В последние годы в клинической практике появляется все больше детей с жалобами на уртикарную сыпь – крапивницу. Известно, что 3% дошкольников и 2% школьников страдают крапивницей. Ключевой позицией в диагностике крапивниц является определение ее течения, которое может быть острым (длительность менее 6 недель) или хроническим (уртикарные высыпания персистируют или рецидивируют более 6 недель). Именно течение заболевания обусловливает объем и направленность диагностических мероприятий и терапии. Общепризнанным является тот факт, что в раннем детском возрасте преобладают острые крапивницы. Так, у детей до 2–х лет встречаются, как правило, только острые формы крапивниц (продолжительность заболевания не более 6 недель), в возрасте от 2 до 12 лет – острые и хронические с преобладанием острых форм, а у детей старше 12 лет превалируют хронические формы крапивниц [1]. У детей раннего возраста (от 1 до 36 месяцев) острая крапивница может являться причиной ургентных ситуаций, при которых необходимо стационарное лечение (0,4% от всех госпитализаций) [2]. Острая крапивница чаще выявляется у детей с атопическими заболеваниями. Так, в исследовании ЕTAC распространенность крапивницы, оцененная за 18 месяцев, среди детей раннего возраста с атопическим дерматитом составила 16,2% [3]. Более чем у 50% больных с острой крапивницей выявляются и другие аллергические заболевания.
Несмотря на то, что хроническим крапивницам в детском возрасте уделяется недостаточно внимания, их распространенность составляет 0,1–3% [5]. Хронические крапивницы оказывают значительное влияние на качество жизни, что выражается в слабости, нарушениях сна, социальной изоляции, эмоциональных нарушениях [6,7]. Показано, что детский дерматологический индекс качества жизни имеет наиболее высокие значения у детей с аутоиммунной, инфекционной и дермографической крапивницей [7].
Ранее считалось, что причина хронической крапивницы выявляется приблизительно у 20% пациентов. Так, Volonakis М. et al. [8], обследовав 226 детей с хронической крапивницей, установили причину у 21,2% больных. Среди них физические воздействия были причиной заболевания у 6,2% детей, инфекция – 4,4%, пищевые аллергены – 4%, пищевые добавки – 2,6%, ингаляционные аллергены – 2,2%, лекарственные средства – 1,8%. В проспективном исследовании, проведенном нами у 160 детей с хронической крапивницей, были получены более оптимистичные результаты. Различные виды физических крапивниц (сюда же была включена и ее особая форма – холинэргическая) были диагностированы в 53% случаев, причем у 1/6 из них в развитии уртикарий принимали участие и IgE–опосредованные реакции к ингаляционным и пищевым аллергенам; изолированная аллергическая крапивница – 8,75% детей; инфекционная – 7,5%; аутоиммунная – 6,25%. Не удалось выявить причину заболевания у 24,4% пациентов, им был выставлен диагноз – хроническая идиопатическая крапивница [9].
Возможно сочетание различных форм хронических крапивниц. Например, среди пациентов с холодовой крапивницей у 21% отмечается дермографическая, у 8% холинергическая (ХК) и у 1% – тепловая крапивница [10]. Безусловно, течение и клинические манифестации хронических крапивниц в значительной степени определяются наличием экспозиции причинно–значимых факторов.
Центральную роль в развитии крапивницы занимает тучная клетка. Тучные клетки могут быть активированы к высвобождению медиаторов различными стимулами (аллерген, гистаминолибераторы, медикаменты и т.д.). Наиболее изученным медиатором является гистамин, который при внутрикожной инъекции или ионофорезе вызывает: зуд, начинающийся через 30–45 секунд, с максимальным пиком приблизительно после 2 минут, затем медленное снижение через 10–15 минут; отек, который развивается более чем через восемь минут, и гиперемию по периферии [11]. Отек является ответом на возбуждение H1–рецептора, тогда как гиперемия – результат вторичного высвобождения вазоактивных веществ (прежде всего кальцитонин ген–связанного пептида (CGRP) [12], и, в меньшей степени, с субстанцией Р) из коллатеральных аксонов [13]. Безусловно, важное место в патогенезе определенных форм крапивниц занимают эйкозаноиды, кинины и другие медиаторы аллергического воспаления [14].
В зависимости от этиологии и патогенеза выделяют иммунные, неиммунные и идиопатические крапивницы [15]. Среди иммуноопосредованных крапивниц выделяют IgE–медиируемые (пищевая, аэроаллергены, лекарственная, инсектная), иммунокомплексные (вирусная и бактериальная инфекция, лекарственная аллергия) крапивницы, а также те формы крапивниц, которые возникают при аутоиммунных заболеваниях. Безусловно, важным является выделение различных форм ангиоотека, обусловленного наследственными (обычно рассматриваются в разделе первичных иммунодефицитов) и приобретенными дефицитами системы комплемента. Кроме того, отдельно рассматривают так называемые токсические формы крапивниц, которые могут носить рецидивирующее течение. Последние обусловлены укусами насекомых, употреблением продуктов, содержащих высокие концентрации гистамина, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) и т.д.
Достаточно практичной представляется клиническая классификация, предложенная на 2–й Международной согласительной конференции по крапивнице [16], и основанная на выделении спонтанных, физических и других видов крапивниц (табл. 1).
Причины острой крапивницы у детей чрезвычайно разнообразны и в зависимости от возраста в генезе заболевания превалируют различные этиологические факторы. Существует мнение, что у детей первых 6 месяцев жизни острая крапивница практически не встречается. Вместе с тем в нашей клинике имеется ряд наблюдений за пациентами первых месяцев жизни, страдавших острыми крапивницами, обусловленными исключительно пищевой аллергией.
Известно, что именно пищевая аллергия в большинстве случаев провоцирует острую крапивницу у детей раннего возраста. Так, у детей первых двух лет жизни причиной острой крапивницы в 75% является пищевая аллергия [17]. Важно подчеркнуть, что в основе патогенеза данной формы крапивницы лежат IgЕ–опосредованные реакции. Наиболее часто среди продуктов питания причиной острой крапивницы являются молоко, рыба, крабы, бобовые, орехи и яйца. Различные фрукты и овощи могут также являться причиной IgE–опосредованной крапивницы.
У детей старше двух лет на долю инфекционных заболеваний приходится приблизительно половина всех случаев крапивницы, на лекарственные препараты – 5–10%, на пищевые продукты – 2–10% [1,18,19]. Крапивницу могут провоцировать вирусы (вирусы гепатитов В и С, вирус простого герпеса I типа, ЦМВ, вирусы Коксаки А и В). Бактериальные инфекции являются причиной острой крапивницы значительно реже, чем вирусные. Если причиной острой крапивницы стала инфекция, то заболевание может протекать с лихорадкой, болью в горле, кашлем, дизурией, болями в животе. Геморрагический компонент и артралгии наиболее часто обнаруживаются при инфекционном генезе заболевания. По данным нашей клиники, у детей младшего возраста часто выявляется иерсиниозная инфекция. Эффективная антибиотикотерапия в случае бактериальной инфекции приводит к исчезновению уртикарной сыпи [1].
Ряд пищевых добавок способен вызывать IgЕ–опосредованные (например, растительные масла, лецитин, белковые ароматизаторы, желатин, гидролизованные белки) и не–IgЕ–опосредованные (например, сульфиты, тартразин, бензоаты) реакции. Некоторые продукты (например, ананас, выдержанные сыры, рыба), содержащие гистамин или другие вазоактивные амины могут индуцировать развитие крапивницы. Кроме того, ряд продуктов (клубника, помидоры и т.д.) вызывает прямое высвобождение гистамина из тучных клеток без участия IgE, что может приводить к образованию уртикарий [20].
Острая крапивница, обусловленная аэроаллергенами (пыльцевыми, бытовыми эпидермальными), чаще встречается у детей подросткового возраста. Так, в случае сенсибилизации к пыльце крапивница обычно имеет сезонный характер, и, как правило, сочетается с другими проявлениями поллиноза. Нередко пациенты отмечают появление уртикарий при приеме продуктов, имеющих перекрестную реакцию к пыльце (например, при употреблении яблок или моркови при наличии сенсибилизации к пыльце березы).
Среди лекарственных препаратов наиболее часто острую крапивницу вызывают
β–лактамные антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, поливитамины и противосудорожные средства.
Необходимо отметить возможность развития контактной крапивницы, которая возникает в результате контакта неповрежденной кожи с пищевыми продуктами (например, коровье молоко, рыба) или различными химическими соединениями.
Заподозрить причину острой крапивницы удается в 20–90% случаев, однако доказать причинно–следственную связь при данном течении болезни практически нереально.
IgE–опосредованные хронические крапивницы характерны для детей раннего возраста, страдающих пищевой аллергией. Причем у детей первого года жизни, как правило, причинно–значима сенсибилизация к аллергенам коровьего молока. У более старших пациентов значительно чаше выявляется связь манифестаций заболевания с ингаляционными, а не пищевыми аллергенами. По нашим данным, при аллергической крапивнице у 78,6% детей отмечаются ангиоотеки [21]. Как правило, течение заболевания рецидивирующее. Эффективность проводимой терапии определяется возможностью выполнения элиминационных мероприятий, а также использованием антигистаминных препаратов 2 поколения. При невозможности исключения контактов с причинно–значимыми аллергенами (например, эпителиальные аллергены) применяются антигистаминные препараты 2 поколения.
Среди физических крапивниц у детей наиболее частыми являются холодовая [22,23] и дермографическая крапивницы [8], однако могут иметь место и другие формы физических крапивниц.
На холодовую крапивницу приходится приблизительно от 2 до 8% всех хронических крапивниц у детей [8,22]. Холодовая крапивница была впервые описана Bourdon H. в 1866 году [24]. Считается, что холодовая крапивница наиболее часто появляется у молодых людей и персистирует в течение 5–9 лет. У некоторых больных продолжительность приобретенной холодовой крапивницы может составлять и более 30 лет [10]. Клинические и патогенетические формы холодовой крапивницы очень многообразны. В зависимости от генетической предрасположенности выделяют приобретенные и семейные (чрезвычайно редки и наследуются аутосомно–доминантно) формы холодовых крапивниц. Выделяют первичные и вторичные, немедленные и отсроченные, локализованные и системные формы. Существует ряд особых форм холодовых крапивниц (холод–индуцированная ХК, локальная холод–индуцированная рефлекторная крапивница, холод–зависимый дермографизм), которые манифестируют только при определенных условиях и проявляются характерными высыпания. Безусловно, большинство холодовых крапивниц относят к идиопатическим приобретенным [10,25]. Так, по данным Neittaanmaki H., 96% из 220 больных имеют именно эту форму, только у 2 пациентов была диагностирована вторичная приобретенная холодовая крапивница, у 2 – холод–индуцированная ХК, у 4 – отсроченная холодовая крапивница. Надо отметить, что столь объемные исследования у детей не проводились.
В детском возрасте холодовая крапивница может возникать после инфекционного мононуклеоза, микоплазменной инфекции, краснухи. В 1981 году Tyson [26] описал холодовую крапивницу, в частности, проявлявшуюся анафилаксией, развившуюся после инфекционного мононуклеоза. Обычно такие формы холодовой крапивницы транзиторны и продолжаются в течение 6–12 месяцев. Кроме того, необходимо отметить, что холодовая крапивница может возникать и при ряде других инфекций (сифилис [27], гепатиты В [28] и С [29], ВИЧ [30], токсоплазмоз [31]). Однако при этих инфекциях в литературе обычно описываются случаи холодовой крапивницы у взрослых.
У детей случаи холодовой крапивницы, связанные с криоглобулинемий, являются чрезвычайно редкими. Необходимо отметить, что холодовая крапивница может быть связана с дефицитом ранних компонентов комплемента.
Клинические проявления холодовой крапивницы заключаются в возникновении зуда и уртикарий в течение минут после холодового воздействия или сразу после согревания охлажденной кожи. Исчезновение уртикарий происходит через 30–60 минут после согревания. При поражении больших площадей могут развиваться анафилактоидные реакции. Системные симптомы при холодовой крапивнице выявляются у трети детей [32]. Считается, что возникновение отека в течение первых трех минут при проведении теста с кубиком льда свидетельствует о возможности тяжелых (в том числе и системных) реакций на холод и, соответственно, для этих пациентов особое значение приобретают профилактические мероприятия [33]. Кроме того, у детей при питании холодной пищей (мороженое, охлажденные фрукты) возможны проявления орофарингеального отека и гастроинтестинальные симптомы.
Холод–индуцированная ХК проявляется типичными точечными уртикариями, возникающими при физической нагрузке, выполняемой в условиях холодовой экспозиции. У детей с холод–индуцированной рефлекторной крапивницей типичные точечные высыпания возникают вокруг места, подвергнутого локальному холодовому воздействию. Холод–зависимый дермографизм появляется при сочетании холода и механического воздействия на кожу.
Диагноз особых (атипичных) форм холодовой крапивницы выставляется в соответствии с атипичными положительными результатами теста с кубиком льда (наличие уртикарий вне зоны локального охлаждения), а также возникновением уртикарий при системном охлаждении, сопровождающимся дополнительным воздействием (например, физические упражнения).
Zip CM. et al. [34] определили ключевые различия между приобретенными и наследственными формами холодовых крапивниц. Для последних характерны лихорадка, озноб, артралгия, лейкоцитоз, преимущественно эритематозное поражение. Кроме того, эпизоды наследственных холодовых крапивниц обычно более длительны по сравнению с приобретенными формами.
Терапия холодовой крапивницы заключается прежде всего в соблюдении ряда общепринятых рекомендаций: не купаться в холодной воде; плавание даже в достаточно теплой воде должно быть ограничено во времени; теплая одежда в зимнее время. Детям с холодовой крапивницей, особенно страдающим тяжелыми формами, разрешено купаться только под присмотром взрослых, обученных парентеральному введению адреналина. Не следует рассматривать антигистаминные препараты как средство для профилактики холодовой крапивницы перед купанием. Эффективность антигистаминных препаратов достаточно высока и обычно проявляется в удлинении времени холодовой экспозиции, необходимого для индукции крапивницы.
Регулярное профилактическое использование антигистаминных препаратов при несистемной холодовой крапивнице возможно перед значительной холодовой экспозицией. У большинства детей с холодовой крапивницей применение антигистаминных препаратов 2 поколения достаточно эффективно. Однако некоторые больные с тяжелой холодовой крапивницей не отвечают на терапию даже высокими дозами антигистаминных препаратов [35].
В ряде случаев при холодовой крапивнице, возникшей на фоне бактериальной или грибковой инфекции, эффективны антибактериальные или противогрибковые препараты [36].
Необходимо подчеркнуть, что анафилактоидные реакции на холод не предупреждаются антигистаминными препаратами. Кортикостероиды практически не используются в лечении холодовой крапивницы. Возможны физические методы развития толерантности к холодовой нагрузке.
Дермографическая крапивница – наиболее распространенная форма физической крапивницы. Считается, что она обнаруживается у 2–5% населения, при этом, безусловно, большинству она не приносит каких–либо неудобств, и лечение не требуется. На долю дермографической крапивницы приходится 7–13% хронических крапивниц. Дермографическая крапивница проявляется в виде зуда и сыпи по ходу расчесов. Феномен дермографизма воспроизводят при интенсивном штриховом раздражении кожи линейным предметом. Патогенез дермографической крапивницы связан с высвобождением гистамина тучными клетками. Между тем механизм, посредством которого они высвобождают гистамин при незначительном штриховом воздействии, неясен. Считается (и мы поддерживаем эту точку зрения), что дермографическая крапивница значительно усиливается при психоэмоциональном стрессе [37]. Однако существует и противоположное мнение, основанное на оценке результатов экспериментального тестирования (острый психосоциальный стресс) [38]. На наш взгляд, такой подход не соответствует реальной ситуации и не может являться доказательством отсутствия взаимосвязи между стрессом и дермографической крапивницей. Продолжительность дермографической крапивницы в среднем составляет от 2 до 3 лет. Необходимо подчеркнуть, что вариабельность течения вторичной дермографической крапивницы является следствием наличия различных этиопатогенетических факторов [39].
Клинически можно выделить несколько форм дермографической крапивницы: фолликулярный дермографизм, красный дермографизм, белый дермографизм, холод–зависимый дермографизм. Дермографические уртикарии могут появляться всюду, однако реже встречаются на лице и конечностях.
Можно выделить первичные и вторичные формы дермографической крапивницы. Первичные формы дермографической крапивницы можно разделить на «аллергические» и идиопатические. Вторичные связаны с рядом заболеваний (мастоцитоз, вирусная инфекция, сывороточная болезнь). Вероятно, существуют семейные формы дермографической крапивницы (аутосомно–доминантный тип наследования) [40].
Больным рекомендуется избегать непосредственного контакта кожи с шерстяными вещами. Кроме того, желательно поддерживать прохладную температуру в помещении во время сна. Легкие формы дермографической крапивницы в терапии не нуждаются. В ряде случаев достаточно однократного вечернего приема антигистаминного препараты в возрастных дозировках. Время и частота приема должны быть связаны с суточной выраженностью симптомов.
Выделяют две формы крапивницы, вызываемой статическим давлением: немедленную и отсроченную. Немедленная крапивница возникает в течение минут после физического воздействия (лямки от рюкзака, ношение тяжелых предметов). Отсроченная крапивница, вызываемая статическим давлением, возникает через 3–8 часов после воздействия. Отличительной чертой данного вида крапивницы является глубокий, локальный, болезненный отек, который может сопровождаться лихорадкой, слабостью, головной болью. Поражаются обычно ладони, подошвы, ягодицы, плечи. Очаги исчезают через сутки. Гистологические признаки этой крапивницы включают в себя нейтрофильную инфильтрацию нижних слоев дермы и подкожных тканей.
Системные глюкокортикостероиды являются средством выбора при отсроченной форме крапивницы. Однако эту терапию следует применять только в отдельных случаях. Эффект от терапии антигистаминными препаратами неудовлетворителен [39].
У взрослых больных с отсроченной, вызываемой статическим давлением, крапивницей лечение внутривенным иммуноглобулином может приводить к устойчивой ремиссии [41]. К сожалению, данных об эффективном использовании внутривенного иммуноглобулина у детей нет.
Крапивница, связанная с вибрацией, часто наследуется по аутосомно–доминантному типу. У детей диагностируется исключительно редко. Обычно распространенность и течение крапивницы соответствуют интенсивности вибрации. Максимально данная форма крапивницы манифестирует через 4–6 часов после соответствующего физического воздействия. Болезненность и зуд сохраняются на протяжении суток. Отсроченный характер крапивницы связан с воспалительной инфильтрацией дермы нейтрофилами, эозинофилами и мононуклеарами. Возможна выраженная головная боль. Эффект от блокаторов Н1–рецепторов вариабилен. Возможна индукция толерантности у пациентов путем ежедневного вибрационного воздействия [42].
Холинергическую крапивницу относят к генерализованным формам тепловых крапивниц. Однако в новой классификации [43] ХК, с учетом ее патогенеза, относят к особым формам крапивниц. Распространенность ХК составляет от 2–7% среди всех крапивниц. Необходимо подчеркнуть, что ХК оказывает значительное влияние на качество жизни больного. Так, снижение качества жизни, оцениваемое по индексу качества жизни у больных с дерматологическими заболеваниями (DLQI), при ХК выражено в большей степени, чем у больных с псориазом, акне, витилиго [44].
ХК возникает в ответ на различные факторы, стимулирующие мускариновые рецепторы – физическую нагрузку, тепло, холод, пот и эмоциональный стресс [45]. В патогенезе доказана роль холинэргических механизмов. Так, обработка небольшого участка кожи раствором атропина может блокировать развитие уртикарий. Непосредственно действие пота, наверное, также не является причиной крапивницы, так как у больных, страдающих ангидрозом, возможно появление ХК. В исследовании Adachi J. et al. (1994) продемонстрировано наличие у больных с ХК IgE–опосредованной гиперчувствительности к собственному поту [46]. Важную роль в патогенезе данного заболевания играет гистамин. В частности, обнаруживается повышение уровня гистамина в плазме больных ХК после проведения провокационной пробы [47,48]. Повышение уровня гистамина коррелирует с тяжестью клинической симптоматики [48]. ХК часто встречается у детей с атопическими заболеваниями. Так, по нашим данным, из 37 детей, страдавших ХК, у 14 отмечались атопические заболевания [49]. Описаны случаи наследственных ХК [50].
ХК наиболее часто встречается в возрасте от 10 до 30 лет. Как правило, болезнь продолжается в течение несколько лет, а затем симптомы уменьшаются. Однако бывает и прогрессирующее течение заболевания. Характерной является клиническая картина уртикарий, которые появляются через 10–20 минут после повышения температуры тела, индуцированной физическими нагрузками, теплым душем с преимущественной локализацией на шее, лице, туловище и т.д. Высыпания представляют собой точечные уртикарии (2–3 мм) окруженные широкой зоной гиперемии (2–4 см), возможно сливание областей гиперемии. Наряду с типичной клинической картиной ХК у некоторых детей возникают сливные уртикарии размером более 1–2 см. Необходимо отметить, что ХК, сопровождающаяся интенсивным зудом, может носить генерализованный характер. Причем в ряде случаев возможно развитие ангиоотека. Описаны системные симптомы, заключающиеся в развитии бронхоспазма, головной боли, обмороков, чувстве дискомфорта в горле. Исчезновение крапивницы происходит в течение 20–50 минут после прекращения физических нагрузок. Возможно усиление или появление симптомов при эмоциональном возбуждении, употреблении продуктов, содержащих значительные количества специй, или пищи, имеющей сладкий вкус. Существуют определенные трудности диагностики данного заболевания у детей со смуглой кожей. В этих случаях ведущими в постановке диагноза будут являться жалобы на кожный зуд, возникающий после упражнений, тепловой нагрузки, эмоционального возбуждения.
С целью предупреждения ХК избегают тяжелых физических нагрузок, бани и других тепловых воздействий. Лечение холинолитиками (беллоид, беллатаминал) обычно не приносит значительного результата.
Эффективность антигистаминных препаратов при ХК не всегда достаточна. Пациентам с тяжелыми формами, с анафилактическими реакциями необходимо рекомендовать обучение аутоинъекциям адреналина, а также выполнение физических нагрузок со средней интенсивностью. Быстрое охлаждение (ванна, душ) иногда прекращают развитие симптоматики. Имеются сообщения об индукции толерантности дозированными повторными физическими нагрузками, вызывающими потоотделение. Необходимо отметить сообщение об эффективном использовании aнти–IgE антител у 25–летнего больного с ХК, резистентной к стандартной терапии [51].
Чрезвычайно редко у детей встречаются другие («особые») формы крапивниц: солнечная, адренергическая и аквагенная [52–54].
Крапивница, связанная с солнечными инсоляциями, характеризуется эпизодами зуда, эритемой, крапивницей на поверхностях подвергшихся лучевому воздействию в течение минут. Зуд начинается в течение первых секунд солнечной экспозиции, затем в течение 2–3 минут появляются гиперемия, отек. Крапивница исчезает в течение 3–4 часов, и ее тяжесть определяется степенью и временем экспозиции солнечного облучения. Аксон–рефлекс вызывает покраснение вне пораженных участков. Если площадь пораженной поверхности значительна, то может развиться анафилактическая реакция. Генерализованная крапивница может сопровождаться бронхоспазмом, гипотензией, потерей сознания. Редко возможны отсроченные формы крапивницы, индуцированной солнечной инсоляцией (18–72 часа).
При лечении солнечной крапивницы обязательным является выяснение возможного фотосенсибилизирующего эффекта, который может быть связан с фармакологическими препаратами. В частности, известны случаи возникновения солнечной крапивницы при использовании тетрациклина [55], хлорпромазина [56].
При инсоляционной крапивнице необходимо избегать солнечного воздействия, использовать защитные кремы и неседативные антигистаминные препараты. Местное использование антигистаминных препаратов не рекомендовано. При тяжелой солнечной крапивнице возможно использование плазмафереза [57]. Фототерапия в детском возрасте не применяется.
Аквагенная крапивница проявляется точечными уртикариями, возникающими при контакте с водой вне зависимости от ее температуры и минерального состава. Данная крапивница может наблюдаться на определенных участках тела. Ощущение зуда или жжения может быть на визуально не измененных участках. Патогенез такой крапивницы неясен. Диагностика данной формы крапивницы: водный компрессе с температурой воды 35°С в течение 30 минут. Использование антигистаминных и антихолинергических препаратов не предупреждает развитие аквагенной крапивницы. Лечение заключается в использовании антигистаминных препаратов. Вместе с тем отсутствие повышения уровня сывороточного гистамина при положительной провокационной пробе с водой ставит под сомнение эффективность проведения терапии антигистаминными препаратами [58].
Адренергическая крапивница впервые была описана Shelley W.B., Shelley E.O. [59] в 1985 году. Эта форма крапивницы манифестирует гиперемированными папулами, окруженными зоной более светлого цвета, возникающими при психоэмоциональном стрессе, а также в ответ на физическую нагрузку. Диагноз адренергической крапивницы должен основываться на характерной морфологии уртикарий, возникающих после стресса, и положительного результата внутрикожного тестирования с адреналином. Патогенез заболевания связан с определенными изменениями в системе катехоламинов, что сопровождается нарушениями функциональной активности вегетативной нервной системы [54].
Добиться устранения провоцирующих факторов при адренергической крапивнице практически невозможно. Некоторый позитивный эффект отмечается при проведении вегетотропной терапии. Антигистаминные препараты малоэффективны. Показано, что терапия b–блокаторами предупреждает развитие уртикарий при адренергической крапивнице [60].
Паразитарные инфекции могут быть связаны с уртикарными высыпаниями, прежде всего в регионах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией [61,62]. Возможность паразитарной инвазии надо учитывать, в особенности при обследовании детей с гастроинтестинальными симптомами, эозинофилией в периферической крови и высоким уровнем общего IgE.
Данных, свидетельствующих об этиологической роли H. pylori в генезе хронических крапивниц у детей, пока недостаточно. Эрадикация Helicobacter pylori у части больных ведет к исчезновению крапивницы. Вместе с тем эрадикация Helicobacter pylori далеко не всегда эффективна в отношении терапии хронических крапивниц [63]. В частности, показано, что в случае антимикробной терапии геликобактерной инфекции детей с хронической крапивницей в единичных случаях отмечается исчезновение уртикарий [1]. Наши данные свидетельствуют о необходимости исключения геликобактерной инфекции у детей с персистирующим течением хронической крапивницы.
В генезе хронических крапивниц у детей, вероятно, определенное место занимают и аутоиммунные формы. Впервые на взаимосвязь хронической идиопатической крапивницы с аутоиммунными заболеваниями обратили внимание Leznoff A, Sussman GL. [64]. Они установили, что у 14% из 624 больных с хронической идиопатической крапивницей выявлялись аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Различные аутоиммунные заболевания описаны у детей с хроническими крапивницами и включают аутоиммунный тиреоидит [65], ювенильный ревматоидный артрит [66], инсулин–зависимый сахарный диабет [66] и целиакию [67]. Поскольку крапивница может предшествовать манифестации специфических аутоиммунных заболеваний, детям с хронической крапивницей должен проводиться мониторинг любых симптомов или симптомов, позволяющих заподозрить определенное аутоиммунное заболевание, с дальнейшей периодической переоценкой лабораторных исследований.
Диагноз аутоиммунной хронической крапивницы устанавливается на основании положительного результата интрадермального введения аутосыворотки. При выполнении теста с аутосывороткой возможны проблемы с воспроизводимостью [68]. Подтверждением присутствия anti–Fc
εRI аутоантител является обнаружение выброса гистамина из базофилов здоровых доноров, имеющих низкий уровень сывороточного IgE. Данный метод исключительно сложен для использования в практической деятельности [69]. Количество базофилов в периферической крови снижено у больных с хронической крапивницей, имеющих гистамин–высвобождающие аутоантитела [70,71]. Это может служить дополнительным маркером для диагностики аутоиммунной крапивницы.
Хроническая идиопатическая крапивница представляет собой полиморфную группу заболеваний. Причем надо отметить, что, по нашим данным, у ряда детей с идиопатической крапивницей при проспективном наблюдении возможно развитие аутоиммунной крапивницы [72]. Зуд обычно особенно выражен вечером и ночью. Вероятно, у определенной доли пациентов с хронической идиопатической крапивницей значимую роль в патогенезе играют различные пищевые ингредиенты, в частности, пищевые добавки и гистаминолибераторы. Так, по данным немецких исследователей [4], элиминационные диеты, исключающие пищевые добавки, оказывают определенное влияние на течение хронических крапивниц: у 73% больных отмечалась стойкая длительная (более 6 мес) клиническая ремиссия, начинавшаяся в течение первых 3 недель после назначения диеты. Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся подъемом температуры, почти неизменно вызывают обострения хронической идиопатической крапивницы.
Основой эффективной терапии как острых, так и хронических крапивниц является устранение причинно–значимых факторов (аллергены, лекарственные средства и т.д.). В большинстве случаев физических и особых крапивниц это возможно в той или иной степени. Однако, например, при адренергической крапивнице этого добиться практически невозможно. В случае подозрения на лекарственную аллергию исключается предполагаемый провоцирующий препарат. Необходимо подчеркнуть, что назначение ряда препаратов (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, поливитаминов и т.д.) у детей с хронической крапивницей должно определяться в соответствии со строгими показаниями.
Элиминационная диета у детей с острой крапивницей состоит в исключении причинно–значимых пищевых продуктов, гистаминолибераторов (шоколад, цитрусовые, яйца, рыба, консервы, консерванты) и продуктов, содержащих высокие концентрации вазоактивных аминов. При выявлении заболевания, вызвавшего крапивницу, проводится его терапия.
При хронической крапивнице обоснованной является индивидуально подобранная диета, формируемая на основании аллергологического обследования, а также с учетом необходимости исключения продуктов, обладающих способностью к индукции дегрануляции тучных клеток. Так, при аллергической (IgE–опосредованной) крапивнице наиболее часто выявляется связь с пищевыми (яйцо, рыба, молоко, орехи) аллергенами. Кроме того, у детей с хроническими крапивницами возможно назначение элиминационной диеты с исключением продуктов, содержащих пищевые добавки, гистаминолибераторы, высокие концентрации гистамина. Данная диета особенно актуальна у детей с выраженными псевдоаллергическими реакциями. Положительный эффект от диеты с низким содержанием «псевдоаллергенов» можно ожидать не ранее, чем через 14 дней после ее начала. У детей с хронической крапивницей длительность элиминационной диеты должна составлять не менее 3 месяцев и далее определяться с учетом клинического состояния больных. Если в течение этого срока не выявляется позитивного эффекта от элиминационной диеты, то она расширяется.
Фармакотерапия острых крапивниц у детей основана на применении антигистаминных препаратов в дозах, разрешенных инструкцией.
В первый день при острой крапивнице антигистаминные препараты назначают парентерально (в случае значительной площади поражения и/или наличия ангиоотека) или перорально в возрастной дозировке. Антигистаминные препараты как 1, так и 2 поколения в большинстве случаев эффективны в контролировании зуда, уменьшении количества, размера и длительности уртикарий. Длительность применения антигистаминных препаратов при острой крапивнице определяется течением заболевания и, как правило, составляет от 7 до 14 дней. Однако если уртикарии появляются после отмены антигистаминных препаратов, то лечение возобновляется.
При недостаточной эффективности Н1–блокаторов (нарастание отека, генерализованное поражение) назначаются глюкокортикоидные препараты (преднизолон в дозе 1–2 мг/кг, в/м).
При выявлении этиологии острой крапивницы (например, бактериальная инфекция) необходимо проведение соответствующей терапии.
В лечении хронической крапивницы у детей препаратами выбора являются Н1–блокаторы. Антигистаминные препараты как 1, так и 2 поколения в той или иной степени эффективны в контролировании зуда и уменьшении количества, размера и длительности уртикарий. Вместе с тем при использовании Н1–блокаторов 1 поколения врач должен осознавать возможность нежелательных побочных явлений (седативный эффект; сухость слизистых оболочек полости рта, носа, горла; головокружения; вялость; нарушения аппетита и т.д.), а необходимостью 2–3–кратного ежедневного приема. Особенно следует подчеркнуть, что Н1–блокаторы 1 поколения оказывают влияние на когнитивные функции, и это также значительно ограничивает возможность их использования при хронических крапивницах у детей.
К сожалению, несмотря на то, что антигистаминные препараты широко используются в лечении детей с хроническими крапивницами, наши знания базируются прежде всего на данных, полученных у взрослых пациентов. Исследований эффективности и безопасности терапии хронических крапивниц у детей, проведенных с использованием методов доказательной медицины, исключительно мало [73,74]. Это обусловливает подход с использованием «педиатрического правила», при котором на детей экстраполируются результаты исследований, проведенных у взрослых, если состояния в значительной степени протекают сходно (патогенез, клинические проявления и т.д.) и фармакотерапия оказывает подобный эффект у взрослых и детей. Особого внимания заслуживают исследования сравнительной эффективности и безопасности антигистаминных препаратов, проведенные у взрослых, страдающих хроническими крапивницами, с использованием критериев доказательной медицины.
В этой связи представляет интерес недавно завершенное многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование Potter P.C. et al. (в печати), в которое было включено 886 пациентов, и оценивалась сравнительная эффективность 4–недельной терапии левоцетиризином 5 мг/сут. и дезлоратадином 5 мг/сут. у больных с хронической идиопатической крапивницей.
Было показано, что левоцетиризин в большей степени уменьшал зуд в сравнении с дезлоратадином уже на первой неделе терапии (шкала тяжести зуда 1,02 и 1,18 для левоцетиризина и дезлоратадина соответственно, p<0,001). Данные различия сохранялись и в течение всего 4–недельного периода терапии (p=0,004). Кроме того, тяжесть симптомов крапивницы уменьшалась в достоверно большей степени при приеме левоцетиризина в сравнении с дезлоратадином как в течение первой недели, так и в течение всего исследования. Общее удовлетворение пациентами терапией было более выражено в группе, получавших левоцетиризин по сравнению с дезлоратадином после 1 и 4 недель (p=0,012 и p=0,021, соответственно). Безопасность антигистаминных препаратов была сравнимой в обеих группах. В группе больных, получавших левоцетиризин, чаще отмечался седативный эффект (5,9%), у пациентов, находившихся на терапии дезлоратадином – 2,9%. Этот эффект был ожидаем и совпадал с ранее проведенными исследованиями [74].
Подбор эффективного препарата осуществляется с учетом формы крапивницы, возраста ребенка, а также индивидуальной эффективности и переносимости лекарственного средства. Необходимо учитывать изменение клинического ответа в течение курса терапии антигистаминными препаратами. Так, эффективность Н1–блокаторов 2 поколения может увеличиваться при их курсовом применении. В связи с широкой вариацией индивидуального ответа на антигистаминные препараты при недостаточной эффективности одного Н1–блокатора желательно попытаться использовать другой препарат. В тяжелых случаях хронической крапивницы возможно сочетание антигистаминных препаратов 1 и 2 поколения. При этом утром назначается высокоселективный препарат, а перед сном – препарат 1 поколения.
У взрослых при недостаточной эффективности Н1–блокаторов используют комбинацию Н1– и Н2–блокаторов. Данных об эффективности сочетания Н1– и Н2–блокаторов в детском возрасте нет.
При неэффективности Н1–блокаторов в терапии хронических форм крапивниц используются и другие препараты. Среди них в детской практике наиболее часто применяют глюкокортикостероиды, которые обычно назначаются коротким курсом ежедневно или через день. Длительность курса должна ограничиваться с учетом побочных эффектов кортикостероидов.
Достоверных данных об эффективности использования Н2–блокаторов, блокаторов рецепторов цистенил–лейкотриенов, сульфасалазина, трициклических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов для лечения крапивниц в педиатрической практике нет.
У больных с аутоантителами к FceRI возможно эффективное использование внутривенного иммуноглобулина [76]. В случае отсутствия антител к FceRI у взрослых эффективно применение циклоспорина [77]. Данных об успешном применении внутривенного иммуноглобулина и циклоспорина у детей нет.
В ряде случаев выявляется связь хронических крапивниц с паразитарными заболеваниями [78,79], очагами хронической инфекции (например, синусит). Необходимо отметить, что лечение хронического синусита у больных с ангиоотеком приводит к ремиссии последнего [80]. Вместе с тем до настоящего времени нет контролируемых исследований, установивших роль определенных инфекций в развитии хронических крапивниц и, соответственно, результативность антибактериальной терапии [81].
Прогноз хронических крапивниц у детей достаточно вариабелен, что объясняется значительными различиями в патогенезе заболевания. Так, Harris et al. [22] обнаружили, что через 1 год у 58% детей отсутствовали симптомы крапивницы. У 42% детей с хронической крапивницей длительность сохранения симптомов составляет более 1 года [8]. В подгруппе, где был идентифицирован предполагаемый этиологический фактор у 73% (11/15) сохранилась крапивница, что объясняется более тяжелым прогнозом у больных с физическими крапивницами [23].
Вероятно, более правильно оценивать не длительность хронической крапивницы вообще, а динамику симптомов. Так, по нашим данным, через 1 год после начала наблюдения у 28,6% детей с хронической идиопатической крапивницей отмечалось полное отсутствие симптомов, у 57,1% – рецидивы становились реже и протекали в более легкой форме, 14,3% – не отмечалось значительной динамики течения заболевания. Необходимо подчеркнуть, что прогноз хронической крапивницы у детей в значительной степени варьирует в зависимости от ее формы. Наиболее упорно протекают аутоиммунные, инфекционные и физические (через год не отмечалось положительной динамики у 70, 43 и 36,5% детей соответственно) крапивницы, тогда как для аллергической и идиопатической формы заболевания характерен более благоприятный прогноз [72].
Таким образом, базисной терапией как острых, так и хронических крапивниц у детей являются антигистаминные препараты. Эффективность проводимой терапии различных форм хронических крапивниц у детей определяется точностью постановки диагноза, базирующегося на тщательном сборе анамнеза, физикальном и лабораторном обследовании, а также проведении провокационного тестирования.
Литература
1. Sackesen C, Sekerel BE, Orhan F, Kocabas CN, Tuncer A, Adalioglu G. The etiology of different forms of urticaria in childhood. Pediatr Dermatol., 2004, v.21(2), p.102–8.
2. Mortureux P, Le?aute?–Labre`ze C, Legrain–Lifermann V, Lamireau T, Sarlangue J, Taieb A. Acute urticaria in infancy and early childhood: a prospective study. Arch Dermatol 1998; 134: 319–323.
3. Simons FER. Prevention of acute urticaria in young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;107:703–706
4. Zuberbier T, Munzberger C, Haustein U, Trippas E, Burtin B, Mariz SD, Henz BM. Double–blind crossover study of high–dose cetirizine in cholinergic urticaria. Dermatology, 1996, v.193(4), p.324–7.
5. Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med., 2002, v.346, p.175–179.
6. O’Donnell BF, Lawlor F, Simpson J, Morgan M, Greaves MW. The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br J Dermatol 1997; 136:197–201.
7. Пампура А.Н., Соловей Т.Н. Спектр хронических крапивниц у детей. // Материалы VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». М. – 2007).
8. Volonakis M, Katsarou–Katsari A, Stratigos J. Etiologic factors in childhood chronic urticaria. Ann Allergy, 1992, v.69, p.61–65.
9. Пампура А.Н., Соловей Т.Н. Спектр хронических крапивниц у детей. Материалы VI российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2007, с.43–44.
10. Neittaanmaki H. Cold urticaria. Clinical findings in 220 patients. J Am Acad Dermatol., 1985, v.13(4), p.636–44.
11. R. Twycross1,, M.W. Greaves2, H. Handwerker3, E.A. Jones4, S.E. Libretto5, J.C. Szepietowski6 and Z. Zylicz7 Itch: scratching more than the surface. Q J Med 2003; 96: 7–26.
12. Schmelz M, Luz O, Averbeck B, Bickel A. Plasma extravasation and neuropeptide release in human skin as measured by intradermal microdialysis. Neurosci Letters 1997; 230:117–20.
13. Weidner C, Klede M, Rukwied R, Lischetzki G, Neisius U, Skov PS, Petersen LJ, Schmelz M. Acute effects of substance P and calcitonin gene–related peptide in human skin: a microdialysis study. J Invest Dermatol 2000; 115:1015–20.
14. K. Kontou–Fili Clinical advantages of dual activity in urticaria Allergy 2000: 55: 28–33.
15. Fineman S. M. Urticaria and Angioedema. Manual of Allergy and Immunology, 1988, p.214–24.
16. Zuberbier Т., Bindslev–Jensen С., Canonica W. et al. EAACI/GA2.LЕN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy, 2006, v.61, p.316–320.
17. Dalal I, Levine A, Somekh E, Mizrahi A, Hanukoglu A. Chronic urticaria in children: expanding the «autoimmune kaleidoscope». Pediatrics. 2000 Nov;106 (5):1139–41.
18. Henz BM, Zuberbier T. Causes of urticaria. In: Henz BM, Zuberbier T, Grabbe J, et al., editors. Urticaria: clinical, diagnostic and therapeutic aspects. Berlin: Springer Verlag, 1998: 18–38 15.
19. Legrain V, Taieb A, Sage T, Maleville J. Urticaria in infants: a study of forty patients. Pediatr Dermatol 1990: 7: 101–107
20. Berdick AE, Mathias CG. The contact urticaria syndrome. Dermatol Clin. 1985 Jan 3(1) 71–84.
21. Пампура А.Н., Соловей Т.Н., Деева Т.Ф. Сочетание ангиоотека с различными формами хронической крапивницы у детей. // Материалы VI российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.–2007. – с. 42–43.
22. Harris A, Twarog FJ, Geha RS. Chronic urticaria in childhood: natural course and etiology. Ann Allergy, 1983, v.51, p.161–165.
23. Kauppinen K, Juntunen K, and Lanki H. Urticaria in children. Retrospective evaluation and follow–up. Allergy, 1984, v.39, p.469–472.
24. Bourdon H. Note sur l’urticaire intermittente. Bull Mem Soc Med Hop. Paris, 1866, v.3, p.259–62.
25. Santaolalla Montoya M, Martinez Molero M, Santaolalla San Juana Baeza ML, et al. Cold urticaria: review of 12 cases. Allergol Immunopathol., 2002, v.30, p.259–62.
26. Tyson CJ, Czarny D. Cold–induced urticaria in infectious mononucleosis. Med J Aust., 1981, v.1, p.33–5.
27. Wanderer AA. Cold urticaria syndromes: Historical background, diagnostic classification, clinical and laboratory characteristics, pathogenesis, and management. J Allergy Clin Immunol., 1990, v.85,, p.965–81.
28. Barranco Sanz P, Lуpez Serrano C. Urticaria por frнo asociada con marcadores serolуgicos de hepatitis B y crioglobulinemia. Allergol Immunopathol., 1987, v.15, p.167–9.
29. Ito A, Kazama T, Ito K, Ito M. Purpura with cold urticaria in a patient with hepatitis C virus infection–associated mixed cryoglobulinemia type III: successful treatment with interferon–beta. J Dermatol., 2003, v.30, p.321–5.
30. Lin RY, Schwartz RA. Cold urticaria and HIV infection. Br J Dermatol., 1993, v.129, p.465–7.
31. Miralles Lopez JC, Lopez Andreu FR, Sanchez–Gascon F, Lopez Rodriguez C, Negro Alvarez JM. Cold urticaria associated with acute serologic toxoplasmosis. Allergol Immunopathol., 2005, v.33(3), p.172–4.
32. Alangari A.; Twarog Frank J. Mei–Chiung Shih; Lynda C. Schneider, Clinical Features and Anaphylaxis in Children With Cold Urticaria. Pediatrics, 2004, v.113, p.e313–e317.
33. Wanderer AA, Grandel KE, Wasserman SI, Farr RS. Clinical characteristics of cold–induced systemic reactions in acquired cold urticaria syndromes: recommendations for prevention of this complication and a proposal for a diagnostic classification of cold urticaria. J Allergy Clin Immunol., 1986, v.78, p.417–23.
34. Zip, C. M., Ross, J. B., Greaves, M. W., Scriver, C. R., Mitchell, J. J., Zoar S. Familial cold urticaria. Clin. Exp. Derm., 1993, v.18, p.338–341.
35. Dubertret L, Pecquet C, Murrieta–Aguttes M, Leynadier F. Mizolastine in primary acquired cold urticaria. J Am Acad Dermatol., 2003, v.48(4), p.578–83.
36. Moller A, Henning M, Zuberbier T, Czarnetzki–Henz BM. Epidemiology and clinical aspects of cold urticaria. Hautarzt., 1996, v.47(7), p.510–4.
37. Taskapan O, Harmanyeri Y. Evaluation of patients with symptomatic dermographism., J Eur Acad Dermatol Venereol., 2006, v.20(1), p.58–62.
38. Wallengren J, Isaksson A. Urticarial dermographism: clinical features and response to psychosocial stress. Acta Derm Venereol., 2007, v.87(6), p.493–8.
39. Orfan NA, Kolski GB. Physical urticarias. Ann Allergy, 1993, v.71, p.205–212.
40. Jedele KB, Michels VV. Familial dermographism. Am J Med Genet, 1991, v.39(2), p.201–3.
41. Dawn G, Urcelay M, Ah–Weng A, O’Neill SM, Douglas WS. Effect of high–dose intravenous immunoglobulin in delayed pressure urticaria. Br J Dermatol., 2003, v.149(4), p.836–40.
42. Ting S, Reimann BE, Rauls DO, Mansfield LE Nonfamilial, vibration–induced angioedema. J Allergy Clin Immunol., 1983, v.71(6), p.546–51.
43. Zuberbier T, Greaves MW, Juhlin L, Kobza–Black A, Maurer D, Stingl G et al. Definition, classification and routine diagnosis of urticaria– a consensus report. J Invest Dermatol Symp Proc., 2001, v.6, p.123–127.
44. Poon E, Seed PT, Greaves MW, Kobza–Black A. The extent and nature of disability in different urticarial conditions. Br J Dermatol., 1999, v.140(4), p.667–714.
45. Niv Y, Elkan I; Fraser GM. Transient hepatocellular injury during attacks of cholinergic urticaria Isr J Med Sci., 1997, v.33(1), p.50–2.
46. Adachi J, Aoki T, Yamatodani A. Demonstration of sweat allergy in cholinergic urticaria J Dermatol Sci., 1994, v.7(2), p.142–9.
47. Kato T, Komatsu H; Tagami H. Exercise–induced urticaria and angioedema: reports of two cases. J Dermatol., 1997, v.24(3), p.189–92.
48. Mijailovic B, Mladenovic T, Karadaglic D, Ninkovic M Jovic P, Pavlovic M Klinickai. laboratorijska studija holinergijske urtikarije. Vojnosanit Pregl., 1996, v.53(6), p.497–501.
49. Pampura A, Cheburkin A, Pogomiy N, Morozova O, Svjatkina O. Cholinergic urticaria in children: clinical signs, therapeutic aspects and prognosis. Allergy, 2002, v.57, Issue s73, A1023, Page 314–315.
50. Onn A, Levo Y, Kivity S. Familial cholinergic urticaria. J Allergy Clin Immunol., 1996, v.98 (4), p.847–9.
51. M. Metz, P. Bergmann, T. Zuberbier, M. Maure Successful treatment of cholinergic urticaria with anti–immunoglobulin E therapy. Allergy 2008: 63: 247–249).
52. Frances AM et al. Aquagenic urticaria: report of a case. Allergy Asthma Proc., 2004, v.25(3), p.195–7.
53. Harris A, Burge S, George S. Solar urticaria in an infant. British Journal of Dermatology, 1997, v.136 (1), p.105–7.
54. Пампура А.Н., Соловей Т.Н. Дифференциальная диагностика адренергической и холинэргической крапивницы (анализ клинического случая). Российский аллергологический журнал, 2005 (3), c.68–72.
55. Yap LM, Foley PA, Crouch RB, Baker CS. Drug–induced solar urticaria due to tetracycline. Australas J Dermatol., 2000, v.41 (3), p.181–4.
56. Uetsu N, Miyauchi–Hashimoto H, Okamoto H, Horio T. The clinical and photobiological characteristics of solar urticaria in 40 patients. Br J Dermatol., 2000, v.142(1), p.32–8.
57. Millard TP, Hawk JL. Photosensitivity disorders: cause, effect and management. Am J Clin Dermatol., 2002, v.3 (4), p.239–46.
58. Luong K, Nguyen LTH: Aquagenic urticaria: Report of a case and review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol 80:483–5, 1998.
59. Shelley WB, Shelley ED. Adrenergic urticaria: a new form of stress–induced hives. Lancet 1985; 2: 1031–3.
60. Howard PJ, Lee MR. Beware beta–adrenergic blockers in patients with severe urticaria! Scott Med J 1988; 33: 344–5.
61. Habte–Gabr E, Tiruneh M, Hailu M. Chronic urticaria: its relationship to intestinal aspects. Clin Exp Allergy, 2001, v.31, p.1105–10.
62. Oteifa NM, Moustafa MA, Elgozamy BM. Toxocariasis as a possibile cause of allergic diseases in children. J Egypt Soc Parasitol., 1998, v.28, p.365–72.
63. Moreira A, Rodrigues J, Delgado L, Fonseca J, Vaz M. Is Helicobacter pylori infection associated with chronic idiopathic urticaria? Allergol Immunopathol., 2003, v.31(4), p.209–14.
64. Leznoff A, Sussman GL. Syndrome of idiopathic chronic urticaria and angioedema with thyroid autoimmunity: a study of 90 patients. J Allergy Clin Immunol., 1989, v.84, p.66–71.
65. Levy Y, Segal N, Weintrob N et al. Chronic urticaria: Association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child., 2003, v.88, p.517–519.
66. Dalal I, Levine A, Somekh E et al. Chronic urticaria in children: Expanding the “autoimmune kaleidoscope.” Pediatrics, 2000, v.106, p.1139–1141.
67. Levine A, Dalal I, and Bujanover Y. Celiac disease associated with familial chronic urticaria and thyroid autoimmunity in a child. Pediatrics, 1999, v.104, p.e25.
68. Sabroe RA, Grattan CEH, Francis DM, Barr RM, Black AK, Greaves MW. The autologous serum sin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol., 1999, v.140, p.446–52.
69. Niimi N, Francis DM, Kermani F, O’Donnell BF, Hide M, Kobza–Black A et al. Dermal mast cell activation by autoantibodies against the high affinity IgE receptor in chronic urticaria. J Invest Dermatol., 1996, v.106, p.1001–6.
70. Grattan CEH, Walpole D, Francis DM, Niimi N, Dootson G, Edler S et al. Flow cytometric analysis of basophil numbers in chronic urticaria: basopenia is related to serum histamine releasing activity. Clin Exp Allergy, 1997, v.27, p.1417–24.
71. Sabroe RA, Seed PT, Francis DM, Barr RM, Black AK, Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria: comparison of the clinical features of patients with and without anti–FcepsilonRI or anti–IgE autoantibodies. J Am Acad Dermatol., 1999, v.40, p.443–50.
72. Соловей Т.Н. Патогенетическая характричтика клинических форм хронической крапивницы, обоснование дифференцированной тактики диагностики и лечения у детей. Автореферат. Москва – 2008.
73. Simons FE. Prospective, long–term safety evaluation of the H1–receptor antagonist cetirizine in very young children with atopic dermatitis. ETAC Study Group. Early treatment of the atopic child. J Allergy Clin Immunol 104:433– 440, 1999;
74. Bloom M, Staudinger H, and Herron J. Safety of desloratadine syrup in children. Curr Med Res Opin 20:1959 –1965, 2004.
75. Xyzal 5 mg film–coated tablets, Xyzal 0.5 mg/ml oral solution, short product characteristics; 4.8 Undesirable effects. electronic Medicines Compendium http://emc.medicines.org.uk/emc/assets/c/html/DisplayDoc.asp?DocumentID=19877
76. O`Donnell BF., Barr RM, Black AK et al. Intravenous immunoglobulin in chronic autoimmune urticaria. Br J Dermatol., 1998, v.138, p.101–106.
77. Di Gioacchino M, Di Stefano F, Cavallucci E, Verna N, Ramondo S, Paolini F, Caruso R, Schiavone C, Masci S, Santucci B, Paganelli R, Conti P. Treatment of chronic idiopathic urticaria and positive autologous serum skin test with cyclosporine: clinical and immunological evaluation. Allergy Asthma Proc., 2003, v.24(4), p.285–90.
78. Del Poso MD et al. Anisakis simplex, a relevant etiologic factor in acute urticaria. Allergy, 1997, v.52 (5), p.576–9.
79. Oteifa NM, Moustafa MA, Elgozamy BM. Toxocariasis as a possible cause of allergic diseases in children. J Egypt Soc Parasitol., 1998, v.28(2), p.365–72.
80. Watson RD, Gershwin ME. Acquired angioedema associated with sinusitis. J Investig Allergol Clin Immunol., 2000, v.10(3), p.129–34.
81. Carvalho P. In which circumstances does the description of an etiology affect the treatment and the course of chronic urticaria? Ann Dermatol Venereol., 2003, v.130, p.121–8.
