Структура сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа в Московской области (2004–2013 гг.)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №0 от 20.01.2015 стр. 28
Рубрика: Эндоболизм

Для цитирования: Мисникова И.В., Ковалева Ю.А., Губкина В.А., Древаль А.В. Структура сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа в Московской области (2004–2013 гг.) // РМЖ. 2015. С. 28

Резюме Введение. Государственный регистр больных сахарным диабетом (СД) является информационно-аналитической системой, позволяющей вести учет распространенности, заболеваемости диабетом, смертности больных, ее непосредственных причин, распространенности осложнений диабета, обеспечения лекарственными средствами и средствами самоконтроля. Цель исследования – оценить структуру гипогликемической терапии у пациентов с СД 2-го типа в Московской области (МО) в течение 10–летнего периода (2004–2013 гг.).

Введение. Государственный регистр больных сахарным диабетом (СД) является информационно-аналитической системой, позволяющей вести учет распространенности, заболеваемости диабетом, смертности больных, ее непосредственных причин, распространенности осложнений диабета, обеспечения лекарственными средствами и средствами самоконтроля. Цель исследования – оценить структуру гипогликемической терапии у пациентов с СД 2-го типа в Московской области (МО) в течение 10–летнего периода (2004–2013 гг.).

Материал и методы. Анализ структуры сахароснижающей терапии (ССТ) у больных СД 2-го типа проведен на основании данных компьютеризированного регистра больных СД МО (РСДМО), собранных за последние 10 лет. РСДМО содержит информацию о 191 673 больных СД 2-го типа. РСДМО является частью Государственного регистра СД РФ.

Результаты. За 10 лет применение метформина увеличилось на 31,32%, использование препаратов сульфонилмочевины (ПСМ) снизилось на 31,87%, терапия инкретинами была назначена в 2,7% случаев. Доля больных СД 2-го типа, получавших инсулинотерапию, увеличилась с 10,8 до 17,3%: за счет как монотерапии инсулином (ИНС) (на 2,7%), так и комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами (на 3,8%). Доля больных, не получающих ССТ, увеличилась на 3,1%. Пациенты ≥65 лет по сравнению с более молодыми пациентами реже использовали метформин (37,0 и 53,4% соответственно), препараты инкретины (ПИР) (1,6 и 3,9% соответственно), но чаще ПСМ (60,6 и 42,0% соответственно). Метформин у больных с впервые выявленным СД 2-го типа назначался в 2004 г. 18,85% пациентов, в 2013 г. его доля возросла до 60,45%. В возрастной группе <65 лет метформин использовался в 62,3% случаев, ≥65 лет – в 54,6%. ПСМ использовались значительно реже у больных с впервые выявленным СД 2-го типа в возрасте <65 лет (30,1%) по сравнению с пациентами ≥65 лет (41,2%).
Выводы. Метформин и ПСМ были наиболее часто использующимися пероральными сахароснижающими препаратами. Доля пациентов с СД 2-го типа, принимавших метформин в качестве препарата первого ряда, увеличилась в течение 10 лет с соответствующим уменьшением доли пациентов, начавших терапию с ПСМ.

Ключевые слова: сахарный диабет, метформин, препараты сульфонилмочевины, инкретины, инсулин, пероральные сахароснижающие препараты.

Analysis of hypoglycemic agents for type 2 diabetes in moscow region
Professor I.V. Misnikova, Y.A. Kovaleva, V.A. Gubkina, A.V. Dreval
MF Vladimirsky Moscow Reg Sci Res Clin Univ

Resume
Background. State Register of Patients with Diabetes (SRPD) is an information-analytical system, which allows keep records of prevalence and incidence of diabetes, morbidity and mortality of patients, its immediate causes, and the prevalence of diabetes complications, providing medicines and self-control. Aim of this study was to assess structure of hypoglycemic therapy in patients with type 2 diabetes in Moscow region for 10-year period (2004–2013).
Material and methods. Analysis utilized data obtained from the Moscow Region Diabetes Registry (MRDR), collected over past ten years. MRDR contained information about 191 673 patients with Т2DM. MRDR is part of State Diabetes Registry.
Results. In ten years, metformin use increased by 31,32%, sulfonylureas (SU) use decreased by 31,87%, incretins therapy was prescribed in 2,7%. Proportion of patients with T2DM, treated by insulin, increased from 10,8% to 17,3%: monotherapy with insulin – 2,7%; combination with non-insulin hypoglycemic agents (NIHA) – 3,8%. Proportion of patients who are not receiving hypoglycemic therapy increased by 3,1%. Patients ≥65 years compared with younger patients rarely used metformin (37,0% and 53,4% respectively), and incretins (1,6% and 3,9% respectively), but more often used SU (60,6% and 42,0% respectively). Metformin was the drug of choice for initiation of therapy for 18,85% of patients in 2004, increasing to 60,45% of patients in 2013. In age group < 65 yrs metformin was used in 62,3%, ≥65 yrs – in 54,6%. Incretins often used in patients <65 years compared with ≥65 yrs (7,4% and 3,8% respectively). SU use was significantly lower in the first year after T2DM onset compared with other patients: <65 yrs – 30,1%, ≥65 yrs – 41,2%.
Conclusions. Metformin and SU were the most commonly prescribed oral anti-diabetic drugs. Proportion of T2DM patients initiating metformin as their first anti-diabetic therapy increase over 10 yrs, with a corresponding decrease in patients initiating SU.
Keywords: diabetes, метформин, preparations of a sulfonilmochevina, inkretina, insulin, oral sakharosnizhayushchy preparations.

За последние 10 лет существенно изменились подходы к ССТ больных СД 2-го типа. В 2005 г. в стандартах лечения СД 2-го типа Международной диабетической ассоциации препаратом первого ряда был признан метформин. Несомненно, это было связано с появлением новых данных о его свойствах. Результаты UK Prospective Diabetes Study (1998 г.) продемонстрировали преимущества метформина по сравнению с диетой, ИНС, ПСМ, а именно более высокую выживаемость и снижение сердечно-сосудистых рисков [1]. Позднее данные о снижении риска сердечно-сосудистой смертности при приеме метформина по сравнению с другими сахароснижающими препаратами были подтверждены в метаанализе Selvin et al., в который было включено 40 исследований [2]. В исследовании Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry терапия метформином больных с атеротромбозом была ассоциирована с 24% снижением риска смерти по сравнению с лечением другими сахароснижающими препаратами [3]. Причем, по данным REACH, преимущества метформина в плане снижения смертности сохранялись и в особых группах больных: старше 65 лет, с сердечной недостаточностью, клиренсом креатинина от 30 до 60 мл/мин/1,73 м, при состояниях, наличие которых считалось противопоказанием для назначения метформина. В настоящее время международные и национальные алгоритмы лечения СД 2-го типа рекомендуют метформин в качестве сахароснижающего препарата первой линии [4, 5].

Изменения в структуре ССТ, несомненно, связаны и с появлением новых препаратов. В последние годы в результате определения новых патогенетических путей развития СД 2-го типа были созданы препараты с принципиально отличным от прежнего механизмом действия. De Fronzo в 2009 г. писал об играющем важную роль в патогенезе СД 2-го типа «зловещем октете», в который включены: нарушение секреции ИНС β-клетками, гиперпродукция глюкозы печенью, нарушение утилизации глюкозы периферическими тканями, гиперпродукция глюкагона, нарушение инкретинового ответа, повышенная реабсорбция глюкозы почками, дисфункция на уровне нейротрансмиттеров, усиление липолиза [6]. Группа ПИР, действие которых основано на эффектах глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), в настоящее время находит все большее применение в терапии СД 2-го типа, существенно оттесняя ПСМ.
До применения ПИР традиционными препаратами второй линии были ПСМ, глитазоны и базальный ИНС. Несомненными преимуществами ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) являются низкий риск гипогликемии, хорошая переносимость, потенциальная защита β-клеток от потери функции. Агонисты рецепторов ГПП–1 помимо сахароснижающего действия обладают еще одним достоинством – снижают избыточный вес. Все это дает ПИР потенциальное преимущество при выборе препаратов второй линии по сравнению с ПСМ. Основным ограничением в широком назначении ПИР является их относительно высокая стоимость [7].
Целями данной работы явились оценка структуры ССТ у пациентов с СД 2-го типа в МО, а также ее динамика за последние 10 лет (с 2004 по 2013 г.).

Материал и методы
Анализ структуры ССТ у больных СД 2-го типа проведен на основании данных компьютеризированного РСДМО, который является частью Государственного регистра СД Российской Федерации. В регистре содержится информация о больных СД, проживающих на территории МО и состоящих на учете в областных лечебно-профилактических учреждениях. Информация регистра включает данные о типе СД, типе препарата и его фирменном названии, а также дозе препарата, получаемой пациентом на момент заполнения регистра.
Проведен анализ баз данных РСДМО с 2004 по 2013 г. Отдельно проведен анализ ССТ у лиц пожилого возраста (от 65 лет) в сравнении с более молодыми пациентами (до 65 лет). На конец 2013 г. в РСДМО содержалась информация о 191 673 больных СД 2–го типа. На основании данных регистра проводилось формирование выборок.

Результаты
В структуре ССТ больных CД 2-го типа в МО в 2004 г. преобладало назначение препаратов неинсулинового ряда (ПНИР) – 78,5%; 6,2% пациентов получали монотерапию ИНС, 4,6% больных – комбинацию ПНИР с ИНС, при этом 10,7% больных не получали медикаментозную ССТ (рис. 1).
За 10 лет (с 2004 по 2013 г.) в структуре ССТ больных СД 2-го типа произошел ряд изменений. Так, доля больных, получающих инсулинотерапию, возросла с 10,8% в 2004 г. до 17,3% в 2013 г. Данный показатель увеличился как за счет пациентов, получавших монотерапию ИНС (на 2,7%), так и тех, кто получал комбинированное лечение ПНИР и ИНС (на 3,8%). Интересно отметить, что в 2013 г. на 3,1% увеличилась доля больных, не получавших медикаментозной ССТ, тогда как согласно современным тенденциям в диабетологии предлагается назначать ССТ сразу после установления диагноза СД 2–го типа (рис. 1).
В 2004 г. среди больных СД 2-го типа, получавших ПНИР, абсолютное большинство (84,02%) принимало ПСМ, метформин был назначен лишь в 13,03% случаев, другие виды ПНИР (глитазоны, препараты акарбозы, меглитиниды) использовались только у 2,95% больных. В 2013 г. доля назначений метформина возросла до 44,35%, тогда как доля ПСМ снизилась до 52,15%. Кроме того, в структуре ПНИР появилась новая группа препаратов – ПИР, доля которых в 2013 г. составила 2,7% (рис. 2).

Данная тенденция наиболее отчетливо прослеживается у больных с впервые установленным диагнозом СД 2-го типа, у которых доля назначений метформина за прошедшие 10 лет увеличилась на 41,6% (с 18,85% в 2004 г. до 60,45% в 2013 г.). Начиная с 2007 г. в структуре ССТ появляются ПИР. В последние годы отмечается более активное назначение ПИР (ингибиторов ДПП-4 и аналогов ГПП-1) в качестве препаратов первого ряда. Что касается других ПНИР (препаратов акарбозы, меглитинидов, глитазонов), то доля их назначений у больных с впервые установленным диагнозом на протяжении 10 лет в среднем составила 1,74% (от 3,36% в 2006 г. до 0,41% в 2013 г.) (рис. 3).
Имеются некоторые различия в структуре ССТ у больных разных возрастных групп (табл. 1). В старшей возрастной группе чаще отмечается назначение больным СД 2-го типа только диеты, без медикаментозной ССТ. Так, сахароснижающие препараты не получают 15,5% больных в возрасте старше 65 лет и 11,6% пациентов до 65 лет. Напротив, терапия ИНС более активно используется у пациентов до 65 лет (18,5 и 16,3% соответственно).
У больных старше 65 лет по сравнению с лицами более молодого возраста отмечается более низкий процент назначения метформина (37,0 и 53,4% соответственно) (табл. 2). При этом пожилым больным значительно чаще назначаются ПСМ (60,6 и 42,0% соответственно) и более редко – ПИР (1,6 и 3,9%, соответственно).

Интересно отметить, что у больных с впервые установленным диагнозом СД 2-го типа вне зависимости от возраста более чем в половине случаев назначался метформин (62,3% в возрасте до 65 лет и 54,6% в возрасте старше 65 лет) и чаще, чем в целом по группе, использовались ПИР (7,4 и 3,8% соответственно) (табл. 3). Доля ПСМ при впервые выявленном СД 2-го типа у больных до 65 лет составила 30,1%, от 65 лет – 41,2%, что существенно ниже, чем у больных, у которых диагноз СД 2-го типа установлен более 1 года назад (табл. 2, 3).

Обсуждение
Структура ССТ больных СД 2-го типа в МО существенно изменилась с 2004 по 2013 г. Доля метформина в общей структуре назначений сахароснижающих препаратов возросла c 13,03 до 44,35%. В настоящее время метформин во многих странах является наиболее часто назначаемым препаратом. Так, его доля в общем числе назначений, по данным Шведского регистра, составляет 63,3%, причем у 28% пациентов с СД 2-го типа метформин назначается в виде монотерапии [8]. Однако следует отметить, что при впервые выявленном СД 2–го типа метформин в МО назначается более активно, особенно у пациентов до 65 лет (62,3%). Возможно, у пожилых пациентов метформин назначается реже в связи с тем, что в этом возрасте чаще встречаются состояния, являющиеся противопоказанием к назначению препаратов этого класса, такие как сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек. Более широкому назначению метформина способствует появление новых форм – препаратов метформина пролонгированного действия.

В настоящее время в МО активно назначается пролонгированная форма метформина. В данной лекарственной форме используется система постепенной диффузии метформина через гелевый барьер GelShield, что обеспечивает медленное высвобождение препарата. Препарат в желудке набухает и активное вещество постепенно выделяется путем диффузии. Время достижения максимальной концентрации метформина пролонгированного действия в плазме составляет 7 ч, традиционной формы метформина – 2,5 ч. Метформин пролонгированного действия принимается 1 р./сут в вечернее время. Риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ гораздо ниже на фоне его приема по сравнению с использованием традиционной формы метформина, а приверженность лечению – выше за счет возможности приема 1 р./сут. Пролонгированная форма метформина используется у 1,6% пациентов с СД 2-го типа среди всех получающих метформин в МО.

Доля ПСМ значительно снизилась с 2004 по 2013 г. – несомненно, в основном за счет увеличения доли метформина и появления новых классов сахароснижающих препаратов. С каждым годом увеличивается процент назначения ПИР. И хотя в целом у больных СД 2-го типа в МО доля ПИР еще невелика, при впервые выявленном СД 2-го типа у лиц до 65 лет она составила 7,4%. Пациентам старше 65 лет чаще назначаются ПСМ и реже –  ПИР, что нельзя назвать оправданным. Как раз в пожилом возрасте, когда возрастает риск тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний, рекомендуется использовать препараты, имеющие низкий риск развития гипогликемических реакций, такие как ПИР.

Хотя доля пациентов с СД 2-го типа на ИНС значительно выросла за 10-летний период и составила на 2013 год 17,3%, это значительно меньше, чем в ряде европейских стран. Так, по данным Шведского регистра, инсулинотерапию получают 44,9% пациентов с СД 2-го типа, причем средний уровень HbA1c у этой группы пациентов составляет на монотерапии ИНС 7,6%, на комбинации ИНС с ПНИР – 7,7%. У пациентов с СД 2-го типа в МО на инсулинотерапии средний уровень HbA1c был выше – 8%, что свидетельствует о необходимости более активной титрации дозы ИНС или переводе на интенсифицированную схему [9].

Заключение
Метформин и ПСМ остаются наиболее часто назначаемыми препаратами для лечения больных СД 2-го типа в МО. Доля метформина в структуре ССТ с 2004 по 2013 г. значительно возросла и достигла 44,35%. Хотя доля ПСМ снизилась с 84,02 до 52,15%, это все еще значительный процент. Достаточно много пациентов не получают ССТ (13,8%), особенно в группе старше 65 лет (15,5%). Следует более активно назначать медикаментозную ССТ, особенно препараты с низким риском развития гипогликемических реакций – в первую очередь метформин. Использование пролонгированных форм метформина позволяет снизить риск осложнений со стороны ЖКТ и повысить приверженность лечению. Доля больных СД 2-го типа на инсулинотерапии составляет 17,3%, большая доля этих пациентов не достигает целевых значений гликированного гемоглобина (средний НвА1с >8%). Необходимо шире использовать ИНС в лечении больных СД 2-го типа и своевременно титровать дозы препаратов до достижения целевых значений гликемии.





Литература
1. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) group // Lancet. 1998. Vol. 352. Р. 854–865.
2. Selvin E., Bolen S., Yeh H.C., Wiley C., Wilson L.M., Marinopoulos S.S., Feldman L., Vassy J., Wilson R., Bass E.B., Brancati F.L. Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: a systematic review // Arch Intern Med. 2008. Vol. 168. Р. 2070–2080.
3. Roussel R., Travert F., Pasquet B., Wilson P.W.F., Smith S.C., Goto S., Ravaud P., Marre M., Porath A., Bhatt D.L., Steg P.G., Continu R.A. Metformin use and mortality among patients with diabetes and atherothrombosis // Arch Intern Med. 2010. Vol. 170. 1892–1899.
4. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetes Care. 2012. Vol. 35 (6). Р. 1364–1379.
5. Garber A.J., Abrahamson M.J., Barzilay J.I. AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013 // Endocr. Pract. 2013. Vol. 19 (2). Р. 327–336.
6. DeFronzo R.A. Banting lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes // Diabetes. 2009. Vol. 58 (4). Р. 773–795.
7. Boland C.L., Degeeter M., Nuzum D.S., Tzefos M. Evaluating second-line treatment options for type 2 diabetes: focus on secondary effects of GLP-1 agonists and DPP-4 inhibitors // Ann Pharmacother. 2013 Apr. Vol. 47 (4). Р. 490–505.
8. Ekstrom N., Schioler L., Svensson A.-M. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register // BMJ Open. 2012. Vol. 2 (4).
9. Мисникова И.В., Древаль А.В., Ковалева Ю.А., Губкина В.А., Односум А.Л. Значение индивидуальных целевых показателей НвA1c для оценки гликемического контроля у больных СД2 // Сахарный диабет. 2014. № 2. С. 4–9.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak