Согласно определению ВОЗ, синдром диабетической стопы – это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [4]. M. Lepantalo et al. отводят ведущую роль в патогенезе диабетической стопы трем патологическим компонентам (ишемии, нейропатии и инфекции), которые часто встречаются вместе и рассматриваются как этиологическая триада. Причем нейропатия и ишемия являются инициирующими факторами, имея различное значение у разных пациентов, а инфекция в основном является следствием [25]. Таким образом, в развитии данного синдрома имеют значение два наиболее важных патофизиологических фактора – периферическая нейропатия и периферическая артериальная окклюзия.
Нейропатия характеризуется потерей протективной чувствительности и биомеханическими нарушениями. Отсутствие протективной чувствительности способствует образованию язв в области высокого давления. Автономная (вегетативная) нейропатия вызывает сухость кожи вследствие снижения потоотделения и, следовательно, кожа становится уязвимой для повреждений [22]. Одним из наиболее распространенных нарушений, наблюдаемых у больных с диабетической стопой, является ксероз, способствующий формированию язвы через развитие трещины и гиперкератоза [8]. Таким образом, ксероз стоп является следствием как общей дегидратации на фоне декомпенсации СД, так и автономной (вегетативной) диабетической нейропатии, которая нарушает иннервацию и регуляцию потовых желез [33]. Причиной ксероза является нарушение нормального соединения между ороговевшими клетками кожи с вторичным утолщением рогового слоя, уменьшением увлажнения верхних слоев рогового слоя, увеличением времени перехода корнеоцитов в роговой слой и изменения барьерной функции кожи [12, 15, 16, 18, 22].
Ксероз и снижение эластичности рогового слоя, возможно, приводят к формированию трещин с последующим бактериальным инфицированием. Увеличение тяжести ксероза связано с длительностью СД. Формирование гиперкератоза или мозолей – результат увеличения плантарного давления, особенно в области головок плюсневых костей. Это предшествует некрозу и повреждению мягких тканей на костных выступах ступни, обычно на большом пальце ноги и подошве и над первым или вторым пястно-фаланговым суставом [9]. Гиперкератоз является патогномоничным проявлением нейропатической стопы. Локализация гиперкератоза четко указывает на зоны избыточной нагрузки нейропатической стопы. Иногда гиперкератоз или язвенный дефект локализуются одновременно на подушечках пальцев и в области тыла межфаланговых суставов пальцев (tip-top-toe ulcer pressure syndrom) [1].
Периферическая артериальная окклюзия приводит к ишемии. Нарушение кровоснабжения уменьшает приток крови к области язвы и вызывает снижение оксигенации, питания и замедляет заживление язвы [22].
Кожное поражение в виде подошвенной язвы часто сопровождается инфицированием мягких тканей и костей, что может потребовать ампутации. Триггерами могут быть неподходящая обувь, плохой уход за ногами, незамеченные пациентом инородные тела, часто в сочетании со структурной деформацией стопы [13].
Наиболее важными терапевтическими целями в лечении диабетической стопы являются оптимальный контроль СД, уменьшение подошвенного давления и устранение факторов, способствующих образованию мозолей. Нужно подчеркнуть, что на всех этапах ухода за диабетической стопой необходим междисциплинарный подход по контролю за механическими, микробиологическими, сосудистыми, метаболическими и образовательными аспектами. Достижение надежного метаболического контроля уровня глюкозы в крови, липидов и артериального давления так же важны на каждом этапе, как и образовательные мероприятия, обучающие надлежащему уходу за ногами. В идеале, важным является предотвращение развития язв. На стадии нормальной стопы важно поощрять использование подходящей обуви и обучать больного формированию привычки по уходу за ногами и обувью [7]. Пациенты должны быть обучены таким правилам профилактики язвенных дефектов стоп, как ежедневный осмотр ног и гигиенические мероприятия, правильная обработка ногтей и мозолей, отказ от удаления мозолей острыми предметами или мозольными жидкостями, правильный подбор обуви, отказ от ходьбы без обуви и ношения обуви без носка, проверка внутренней поверхности обуви рукой перед обуванием, правильная обработка мелких повреждений кожи, своевременное обращение за медицинской помощью и др. [33].
Профилактика ксероза и мозолей – важные мероприятия, которые врачи и другие специалисты в области здравоохранения должны обеспечить, чтобы снизить риск развития язвы у больных СД [9]. Необходимо проверять состояние кожи у пациентов и при необходимости регулярно устранять сухость. Особенно это касается пациентов с ишемией конечности, у которых трещины кожи пяточных областей легко развиваются и прогрессируют до диабетической язвы очень быстро. Этим пациентам необходимы регулярный осмотр кожи пяточных областей (которые зачастую пропускаются при обычном осмотре стоп) и активное устранение сухости кожи, если она выявлена [33].
Очень важно правильно увлажнять кожу стопы и эффективно ухаживать за ней. Увлажняющие и смягчающие средства связывают воду в роговом слое, улучшая гидратацию поверхности кожи. Это улучшает функцию эпидермального барьера и уменьшает жжение, шелушение, покраснение, количество трещин, связанных с ксерозом [5, 10, 11, 14, 17, 20, 23]. Адекватное увлажнение улучшает барьерную функцию, уменьшает зуд и предотвращает инфекции, связанные с повреждением кожи [9]. У большинства пациентов сухость кожи стоп под действием обычных косметических средств устраняется достаточно медленно. Кроме того, традиционно применяемые жирные кремы создают неприятное ощущение на коже, что зачастую приводит к отказу пациентов от местного лечения ксероза. Поэтому необходимы препараты, быстро и эффективно устраняющие сухость кожи и формирующиеся трещины [33].
Одним из таких средств является препарат Бальзамед, который создан на основе натуральных компонентов и различных масел. Бальзамед прекрасно смягчает кожу, предотвращая появление повреждений на коже и других проявлений синдрома диабетической стопы. Бальзамед выпускается в двух формах, что позволяет обеспечить наиболее эффективное комплексное лечение для стопы: днем используется Бальзамед Базаль (легко впитывается, не остается на коже, прекрасно подходит для использования на протяжении дня), ночью более эффективным будет Бальзамед Интенсив (по консистенции более густой, медленнее впитывается, дольше остается на коже) [24].
Фактически все кремы, разрешенные к применению у больных СД, содержат мочевину в различной концентрации. Мочевина способствует активному увлажнению сухой кожи. Ее сухость развивается в результате ангидроза вследствие автономной нейропатии и потери функции потовых желез [1]. Препараты на основе мочевины повышают проникновение других топических препаратов, наносимых на утолщенную ороговевающую чешуйчатую кожу. Увлажняющие средства на основе мочевины высокой концентрации могут особенно подходить для удаления и предотвращения гиперкератоза и мозолей [9]. Эффективность разных по составу кремов и бальзамов для кожи, содержащих мочевину, изучали в ряде исследований с участием пациентов с СД. В одних работах эффективность этих препаратов оказалась выше эффективности традиционных косметических средств на основе жиров и масел [26–28, 33]. В других исследованиях была показана схожая эффективность традиционных средств и препаратов с мочевиной, но из-за более приятных ощущений при нанесении предпочтение отдавалось последним, в результате повышалась приверженность пациентов к лечению [29, 33].
В 2012 г. было проведено рандомизированное исследование с целью сравнения эффективности препарата, содержащего 5% мочевины, а также аргинин и карнозин, и увлажняющего крема на основе глицерина. В исследовании приняли участие 40 пациентов с СД 2–го типа. Эффективность препарата оценивалась слепым методом (исследователь не знал, какое средство применялось) по визуальной аналоговой шкале и полуколичественной шкале DASI (Dry Skin Area and Severity Index – индекс площади поражения и тяжести поражения сухой кожи). Препараты применялись 2 р./сут в течение 4 нед. Препарат, содержащий мочевину, показал более высокую эффективность по обоим методам оценки [30, 33].
Бальзамы Бальзамед и Бальзамед Интенсив кроме мочевины содержат следующие компоненты:
• Витамин A, который предохраняет от чрезмерного ороговения и повышает сопротивляемость кожи инфекциям, защищает ее от образования микротрещин, замедляет процесс старения, улучшает ее эластичность и общее состояние.
• Витамин E (токоферола ацетат) – антиоксидант, связывает свободные радикалы, защищает клетки кожи от метаболических повреждений, вызванных нарушением обмена веществ, а также от внешних воздействий окружающей среды, способствует уменьшению кожного зуда.
• Витамин F повышает эластичность кожи, регулирует содержание влаги, способствует быстрому заживлению микротрещин.
• Провитамин B5 (пантенол) ускоряет заживление мелких ран, поддерживает водный баланс и сопротивляемость кожи внешним воздействиям окружающей среды, стимулирует регенерацию кожи, слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон, оказывает регенерирующее и противовоспалительное действие.
• Молочная кислота способствует отшелушиванию и увлажнению, более быстрому обновлению клеток. Масла авокадо и жожоба содержат витамины А, В, D, Е и К, смягчают, увлажняют и питают кожу, обладают защитным действием, восстанавливают эластичность кожи, предупреждают ее преждевременное старение.
• Стеарат цинка, входящий в состав бальзама Бальзамед Интенсив, стабилизирует кожу стоп, способствует заживлению.
Компоненты, входящие в состав бальзамов Бальзамед и Бальзамед Интенсив, обладают выраженным противовоспалительным, противозудным, отшелушивающим и антимикробным действием, способствуют восстановлению пораженных кожных покровов, повышают регенеративные и барьерные функции кожи, предотвращают ощущение сухости и раздражения, снимают зуд, способствуют увлажнению и восстановлению пораженных участков эпидермиса [3]. Регулярное использование бальзамов предотвращает развитие избыточного ороговения на стопах у больных СД, а также защищает кожу стоп от образования трещин и мозолей [1].
Эффективность бальзама Бальзамед Интенсив оценивалась в открытом перекрестном исследовании, проведенном О.В. Удовиченко и Е.В. Бубликом. В исследовании приняли участие 45 пациентов с СД 1-го и 2-го типа и сухостью кожи стоп, не вызванной дерматологическими заболеваниями (ихтиоз и т. п.). У 6 пациентов имел место СД 1-го типа, у 39 – СД 2-го типа. Средний возраст больных составил 60±12 лет, длительность СД – 13±7 лет. Обследование пациентов включало оценку степени сухости кожи стоп, оценку ощущений пациента при применении препарата (на основании опроса пациентов), оценку выполнения рекомендованного режима лечения. Состояние кожи стоп оценивали при осмотре пяточных областей пациента в положении лежа на животе, выраженность диабетического ксероза кожи измеряли с помощью шкалы Exelbert (табл. 1) [31]. При первом визите половина пациентов (1-я группа, 23 человека) получили бальзам Бальзамед Интенсив для нанесения на сухие участки стоп 2 р./сут в течение 1 мес., вторая половина пациентов (2-я группа, 22 человека) – препарат сравнения для применения в том же режиме. При втором визите (через 1 мес.) пациенты 1-й группы получили препарат сравнения, а пациенты 2-й группы – Бальзамед Интенсив для применения в течение еще 1 мес. В этот срок проводилась промежуточная оценка результатов применения препаратов. При третьем визите (через 2 мес. от начала исследования) выполнена окончательная оценка результатов. В ходе применения бальзама Бальзамед Интенсив и препарата сравнения наблюдалось уменьшение сухости кожи. При этом Бальзамед Интенсив оказывал существенно более выраженное действие (p<0,05) у пациентов обеих групп, уменьшая проявления диабетического ксероза в среднем на 44% против 22%. Таким образом, проведенное исследование показало, что препарат Бальзамед Интенсив достоверно лучше устраняет сухость кожи стоп, чем крем на основе растительных масел [32, 33].
В заключение можно сказать, что при лечении СД очень важно правильно и неукоснительно соблюдать все правила гигиены, чтобы предотвратить дальнейшее развитие осложнений. Профилактика возникновения и устранение мозолей, особенно у пациентов высокого риска, играет решающую роль в предотвращении возникновения язвы. Кроме того, правильное использование топических препаратов пациентами снижает стоимость, связанную с подиатрическим лечением, и, возможно, улучшает комплаентность при уходе за кожей.
Литература
1. Гурьева И.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы // РМЖ. 2003. № 4. С. 338–342.
2. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег, 2000.
3. Сирмайс Н.С., Цыкин А.А., Кузнецова Ю.К. Ксероз кожи. Решение проблемы наружными средствами // РМЖ. 2015. № 9. С. 496–500.
4. Славин Л.Е., Годжаев Б.Н., Анчикова Л.И. Синдром диабетической стопы // Практическая медицина. 2008. № 3.
5. Ananthapadmanabhan K.P., Yang L., Vincent C. et al. A novel technology in mild and moisturizing cleansing liquids // Cosmet. Dermatol. 2009. Vol. 22 (6). P. 307–316.
6. Brem H., Sheehan P., Boulton A.J. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers // Am. J. Surg. 2004. Vol.187 (5A). P. 1–10.
7. Edmonds M. Diabetic foot ulcers: practical treatment recommendations // Drugs. 2006. Vol. 66 (7). P. 913–929.
8. Garrigue E., Martini J., Cousty-Pech F. et al. Evaluation of the moisturizer Pedimed(®) in the foot care of diabetic patients // Diabetes Metab. 2011. Vol. 37 (4). P. 330–335.
9. Pierard G.E., Seite S., Hermanns-Le T. et al. The skin landscape in diabetes mellitus. Focus on dermocosmetic management Clinical, Cosmetic and Investigational // Dermatol. 2013. Vol. 6. P. 127–135.
10. Loden M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. Vol. 4 (11). P. 771–788.
11. Loden M. The clinical benefit of moisturizers // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2005. Vol. 19 (6). P. 672–688.
12. Park H.Y., Kim J.H., Jung M. et al. A long-standing hyperglycaemic condition impairs skin barrier by accelerating skin ageing process // Exp. Dermatol. 2011. Vol. 20 (12). P. 969–974.
13. Pavicic T., Korting H.C. Xerosis and callus formation as a key to the diabetic foot syndrome: dermatologic view of the problem and its management // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2006. Vol. 4 (11). P. 935–941.
14. Pham H.T., Exelbert L., Segal-Owens A., Veves A. A prospective, randomized, controlled double-blind study of a moisturizer for xerosis of the feet in patients with diabetes // Ostomy Wound Manage. 2002. Vol. 48 (5). P. 30–36.
15. Pierard G.E., Goffin V., Hermanns-Le T., Pierard-Franchimont C. Corneocyte desquamation // Int. J. Mol. Med. 2000. Vol. 6 (2). P. 217–221.
16. Pierard G.E. What do you mean by dry skin? // Dermatol. 1989. Vol. 179 (1). P. 1–2.
17. Quatresooz P., Pierard-Franchimont C., Szepetiuk G. et al. Fungal chitin-glucan scaffold for managing diabetic xerosis of the feet in menopausal women // Exp. Opin. Pharmacother. 2009. Vol.10 (14). P. 2221–2229.
18. Sakai S., Kikuchi K., Satoh J. et al. Functional properties of the stratum corneum in patients with diabetes mellitus: similarities to senile xerosis // Br. J. Dermatol. 2005. Vol.153 (2). P. 319–323.
19. Seite S., Khemis A., Rougier A., Ortonne J.P. Importance of treatment of skin xerosis in diabetes // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2011. Vol. 25 (5). P. 607–609.
20. Shi V.Y., Tran K., Lio P.A. A comparison of physicochemical properties of a selection of modern moisturizers: hydrophilic index and pH // J. Drugs Dermatol. 2012. Vol.11 (5). P. 633–636.
21. Uhoda E., Debatisse B., Paquet P. et al. The so-called dry skin of the diabetic patient // Rev. Med. Liege. 2005. Vol. 60 (5–6). P. 560–563.
22. Vuorisalo S., Venermo M., Lepantalo M. Treatment of diabetic foot ulcers // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2009. Vol. 50 (3). P. 275–291.
23. Xhauflaire-Uhoda E., Fontaine K., Pierard G.E. Kinetics of moisturizing and firming effects of cosmetic formulations // Int. J. Cosmet. Sci. 2008. Vol.30 (2). P. 131–138.
24. www.esparma-gmbh.ru.
25. Lepantalo M., Apelqvist J., Setacci C. et al. Chapter V: Diabetic foot // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 42 (Suppl. 2). S. 60–74. doi: 10.1016/S1078-5884(11)60012-9.
26. Pham H.T., Exelbert L., Segal-Owens A.C., Veves A. A prospective, randomized, controlled double-blind study of a moisturizer for xerosis of the feet in patients with diabetes // Ostomy Wound Manage. 2002. Vol. 48. № 5. P. 30–36.
27. Neander K., Hesse F. Th role of cream mousses in the treatment of dry skin in patients with diabetes mellitus // Podologie. 2001. № 10. P. 19–21.
28. Baker N., Carrington A., Rayman G. An evaluation of an urea based emollient in subjects with Xeroderma and diabetes related neuropathy / Abstractbook of the 3rd Meeting of the EASD Diabetic Foot Study Group. Regensburg, 2004.
29. Kunzel D. Cream foams: more than just extra moisture // Podologie. 2003. № 5. P. 10–11.
30. Federici A., Federici G., Milani M. An urea, arginine and carnosine based cream (Ureadin Rx Db ISDIN) shows greater efficacy in the treatment of severe xerosis of the feet in Type 2 diabetic patients in comparison with glycerol-based emollient cream. A randomized, assessor-blinded, controlled trial // BMC Dermatol. 2012. 12:16. doi: 10.1186/1471-5945-12-16.
31. Exelbert L. Treatment of a grade 7 xerosis on the right heel of a patient with diabetes mellitus type 2. (Case story) // Diabetic management. Coloplast booklets, 1999.
32. Удовиченко О.В., Бублик Е.В. Сравнительный анализ эффективности препарата Бальзамед® Интенсив и традиционного крема при сухости кожи стоп у больных сахарным диабетом (открытое перекрестное исследование) // Сахарный диабет. 2007. № 1. С. 42–44.
33. Удовиченко О.В. Роль препаратов мочевины для местного применения в профилактике поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Эффективная фармакотерапия. Эндокринология. 2014. № 4 (39).
