Российская медицинская академия последипломного образования
Диабетическая стопа остается наиболее тяжелым поздним осложнением сахарного диабета (СД) в связи с высоким медицинским, социальным и экономическим ущербом. Несмотря на очевидные успехи в достижении целей Сент–Винсентской Декларации, в том числе снижении на 50% количества ампутаций, число последних остается высоким и даже наблюдается их рост. В то время как отчеты здравоохранения Швеции и Голландии [1] указывают на снижение числа ампутаций нижних конечностей вследствие диабета, исследованиями, проведенными в Германии [2], не обнаружено их уменьшения. Статистика национальных регистров еще менее утешительна и свидетельствует о 45% увеличении общего количества ампутаций в Англии с 1990 по 1994 годы [3] и, аналогично, в Шотландии в период между 1993 и 1998 годами. Структуру ампутаций при этом составляют ампутации пальцев в 25% случаев, ампутации на уровне голени и стопы в 50% случаев, бедра у 25% больных [4].
Увеличение общего числа ампутаций частично может быть объяснено улучшением регистрации, а также эпидемическим ростом распространенности самого сахарного диабета. Если экстраполировать полученные данные на мировой уровень, то количество ампутаций у больных сахарным диабетом в глобальном аспекте составит 55 ампутаций в час [5].
Как наиболее эффективно предотвратить угрожающий обществу рост ампутаций вследствие диабетической стопы? Опыт многих стран убеждает, что для достижения данной цели необходима система мер государственного масштаба. Она включает в себя: своевременную диагностику факторов риска диабетической стопы; оказание квалифицированной мультидисциплинарной помощи, основанной на принципах преемственности, долгосрочности и многоуровневой организации; обеспечение ортопедической обувью больных группы высокого риска с оценкой ее противорецидивной эффективности; учете ампутаций и язвенных дефектов стоп и создание регистра данных.
Факторы риска развития диабетической язвы стопы
Комбинация различных факторов, прежде всего периферической нейропатии, макроангиопатии и деформаций приводит к повышению риска образования язв, которые по данным различных эпидемиологических исследований характеризуются частотой 4–10% и ежегодной заболеваемостью 2–3% среди популяции больных диабетом [6].
Однако число больных, составляющих группу риска развития язв и ампутаций, значительно превышает количество непосредственно самих осложнений. Крупное эпидемиологическое исследование, проведенное в Северо–Западной Англии, выявило у 55% взрослой популяции больных диабетом присутствие двух и более факторов, позволивших отнести больных к группе высокого риска [7].
Стратегически важным с точки зрения предотвращения ампутаций и экономически оправданным является осуществление скрининга группы риска диабетической стопы на уровне первичного медицинского звена, проведение обучения и направления в специализированные центры, где оказывается мультидисциплинарная помощь. Проведенные нами исследования показали, что в группу риска следует включать больных сахарным диабетом 2 типа, 1 типа с длительностью заболевания более 8 лет, с неудовлетворительным гликемическим контролем, признаками периферической невропатии и макроангиопатиии, с видимыми деформациями стоп, язвами и ампутациями в анамнезе, пролиферативной стадиями ретинопатии, микроальбуминурической и протеинурической стадиями нефропатии, в возрасте старше 60 лет [7].
Важнейшим фактором риска синдрома диабетической стопы признана периферическая сенсомоторная невропатия (ПН). Изучаются различные факторы, которые могут «предсказывать» ее наличие при популяционном скрининге. ПН не может быть установлена только на основании клинических симптомов. Оценка порога вибрационного чувства (ПВЧ) затруднена вследствие влияния возрастного фактора, проводятся попытки его нивелирования путем модификаций метода исследования ПВЧ. Лучшими предикторами невропатии, достигшей порога «нарушения протективной чувствительности» признаны монофиламент Semmes Weinstein 5,07 (10 грамм) с оценкой чувствительности к давлению монофиламента в нескольких точках стопы и шкала нейропатического дисфункционального счета (НДС) [9]. Удовлетворительные результаты получены при использовании укола тупой иглой, однако диагностическая ценность при скрининге не превышает 60–80%. Сочетанное применение нескольких методов и, соответственно, шкалы НДС, значительно повышает надежность результата и позволяет диагностировать невропатию с чувствительностью и специфичностью более 90%.
Сочетание факторов риска диабетической стопы усиливает конечный относительный риск (ОР) развития язвы стопы и позволяет относить больных к категории риска – низкого, высокого или очень высокого, определять частоту и характер профилактических мероприятий. Наибольший риск (ОР=45) имеют больные с наличием язв и ампутаций, особенно малых ампутаций, в анамнезе. Им необходимы профилактические осмотры в кабинетах диабетической стопы не реже 1 раза в 3 месяца. Обязательно обеспечение ортопедической обувью.
Роль невропатии в развитии диабетической стопы
Высокая частота нетравматических ампутаций у больных сахарным диабетом объясняется комплексом факторов, но прежде всего связана с присутствием периферической невропатии. В течение последних десятилетий взгляды на патогенез ДС претерпели значительные изменения. Периферической невропатией и связанной с ней микроциркуляторной дисфункцией объясняется нарушение воспалительного ответа на травму и развитие нейропатического отека, что вызывает быстрое прогрессирование инфекции в ткани стопы и препятствует заживлению раны.
Частота ПН явно превалирует над патологией магистральных сосудов, как основной фактор развития ДС: 92% против 27%, по результатам отчета DFSG (Diabetic Foot Study Group, 2000). При этом уделяется внимание не только сенсорным нарушениям, которые, прогрессируя, переходят порог «нарушения протективной чувствительности», оставляя стопу без сигналов защиты от ожога или механической травмы. Остаются незамеченными развивающиеся моторные невропатические расстройства, которые проявляются прежде всего снижением тонуса и слабостью мышц стопы. Возникают изменения биомеханических свойств стопы, дисфункция и ограничения подвижности мелких и крупных суставов. Образуются зоны повышенных плантарных давлений, где формирующиеся впоследствии гиперкератозы способствуют развитию плантарных язв в типичных местах биомеханического нагружения. Ранние нарушения походки остаются незамеченными, как и поздние аномалии, например, частые падения больных вследствие нарушения компенсаторного отставления ноги в сторону при неустойчивости [10].
Периферическая сенсомоторная нейропатия широко распространена как во взрослой популяции больных сахарным диабетом 1 и 2 типа (до 50%), так и среди детей и подростков.
Основными факторами патогенеза ПН являются изменения, которые, по сути, индуцируют метаболические и сосудистые расстройства в нервном волокне, характеризующиеся как демиелинизирующая невропатия.
Патогенез невропатии мультифакториален. Постоянная гипергликемия увеличивает активность полиолового пути обмена с накоплением сорбитола и фруктозы в нерве, сопутствующее снижение содержания миоинозитола способствует задержке натрия, отеку, утолщению миелина, аксональной дисфункции и дегенерации нерва.
Гипергликемия запускает каскад реакций с образованием конечных продуктов гликирования (AGEs), повреждающих эндотелий, способствующих развитию оксидативного стресса, избыточному синтезу свободных радикалов, снижению окисления липопротеидов низкой плотности, активации пристеночного тромбообразования и снижению активности антиоксидантной защиты. Нарушение синтеза эндотелием вазоактивных факторов, в том числе NO (оксида азота) вызывает увеличение внутрикапиллярного давления, развитие эндоневрального отека и гипоксии.
Классификация. Клинические формы
Параллельно длительности заболевания, по нарастающей происходит постепенная гибель нервного волокна, в процессе которой можно выделить ряд клинических стадий: субклиническую, клиническую и стадию поздних осложнений [11].
Субклиническая стадия характеризуется отсутствием симптомов и признаков нейропатии, диагноз устанавливается при специализированном электрофизиологическом исследовании. По мере прогрессирования поражения нерва появляется симптоматика и обнаруживаются признаки поражения нерва при клиническом обследовании.
Клиническая невропатия может протекать в форме острой болевой невропатии, локализующейся часто в области туловища и не сопровождающейся значительными объективными признаками поражения. Типичным вариантом является хроническая болевая нейропатия, характеризующаяся жжением, болью или онемением по типу «носки–перчатки», усилением симптомов ночью. Наличие боли может отражать процесс дегенерации–регенерации нервных волокон с формированием возбуждения ноцицептивных образований, патологическую активность синапсов спинного мозга, периферических симпатических нейронов или возникновения нарушений в областях мозга, ответственных за восприятие боли [10]. Диабетическая амиотрофия проявляется болью, тяжелой ассиметричной атрофией проксимальных мышц нижних конечностей (iliopsoas, quadriceрs) и связана с острой ишемией и множественными инфарктами проксимальных нервных стволов и пояснично–крестцового нервного сплетения. Диабетическая амиотрофия разрешается самостоятельно в течение 1–3 лет. Безболевая нейропатия с частичной или полной потерей чувствительности является прогредиентной стадией ПН, представляющей явную угрозу возникновения поражений стопы.
Стадия поздних осложнений клинической нейропатии включает все варианты нейропатических форм синдрома диабетической стопы: нейропатические язвы, нейроостеоартропатию и нетравматические ампутации, чаще на уровне пальцев или стопы в связи с высокими возможностями заживления раны при хорошем магистральном кровотоке. Таким образом, нейропатическая диабетическая стопа в полной мере является поздним клиническим осложнением диабетической периферической невропатии.
С точки зрения особенностей клинической картины и формирования дифференцированного лечения и реабилитации целесообразно выделять клинические формы синдрома диабетической стопы: нейропатические язвы стопы, нейроостеоартропатию (стопу Шарко) и нейроишемические язвы стопы (рис. 1).
Рис. 1. Клинические формы синдрома диабетической стопы
Нейропатические и нейроишемические язвы различаются прежде всего фактом отсутствия серьезного поражения магистральных артерий у первых и его наличием у вторых (следовательно, тяжесть ишемии определяет характер и результат лечения нейроишемических язв). Прогрессивное снижение кожной оксигенации (ТсрО2) в области нейроишемической язвы является критической физиологической детерминантой, определяющей возможность ее заживления, и при уровне ТсрО2 ниже 20 мм рт.ст. соответствует критическому снижению локальной микроциркуляции и высокой вероятности ампутации выше лодыжки [12]. Результат лечения нейропатических язв фактически определяется только тяжестью инфекции (ОР>40), показатель транскутанной оксиметрии при этом не снижается столь значительно, что обеспечивает потенциальную способность язвы к заживлению после ликвидации инфекции.Стандартное мультидисциплинарное лечение язвенных дефектов стоп при сахарном диабете позволяет достичь высоких показателей заживления и сохранить опороспособность конечности в 90% случаев, даже в случаях развившегося сепсиса [13]. По данным Центра «Диабетическая cтопа» международной программы по диабету на базе Федерального Центра экспертизы и реабилитации иинвалидов результатом лечения язв стоп явилось первичное заживление у 74,7% больных, после хирургии стопы и малых ампутаций – у 15,5% человек, ампутация выше лодыжки проведена у 9,8% больных [12].
Особую форму неинфекционного деструктивного поражения костей и суставов стопы, связанную с нейропатией, представляет стопа Шарко (СШ) или нейроостеоартропатия. Стопа Шарко развивается вследствие воздействия механической травмы (повторяющейся или малой) в зонах типичного либо атипичного биомеханического нагружения костных структур стопы, измененных вследствие диабетической нейропатии. По данным Центра «Диабетическая стопа», у 103 обследованных больных со стопой Шарко наблюдались язвы в анамнезе в 59% случаев, малые ампутации пораженной стопы в анамнезе – в 19,4% случаев, диабетическая остеоартропатия характеризовалась двусторонним поражением у 24% больных и привела к развитию язвенных дефектов у 30% больных и проведению больших ампутаций – у 3,8% больных. Все обследованные больные имели сохранный магистральный кровоток и значительно выраженные признаки сенсомоторной и автономной нейропатии. У 80% больных обнаружена пролиферативная ретинопатия, которая также имела значительную связь с автономной нейропатией (коэффициент корреляции +0,85). Патогенез стопы Шарко остается недостаточно ясным, поскольку далеко не у всех больных с выраженными признаками нейропатии и язвами стопы развивается СШ. По–видимому, влияние оказывает комплекс факторов, ведущим из которых оказывается нейропатия. Высказывается мнение о возможности особого типа поражения периферических нервов при СШ, велика роль ортопедических предрасполагающих факторов, раскрытию роли которых уделяется недостаточно внимания. Ишемия, возможно, играет роль своебразного фактора «защиты» от ускорения кровотока и внутрикапиллярной гипертензии, кототорая может запускать процесс резорбции кости и возникновения микротрабекулярных переломов.
Важнейшим доказательством наличия СШ является типичная клинико–рентгенологическая характеристика (остеолизис, фрагментация, дислокация костей) при клиническом симптомокомплексе воспалительных реактивных изменений окружающих мягких тканей стопы. Целесообразно выделять клинико–рентгенологические стадии: острую, подострую и хроническую. Кожная термометрия может служить методом диагностики и мониторирования остроты процесса. Разница кожной температуры между здоровой и пораженной конечностью более 2,5°С указывает на острую стадию, менее 1,5°С – на переход в хроническую стадию. Основными методами лечения СШ являются ранняя диагностика, иммобилизация при помощи гипса или ортопедических аппаратов, использование ортопедической обуви. Хирургические способы лечения заключаются в стабилизации суставов при помощи артродезов, которые осложняются инфекцией (30% случаев) или ампутацией выше лодыжки.
Лечение нейропатии
Первичная профилактика развития диабетической стопы может быть рассмотрена под углом предотвращения основных факторов риска, прежде всего, периферической нейропатии. Современные подходы к профилактике ПН включают достижение хорошего гликемического контроля согласно результатам DCCT (Diabetes Control and Complication Trial), а также использование различных медикаментозных средств патогенетического и симптоматического лечения. Рассматриваются различные терапевтические стратегии, но наиболее перспективными группами препаратов являются антиоксиданты, ингибиторы альдозоредуктазы и вазодилататоры (отчет Невродиаб, 2000).
Ингибиторы альдозоредуктазы предотвращают накопление сорбитола и фруктозы в тканях и соответственно метаболические дегенеративные изменения нерва. Результаты достаточно противоречивы. Сейчас в США и Канаде проводится мультицентровое исследование с использованием тщательно стандартизированных критериев включения и оценки результатов. Среди антиоксидантов приоритет отдается a-липоевой (тиоктовой) кислоте. Широкое применение обосновано большим количеством исследований, подтверждающих ее эффективность как препарата с патогенетической направленностью (уменьшение сенсомоторного дефицита, улучшение электрофизиологических показателей при приеме в дозе от 600 до 1800 мг в сутки), так и симптоматического действия (быстрый обезболивающий эффект при внутривенном введении в дозе 600 мг) при высокой безопасности препарата. Сейчас в США и России выполняются исследования NATAN и Sydney, которые позволят дать окончательную оценку эффективности a-липоевой кислоты, в том числе при длительном использовании.
Эффективность применения препаратов сосудорасширяющего действия (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, простагландин I2) связана с улучшением микроциркуляции в нервных волокнах. В литературе имеются результаты многочисленных клинических исследований по применению препаратов различных групп: миоинозитола (в суточном количестве 1600–3200 мг, в виде пивных дрожжей), g-линоленовой кислоты, увеличивающей синтез мембранных фосфолипидов, аминогуанидина, ингибирующего действие AGEs на гликирование протеинов. В качестве симптоматических средств лечения боли по–прежнему применяются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин), антиаритмики (лидокаин, мексилетин), капсаицин (производящийся из красного перца) при 4–кратном нанесении на кожу в сутки. Следует отметить, что до настоящего времени не найдено унифицированного средства лечения периферической нейропатии, и самым важным остается достижение стойкой нормализации гликемии, предупреждающей первичную причину поражения нервов.
Профилактический уход за стопой
Большое количество поражений стоп у больных диабетом можно предотвратить путем регулярного осмотра и ухода за стопой. Для достижения этой цели необходимо следовать ряду стратегий: идентифицировать больных группы высокого риска, обучать больных осмотру стопы и обуви, обучать врачей и родственников больных, использовать соответствующую обувь, лечить патологию стопы, предшествующую развитию язвы. Регулярное посещение больными подиатрических кабинетов, а также подиатрический уход на дому широко развит в странах Европы и США. В России специальность подиатра только зарождается на основе диабетологической службы. Больным требуется соответствующее лечение мозолей, кожных трещин, сухой кожи, патологии ногтей, которое должен осуществлять специалист по уходу за стопой, имеющий определенные навыки работы.
Мультидисциплинарное ведение диабетических поражений стоп
Диабетические язвы стоп являются результатом воздействия комплекса факторов, поэтому их лечение должно быть многофакторным для достижения оптимального результата. Мультидисциплинарный (МД) командный принцип организации помощи больным с диабетическими язвами стоп уже стал стандартным в практике многих развитых и развивающихся стран в течение последнего десятилетия. Необходимость и успешность такого подхода обоснована в многочисленных исследованиях [14,15].
Междисциплинарная помощь заключается фактически в координированной работе диабетолога и хирурга–ортопеда, диабетологической сестры, подиатра и ортезиста в тесной кооперации с сосудистым хирургом. Специалистом, занимающимся обучением больных, может быть диабетолог, подиатр или медицинская сестра (Concensus). Необходимым моментом при этом является постоянное обеспечение больных ортопедической защитной и лечебной обувью, а также наблюдение за группой больных после заживления или ампутации с частотой не реже 2 раз в год. Важность длительного наблюдения обоснована фактом развития рецидивов язв у 50% больных в течение 2 лет [16].
Для внедрения такой междисциплинарной программы необходимо 3 уровня: первичный – врачи общей практики, медицинские сестры, подиатры; вторичный – диабетологи, хирурги; третичный – специализированный центр по уходу за стопой.
Существует четкая взаимосвязь между внедрением мультидисциплинарной команды по уходу за стопой и снижением числа ампутаций. При этом в обязанность специалистов из команды по уходу за стопой входит оказание первичной помощи и обеспечение повышения знаний врачей общего профиля (Concensus).
Необходимость интеграции специализированной диабетологической команды (включающей, как минимум, диабетолога, медсестру, диетолога и хироподиста) и первичного звена медицинской помощи обоснована в работе датских специалистов [17]. С этой целью рекомендуется организация координационных комитетов по кооперации, выделение ответственных должностей среди специалистов первичного звена, проведение рабочих семинаров, выпуск методической литературы и другие формы, способствующие лучшему достижению результата.
1. Larson J, Apelqvist J, Agardh C–D, Strenstrom A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multi–disciplinary foot care approach? // Diab Med –1995.–v.12.– p.770–776
2. Stiegler H.,Standl E., Frank S., Mendler G. Falure of reducing lower extremity amputations in diabetic patients: results of two subsequent population based surveys 1990 and 1995 in Germany // VASA .–1998.– v.27.–p.10–14.
3. Anonimous. An audit of amputations in rural health district. // Pract Diabet Int.– 1997– v.14.–p.175–178.
4. Hewitt D. Data currently avaliable to the department of Health on diabetes.In: Dawson A., Ferrero M. (eds), Chronic Disease Management Registers. London: HMSO.– 1996.– p.34–38
5. The Foot in Diabetes, 3d Ed. A.J.M.Boulton, H.Connor, P.Cavanagh (eds).J.Wiley& Sons.Inc.– 2000.–p.364.
6. Reiber G.E. The epidemiology of the diabetic foot problems // Diabetic Medicine. – 1996. – v. 13, suppl 1, – s. 6–11.
7. Carrington A.L., Mawdsley S.K., Morley M., Kincey J., Boulton A.J. Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability // Diabet Res Clin Pract. – 1996. – v. 32. – p. 19–25.
8. Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1998. – 22с.
9. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика / Методические рекомендации. Составители: И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина. – М., 2000. – 23 с.
10. Vinic A.I., Holland M.T., Beau J.M. et al. Diabetic neuropathies // Diabetes Care. – 1992. – v. 15, № 12. – p. 1926–1975.
11. International Guidelines on the Outpatient Management of Diabetic peripheral neuropathy. The Medicine Group (Education), UK. – 1996 – 16 p.
12. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Мамонтова Е.Ю. и др. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. // Хирургия.– 1999.–№10.–с.39–43.
13. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлен Международной рабочей группой по диабетической стопе. – М.: «Издательство Берег«. – 2000. – 96 с.
14. Armstrong D.G., Harkless L.B. Outcomes of preventative care in a diabetic foot specialty clinic // J Foot Ankle Surg. – 1998. – v. 37, № 6. – p. 460–466.
15. Larsson J., Apelqvist J., Agardh C.D., Stenstrom A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a conseguence of multidisciplinary foot care team approach? // Diabetic Medicine. – 1995. – v. 12, № 9. – p. 770–76.
16. De Heus–van Putten M.A., Schaper N.C., Bakker K. The clinical examination of the diabetic foot in daily practise // Diabetic Medicine. – 1996. – v. 13, suppl 1. – s. 55–57.
17. Deckert T., Feldt–Rasmussen B., Borch–Johnsen K., Jensen T. and Kofoed Evevoldsen A. Albuminuria reflects widespread vascular damage: The Steno Hypothesis // Diabetologia. – 1989. – v. 32. – p. 219–26.
