Расстройства пищевого поведения, приводящие к избыточному весу и ожирению: классификация и дифференциальная диагностика

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №0 от 20.01.2015 стр. 12
Рубрика: Эндоболизм

Для цитирования: Емелин К.Э. Расстройства пищевого поведения, приводящие к избыточному весу и ожирению: классификация и дифференциальная диагностика // РМЖ. 2015. С. 12

Резюме. Актуальность изучения проблем избыточного веса и ожирения обусловлена их высокими показателями распространенности и значимыми медико-социальными последствиями. Одним из ведущих факторов появления заболевания является переедание как отражение нарушений пищевого поведения. В данном обзоре рассмотрены современные отечественные и зарубежные подходы к классификации и диагностике расстройств приема пищи, способных приводить к избыточному весу.

Ключевые слова: расстройства приема пищи, пищевое поведение, избыточный вес, ожирение, психогенное переедание, компульсивное обжорство, реактивная тучность, гиперфагическая реакция на стресс, реактивная гиперфагия, синдром ночной еды.

Eating disorders leading to overweight and obesity: classiffications and differential diagnostics
K.E. Emelin
Federal medical research center of psychiatry and narcology, Moscow

Resume. The high prevalence and significant medical and social consequences of overweight and obesity make it important to study their problems. One of the leading factors in the appearance of these diseases is overeating, which can be a symptom of eating disorders. Classifications and diagnostic criteria of eating disorders, which can lead to overweight and obesity were cosidered in this review.
Keywords: оverweight, obesity, eating disorders, binge eating disorder, psychogenic overeating, night eating syndrome.

По данным ВОЗ, за последние 40 лет число людей, страдающих ожирением, возросло более чем в 2 раза. В 2008 г. среди лиц от 20 лет и старше 35% имели избыточную массу тела (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2), а 11% – ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) [1]. В Российской Федерации распространенность избыточной массы тела и ожирения составляет соответственно 30 и 25% [2]. Данные состояния являются пятым по значимости фактором риска смертности и приводят к смерти более чем 2,8 млн взрослых людей в мире ежегодно [3]. Помимо этого, избыточный вес и ожирение являются причиной 44% случаев диабета, 23% случаев ишемической болезни сердца и 7–41% случаев некоторых видов рака [1], способствуют нарушению репродуктивной функции у женщин [4] и мужчин [5].

Ожирение представляет собой гетерогенное прогрессирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме и нарушением ее функциональной активности. При этом лишь 5% больных страдают вторичным (симптоматическим или синдромальным) ожирением вследствие генетических аномалий, эндокринных заболеваний, нейроинфекций, травм или опухолей мозга, а большинство (95%) – первичным (экзогенно-конституциональным), причинами которого являются избыточное количество и высокая калорийность пищи и снижение энергетических затрат [2].
Несмотря на то, что показатели распространенности ожирения могут варьировать в различных популяциях, их динамика мало зависит от пола, возраста, расовых, этнических и социально-экономических факторов [6]. Большее влияние оказывают психические или психологические особенности, нарушения пищевого поведения, а также снижение физической активности [7].

К числу наиболее значимых причин развития ожирения относят переедание, как правило, являющееся отражением нарушений пищевого поведения. Под нарушениями пищевого поведения понимают такие расстройства, при которых потребление пищевых веществ по составу, количеству, способу употребления и приготовления не соответствует пищевой потребности в питательных веществах и энергии [8].
В то же время отечественные и зарубежные исследования в области психиатрии при изучении расстройств, связанных с приемом пищи, долгое время были сконцентрированы на нервной анорексии (НА) и нервной булимии (НБ) [9, 10]. НА является расстройством пищевого поведения, характеризующимся преднамеренным снижением веса до 15% и более ниже нормального, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом за счет избегания пищи, вызывающей прибавку массы тела, возможного вызывания у себя рвоты, приема слабительных средств, диуретиков, препаратов, подавляющих аппетит, сопровождающимся навязчивым или сверхценным страхом перед ожирением, впоследствии приводящим к эндокринным нарушениям (аменорея у женщин, импотенция у мужчин, повышение уровня гормона роста и кортизола) [11]. Данное расстройство не формирует избыточную массу тела, однако может привести к НБ, при которой озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище после ограниченного ее приема приводят к эпизодам переедания, когда за короткий отрезок времени принимается большое количество пищи.
Отличительной особенностью НБ является контроль за собственным весом в силу сверхценного к нему отношения, осуществляемый посредством несоответствующего компенсаторного поведения [11]. В отличие от МКБ-10 в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств-IV (DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) [12] и DSM-V [13] принято выделять 2 формы НБ: 1) с очистительным поведением (purging – вызов у себя рвоты, прием диуретиков, слабительных препаратов) и 2) с альтернативными, неочистительными (nonpurging) формами поведения, такими как периодическое голодание или повышенная физическая активность. Вне зависимости от своего характера компенсирующее поведение при НБ (несмотря на приступы переедания) не только препятствует развитию избыточной массы тела, но и часто способствует ее снижению, в результате чего развитие ожирения при типичной НБ маловероятно [14, 15]. Тем не менее в ряде работ НБ упоминается в качестве возможной причины ожирения, хотя и значительно более редкой,  чем другие психические расстройства, сопровождающиеся перееданием [16, 17]. По всей видимости, это возможно либо при атипичных формах НБ, либо при недостаточной чистоте выборки вследствие трудностей дифференциальной диагностики между компульсивным обжорством (КО) и НБ [14, 16].

Помимо НА и НБ ведущие классификации включают в себя и другие нарушения приема пищи, сопровождающиеся перееданием, однако в отношении последних сохраняются существенные различия между DSM и МКБ (табл. 1). Так, в DSM-V выделено КО (binge-eating), которое, согласно эпидемиологическим данным, встречается у 1–2,5% людей в популяции [18, 19]. Основными клиническими проявлениями этого расстройства являются короткие повторяющиеся эпизоды переедания, сопровождающиеся ускоренным приемом пищи при возможном отсутствии чувства голода, потерей контроля и ощущением неприятного переполнения желудка по завершении [12, 13]. С целью разграничения КО и НБ было проведено множество исследований, посвященных выявлению признаков, необходимых для дифференциальной диагностики этих расстройств (табл. 2). Среди таковых выделяют употребление меньшего количества съеденной пищи во время эпизода переедания и более калорийной пищи в межприступном периоде при КО [20], а также отсутствие озабоченности собственным весом и тенденций к применению несоответствующих компенсаторных методов, что может привести к появлению избыточной массы тела и ожирению [14, 16].

По наличию или отсутствию избыточной массы тела и ожирения авторы статей условно делят КО на: 1) КО с ожирением и 2) КО без ожирения. Но основной контингент пациентов, самостоятельно обратившихся за помощью, составляют лица с избыточной массой тела и ожирением, поскольку они заинтересованы больше в коррекции веса, а не в лечении расстройства приема пищи [21, 22]. Своевременное диагностирование КО дало бы возможность осуществить профилактику ожирения [21, 22], однако его выявление затруднено в странах, где не используется DSM-V, т. к. в МКБ–10 нет аналогичной диагностической рубрики (табл. 1), а отнесение КО к другим расстройствам приема пищи (F 50.8) не позволяет ориентироваться на четкие критерии.

В то же время в МКБ-10 имеется рубрика F 50.4 – психогенное переедание (ПП) (реактивная тучность, гиперфагическая реакция на стресс, реактивная гиперфагия) [11], не имеющая аналогов в DSM (табл. 1). Согласно предлагаемому определению ПП является реакцией на дистресс, приводящей к приему избыточного количества пищи для снятия эмоционального дискомфорта и, как следствие, к тучности [11]. В отличие от КО и НБ ПП имеет реактивный характер и возникает в результате действия психотравмирующих факторов, которое может купировать прием избыточного количества пищи [17], и, согласно описанию в МКБ-10, обязательно должно приводить к ожирению. Также при ПП отсутствуют четко ограниченные по времени приступы бесконтрольного ускоренного поедания пищи до ощущения неприятной переполненности желудка, характерные для КО (табл. 2).
Несмотря на существенные различия между пищевыми расстройствами, имеются предположения, что ПП может перерасти в НБ за счет нарастания влечения к приему пищи и постепенной утраты контроля над количеством съеденного, что может повлечь за собой нарастание чувства вины и страх ожирения и побудить к применению наказания к себе «голодными днями», физическими нагрузками, а также к вызыванию рвоты или  приему слабительных и мочегонных препаратов [23].

В свою очередь Е.И. Гетманчуком предложено выделять в динамике ПП 4 стадии с выделением: 1) продромального периода, проявляющегося появлением первичных тревожно-депрессивных расстройств вследствие психотравмирующих факторов, которые в свою очередь приводят к 2) гиперфагии, маскирующей эти расстройства и обладающей компенсирующим эффектом с последующим 3) возникновением вторичных расстройств тревожно-депрессивного спектра, спровоцированных перееданием и 4) усилением беспокойства из-за приема избыточного количества пищи с боязнью ожирения и утратой компенсирующей способности гиперфагии [24]. Описанные представления позволяют более глубоко понимать природу ПП.

Помимо расстройств приема пищи, включенных в ведущие классификации, ряд авторов считает, что важную роль (наряду с КО) в развитии ожирения может играть синдром ночной еды (СНЕ, NES – Night Eating Syndrome), или синдром ночных едоков, который не имеет самостоятельной рубрики. Согласно C.M. Grilo (1994), ведущими в клинике данного расстройства являются следующие симптомы: вечерняя и ночная гиперфагия (потребление не менее 50% суточной нормы калорий в вечерние и ночные часы), ночные пробуждения с употреблением высококалорийной пищи и отсутствие аппетита с отвращением к еде в первой половине дня [25, 26]. Дифференциальная диагностика СНЕ с другими расстройствами приема пищи, сопровождающимися перееданием, возможна лишь частично в силу недостаточной изученности клиники СНЕ.

Имеется исследование, в котором выделены 2 отличия СНЕ от КО: гораздо большая частота приема пищи в ночное время и меньшие ее порции (270 кКал при СНЕ и 1300 кКал при КО) [25, 27], а такие признаки, как суточные колебания (утром – анорексия, вечером – гиперфагия) и ночные пробуждения с целью приема пищи не указаны в критериях НБ, КО и ПП [26] (табл. 2). Выделению описанного расстройства в отдельную рубрику, возможно, препятствуют предположения, что СНЕ может являться не самостоятельным психическим расстройством, а проявлением других психических расстройств, поскольку сопровождается нарушениями сна и депрессивным или тревожным аффектом [27].

Расстройства приема пищи в целом имеют высокую степень коморбидности с другими психическими расстройствами [24, 27, 28], на что указано в классификациях. Так, в DSM-V предложена постановка 2-х диагнозов в случае, когда наблюдаемое состояние одновременно соответствует критериям КО и биполярного аффективного расстройства или пограничного расстройства личности [13]. Кроме того, исследование S.A. Swanson et al. показывает, что более половины (56,2%) пациентов с нарушениями пищевого поведения имеют признаки аффективных, тревожных расстройств, а также расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ [28]. Наиболее часто нарушения пищевого поведения коморбидны с расстройствами аффективного круга (22% случаев), несколько реже – тревожного (13%) [29], что также подтверждают сведения об эффективности антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (эсциталопрам, флуоксетин) при лечении КО, ПП и СНЕ [17, 26, 27]. Развитие данного направления исследований может помочь в диагностике, лечении и профилактике нарушений пищевого поведения, сопровождающихся перееданием, и их последствий.

Заключение. Проблема избыточной массы тела и ожирения является актуальной, что связано не только с ее высокой распространенностью, но и с недостаточной изученностью факторов, способствующих развитию данных состояний. К таким факторам следует относить переедание, являющееся проявлением нарушений пищевого поведения. Несмотря на то, что систематика нарушений пищевого поведения сложна и требует комплексных исследований, распространенность данных расстройств среди пациентов с ожирением и их высокая степень коморбидности с другими психическими расстройствами, диагностика и лечение избыточной массы тела и ожирения требуют участия врача-психиатра в диагностике и лечении данной категории больных.



Литература
1. World Health Organization. Global health risks mortality and burden of disease attributable to selected major risks // Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009. P. 62.
2. Дедов И.И. Ожирение. М.: МИА, 2004. 456 с.
3. Flegal K.M., Kit B.K., Orpana H., Graubard B.I. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and metaanalysis // JAMA. 2013. Vol. 2. P. 71–82.
4. Григорян О.Р. Ожирение и репродуктивная функция // Трудный пациент. 2009. № 9. С. 21–24.
5. Слонимский Б.Ю. Новые подходы к восстановительному лечению эректильных и копулятивных нарушений у больных с ожирением и нарушением репродуктивной функции // Вестник новых медицинских технологий. 2013. № 1 [электронный журнал] http://www.medtsu.tula.ru/ VNMT/Bulletin/E2013-1/4546.pdf.
6. Wong R.J., Chou C., Ahmed A. Long Term Trends and Racial/Ethnic Disparities in the Prevalence of Obesity // J. CommunityHealth. 2014.
7. Гурова О.Ю. Метаболические и психические особенности пациентов с ожирением: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
8. Вахмистров А.В. Нарушения пищевого поведения при церебральном ожирении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
9. Салмина-Хвостова О.И. Расстройства пищевого поведения при ожирении: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2008.
10. Федорова И.И. Клинико-динамический и психотерапевтический аспекты нарушений пищевого поведения: Дис. … канд. мед. наук. Томск, 2007.
11. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) «Психические расстройства и расстройства поведения», адапт. для РФ. М.: Минздрав России, 1998. 512 с.
12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. Washington, 2000.
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington, 2013.
14. Cooper Z., Fairburn C.G. Refining the definition of binge eating disorder and nonpurging bulimia nervosa // International Journal of Eating Disorders. 2003. Vol. 34. № 1. Р. 89–95.
15. Сологуб М. Б., Марилов В. В. Клинические особенности и диагностические критерии нервной булимии // Журн. невропатол. и психиат. 2006. Т. 6. С. 20–25.
16. Munsch S., Beglinger C. (ed.). Obesity and binge eating disorder. Basel, 2005. P. 222.
17. Гладышев О.А. Гиперфагические реакции в рамках расстройств пищевого поведения. Клинические особенности и терапия // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014. Т. 10. № 2. С. 190–194.
18. Hay P. The epidemiology of eating disorder behaviors: An Australian community-based survey // Int. J. Eat. Disord. 1998. Vol. 23. P. 371–382.
19. Fairburn C.G., Wilson G.T. Binge Eating: Nature, Assessment, and Treatment, ed 12. New York. Guilford Press, 1993. P. 317–360.
20. Walsh B.T., Boudreau G. Laboratory studies of binge eating disorder // Int. J. Eat. Disord. 2003. Vol. 34. Р. 30–38.
21. Norring C., Palmer B. EDNOS, Eating Disorders Not Otherwise Specified. Scientific and Clinical Perspectives on the Other Eating Disorders. Hove, East Sussex: Routledg, 2005. P. 63–82.
22. Dingemans A.E., Bruna M.J., Furth E.F. Binge eating disorder: A review // International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders. 2002. Vol. 29. P. 299–307.
23. Циркин С.Ю., Бабин А.Г., Гладышев О.А. Нервная булимия: критерии и типология // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. Т. 10. № 1. С. 68–72.
24. Гетманчук Е.И. Клинико-психопатологическая и медико-психологическая характеристика больных с психогенной гиперфагией // Архів психіатрії. 2012. Т. 3. № 70. С. 19–25.
25. Grilo C.M., Shiffman S. Longitudinal investigation of the abstinence violation effect in binge eaters // J. Consult. Clin. Psychol. 1994. Vol. 62. P. 611–619.
26. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. 2004. Т. 2. С. 2–6.
27. Stunkard A.J., Allison K.C. Two forms of disordered eating in obesity: binge eating and night eating // International Journal of Obesity. 2003. Vol. 27. P. 1–12.
28. Swanson S.A. et al. Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents: Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement // Archives of General Psychiatry. 2011. Vol. 68. № 7. P. 714–723.
29. Wilfley D.E. et al. Comorbid psychopathology in binge eating disorder: Relation to eating disorder severity at baseline and following treatment // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000. Vol. 68. № 4. P. 641.
30. Gravestock S. Diagnosis and classification of eating disorders in adults with intellectual disability: the Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation (DC-LD) approach // Journal of Intellectual Disability Research. 2003. Vol. 41. P. 72–83.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak