Современные возможности терапии онихомикозов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 27.06.2016 стр. 623-627
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современные возможности терапии онихомикозов // РМЖ. 2016. №10. С. 623-627
По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый 5-й человек на планете является носителем микотической инфекции или страдает тем или иным грибковым заболеванием. Одним из самых распространенных является онихомикоз – он составляет 78% всех дерматофитий и 24% всей дерматологической патологии. Количество больных с микозом и онихомикозом увеличивается каждый год на 5% и за последние 10 лет возросло в 2,5 раза. Основными возбудителями онихомикоза являются дерматофиты (около 80% случаев), реже встречаются дрожжеподобные и плесневые грибы. Данная статья посвящена этиологии, эпидемиологии онихомикоза, заболеваемости среди мужчин и женщин, частоте встречаемости семейного онихомикоза, которая, по нашим данным, составляет 55%. Описана клиническая картина и варианты течения онихомикоза, клиническая классификация грибковых инфекций ногтей, информация о методах диагностики. Приводятся данные об экзогенных и эндогенных провоцирующих факторах, о современных возможностях лечения грибковой инфекции ногтевых пластинок. Представлена информация о разных методах лечения, применении наружных, системных препаратов, о ситуациях, когда возможна только наружная терапия, о целесообразности и эффективности проведения комбинированной терапии.

Ключевые слова: онихомикоз, провоцирующие факторы, возбудители, семейный онихомикоз, комбинированная терапия.

Для цитирования: Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Современные возможности терапии онихомикозов // РМЖ. Дерматология. 2016. № 10. С. 623–627.
Current treatment modalities for onychomycosis
Vasenova V.Yu., Butov Yu.S.

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia

According to the World Health Organization, one in every five persons in the world is a carrier of a fungal infection or suffers from a fungal disease. Onychomycosis is one of the most common disorders in dermatology and accounts for 78% cases of dermatophytosis and 24% cases of skin disorders. The number of patients with mycosis and onychomycosis increases at the rate of 5% every year. Over the past decade, 2.5 times increase was seen. The major (80% of cases) causative agents of onychomycoses are dermatophytes, yeast-like and mold fungi are less common. The paper discusses etiology and epidemiology of onychomycosis, its prevalence among men and women, and the rate of familial onychomycosis (our data suggest that it occurs in 55%). Clinical manifestations, onychomycosis types, clinical classification of fungal nail infections, and diagnostic tools are described. Exogenous and endogenous triggers as well as current treatment approaches and topical and systemic therapies are reviewed. In some clinical situations, topical antifungal drugs can be used only. However, in a number of patients, a combination of drugs is reasonable and effective.

Key words: onychomycosis, trigger, causative agent, familial onychomycosis, combination therapy.

For citation: Vasenova V.Yu., Butov Yu.S. Current treatment modalities for onychomycosis // RMJ. Dermatology. 2016. № 10. P. 623–627.

Статья посвящена современным возможностям терапии онихомикозов

    Грибковые заболевания многочисленны и разнообразны, одним из самых распространенных как в нашей стране, так и в мире является онихомикоз. По данным разных авторов, частота встречаемости грибковых инфекций ногтей у взрослых колеблется от 7 до 30% [1–3].
    Заболеваемость определяется различными факторами: экологическими, социальными, а также индивидуальными свойствами организма – полом, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний [4]. Известно, что заболеваемость онихомикозами зависит от возраста: они редко встречаются у детей и подростков и значительно чаще – у лиц зрелого возраста, достигая почти 50% в возрасте 70 лет и старше. Это связано с медленным ростом ногтевых пластинок, часто встречающимся нарушением периферического кровообращения у пожилых людей [5, 6].
    Единой статистики по частоте встречаемости онихомикоза у мужчин и женщин нет, одни авторы считают, что чаще инфицируются мужчины, другие – что женщины. В нашей стране мужчины страдают онихомикозом в 1,3 раза чаще, чем женщины, но женщины в 1,5 раза чаще обращаются к врачу. С нашей точки зрения, это объясняется более внимательным отношением к собственному здоровью и внешнему виду, эстетическим восприятием ногтевых пластинок, немаловажную роль играет открытая обувь, которую женщины носят летом. Нередко мужчины отказываются идти к врачу, мотивируя это отсутствием времени или «несерьезностью» проблемы, с их точки зрения. Женщины же, напротив, склонны преувеличивать тяжесть заболевания [7, 8]. 
    Существует большое количество экзогенных и эндогенных факторов, провоцирующих развитие онихомикоза. К экзогенным можно отнести различные микро- и макротравмы, длительное ношение «недышащей» обуви, что характерно для спортсменов, военных, рабочих определенных специальностей, а также климатические факторы (жаркий влажный климат). Эндогенные факторы – это возрастные особенности (онихомикозу более подвержены пожилые пациенты), различные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, вегетососудистая дистония, сосудистые заболевания нижних конечностей, ожирение, плоскостопие и другие деформации стоп, иммунодефицит), длительный прием лекарственных препаратов (антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков) [9, 10]. 
    Важным аспектом в распространении грибковой инфекции является семейный онихомикоз. По нашим данным, 55% больных указывают на наличие семейного онихомикоза, при этом у 31% были инфицированы родители, у 19% – супруги, у остальных – другие члены семьи. В данном случае речь идет только о грибковом поражении ногтевых пластинок. Уместно предположить, что количество больных микозом стоп значительно больше, но на эти проявления подавляющее большинство пациентов, повторим, не обращают внимания. 
    Средняя длительность течения онихомикоза стоп, по нашим данным, составляет 9 лет, кистей рук – около 2-х лет, при этом у части пациентов болезнь продолжается от нескольких месяцев до 2–3-х лет, но некоторые страдают 30–40 лет и более. Немаловажную роль в длительном течении онихомикоза у многих пациентов играет запоздалое обращение к врачу, поскольку изменения ногтей до поры до времени не вызывают серьезного дискомфорта. Одни заболевшие не понимают, что изменения ногтей вызваны грибковой инфекцией, другие экономят время и деньги на лечение. Изменение формы и цвета ногтевых пластинок на пальцах рук по эстетическим соображениям чаще вызывает у их обладателей беспокойство и заставляет раньше обращаться за медицинской помощью.
    Основными возбудителями онихомикозов являются дерматофиты, на долю которых приходится около 80% всех случаев развития грибковой инфекции ногтей, дрожжеподобные, плесневые грибы вызывают заболевание значительно реже [11]. 
     Основные возбудители онихомикоза в России, Европе, США – Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, на долю Tr. rubrum приходится от 70 до 90% случаев онихомикозов ногтей стоп, Tr. mentagrophytes является этиологическим фактором заболевания в 10–20% случаев. Дрожжеподобные грибы рода Candida – вторые по частоте возбудители онихомикозов, поражающие ногтевые пластинки пальцев рук в 40–60% случаев, ног – в 5–10%. Основным возбудителем кандидозного онихомикоза является Candida albicans, реже выявляются C. parapsilosis и C. krusei [12]. Грибковое поражение ногтевых пластинок пальцев ног, вызванное плесневыми и дрожжеподобными грибами, чаще встречается в странах с субтропическим и тропическим климатом [13, 14]. 
    Клиническая картина онихомикоза весьма вариабельна. По классификации А.М. Ариевича, ногтевые пластинки могут изменяться по атрофическому, нормотрофическому и гипертрофическому типу [15]. При атрофическом типе ногтевая пластинка отслаивается с дистального (онихолизис) (рис. 1) или проксимального (онихомадезис) края. Такой тип поражения чаще встречается на кистях, но возможен и на стопах (рис. 2). При онихолизисе ногтевая пластинка чаще остается целой, при онихомадезисе – разрушается, что характерно для кандидамикотической инфекции (рис. 3). В ряде случаев ногтевые пластинки не отслаиваются, а разрушаются с дистального края.

Рис. 1. ОнихолизисРис. 2. Проксимальная форма онихомикоза кандидозной этиологии

    Нормотрофический тип (хромонихия) заключается в изменении цвета ногтя, появлении с дистального края полос и пятен белого, желтоватого или серого цвета. К этой же форме можно отнести и поверхностный белый онихомикоз, при котором патологический процесс затрагивает только верхний слой ногтя.
    При гипертрофическом типе (рис. 4) ногтевая пластинка утолщается, становится тусклой, серо-желтого цвета, теряет блеск, меняется ее конфигурация за счет подногтевого гиперкератоза, в запущенных случаях развивается онихогрифоз (рис. 5).

Рис. 3. ОнихомадезисРис. 5. Онихогрифоз

     Важно помнить, что онихомикоз не только эстетическая проблема, это хроническое инфекционное заболевание, которое достаточно сложно лечится и может отягощать течение или провоцировать развитие аллергических дерматозов, рожистого воспаления нижних конечностей и других патологических состояний [16].
     Вместе с тем для подбора адекватной терапии очень важна правильная диагностика, нельзя ставить диагноз только на основании клинической картины, т. к. под клинику онихомикоза могут маскироваться ониходистрофии и ряд дерматозов, протекающих с поражением ногтевых пластинок (псориаз, атопический дерматит, красный плоский лишай и др.). Нельзя забывать и о возможности инфицирования грибковой инфекцией ногтей, измененных в результате одного из этих состояний. Самым простым и быстрым способом подтверждения диагноза является микроскопия (тест с 20% раствором КОН), культуральная диагностика (посев на среду Сабуро) применяется реже в связи с длительностью проведения исследования, а также в связи с тем, что при посеве не всегда удается получить рост возбудителя. 
     Терапия онихомикоза обязательно должна быть комплексной и включать в себя применение наружных средств, системных препаратов и полное или частичное удаление пораженной ногтевой пластинки [17–20]. Необходимо помнить, что системные антимикотики назначаются только после обследования пациента (биохимический анализ крови).
     На сегодняшний момент существует большое количество местных антимикотиков, монотерапия которыми целесообразна лишь при небольшой площади поражения, при поверхностном белом онихомикозе или как паллиативный вариант при наличии серьезных противопоказаний для назначения системных препаратов. Применение наружных препаратов безопасно в связи с отсутствием системного воздействия на организм, но не всегда эффективно, т. к. при наличии гиперкератоза активное вещество не проникает сквозь толщу ногтевой пластинки, не достигает ногтевого ложа и зоны матрикса и, как следствие, не вызывает гибели грибковых клеток.
    Для наружной терапии онихомикозов рекомендованы препараты в виде лаков – аморолфин и циклопирокс [21]. 
    Аморолфин является препаратом с широким спектром действия – он эффективен в отношении дерматофитов, дрожжевых, плесневых, диморфных грибов [22–24]. Циклопирокс также действует на разные виды грибов и, помимо этого, обладает бактерицидным действием в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий, что очень важно в связи с участившимися случаями микст-инфекций [25].
    При выборе системных препаратов необходимо учитывать наличие или отсутствие у пациентов сопутствующей патологии, возраст, ценовой диапазон, а также удобство применения. 
    На сегодняшний день для терапии онихомикозов используют аллиламины (тербинафин) и азолы (итраконазол, флуконазол). Гризеофульвин и кетоконазол для лечения онихомикозов в настоящее время практически не применяют в связи с низкой эффективностью, длительным курсом терапии и высоким риском развития побочных явлений. Тербинафин высокоэффективен для лечения дерматофитийного онихомикоза, итраконазол обладает широким спектром действия, он губителен для дерматофитов, дрожжеподобных и плесневых грибов, флуконазол действует на дрожжеподобные грибы и в меньшей степени на дерматофиты [26, 27]. 
     К достоинствам тербинафина относится возможность его применения у детей, пациентов с диабетом, пожилых людей, но традиционный непрерывный курс лечения не всегда бывает удобен для пациентов. Он назначается по 250 мг 1 раз в сутки, при онихомикозе кистей длительность лечения составляет 3 мес., стоп – до 6 мес. [28]. Эффективность стандартной методики в разных исследованиях различна. По данным R. Baran et al., терапевтический эффект был достигнут у 59,2% больных при назначении тербинафина в течение 3 мес. в комбинации с лаком аморолфином в течение 12 мес., при монотерапии тербинафином в течение 3 мес. – у 45% [29]. Другие авторы указывают на значительно более высокий эффект от проведенного лечения – от 94 до 96,6% [30, 31].
     Выбирая системный препарат, врач учитывает его эффективность, наличие побочных эффектов, удобство применения и стоимость. Препаратом, отвечающим оптимальным требованиям, является итраконазол, он отличается хорошей переносимостью, возможностью применения у детей, способен накапливаться и длительное время сохраняться в ногтевых пластинках [32]. Эффективность его применения, по данным разных авторов, составляет от 70 до 98% [33–35]. Оптимальной схемой лечения является пульс-терапия по 200 мг 2 раза в сутки, при поражении ногтевых пластинок кистей рекомендуется 2–3 пульса, при инфицировании стоп – 4–5 пульсов.
     Механизм действия итраконазола заключается в ингибировании биосинтеза эргостерола – основного компонента клеточной мембраны гриба, участвующего в поддержании структурной целостности мембраны. Нарушение синтеза эргостерола приводит к изменению проницаемости мембраны и лизису клетки, что и обусловливает противогрибковый эффект препарата.
     При назначении лечения врач может выбрать как оригинальный препарат, так и любой из существующих дженериков, т. к. чаще всего курс лечения  оригинальным препаратом бывает недоступен пациентам из-за высокой стоимости. Одним из эффективных современных препаратов является Итразол®, выпускаемый фармацевтической компанией «ВЕРТЕКС». Он производится по стандартам GMP («Good Manufacturing Practice», Надлежащая производственная практика), по своим свойствам не уступает оригинальному препарату, но более доступен по цене. Особое внимание хотелось бы обратить на объем упаковок, в которых выпускается Итразол® – по 6, 14 и 42 капсулы. Наличие большой упаковки позволяет значительно повысить комплаентность пациентов.
     Н.Н. Потекаевым и соавт. проведено исследование эффективности и безопасности применения Итразола® у 48 пациентов с онихомикозом стоп и кистей. Препарат назначался по схеме пульс-терапии, длительность составила 3–4 пульса в зависимости от степени поражения ногтевых пластин. Клиническая и микологическая эффективность терапии составила 98%, у 60,4% пациентов излечение наступило уже к 7-му месяцу от начала лечения. Препарат хорошо переносился больными, побочных явлений ни у одного из пациентов не выявлено [36]. 
     Таким образом, в настоящее время существуют разнообразные препараты и схемы лечения онихомикоза, и врач располагает возможностью выбрать оптимальный вариант терапии для каждого конкретного пациента.
Литература
1. Kushwaha A., Murthy R.N., Murthy S.N., Elkeeb R., Hui X., Maibach H.I. Emerging therapies for the treatment of ungual onychomycosis // Drug Dev Ind Pharm. 2015. Vol. 41(10). Р. 1575–1581. doi: 10.3109/03639045.2015.1033426. Epub 2015 May 22.
2. Hay R. Literature review // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Sep. Vol. 19. Suppl 1. Р. 1–7.
3. Korting H.C., Schaller M. New developments in medical mycology // Hautarzt. 2001. Vol. 52. P. 91–97.
4. Ayanlowo O., Oladele RO. Onychomycosis: updates and management challenges. A review // Niger Postgrad Med J. 2014 Jun. Vol. 21(2). P. 185–191.
5. Rosen T., Friedlander SF., Kircik L., Zirwas MJ., Stein Gold L., Bhatia N., Gupta AK. Onychomycosis: epidemiology, diagnosis, and treatment in a changing landscape // J Drugs Dermatol. 2015 Mar. Vol. 14(3). Р. 223–233.
6. Polat M., İlhan M.N. Dermatological Complaints of the Elderly Attending a Dermatology Outpatient Clinic in Turkey: A Prospective Study over a One-year Period // Acta Dermatovenerol Croat. 2015 Dec. Vol. 23(4). Р. 277–281.
7. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. Успехи медицинской микологии. 2003. Т. 2. С. 153–154. М.: Национальная академия микологии [Sergeev Ju.V., Sergeev A.Ju. Proekt «Gorjachaja linija»: itogi i rezul'taty. Uspehi medicinskoj mikologii. 2003. T. 2. S. 153–154. M.: Nacional'naja akademija mikologii (in Russian)].
8. Васенова В.Ю. Иммунопатогенез, морфофункциональная характеристика, клиника, комплексная терапия и профилактика онихомикозов: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008 [Vasenova V.Ju. Immunopatogenez, morfofunkcional'naja harakteristika, klinika, kompleksnaja terapija i profilaktika onihomikozov: avtoref. dis. … d-ra med. nauk. M., 2008 (in Russian)].
9. Onalan O., Adar A., Keles H., Ertugrul G., Ozkan N., Aktas H., Karakaya E. Onychomycosis is associated with subclinical atherosclerosis in patients with diabetes // Vasa. 2015 Jan. Vol. 44(1). Р. 59–64. doi: 10.1024/0301-1526/a000407.
10. Elewski B.E. Clinical pearl: diagnosis of onychomycosis // J. Am. Acad. Dermatol. 1995. Vol. 32. Р. 500–501.
11. Gupta A.K., Nakrieko K.A. Trichophyton rubrum DNA strain switching increases in patients with onychomycosis failing antifungal treatments // Br J Dermatol. 2015 Jan. Vol. 172(1). Р. 74–80. doi: 10.1111/bjd.13165. Epub 2014 Nov 30.
12. Otašević S., Barac A., Pekmezovic M., Tasic S., Ignjatović A., Momčilović S., Stojanović P., Arsic Arsenijevic V., Hay R. The prevalence of Candida onychomycosis in Southeastern Serbia from 2011 to 2015 // Mycoses. 2016 Mar. Vol. 59(3). Р. 167–172. doi: 10.1111/myc.12448. Epub 2015 Dec 29.
13. Afshar P., Khodavaisy S., Kalhori S., Ghasemi M., Razavyoon T. Onychomycosis in north-East of Iran // Iran J Microbiol. 2014 Apr. Vol. 6(2). Р. 98–103.
14. Lemus-Espinoza D., Teresa Maniscalchi M., Villarroel O., Bónoli SB., Wahab F., García O. Superficial mycoses in patients from Anzoátegui state, Venezuela, period 2002–2012 // Invest Clin. 2014 Dec. Vol. 55(4). Р. 311–320.
15. Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. М., 1975. 216 с. [Sheklakov N.D. Bolezni nogtej. M., 1975. 216 s. (in Russian)].
16. Sotirion E., Konssidon-Eremondi Th., Kastoridon Ch. et al. Erysipelas and tinea pedis: a 4 years review // JEADV. 2004. Vol. 18(2). Р. 385.
17. Lipner S.R., Scher R.K. Onychomycosis – A Small Step for Quality of Care // Curr Med Res Opin. 2016 Jan. Vol. 25. Р. 1–10.
18. Claveau J., Vender R.B., Gupta A.K. Multitherapy approach to onychomycosis therapy // J Cutan Med Surg. 2006 Dec. Vol. 10. Suppl 2. Р. 44–47.
19. Gupta A.K., Poulin Y., Lynde C.W. Canadian perspectives on antifungal treatment for onychomycosis // J Cutan Med Surg. 2006 Dec. Vol. 10. Suppl 2. Р. 34–38.
20. Poulin Y., Thomas R., Gupta A.K. Brief treatment guide for onychomycosis // J Cutan Med Surg. 2006 Dec. Vol. 10. Suppl 2. Р. 39–43.
21. Ghannoum M., Sevin K., Sarkany M. Amorolfine 5% Nail Lacquer Exhibits Potent Antifungal Activity Compared to Three Acid-Based Devices Indicated for the Treatment of Onychomycosis: An In Vitro Nail Penetration Assay // Dermatol Ther (Heidelb). 2016 Feb 1.
22. Сонин Д.Б., Тарасова М.А., Борискина Л.А., Буданцева М.В. Опыт применения препаратов аморолфина в терапии онихомикоза // Consilium Medicum. Дерматология. (Прил.). 2015. Vol. 1. Р. 42–46 [Sonin D.B., Tarasova M.A., Boriskina L.A., Budanceva M.V. Opyt primenenija preparatov amorolfina v terapii onihomikoza // Consilium Medicum. Dermatologija. (Pril.). 2015. Vol. 1. R. 42–46 (in Russian)].
23. Bunyaratavej S., Leeyaphan C., Rujitharanawong C., Surawan T.M., Muanprasat C., Matthapan L. Efficacy of 5% amorolfine nail lacquer in Neoscytalidium dimidiatum onychomycosis // J Dermatolog Treat. 2015 Nov . Vol. 11. Р. 1–5.
24. Sigurgeirsson B., Olafsson J.H., Steinsson J.T. et al. Efficacy of amorolfine nail lacquer for the prophylaxis of onychomycosis over 3 years // J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. Vol. 24(8). Р. 910–915. Epub 2009 Dec 17.
25. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современный взгляд на проблему онихомикоза // Фарматека. 2010. № 11(205). С. 32–37 [Belousova T.A., Gorjachkina M.V. Sovremennyj vzgljad na problemu onihomikoza // Farmateka. 2010. № 11(205). S. 32–37 (in Russian)].
26. Finch J.J., Warshaw E.M. Toenail onychomycosis: current and future treatment options // Dermatol Ther. 2007 Jan–Feb. Vol. 20(1). Р. 31–46.
27. De Sá D.C., Lamas A.P., Tosti A. Oral therapy for onychomycosis: an evidence-based review // Am J Clin Dermatol. 2014 Feb. Vol. 15(1). Р. 17–36. doi: 10.1007/s40257-013-0056-2.
28. Gupta A.K., Ryder J.E., Lynch L.E., Tavakkol A. The use of terbinafine in the treatment of onychomycosis in adults and special populations: a review of the evidence // J Drugs Dermatol. 2005 May–Jun. Vol. 4(3). Р. 302–308.
29. Baran R., Sigurgeirsson B., de Berker D., Kaufmann R., Lecha M., Faergemann J., Kerrouche N., Sidou F. A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for the treatment of onychomycosis with matrix involvement // Br J Dermatol. 2007 Jul. Vol. 157(1). Р. 149–157.
30. Wen J., Lin ZF. Effect of terbinafine in treating onychomycosis in children: clinical observation of 88 cases // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2005 May. Vol. 25(5). Р. 582–583;
31. Takiuchi I., Morishita N., Hamaguchi T., Ninomiya J., Higuchi R. Treatment Outcome and Relapse with Short-term Oral Terbinafine (250 mg/day) in Tinea Pedis // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2005. Vol. 46(4). Р. 285–289.
32. Gupta A.K., Cooper E.A., Paquet M. Recurrences of dermatophyte toenail onychomycosis during long-term follow-up after successful treatments with mono- and combined therapy of terbinafine and itraconazole // J Cutan Med Surg. 2013 May–Jun. Vol. 17(3). Р. 201–206.
33. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: МСД, 2003 [Rukavishnikova V.M. Mikozy stop. M.: MSD, 2003 (in Russian)].
34. Kawada A., Aragane Y., Tezuka T. Clinical and pharmacokinetic studies of continuous itraconazole for the treatment of onychomycosis // J Dermatol. 2004 Feb. Vol. 31(2). Р. 104–108;
35. Maleszka R., Adamski Z. The treatment of extensive onychomycosis in aged patients // Wiad Parazytol. 2001 . Vol. 47(4). Р. 817–822.
36. Потекаев Н.Н., Цыкин А.А., Жукова О.В., Сирмайс Н.С. Опыт успешного лечения онихомикозов итраконазолом (Итразол®) // РМЖ. 2014. № 24. С. 1790 [Potekaev N.N., Cykin A.A., Zhukova O.V., Sirmajs N.S. Opyt uspeshnogo lechenija onihomikozov itrakonazolom (Itrazol®) // RMJ. 2014. № 24. S. 1790 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak