Эффективность самоконтроля при сахарном диабете

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №0 от 20.01.2015 стр. 24
Рубрика: Эндоболизм

Для цитирования: Редькин Ю.А. Эффективность самоконтроля при сахарном диабете // РМЖ. 2015. С. 24

Резюме. В обзоре представлены данные о влиянии самоконтроля уровня глюкозы крови на гликемический контроль, уровень микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета (СД) 1-го и 2-го типов, число тяжелых гипогликемических реакций и экономические затраты на лечение пациентов с СД.

Ключевые слова: сахарный диабет, самоконтроль уровня глюкозы крови.

Efficiency of self-checking at diabetes
Yu. A. Redkin
Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimerski

Resume. The review presents effect of blood glucose self-monitoring on glycemic control, the level of micro- and macrovascular complications of diabetes types 1 and 2, the number of severe hypoglycemia and treatment cost-effectiveness of patients with diabetes.
Key words: diabetes mellitus, self-control of glucose blood level.

Важность самоконтроля больных СД отмечал E.P. Joslin (1869–1962) в начале ХХ в., заметив, что «инсулинотерапия – это потеря времени и средств, если больной не проводит самоконтроля». В настоящее время самоконтроль гликемии является важнейшим компонентом лечения СД. При этом пациент должен знать не только то, как получать правильные данные самоконтроля, как часто и когда проводить тестирование уровня глюкозы крови, но и что делать, если уровень глюкозы в крови слишком низкий или высокий, уметь определять индивидуальные целевые значения гликемии, понимать, как самостоятельно организовать свой образ жизни, чтобы уровень глюкозы в крови соответствовал установленному целевому.

Самоконтроль с помощью определения уровня глюкозы в крови особенно необходим пациентам, применяющим дозаторы инсулина, беременным женщинам, при лабильном течении диабета со склонностью к кетоацидозу или осложненным частыми гипогликемическими реакциями, а также у всех, кто стремится к хорошему контролю своего заболевания [1]. Самоконтроль помогает отслеживать непредсказуемые колебания уровня глюкозы крови при: изменении доз сахароснижающих препаратов, во время беременности, в период стресса или болезни, до или после физических упражнений, перед вождением или управлением производственным оборудованием, в период приема дополнительных препаратов [2].

Правильное использование методов самоконтроля:
1) позволяет создать базу данных, содержащую сведения о профиле глюкозы за достаточно длительный период;
2) помогает рассматривать различные компоненты лечения и проводить в них необходимые изменения;
3) делает возможным распознавание неотложных состояний и немедленное реагирование на них;
4) является обучающим инструментом для усиления понимания пациентом своего заболевания.
Роль врача при обучении пациента самоконтролю состоит не в простом изложении больному какого-либо количества информации, а, что более важно, в мотивировании его на выполнение тех или иных процедур, вовлечении его в лечение своей болезни в качестве активного, грамотного, самостоятельного партнера [3].

Хороший самоконтроль дает возможность учитывать индивидуальный образ жизни каждого пациента, моделировать гибкость режима лечения. При этом врачу необходимо понимать, насколько эффективен регулярный самоконтроль гликемии и влияет ли мониторинг гликемии при СД на снижение частоты острых и/или хронических осложнений, поскольку именно это является конечной целью лечения СД.
К настоящему времени известно, что регулярное использование самоконтроля приводит к улучшению компенсации диабета. Однако доступная на сегодня информация об эффективности самоконтроля основана на данных клинических исследований, но не на реальной повседневной практике пациентов. Более того, многие клинические исследования не соответствовали критериям доказательной медицины: они не использовали рандомизацию, имели короткий период наблюдения, низкую статистическую мощность, не учитывали вид получаемого пациентами лечения и влияние дополнительных факторов (например, обучения). Поэтому возникла необходимость в проведении рандомизированных контролируемых исследований, которые предоставят данные об эффективности самоконтроля и его влиянии на риск развития острых и хронических осложнений СД [4, 5].
Так, метаанализ Welschen et al. включал рандомизированные контролируемые исследования самоконтроля при СД 2-го типа у пациентов, не получающих инсулинотерапию. Анализ показал, что уровень гликированного гемоглобина был на 0,4% ниже у пациентов, использующих самоконтроль, по сравнению с контрольной группой, причем из 6 включенных в метаанализ исследований только в 2-х данные были статистически достоверны [6].
В другом метаанализе использовались данные 8 рандомизированных исследований, в которые были включены пациенты с СД 2-го типа. Стратегия лечения, включающая самоконтроль, привела к снижению уровня гликированного гемоглобина на 0,4% больше, чем в группе пациентов, не использующих самоконтроль гликемии [7].

Первое мультицентровое проспективное исследование с участием большого количества больных СД 2-го типа показало лучший метаболический контроль у пациентов, использующих самоконтроль (уровень HbA1c 8,1±1,6% – в группе самоконтроля и 8,4±1,4% – в группе традиционного лечения, p=0,012). В этом исследовании все пациенты были разделены на 2 группы по результатам влияния на уровень гликированного гемоглобина: 1-я группа – снижение уровня HBA1c более чем на 0,5%; 2-я группа – снижение уровня HbA1c менее 0,5% или его повышение. Через 3 мес. наблюдения доля пациентов, у которых уровень HbA1c снизился более чем на 0,5% при использовании самоконтроля, составила 57,1%, по сравнению с пациентами без самоконтроля (46,8%, р=0,007) [8].

В длительном (более 3,5 года) исследовании эффективности самоконтроля проведен анализ уровня HbA1c у пациентов, впервые начавших использовать самоконтроль гликемии (n=16 091), и пациентов, использовавших самоконтроль гликемии до момента начала исследования (n=15 347). Причем все пациенты, включенные в каждую группу, были разделены на 3 подгруппы: до включения в исследование 1) не получавшие медикаментозного лечения, 2) получавшие пероральные сахароснижающие препараты или 3) инсулинотерапию. Переключение с одного вида терапии на другой в ходе исследования не проводилось. За время исследования изменений получаемого лечения не было. Данные были стандартизированы по возрасту, полу, частоте инъекций инсулина (для пациентов на инсулинотерапии), виду пер­оральных сахароснижающих препаратов, наличию сопутствующих заболеваний, степени соблюдения рекомендаций врача, виду оказания помощи (госпитальный, амбулаторный), социоэкономическому статусу, типу оказания первичной медицинской помощи, времени взятия крови на HbA1c, уровню исходного HbA1c. Наибольшие изменения были выявлены в группе пациентов, начавших использовать самоконтроль впервые (рис. 1).

Во всех подгруппах наблюдения произошло статистически достоверное снижение уровня HbA1c: на 0,35% – у пациентов без медикаментозного лечения, на 0,42% – у пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты, на 0,23% – у пациентов на инсулинотерапии. Причем снижение уровня HbA1c зависело от частоты самоконтроля: наибольшее снижение наблюдалось при следующей частоте самоконтроля – 2–3 определения уровня глюкозы крови в день [9].

Аналогичные тенденции выявлены при СД 1-го типа. При анализе базы данных 378 пациентов, находящихся на помповой инсулинотерапии, выявлена зависимость между частотой самостоятельного определения уровня глюкозы крови в домашних условиях и контролем уровня гликемии. В результате исследования была получена формула для предсказания уровня HbA1c в зависимости от частоты самоконтроля: 5,99+5,32 / ([число определений уровня глюкозы крови в день]+1,39), причем оптимальная частота самоконтроля для исследуемой группы пациентов составила 4–6 определений уровня глюкозы в день. Более частый самоконтроль практически не оказывал влияния на уровень HbA1c (рис. 2) [10].

Исходя из данных, полученных в результате научных исследований, современные рекомендации предусматривают следующую частоту самоконтроля: при СД 1-го типа и интенсифицированной инсулинотерапии СД 2-го типа – не менее 3–4 р./сут; при беременности – не менее 7 р./сут (перед и через 1 ч после еды, на ночь, в 3 и 6 ч утра); в дебюте и при декомпенсации СД 2-го типа – ежедневно несколько раз в сутки; при лечении СД 2-го типа пероральными сахароснижающими препаратами или антагонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, или базальным инсулином – не менее 1 р./сут в разное время (1 гликемический профиль в 1 нед.); при использовании готовых смесей инсулина – не менее 2 р./сут в разное время (1 гликемический профиль в 1 нед.); при монотерапии диетой – 1 р./нед. в разное время суток [11].
Не менее важно исследование влияния самоконтроля на частоту развития острых и хронических осложнений СД.

В исследовании ROSSO (длительностью 6,5 года) распространенность осложнений СД 2-го типа сравнивалась в 2-х группах: у пациентов, которые использовали самоконтроль как минимум 1 год до момента включения в исследование (группа 1, n=1479), и у пациентов, никогда не использовавших самоконтроль (группа 2, n=1789). В группе самоконтроля частота нефатальных осложнений была ниже, чем в группе без самоконтроля (7,2 и 10,4% соответственно, р=0,002). Частота макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) была достоверно выше в группе без самоконтроля (10% при 5,7% в группе самоконтроля, р<0,001). Интересно, что частота тяжелых осложнений (слепота, ампутации нижних конечностей, почечная недостаточность) была выше в группе самоконтроля (2,5% при 1,5% в группе без самоконтроля, р<0,03). Это, возможно, связано с тем, что в группе самоконтроля исходно уровень HbA1c был достоверно выше. Таким образом, самоконтроль у пациентов с СД 2-го типа ассоциируется со снижением частоты нефатальных осложнений на 32%, фатальных – на 51% [12].
Связь самоконтроля и частоты тяжелых гипогликемических реакций представлена в работе Cox et al. Пациенты с СД 1-го (n=100) и 2-го (n=79) типов наблюдались в течение 6 и 4 мес. соответственно. Для анализа использовались данные памяти глюкометров и специальные опросники, выявляющие тяжелые гипогликемии. Риск тяжелых гипогликемий оценивался по индексу низкого уровня глюкозы крови (LBGI), рассчитанного на основе анализа площадей под кривой гликемии каждого пациента. В результате исследования получены данные о возможности предсказывать риск тяжелых гипогликемий в том случае, когда хотя бы 3 измерения уровня глюкозы крови были проведены в период до 24 ч до гипогликемической реакции. Определение LBGI позволило предотвратить 58 и 60% тяжелых гипогликемий при СД 1-го и 2-го типов соответственно [13].

При анализе фармакоэкономических показателей эффективности самоконтроля выявлено снижение затрат на лечение пациентов, использующих самоконтроль, по сравнению с пациентами, которые самоконтроль не использовали. Так, экономия средств при использовании самоконтроля составила 1714 евро на 1 пациента при лечении пероральными сахароснижающими средствами и 13 815 евро на 1 пациента при комбинированном лечении пероральными сахароснижающими средствами и инсулином [14].

Таким образом, самоконтроль уровня глюкозы крови позволяет улучшить гликемический контроль, снизить частоту микро- и макрососудистых осложнений СД 1-го и 2-го типов, уменьшить число тяжелых гипогликемических реакций и позволяет экономить затраты на лечение пациентов с СД.




Литература
1. Self-Monitoring of blood glucose.Clinical practice recommendation 1990–1991 / Amer. diabetes assoc. // Diabetes Care. 1991. Vol. 14. Suppl. 2. P. 57–62.
2. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. American Diabetes Association. Diabetes Care, January 2014. Vol. 37. Suppl. 1. Р. 14-80.
3. Joslin diabetes manual / Joslin diabetes center; L.P. Krall, R.S. Beaser [eds.] 12th ed. Philadelphia; London: Lea and Febiger, 1989. XXXI. P. 406.
4. Faas A. et al. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in NIDDM subjects: A criteria-based literature review // Diabetes Care. 1997. Vol. 20. Р. 1482–1486.
5. Wysocki T. Impact of blood glucose monitoring on diabetic control: Obstacles and interventions // J Behav Med. 1989. Vol. 12. Р. 183–205.
6. Welschen L.M.C. et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin: a systematic review // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. Р. 1510–1517.
7. Sarol J.N. Jr. et al. Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among noninsulin requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (1966–2004) // Curr Med Res Opin. 2005. Vol. 21. Р. 173–183.
8. Guerci B. et al. Self-monitoring of blood glucose significantly improves metabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus: the Auto-Surveillance Intervention Active (ASIA) study // Diabetes Metab. 2003. Vol. 29. Р. 587–594.
9. Karter A.J. et al. Longitudinal study of new and prevalent use of self-monitoring of blood glucose // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. Р. 1757–1763.
10. Davidson P.C., Hebblewhite H.R., Bode B.W., Steed R.D., Steffes P.G. Statistically fitted curve for A1c as a function of the SMBG tests per day. Program and abstracts from the 64th Scientific Sessions of the American Diabetes Association. Orlando, Florida, June 4–8 2004. Abstract 430-P.
11. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (издание 6-е). М., 2013. 120 с.
12. Martin S., Schneider B., Heinemann L., Lodwig V., Kurth H.J., Kolb H., Scherbaum W.A. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study // Diabetologia. 2006 Feb. Vol. 49 (2). Р. 271–278.
13. Cox D.J., Gonder-Frederick L., Ritterband L., Clarke W., Kovatchev B.P. Prediction of severe hypoglycemia // Diabetes Care. 2007. Vol. 30. Р. 1370–1373.
14. Weber C. et al. Self-Measurement of Blood Glucose in Patients with Type 2 Diabetes: A Health Economic Assessment // Journal of Diabetes Science and Technology. 2007 Sep. Vol. 1. Issue 5. P. 676–684.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak