Терапия микозов стоп у больных, страдающих хроническими дерматозами

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 19.05.2011 стр. 673
Рубрика: Дерматология

Для цитирования: Баткаев Э.А., Чистякова И.А. Терапия микозов стоп у больных, страдающих хроническими дерматозами // РМЖ. 2011. №11. С. 673

Резюме: Представлены данные микологического исследования 600 больных, страдающих хроническими дерматозами. Обращено внимание, что частота ониходистрофий у этих больных составила от 20 до 70%. Онихомикозы у больных с ониходистрофиями встречались в 24–50% случаев, что свидетельствует о том, что структурные изменения ногтевых пластинок при дерматозах являются предрасполагающим фактором колонизации их грибами. В большинстве случаях онихомикозы были вызваны Tr. rubrum. Для лечения применялся препарат Бинафин (тербинафин) компании Shreya Life Sciences. Прово­ди­лась монотерапия (1 группа больных) или комбинированное лечение (2 группа). Эффект комбинированной терапии онихомикозов составил 95%, тогда как монотерапия системными антимикотиком – только 84,4%. Переносимость лечения была хорошей.


Treatment of foot mycoses in patients with chronic dermatoses
Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
The paper presents data on mycological study of 600 patients with chronic dermatoses. The prevalence of onychodystrophy in these patients was 20–70%. Onychomycosis was diagnosed in 24–50% patients with onychodystrophy. This data indicates that onychodystrophy is a predisposing factor for fungal colonization. Onychomycosis was most commonly caused by Trichophyton rubrum. Binafin (Terbinafine, Shreya Life Sciences) was used for the treatment. Patients were treated with monotherapy (group 1) or combination therapy (group 2). Effectiveness of combination therapy for onychomycosis was 95% and effectiveness of systemic antimycotic monotherapy was 84.4%. Tolerability was good.

Сохраняется высокая заболеваемость микозами, которые поражают кожу, ногти, волосы, слизистые оболочки, а в ряде случаев и внутренние органы. Широ­кое распространение микотической инфекции объясняется такими причинами, как снижение у населения иммунитета, что может зависеть от работы на вредных производствах, от применения инсектицидов, радиоактивных излучений, от изменения климата, появления новых тяжелых заболеваний («болезнь легионеров», СПИД и др.)
Актуальность проблемы диагностики и лечения микозов заключается в следующем:
1) около 20% населения земли страдают различными микотическими поражениями;
2) микозы составляют 37–42% от всех болезней кожи и ногтей;
3) в России число больных онихомикозами, по данным скрининговых исследований, более 4,5 млн. человек. Во многих случаях болезнь протекает малосимптомно, не влияет на трудоспособность населения и не мотивирует необходимость обращения к врачу. Дерма­то­фитии, часто поражающие людей пожилого и старческого возраста, нередко не подвергаются по разным причинам адекватному лечению, в связи с чем создаются очаги внутрисемейной инфекции;
4) как показывают статистические данные, в России заболеваемость онихомикозами имеет тенденцию к постоянному увеличению. В 1993 г. она составляла 50 человек на 100 тыс. населения, в 2007 – 85,6, в 2008 – 84,9, в 2009 – 82,3.
Наличие грибов может явиться дополнительным аллергизирующим фактором у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями кожи (экзема, атопический дерматит, красный плоский лишай), они усугубляют течение заболевания и хронизируют его. Средняя длительность онихомикозов составляет 9 лет, семейные случаи доходят до 61%. При этом чаще болеют мужчины (в 1,5 раза).
В патогенезе предрасполагающим фактором в развитии онихомикозов существенная роль принадлежит нарушениям кожного покрова и неспецифическим изменениям ногтей при хронических дерматозах: псориаз, экзема, атопический дерматит, патологии углеводного обмена – сахарный диабет, эндокринным и неврологическим изменениям.
Онихомикоз часто развивается на фоне длительного приема лекарственных препаратов, подавляющих защитные силы организма (глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуносупрессоры, антибиотики широкого спектра действия, противозачаточные таблетированные препараты).
У больных стационара (600 чел.) с наличием клинических признаков грибкового поражения ногтей производились микроскопические, а в ряде случаев и культуральные исследования пораженных участков, которые повторялись 2–3 раза. Эти же исследования проводились у пациентов с дистрофическими изменениями ногтей, присущих многим хроническим дерматозам (рис. 1–3), предполагая, что они могут явиться предпосылкой дальнейшего инфицирования грибами.
Ногтевое ложе – участок эпидермиса, лежащего под ногтевой пластинкой, заканчивается у его дистального края. Оно покрыто тонким неороговевающим эпидермисом, лишенным зернистого слоя. Подногте­вая дерма, примыкающая к ложу, богата сосудами, имеет большое количество артериовенозных анастомозов и контролирующих их нейроваскулярных сплетений – гломусов. Запустевающие капиллярные каналы в ногтевом ложе, образующиеся после геморрагий, и пространства между бороздами и гребнями ложа и пластинки могут служить путем распространения инфекции.
В области гипонихия, под свободным краем ногтевой пластинки, образуется карман, где находят убежище многие микроорганизмы, в том числе и возбудители микозов [Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1998].
Дерматофитии чаще встречались у больных сахарным диабетом, синдромом диабетической стопы, гипостатической экземой, язвенно–некротическим васкулитом.
Особенности дерматофитий при сахарном диабете и синдроме диабетической стопы: наиболее часто встречается сквамозная и межпальцевая форма микоза стоп, вызванная Tr. rubrum. Онихомикоз протекает в виде множественного поражения ногтевых пластинок по гипертрофическому типу. Характерно наличие выраженного гиперкератоза, многочисленных трещин, присоединение язвенных и гнойно–некротических процессов. Медленный рост ногтей, нарушение обменных процессов и кровообращения в нижних конечностях, снижение иммунитета способствуют возникновению рецидивов.
Обнаружение онихомикозов у больных хроническими дерматозами, сопровождавшимися ониходистрофиями, равнялось при гипостатической экземе – 50%, при язвенно–некротическом васкулите – 47% и при псориазе – 24%. Высокая частота онихомикозов свидетельствует о необходимости обязательного обследования для исключения микозов и их своевременного лечения у больных кожными заболеваниями.
На рисунках 4 и 5 проанализирован характер поражения ногтевых пластинок и структура возбудителей онихомикозов у больных хроническими дерматозами. Основным возбудителем микозов стоп и онихомикозов как в общей популяции, так и у больных хроническими дерматозами и сахарным диабетом в наших исследованиях были дерматофиты (Tr. rubrum), нередко сочетающиеся с дрожжевой или плесневой инфекцией. Частота рецидивов и реинфекций у данных больных колеблется от 20 до 50%.
Наиболее частыми группами риска являлись больные сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы. Так, при сахарном диабете микотическое поражение кожи наблюдали в 57%, ногтей – в 30% случаев. Сахарный диабет особенно часто приводит к микотическим осложнениям в особенности при наличии синдрома диабетической стопы, при которой наблюдается снижение различных видов чувствительности, особенно при нейропатической форме, Последняя сопровождается выраженным гиперкератозом, нередко деформацией стопы. У этих больных дерматопатии протекали с поражением кожи и ногтей. Поражение кожи встречалось в 80% случаев, ногтей – 62 %.
В структуре возбудителей онихомикозов при сахарном диабете преобладали дерматофиты (48%), дрожжи (10%), плесневые грибы (4%). Посев при положительном результате микроскопии не смог обнаружить возбудителя в 38% случаев.
Таким образом, проведенные исследования показали, что частота онихомикозов у больных хроническими дерматозами с ониходистрофиями составила от 24 до 50%. Микотическая инфекция ногтевых пластинок утяжеляет течение хронических дерматозов приблизительно в 1,5 раза.
Для лечения больных с установленными дерматофитиями важно выбрать эффективный препарат, обладающий широким спектром действия на различные виды грибов, с умеренной стоимостью и хорошей переносимостью, который в дальнейшем мог быть рекомендован для амбулаторного применения. Нами был избран препарат Бинафин (тербинафин) компании Shreya Life Sciences. Бинафин действует фунгицидно на большинство патогенных для человека дерматофитов, плесневых и дрожжевых грибов, ингибирует синтез скваленэпоксидазы, накопление сквалена в клетке и гибель грибка. Он обладает также фунгистатическим действием на некоторые виды дрожжевых грибов (Candida). Формы выпуска: таблетки 250 мг № 14, крем 1% – 10 мг.
Целью исследования явилась оценка терапевтической эффективности и переносимости препаратов Бинафин в лечении микозов у больных хроническими дерматозами.
Терапия микозов (особенно стоп) является длительной, трудоемкой и требует сочетанного применения системных, местных, комбинированных препаратов и коррекции имеющейся в организме патологии.
Без базовой терапии основного заболевания добиться полного излечения онихомикозов, предотвратить рецидивы и реинфекцию невозможно. На фоне общей терапии основного заболевания проводилось лечение Бинафином по 250 мг в сутки. Применяли также сосудорасширяющие средства (пентоксифиллин, капилар), чистки ногтей, крем Бинафин, а при необходимости иммунокорригирующие препараты (свечи реаферона, таблетки полиоксидония, имунофан и др.)
Все пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1), одна из которых получала монотерапию Бинафином, другая – комбинированную. Результаты терапии представлены на рисунках 6 и 7.
Эффективность комбинированной терапии онихомикозов у больных хроническими дерматозами составила 95%, тогда как монотерапия системным антимикотиком – только 84,4%.
Переносимость лечения в основном была хорошей. У 2 больных появилась крапивница, в связи с чем лечение было отменено. У 2 больных прием таблеток вызвал тошноту, диспепсию, корригируемую диетой. У 4 пациентов наблюдалось транзиторное повышение печеночных ферментов АСТ, АЛТ. В одном наблюдении применение крема в день нанесения вызвало жжение и гиперемию, лечение было возобновлено через 1 день.
Немаловажным фактором, кроме эффективности и переносимости терапии, явилась фармакоэкономическая оценка стоимости курса лечения антимикотиками группы тербинафина [И.В. Верхогляд, 2008]. Стоимость лечения кистей Бинафином в течение 2 месяцев составила 1804 руб., стоимость лечения стоп в течение 3 месяцев – 2706 рублей. Эти показатели были ниже лечения в те же сроки подобных очагов другими препаратами тербинафина, такими как, ламизил, экзифин и тербизил.
Таким образом, проведенные нами исследования показали, что комплексное лечение онихомикозов у больных хроническими дерматозами является наиболее эффективным. Препарат Бинафин является активным антимикотическим средством лечения онихомикозов у больных хроническими дерматозами, вызывает незначительные обратимые побочные эффекты, вполне приемлем по цене и может быть рекомендован для лечения в амбулаторных условиях.

Рис. 1. Ониходистрофии при экземе
Рис. 2. Ониходистрофии при красном плоском лишае
Рис. 3. Ониходистрофии при псориазе
Рис. 4. Характер поражения ногтевых пластинок при онихомикозе у больных хроническими дерматозами
Рис. 5. Структура возбудителей онихомикозов у больных хроническими дерматозами
Таблица 1. Методы терапии больных хроническими дерматозами и диабетической стопой
Рис. 6. Эффективность Бинафина при онихомикозах
Рис. 7. Эффективность терапии больных с диагнозом руброфития гладкой кожи

Литература
1. Мельниченко Н.Е. Некоторые аспекты эпидемиологии микозов стоп в Амурской области// Материалы IV междисциплинарной научно–практической конференции. – Казань. – 2011.
2. Мерцалова И.Б. Лечение и профилактика микозов у больных сахарным диабетом. //Автореф. дисс. канд, – Москва. – 2007.
3. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Микозы грибковые инфекции ногтей.1998. – Москва. С.8.
4. Справочник клинического миколога под ред. Баткаева Э.А.Москва 2010
5. Фицпатрик Т., Джонсон Р. и др. Дерматология: Атлас–справочник. – М. – Практика, – 1999.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak