в одном случае не привело к развитию побочных эффектов и осложнений, в том числе пиогенных и кандидозных инфекций [11].
В клинике Научного центра здоровья детей РАМН было проведено изучение эффективности и безопасности препарата Афлодерм® у 30 детей грудного и раннего возраста (от 6 месяцев до 3 лет) с атопическим дерматитом. Препарат назначался дважды в день в течение 7 дней в составе комплексной терапии, включающей антигистаминный препарат цитиризин в возрастной дозировке, а также увлажняющие и смягчающие средства по уходу за кожей. У всех наблюдаемых пациентов отмечался выраженный клинический эффект на проводимую терапию. Индекс SCORAD, учитывающий распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы – зуд и нарушения сна в баллах, снизился в процессе терапии с 61 до 5. Ни у одного ребенка, как в процессе лечения алклометазоном дипропинатом, так и при последующем динамическом наблюдении, каких–либо нежелательных местных или системных явлений выявлено не было [12].
Наличие в арсенале дерматологов наружного ГКС умеренной активности, такого как Афлодерм®, позволяет полностью отказаться от нередко практикуемой врачами практики «разбавления» патентованных препаратов с сильной активностью с целью уменьшения возможных побочных эффектов при лечении детей. Подобные действия могут вызвать нарушение в химической структуре препарата и определенным образом изменить биологическую доступность стероида. Кроме того, вносимые инградиенты нередко приводят к микробному обсеменению средства. Эти манипуляции могут стать причиной плохой переносимости препарата и уменьшить его лечебный эффект.
Наружные ГКС 3 класса активно и часто используются в лечении обострений хронических, упорных воспалительных заболеваниях кожи, когда надо быстро купировать выраженные островоспалитеьные явления. Широко используются препараты на основе бетаметазона, являющиеся «золотым стандартом» в терапии многих дерматозов за счет своей высокой противовоспалительной и противозудной активности. Наиболее современная модификация молекулы бетаметазона (Белодерм®). В дерматологической практике препараты этого класса часто применяются, как средства «скорой помощи».
4 класса – препараты с сильной терапевтической активностью – по силе действия могут быть сравнимы с системными ГКС. Их следует использовать в чистом виде не больше двух недель на застарелые, инфильтрированные очаги хронических дерматозов на ограниченных участках кожного покрова. Ни в коем случае нельзя их назначать детям и взрослым в складки и на лицо.
Комбинированные топические ГКС
При воспалительных дерматозах, осложненных бактериальной или грибковой инфекцией, удобно применять комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибактериальный или антигрибковый компонент (Белогент® и др.).
Другую группу комбинированных ГКС составляют препараты, содержащие помимо стероида салициловую кислоту (Белосалик® и др.). Они применяются при десквамативных процессах, на очаги гиперкератоза, а также на участки кожного покрова с толстой кожей (ладони подошвы) [7]. Содержащаяся в них салициловая кислота обеспечивает активное отшелушивание ороговевших кожных чешуек, обеспечивая возможность ГКС проникнуть к очагу воспаления.
Побочные эффекты
Чрезмерно активное, длительное, нерациональное и неконтролируемое использование топических ГКС–препаратов (особенно фторсодержащих препаратов 3 и 4 классов) может привести к развитию как местных, так и системных побочных эффектов. Поэтому необходимо соблюдать осторожность и четко следовать рекомендациям. Фторсодержащие препараты следует с осторожностью назначать на лицо, в область складок и половых органов, а также детям. Большинство ГКС следует применять не больше двух–трех недель, а затем постепенно их отменять переходя на ГКС умеренной активности, не содержащие атомов фтора (Афлодерм®).
К осложнениям местного характера относится сухость кожи, шелушение, телеангиэктазии. При более длительном применении присоединяется атрофия в виде диффузного истончения эпидермиса и дермы реже отмечается появление полосок атрофии кожи (стрий), очень редко пурпура; гипопигментация и гирсутизм. На фоне стероидной терапии могут появиться угревые высыпания или усугубиться их течение, развиться стероидная розация или периоральный дерматит, обостриться инфекционные заболевания кожи (герпес–вирусная инфекция, грибковая, гнойничковая), замедляться репаративные процессы в коже. Побочные эффекты общего характера развиваются значительно реже и проявляются в подавлении функции гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы, развития синдрома Кушинга [2].
В общей клинической практике, как в нашей стране, так и за рубежом, ГКС являются препаратами первого выбора при лечении аллергодерматозов. В США местные ГКС являются наиболее часто назначаемыми препаратами больным по поводу кожных стероид–чувствительных заболеваний, как врачами общей практики, так и дерматологами. При этом дерматологи в 3,9 раз чаще назначают стероиды сильной потенции, а врачи других специальностей отдают предпочтение комбинированным ГКС, содержащим противоинфекционные агенты [13].
В настоящее время можно говорить о новом этапе в области производства топических стероидов и значительном расширении сферы их применения, в том числе и в педиатрической практике. Появление нового поколения топических ГКС стало важным моментом в преодолении стойкой кортикостероидофобии среди врачей и развитие новых возможностей наружной терапии различных дермотозах [12].
Таким образом, знание классификации наружных ГКС, принципов их рационального применения в зависимости от фазы воспалительного процесса необходимы для правильного выбора конкретного препарата. Терапевтическая тактика (длительность терапии, определение лекарственной формы стероида и метода ее применения) должна определяться локализацией кожного процесса, его распространенностью, возрастом больного, возможностью развития нежелательных побочных действий при применении стероида. Правильный выбор наружного ГКС в конкретной клинической ситуации позволяет оказать пациенту быструю помощь, успешно контролировать течение стероид–чувствительных дерматозов и избегать нежелательных побочных эффектов.

Литература
1. Хэбиф Т.П. Кожные болезни. Диагностика и лечение. М., МЕДпресс–информ, 2006
2. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты Дерматологии. «Бином», М.,1999с.
3. Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А.А.. Современная наружная терапия дерматозов. »Губернская медицина», Тверь, 2001, с.5–92.
4. Кочергин Н.Г., Новоселов В.С. Наружная терапия стероидочувствительных дерматозов: врачебный выбор. Врач, 2006, №2, с.42–46.
5. Adcock I.M. Molecular mechanism of glucocorticoid actions. Pulm Pharm Ther 2000;13:3:115–126
6. Barnes P.J. Optimizing the anti–inflammatory effects of corticosteroids. Eur Resp Rev 2001;11:78:15–22.
7. Белоусова Т.А. Современные подходы к наружной терапии аллергодерматозов. Materia medica, 2002, № 3–4, с. 60–73
8. Белоусова Т.А., Кочергин Н.Г., Кривда А.Ю. Кортикостероидные препараты для наружного применения. Рос. журн. кож. и вен. бол.,1998, №3., с.78–79
9. Руцика Т., Цаумзель Р.–П. Эффективность и переносимость метилпреднизолона ацепоната (Aдвантана) при лечении аллергических дерматозов с поражением лица. Клин дерм и вен 2003;2:68–73
10. Курдина М.И. Опыт применения афлодерма на лице у больных различными дерматозами. Рос. журн. кож. и вен. бол.,2003, №3,с. 41–44
11. Торопова Н.П., Черкасова И.Н., Платонова И.Н. и др. Опыт применения препарата «Афлодерм» (алклометазона дипропионата) в детской дерматологической практике. Рос. журн. кож. и вен. бол.,2003, №3., с.39–41
12. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Мазитова Л.П. Атопический дерматит у детей – проблемы и решения. РМЖ, 2006, т. 14, №19 с.44–49.
13. Stern R.S. The pattern of topical corticosteroid prescribing in the USA, 1989–1991. J.Am. Acad. Dermatol., 1996, v.35, №2, p.183–186.
14. http://www.gks.ru/free_doc/2006/b06_11/09–03.htm