Рациональный выбор антибиотикотерапиипри пиодермиях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 15.04.2008 стр. 552
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Таха Т.В., Нажмутдинова Д.К. Рациональный выбор антибиотикотерапиипри пиодермиях // РМЖ. 2008. №8. С. 552

Гнойничковые заболевания кожи или пиодермиты (греч. руоn – гной) являются актуальной проблемой для здравоохранения всех стран. Пиодермиты в структуре дерматозов занимают первое место и 3–4 место в общей структуре заболеваемости человека после гриппа, респираторных и сердечно–сосудистых заболеваний [Stevens DL et al., 1989, Zeng X et al., 2006]. Это обусловлено тем, что пиодермиты нередко принимают хроническое, рецидивирующее течение, требуют упорной, продолжительной терапии. Фурункул, карбункул, гидраденит, сикоз – далеко не весь список форм данной нозологии.

Причиной заболевания являются микроорганизмы (в основном, стафилококки и стрептококки, реже – синегнойная палочка и другие). Значительна распространенность стафилококков и стрептококков в природе (одежда, жилье, помещения, уличная пыль и т.д.), на слизистых оболочках, а также на коже больных, и коже у лиц без заметных патологических изменений (бациллоносители составляют от 20 до 75% обследованных), возможность при известных условиях перехода непатогенных форм в патогенные на поверхности самой кожи– все это делает понятным широкое распространение пиодермитов. Доказано, что стафилококки почти всегда находятся на коже здоровых лиц, однако лишь у 10% обнаруженные штаммы являются патогенными, тогда как у болеющих или переболевших стафилодермией этот процент резко возрастает (до 90%).Частота нахождения стрептококков на коже здоровых людей значительно ниже до 6–10%. Стафилококки поражают преимущественно придатки кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы) и вызывают гнойно–экссудативную воспалительную реакцию с образованием пустулы (гнойничка). Стрептококки поражают эпидермис, не проникая в его придатки, и вызывают серозно–экссудативную воспалительную реакцию с образованием поверхностного дряблого пузыря – фликтены.
Staphylococcus aureus – грамположительный факультативный анаэробный кокк. Он производит два фермента – каталазу и коагулазу, анализ которых используется для идентификации патогенных свойств возбудителя. Стафилококк – комменсал и обычно существует на кожном покрове, особенно в области крупных складок и на слизистой оболочке носа, не вызывая заболевания. Стафилококк обладает многими патогенными факторами: мукопептидами; коагулазой; полисахаридами капсулы; белком А; фибронектином; коллагеназой; энтеротоксинами; эпидермолитическим токсином; токсином, вызывающим шок; гемолизином и лейкоцидином. Источником инфекции являются больные с хронической гнойной инфекцией ЛОР–органов, желудочно–кишечного тракта, женской половой сферы, с хирургической инфекцией, а также больные с пиодермией. Часто встречаются рецидивирующие формы, возникающие в результате аутоинокуляции возбудителя из очагов хронической гнойной инфекции. Путь заражения обычно контактный – через руки, одежду и загрязненные предметы. Staphylococcus aureus сохраняется после сушки, а также при воздействии солями и нитратами. Он утрачивает свою жизнеспособность под действием препаратов хлора, хлоргексидина, мирамистина и фенола. Streptococcus pyogenes – грамположительный, факультативный анаэробный кокк. Имеет форму гроздеобразных цепей. Обладает гемолитическими свойствами. Каталазо–отрицательный. Постоянно обнаруживается на слизистой оболочке верхних дыхательных путей и коже. Стрептококк распространяется путем прямого контакта и воздушно–капельно. Может выживать в пыли. Патогенность стрептококка определяется свойствами его ферментов и образующимися токсинами, в результате действия которых развиваются поражения кожи. Ферменты вызывают некроз ткани, оказывают с помощью стрептокиназы противосвертывающее действие на кровь, повреждают ДНК клеток и способствуют распространению инфекции.
Для возникновения той или иной формы пиодермии имеют значение не только патогенность и вирулентность штамма, но и разнообразные эндогенные и экзогенные предрасполагающие факторы, снижающие барьерную и защитную функции кожи. К наиболее распространенным экзогенным факторам относятся: микротравмы кожи– порезы, ссадины, расчесы и др., загрязненность кожи (особенно профессиональные загрязнения), переохлаждение или перегревание организма и другие факторы.
Многообразны и эндогенные факторы, среди них можно отметить нарушение углеводного обмена, эндокринные расстройства, функциональные нарушения деятельности нервной системы, нарушения питания.
Большая роль принадлежит ослаблению иммунных механизмов защиты макроорганизма. В возникновении и развитии гнойничковых заболеваний кожи большое значение имеет и и реактивность организма, его механизмы сопротивления микробной агрессии. Недос­та­точность иммунокомпетентной системы при этом носит, как правило, вторичный (приобретенный) характер. Она может формироваться в преморбидный период вследствие массивного бактерионосительства (чаще стафилококконосительства), перенесенных или сопутствующих тяжелых заболеваний. Ведущая роль в патогенезе пиодермии принадлежит клеточным иммунологическим реакциям, а именно: быстроте развития и выраженности лейкоцитоза, фагоцитарной активности лейкоцитов и особенно фазе незавершенного фагоцитоза. При хроническом течении заболевания фагоцитоз в очаге поражения имеет незавершенный или замедленный характер, сопровождается внутриклеточной изоляцией микроорганизма. Пони­жается активность неспецифических защитных сил организма. Степень нарушения систем антиинфекционной защиты организма находится в прямой зависимости от массивности очага поражения, тяжести интоксикации и длительности течения гнойного процесса на коже.
Существенную роль в патогенезе пиодермитов играют и факторы, имеющиеся в самих кокках. Так патогенность стафилококков в большей степени зависит от ряда токсинов и энзимов, которые делятся на факторы, облегчающие заражение (коагулаза, лейкоцитин, гиалуронидаза) и на факторы, которые повреждают ткани или нарушают их нормальный метаболизм(токсины и гемолизины). Вирулентность гнойных стрептококков тоже обусловливается рядом токсинов и энзимов, к которым относятся эритрогенный токсин, стрептолизин, стрептококковый фибролизин (стрептокиназа), дезоксирибонуклеаза, протеиназа, гиалуронидаза. Классифицируются пиодермии по этиологическому фактору: стафилококковые, стрептококковые и смешанные. По глубине поражения различают поверхностные и глубокие формы, по характеру течения –острые и хронические.
Чаще всего в повседневной практике используют классификацию пиодермии по версии С.Т. Павлова и О.К. Шапошникова:
I. Стафилококковые пиодермиты: остиофолликулит, сикоз, глубокий фолликулит, фурункул (одиночный, рецидивирующий одиночный), фурункулез (острый и хронический, общий и локализованный), карбункул, гидраденит, множественные абсцессы у детей, пузырчатка новорожденных.
II. Стрептококковые пиодермиты: импетиго, простой белый лишай, заеда, опрелость, эктима, хроническая диффузная стрептодермия.
III. Хронические атипические формы пиодермий: язвенная пиодермия, язвенная вегетирующая пиодермия, вегетирующая пиодермия, абсцедирующая пиодермия.
IV. Формы, ранее относимые к хронической пиодермии: гангренозная пиодермия, пиококковая гранулема, шанкриформная пиодермия.
МКБ–10 в части, касающейся пиодермии, менее привычна и удобна, хотя современная отчетность построена на основе этой классификации.
Классификация С.Т. Павлова и О.К. Шапош­ни­кова дает более четкую систематизацию, больше подходит для определения степени тяжести поражений и, соответственно, для оценки качества жизни больных и социальной значимости отдельных нозологических единиц.
Поскольку стафилодермиии распространены ча­ще, рассмотрим их основные нозологические фор­мы и методы лечения.
Первичным морфологическим элементом стафилококкового поражения является пустула (гнойничок), располагающаяся в устье фолликула, величиной от просяного зерна до горошины, наполненная густым зеленоватым гноем. Поверхность пустулы напряжена. В центре ее часто можно отметить наличие волоса. Вокруг пустулы обычно развивается эритематозный ободок, а под ней инфильтрат, по величине которого представляется возможным судить о глубине поражения. кожи.
Импетиго. Стафилококковое импетиго – единственная форма стафилодермии, не связанная с придатками. Характеризуется острым высыпанием на гиперемированном основании поверхностных пузырей с тонкой дряблой покрышкой, окруженных узким красноватым венчиком. Быстро (в течение нескольких часов) фликтены вскрываются, содержимое их засыхает с образованием слоистых медово–желтого цвета корок. Стафи­лококковое импетиго чаще сопровождает чесотку, вшивость, свищи, инфицированные раны.
Остиофолликулит. Возникает под влиянием механических и химических раздражений – трения, втирания мазей, мацерации кожи под компрессом или длительной повязкой, потливости. Характеризуется образованием в устье волосяного фолликула пустулы, величиной от булавочной головки до просяного зерна, в центре пронизанной волосом и окаймленной венчиком гиперемии. Через 2–4 дня пустула ссыхается в корочку, которая отпадает, не оставляя следа. Иногда она увеличивается до размеров крупной горошины (так называемое импетиго Бокхарта). Остиофол­ликулиты могут быть как одиночными, так и множественными.
Фолликулит. Отличается от остиофолликулита более глубоким расположением воспалительного процесса в волосяном фолликуле. Характеризуется высыпанием болезненных узелков розово–красного цвета величиной от горошины до лесного ореха. В центре узелка может наблюдаться пустула, пронизанная волосом. Локализация разнообразная, но чаще всего наблюдается на коже задней поверхности шеи, предплечий, бедер и голеней.
Сикоз – хроническая беспрерывно рецидивирующая стафилодермия с характерной локализацией в области бороды и усов (реже бровей, лобка и волосистой части головы), сопровождающаяся постепенно нарастающей инфильтрацией и уплотнением кожи пораженных участков. Сикоз наблюдается почти исключительно у мужчин. Начинается заболевание с появления фолликулярных пустул, подобных остиофолликулитам. Постепенно вокруг пораженных фолликулов развивается реактивное воспаление с образованием разлитого дермального инфильтрата. На его поверхности формируются гнойные корки. Эпилиро­ванные из пораженных фолликулов волосы окружены в корневой части толстой стекловидной муфтой. В результате высыпания новых пустул вокруг очага поражения последний медленно разрастается по периферии. Сикоз волосистой части головы у детей протекает с более выраженной экссудацией, обильными корками на эритематозно–инфиль­три­рованной мокнущей поверхности и напоминает экзему. По периферии очага поражения часто обнаруживаются фолликулиты и остиофолликулиты.
Фурункул развивается в результате острого гнойно–некротического воспаления волосяного фолликула и окружающих тканей. Началом фурункула служит или остиофолликулит, или небольшой воспалительный узелок, пронизанный волосом. Через 1–2 дня формируется воспалительный узел, быстро увеличивающийся в размерах до грецкого ореха, конусообразной формы, возвышающийся над уровнем кожи, резко болезненный при пальпации, с пустулой в центре, ссыхающейся впоследствии в корку. Формирование узла сопровождается усилением болевых ощущений. Через несколько дней плотность узла уменьшается, он размягчается в центральной части конуса, корка отпадает и узел вскрывается с выделением гноя. При этом обнаруживается омертвевшая ткань зеленоватого цвета, так называемый некротический стержень. В последующие дни гнойное отделяемое усиливается и отторгается некротический стержень, остается глубокая язва, которая заполняется грануляциями и заживает путем рубцевания. Иногда происходит увеличение размера фурункула в результате чрезмерного скопления гноя. В этом случае некротический стержень подвергается почти полному расплавлению, и фурункул фактически превращается в абсцесс – это так называемый абсцедирующий фурункул.
Субъективные и объективные явления, как правило, после удаления стержня быстро исчезают. Обычно весь цикл развития фурункула занимает 8–10 дней и редко затягивается на более длительный срок. Фурункулы могут возникать одиночно, однако при неблагоприятных условиях или ослаблении защитных сил организма они возникают множественно, иногда в очень большом количестве – так называемый фурункулез.
Карбункулы, как правило, бывают одиночными и чаще всего локализуются на коже затылка, спины, поясницы. Почти всегда отмечаются изменения общего состоянии организма, которые проявляются ознобом, повышением температуры тела, головной болью. У истощенных и ослабленных больных возможно развитие сепсиса.
В ряде случаев течение карбункула усугубляется теми же осложнениями, которые развиваются при злокачественном фурункуле. Развитие карбункула связано, с одной стороны, с высокими вирулентными и патогенными свойствами стафилококков, с другой – с выраженным влиянием эндогенных предрасполагающих причин. К пиодермиям, связанным с железами, относится гидраденит.
Гидраденит – острое гнойное воспаление апокриновых потовых желез, расположенных в области подмышечных впадин, лобка, грудных сосков, вокруг анального отверстия, а также в паховой области и на мошонке. Заболевание наблюдается исключительно после возраста полового созревания. В начальной стадии развития патологического процесса возникает узел, нередко достигающий размеров куриного яйца, кожа над которым окрашена в багрово–красный цвет. Узел быстро размягчается, вскрывается, и из него выделяется большое количество гноя. В отличие от фурункула гнойно–некротический стержень не образуется. Более часто и тяжело протекает гидраденит в области подмышечных впадин, где особенно легко наступает обсеменение стафилококками окружающей кожи и появляются свежие очаги поражения. Заболевание сопровождается резкими болями. Иногда повышается температура тела. Постепенно язва очищается от гнойного содержимого, а после ее заживления остается небольшой втянутый рубец. В ряде случаев гидраденит разрешается без вскрытия и рубца не оставляет. После заживления образуется плотный, спаянный с тканями рубец.
Лечение пиодермии подразделяется на общее и местное (наружное). При острых поверхностных пиодермиях можно назначать местное антибактериальное лечение. В то же время при глубоких, хронических, рецидивирующих формах необходимо комплексное лечение. Лечение этиологическое, патогенетическое, симптоматическое начинают с выбора антибиотиков на основании бактериологического исследования и теста на чувствительность к ним; при необходимости – на фоне терапии сопутствующих заболеваний. В последние годы в результате широкого и бесконтрольного применения различных антибактериальных препаратов, под влиянием неспецифических и специфических факторов защиты организма произошло изменение ряда биологических свойств возбудителей пиодермитов. Все чаще появляются сообщения об увеличении числа полирезистентных штаммов основных возбудителей данной патологии, расширении спектра их устойчивости к противомикробным препаратам, возникновении трансформированных и b–лакта­мазопродуцирующих мутантов. Гово­ря о лечении пиодермий, следует помнить, что для назначения системной антибактериальной терапии должны быть показания, что позволяет снизить процент необоснованного их применения и тем самым избежать роста числа резистентных штаммов возбудителей. К числу таких показаний относятся: длительное, хроническое течение процесса, наличие общих явлений (лихорадка, слабость, головная боль и т.д.), развитие регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангит), а также глубокие формы пиодермий с локализацией на лице и шее.
Препаратом выбора антибактериальной терапии является азитромицин (Хемомицин, HEMOFARM A.D.), относящийся к группе макролидов. Антибак­те­ри­альный эффект макролидов основан на нарушении синтеза рибосомальных белков антибактериальной клетки и ингибировании тем самым процесса воспроизведения возбудителя. Таким образом, они в основном оказывают бактериостатический эффект, что обусловливает целесообразность их назначения в острой фазе воспаления. Наиболее эффективны современные макролиды в отношении таких возбудителей, как S. pyogenes, S. aureus, S. pneumoniae, некоторых грамотрицательных микроорганизмов (гонококки), а также внутриклеточных возбудителей (в частности, Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealiticum).
Макроли­ды относятся к «тканевым антибиотикам», т.е. при распределении в организме они накапливаются преимущественно в тех органах и тканях, где имеется воспаление, создавая там высокие концентрации препарата.
Это связано с тем, что макролиды второго поколения, в первую очередь 15– и 16–членные производные, наряду с противомикробным эффектом обладают умеренной противовоспалительной активностью. Активи­зируя клетки макрофагального ряда, они способны проникать в них и при миграции фагоцитирующих клеток в очаг воспаления поступать туда вместе с ними. У азитромицина (Хемомицина) выражен постантибиотический эффект (т.е. сохранение высоких бактерицидных концентраций препарата в очаге поражения в течение 5–7 дней после его отмены), что позволило разработать короткие курсы лечения. Отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Хемомицин в отличие от большинства макролидов не связывается с ферментами комплекса цитохрома Р450, вследствие чего не проявляет реакции лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизирующимися по этому пути. Это свойство является немаловажным, поскольку в реальной клинической практике большинство больных, у которых возникают гнойничковые заболевания кожи, имеют фоновые или сопутствующие заболевания, по поводу которых получают соответствующее лечение. Удобный режим дозирования (1 раз в сутки), короткий курс применения (непревышающий 3–5 суток) обеспечивает комплаентность лечения и повышает качество жизнибольного. Препарат хорошо переносится и клинически безопасен. Таким образом, азитромицин (Хемомицин) обладает широким спектром антимикробного действия, высокой бактериостатической активностью по отношению чувствительных к нему инфекций, высокую биодоступность с избирательным действием в очаге воспаления, малотоксичен, имеет минимум побочных эффектов и удобный режим приема. Следовательно, препарат отвечает современным требованиям рациональной антибиотикотерапии и может быть рекомендован для эффективного лечения гнойничковых заболеваний кожи.

Литература
1. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни, Триада–фарм, 2005,с.127–165
2. Новоселов В.С., Плиева Л.Р. Пиодермии, РМЖ, 2004– т.12, №5, с.327–335
3. Халдин А.А. рациональная антибактериальная терапия в практике дерматовенеролога, РМЖ, 2005, т.13, №5, с.273–277.
4. Шляпников С.А., Федорова В.В. Использование макролидов при хирургических инфекциях кожи и мягких тканей. РМЖ, 2004.–т.12. №4, с.204–207.
5. Гучев И.А., Сидоренко С.В, Французов В.Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей. Антибиотики и химиотерапия. 2003, т.48, 10, с.25–31
6. Яковлев С.В., Ухтин С.А. Азитромицин: основные свойства, оптимизация режимов применения на основе фармакокинетических и фармакодинамических параметров. Антибиотики и химиотерапия. 2003, т. 48, №2.–с.22–27
7. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Бактериальные инфекции кожи: проблема выбора оптимального антибиотика РМЖ
8. Масюкова С.А., Гладько В.В. и соавт. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической практике дерматолога Том 06/N 3/2004
9. Tredway G, Goyo R, Suares J et al. Comparative study of azithromycin and amoxicillin/clavulanic acid (co–amoxiclav) in the treatment of community–asquired in peadiatric patients. Zithromax ICMAS Poster Book. 1996; p. 82–3.
10. Foulds G, Johnson RB. Selection of dose regimens of azithromycin. J Antimicrob Chemother 1993; 31 (Suppl. E): 39–50.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak