Являясь одним из наиболее сложных аллергических заболеваний, атопический дерматит (АД) давно стал предметом активных дискуссий не только у дерматологов и аллергологов, но и врачей всех специальностей [1]. Атопический дерматит – это хроническое генетически обусловленное аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы, приводящие к повреждению всех слоев эпидермиса, характеризующееся возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к рецидивирующему течению. При АД в результате аллергического воспаления возникают повреждения рогового слоя эпидермиса и его гидро–липидной пленки, увеличиваются трансэпидермальные потери воды, уменьшается содержание свободных и связанных липидов кожи, особенно церамидов, обусловленное нарушениями биосинтеза сфинголипидов, что приводит к дефициту разветвленных и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), сопровождается выраженной сухостью кожи, нарушениям десквамации эпителия, патологическим шелушением, утолщением рогового слоя эпидермиса (кератоз) и зудом [2,3]. Поэтому наружная терапия является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения атопического дерматита у детей. Она должна быть патогенетически обоснованной и проводиться с учетом патологических изменений в коже, дифференцированно, с рациональным использованием топических лекарственных средств и их различных форм [4]. Цели наружной терапии атопического дерматита: • купировать воспаление и зуд путем назначения противовоспалительных средств; • повысить барьерную функцию кожи и восстановить водно–липидный слой с использованием смягчающих и питательных средств; • обеспечить правильный ежедневный уход за кожей путем назначения очищающих и увлажняющих средств. Важно отметить, что наружная терапия АД может быть успешной, если она проводится по этим трем направлениям. Для проведения рациональной наружной терапии АД необходимо соблюдение следующих правил: – оценить характер морфологических изменений кожи и выбрать лекарственное средство с учетом механизма действия; – правильно подобрать адекватнуюлекарственную форму в зависимости от активности воспалительного процесса; – провести фармакологическую пробу с выбранным лекарственным средством с оценкой реакции через 20 минут, 3–6 часов и 12–24 часа. В зависимости от остроты воспалительного процесса при атопическом дерматите у детей мы рекомендуем использовать различные лекарственные формы (табл. 1): – в остром периоде АД при наличии экссудации и мокнутия целесообразно использование дерматологических примочек, влажных повязок, лосьонов, содержащих противовоспалительные средства; – в остром периоде без экссудации и мокнутия рекомендуются болтушки, кремы и гели с противовоспалительным действием; – в подостром периоде следует назначать гели, кремы и липокремы, содержащие противовоспалительные препараты; – при хроническом воспалении кожи с лихенизацией и сухостью целесообразно применение жирных мазей и кремов, содержащих противовоспалительные и кератопластические средства; – в период ремиссии АД необходим правильный уход за кожей с использованием очищающих и увлажняющих средств. Для купирования воспаления и зуда необходимо назначение наружных противовоспалительных средств, содержащих топические глюкокортикостероиды (ГКС) или нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 2). Наиболее выраженным противовоспалительным эффектом обладают топические ГКС – это современный стандарт противовоспалительной терапии . Они назначаются в острый период АД при выраженных проявлениях и при его тяжелом течении, короткими курсами 5–7 дней (но не более 10 дней), а при длительном применении – по интермиттирующей методике через день или 2 раза в неделю. Особенностью использования топических ГКС при АД в современных условиях является их применение обязательно на фоне смягчающих и питательных средств [5]. Однако при длительном, нерациональном и неконтролируемом применении ГКС (особенно фторсодержащих), а также при неправильной методике нанесения этих средств возможно развитие побочных эффектов ГКС: местных – атрофия кожи, стрии, телеангиоэктазии, нарушения пигментации, снижение местного иммунитета с развитиеминфекционных осложнений, тахифилаксия, синдром отмены, эритема, розацеа и системных – угнетение гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы, нарушения роста, развитие синдрома Кушинга. В связи с этим в последние годы созданы современные безопасные топические кортикостероиды с выраженным противовоспалительным действием и минимальными побочными эффектами – мометазон, метилпреднизолон ацепонат, гидрокортизон бутират. По нашим данным, наиболее эффективным и безопасным препаратом является мометазон . Благодаря уникальной химической структуре и высокой степени липофильности мометазон удерживается в верхних слоях эпидермиса и обладает высокой скоростью метаболизма при попадании в кровь. Поэтому системная абсорбция препарата составляет 0,4% для крема и 0,7% для мази, что обеспечивает его низкий системный эффект. Мометазон преимущественно обладает внегеномным эффектом, что практически исключает его атрофогенное действие на кожу и обеспечивает высокую местную безопасность, сравнимую с 1% гидрокортизоном [5]. Он имеет три лекарственных формы: крем, мазь и лосьон, что позволяет рекомендовать использование мометазона при АД в зависимости от выраженности воспалительного процесса на коже. Важно отметить, что даже при использовании современных безопасных ГКС необходим взвешенный подход к их назначению и соблюдение следующих принципов [5]: – не применять топические ГКС у детей в возрасте до 6 мес.; – не использовать фторсодержащие кортикостероиды; – назначать топические ГКС с учетом суточного ритма гормональной секреции – 1 раз в сутки, в утренние часы; – применять топические ГКС следует только короткими курсами 5–7 дней по интермиттирующей методике, на поверхности не более 20% общей площади кожных покровов; – не применять ГКС на чувствительные участки кожи (лицо, шея, естественные складки) и под окклюзионную повязку; – выбирать лекарственные формы топических ГКС, адекватные активности воспаления и локализации процесса; – при распространенном кожном процессе целесообразно использовать различные методы нанесения препаратов на кожу (ступенчатый, штриховой, тандем–терапия); – не применять для топических ГКС метод разведения. Многими врачами, особенно педиатрами, практикуется смешивание топических ГКС с питательными или увлажняющими средствами, что объясняется желанием уменьшить возможные побочные эффекты и уменьшить количество применяемого препарата ГКС. Однако разведение патентованных топических ГКС приводит к изменениям стабильности систем, нарушениям биологической доступности препаратов, микробному обсеменению, плохой переносимости, снижению терапевтической эффективности, необходимости увеличения длительности терапии, что способствует развитию побочных эффектов при использовании этих средств. При легком и средне–тяжелом течении АД (особенно у маленьких детей) наружную терапию следует начинать с применения противовоспалительных средств, не содержащих стероиды. К ним относятся традиционные и современные средства (табл. 2). Традиционные противовоспалительные средства (Нафталан, Деготь, Дерматол, АСД III фракция) имеют ряд существенных недостатков: – имеют резкий неприятный запах, что может вызвать обострение респираторной патологии; – пачкают и окрашивают одежду, вызывают косметический дискомфорт; – ухудшают качество жизни и психоэмоциональный статус больного; – имеют низкую эффективность и относительно медленное действие; – технически сложны при изготовлении; – нафталан и деготь имеют определенную токсичность, вызывают повреждение рогового слоя, усиливают сухость кожи, способствуют развитию фотосенсибилизации кожи и могут применяться только короткими курсами – не более 5–7 дней. Поэтому возникла необходимость создания современных противовоспалительных средств, не содержащих кортикостероиды для наружной терапии атопического дерматита. К ним относятся пимекролимус 1% крем и средства лечебной дерматологической косметики. 1% крем пимекролимус – новый нестероидный противовоспалительный препарат, специально созданный для лечения АД. Пимекролимус является селективным клеточным ингибитором провоспалительных цитокинов из класса аскомицинов–макролактамов. Он избирательно блокирует синтез и выделение цитокинов из активированных Т–лимфоцитов и тучныхклеток путем ингибирования активности кальциневрин–фосфатазы, но не действует на клетки Лангерганса, а также на пролиферацию кератиноцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток и синтез коллагена. Поэтому он не вызывает атрофии кожи при длительном применении в отличие от кортикостероидов, может наноситься на любые участки кожи (до 90% поверхности), в том числе на особо чувствительные, используется длительно, а также в более раннем возрасте – у детей с 3–х месяцев. Пимекролимус рекомендуется использовать при легком и средне–тяжелом течении АД, что позволяет на ранних стадиях заболевания модифицировать течение АД и сдерживать его обострение. Пимекролимус следует применять обязательно на фоне увлажняющих и питательных средств, а также использовать фотозащитные средства на участках кожи, которые подвергаются инсоляции, через 30–60 мин после нанесения пимекролимуса. Однако появление пимекролимуса не является основанием для отказа от использования топических ГКС, так как в острый период при выраженных его проявлениях и при тяжелом течении АД показаны только топические ГКС. Особое внимание в настоящее время привлекают средства лечебной дерматологической косметики , которые предназначены как для лечения, так и для постоянного ухода за кожей при АД. Причем в последние годы появился широкий спектр средств для лечения и постоянного ухода за кожей при АД и создано несколько линий таких средств. Эти так называемые программы по уходу за кожей больных АД предусматривают наличие всех необходимых компонентов: очищающие средства (мыло, муссы, гели), увлажняющие и питательные кремы, противовоспалительные кремы. Адекватный и рациональный выбор определенных линий этих средств существенно зависит от правильного понимания врачом их потенциальных возможностей, наиболее важных свойств и возможных побочных эффектов. Наиболее распространенными являются программы использования средств французских специализированных дерматологических лабораторий: Дюкрэ (линия А–Дерма) и Авен (программа для атопичной кожи) (табл. 3). Указанные программы основаны на использовании специфичных тщательно подобранных ингредиентов. Линия А–Дерма (дерматологических лабораторий Дюкрэ) основана на использовании экстракта молочка овса Реальба. В качестве основного активного вещества выбран овес Реальба, который из–за уникальных свойств был отобран из 80 других сортов овса и выращен в условиях строгого контроля (без применения удобрений). Это белый непокрытый овес, который подвергается экстрагированию с образованием коллоидного экстракта, содержащего следующие субстанции: – крахмалосодержащие вещества (60%), которые ускоряют регенерацию, образуют на поверхности эпидермиса защитную пленку, увлажняют кожу и препятствуют адгезии бактерий к кератиноцитам; – белковые вещества (11–15%), обладающие противовоспалительным и антибактериальным действием; – липиды (7–8%), представленные преимущественно комплексом полиненасыщенных жирных кислот, усиливающих барьерные свойства, питающих и увлажняющих кожу; – микроэлементы (железо, медь, цинк, марганец, магний), оказывающие противовоспалительное и питательное действие, – токоферол и селен, обеспечивающие антиоксидантное и усиливающие противовоспалительное действие на кожу. Программа для атопичной кожи (Авен) построена на основе термальной воды Авен, имеющей уникальные природные свойства. Она биологически чиста, с нейтральным рН, слабо минерализована, содержит железо, медь, цинк, фтор, серебро, марганец, кремний и образует на коже тонкую защитную пленку. Эта термальная вода обладает противовоспалительным действием, так как подавляет процессы дегрануляции тучных клеток и продукцию цитокинов, благоприятно действует на рост эпидермиса. Указанные средства получили широкое применение в наружном лечении АД в зависимости от остроты и фазы воспалительного процесса на коже. Так, при легком течении АД, особенно у маленьких детей, в качестве противовоспалительных средств, не содержащих ГКС, можно применять современные средства лечебной дерматологической косметики: Дермалибур, Сикальфат. Среди них достаточно эффективным является крем Дермалибур , в состав которого входят комплексный экстракт овса Реальба, глицерин, сульфат меди, сульфат цинка и оксид цинка. Этот крем обладает противовоспалительным, антибактериальным и успокаивающим эффектами. Его можно использовать как в качестве монотерапии при легком течении АД, так и в комплексе с топическими ГКС. При АД с выраженной экссудацией в качестве успокаивающего и подсушивающего средства вместо обычного дерматологического компресса с индифферентными средствами целесообразно использовать лосьон Сителиум , который благодаря содержанию экстракта овса Реальба успокаивает и уменьшает воспаление, за счет оксида цинка и силиката магния подсушивает участки мокнутия кожи, обладает антибактериальным действием. Этот лосьон мы рекомендуем использовать в сочетании с кремом Дермалибур для противовоспалительной терапии АД. После купирования воспаления важным этапом наружной терапии АД является восстановление целостности рогового слоя и водно–липидной пленки кожи с помощью смягчающих и питательных средств. Это базисная вспомогательная терапия, которая совершенно необходима при местном лечении АД. Эти средства наносятся регулярно, ежедневно, не менее 2 раз в день, в том числе после каждого купания, на фоне топических ГКС и даже в период, когда симптомы атопического дерматита отсутствуют. К таким смягчающим и питательным средствам относятся традиционные (индифферентные) и современные препараты (табл. 4). Традиционные средства , особенно на основе ланолина, имеют ряд недостатков – часто вызывают аллергические реакции, имеют, как правило, сложный состав, пачкают одежду и имеют запах. В то время как для атопичной чувствительной кожи больных АД нужны смягчающие и питательные средства с простой формулой, без риска формирования аллергической реакции. Поэтому перспективными являются современные средства лечебной дерматологической косметики [6,7]. Среди них особый интерес вызывает крем Эгзомега , содержащий экстракт овса Реальба и комплекс основныхжирных кислот Омега 6. Последние действуют патогенетически, встраиваются в липиды клеточных мембран и межклеточное вещество рогового слоя эпидермиса, восстанавливают гидролипидную пленку, увлажняют, смягчают и питают кожу, что способствует продлению ремиссии АД. При распространенных формах АД с выраженной сухостью кожи и шелушением целесообразнее использовать молочко Эгзомега , которое благодаря своему составу значительно смягчает, увлажняет кожу и восстанавливает кожный барьер. Обязательным звеном местной терапии АД является также правильный ежедневный уход за кожей, что позволяет уменьшить патологические изменения в эпидермисе и восстановить его функции (табл. 5). Важно отметить – старая позиция дерматологов, запрещающая купание при АД и особенно при обострении заболевания, является неправильной. Наоборот, ежедневное очищение кожи обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса. Для очищения кожи мы рекомендуем непродолжительные прохладные ванны или душ (10 мин), с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащей щелочи. Хорошими очищающими свойствами обладает мыло с молочком овса Реальба . Оно имеет мягкую моющую основу без щелочи, не раздражая, эффективно очищает и одновременно смягчает, питает и увлажняет кожу, так как содержит 32% питательный комплекс. Для очищения (особенно для тела) рекомендуется использовать пенящийся гель с молочком овса Реальба , который также мягко очищает, смягчает и увлажняет кожу, используется для принятия душа или ванны, особенно в период ремиссии АД. При выраженной сухости и шелушении кожи, особенно на фоне ихтиоза, оптимальным является использование очищающего масла для душа Эгзомега , которое содержит повышенные концентрации липидов и глицерина, и поэтому мягко очищает кожу даже при использовании жесткой воды, не делипидирует, смягчает и снимает чувство стягивания. Следует понимать, что при очищении кожи не следует пользоваться мочалкой и растирать кожу. После купания рекомендуется только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха. Непосредственно после ванны или душа следует обязательно провести гидратацию кожи с помощью увлажняющих кремов, которые наносятся в течение первых трех минут после купания. С этой целью можно использовать кремы: Колд–крем и крем Эгзомега . Особенно эффективным является крем Эгзомега, который благодаря своему составу не только хорошо увлажняет, но одновременно питает и смягчает кожу. При выраженной сухости с нарушением целостности эпидермиса на очищенную кожу целесообразнее нанести крем Эпителиаль , содержащий экстракт овса Реальба, витамины А, Е и неомыляемое масло растительного происхождения. Помимо увлажнения и питания кожи, Эпителиаль оказывает регенерирующее и противовоспалительное действие. Важно подчеркнуть, что все перечисленные питательные и увлажняющие кремы необходимо наносить в течение суток так часто, как этого требует кожа каждого конкретного больного, чтобы она не оставалась сухой. Наряду с этим для профилактики обострения атопического дерматита необходим контроль за провоцирующими факторами внешней среды: – обеспечить оптимальную влажность в помещении (50–60%); – сохранять комфортную температуру воздуха; – избегать ношения синтетической и грубой одежды, одежды из меха; – исключить воздействие поллютантов (уличных и в помещении); – обеспечить спокойную обстановку в школе и дома; – не запрещать купания! – обеспечить ежедневное очищение и увлажнение кожи! С учетом перечисленных факторов и современных средств для успешной наружной терапии атопического дерматита у детей нами разработан алгоритм ступенчатого местного лечения атопического дерматита (рис. 1), который позволяет контролировать не только симптомы, но и характер течения заболевания. Причем следует особенно обратить внимание на необходимость обязательного лечения АД как в период ремиссии, так и при его обострении. Таким образом, в настоящее время благодаря новым технологиям разработаны эффективные современные наружные средства для лечения и постоянного ухода за кожей больных атопическим дерматитом. Они позволяют эффективно воздействовать на патогенетические механизмы аллергического воспаления, оптимизировать водно–липидный баланс кожи и ее морфофункциональное состояние, уменьшить гиперреактивность, сухость и гиперкератоз, а также предупредить развитие инфекционных осложнений и прогрессирование АД, что способствует улучшению психоэмоционального состояния и качества жизни больных. Правильно подобранная наружная терапия с применением современных дерматологических технологий обеспечивает стойкую ремиссию АД, предупреждает рецидивирование и прогрессирование заболевания.