Эпидемиология, мониторинг и профилактика заболеваний, обусловленных дефицитом йода

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 17.06.1999 стр. 563
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Свириденко Н.Ю., Мельниченко Г.А. Эпидемиология, мониторинг и профилактика заболеваний, обусловленных дефицитом йода // РМЖ. 1999. №12. С. 563

* Всероссийский эндокринологический научный центр


** Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова


Проблема зоба и кретинизма волнует умы людей на протяжении всей истории человечества. Зоб был впервые описан еще до нашей эры. Не зная природы этого недуга, целители с древнейших времен для лечения зоба использовали морские водоросли. Тесная связь между зобом и дефицитом йода была установлена только в прошлом столетии, после того, как французский ученый Куртуазье в 1813 г. выделил йод из золы морских водорослей, а Бауман в 1896 г. установил наличие йода в ткани щитовидной железы (ЩЖ). В 1915 г. швейцарский врач Ханцигер предложил использовать йодированную соль для профилактики зоба. В 1916–1920 гг. Марин и Кимбалл предпринимают первые крупные попытки йодной профилактики в штате Огайо, США. В 1934 г. по инициативе О.В. Николаева проводится массовая йодная профилактика в Кабардино-Балкарской АССР, которая приводит к полной ликвидации зоба в масштабах целой республики. Этот опыт затем был перенесен и на всю территорию СССР. К концу 70-х годов в связи с экономическими трудностями йодная профилактика в стране была полностью прекращена. После Чернобыльской катастрофы (1986 г.) стали проводиться массовые обследования населения в зонах радиоактивного загрязнения. По данным осмотров разных специалистов частота зоба достигала 40–60%. Частота зоба в «чистых» районах была отнюдь не ниже, чем в зоне радиоактивного загрязнения. Это обстоятельство дало толчок проведению новых исследований.

Клинические проявления

Дефицит тиреоидных

гормонов у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимым нарушениям умственного развития йодной недостаточности


 

Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]

Йод – элемент, необходимый для нормального роста и развития животных и человека. В организме человека он присутствует только в небольшом количестве (15–20 мг) и потребность в нем составляет всего 100–150 мкг в день. Особое биологическое значение йода заключается в том, что он является составной частью молекул гормонов ЩЖ – тироксина и трийодтиронина.

Самым распространенным проявлением йодной недостаточности является зоб. Однако современные знания позволяют выделить целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на рост и развитие организма. Дефицит тиреоидных гормонов у плода и в раннем детском возрасте может привести к необратимому снижению умственного развития, вплоть до кретинизма. От дефицита йода страдает не только мозг ребенка, но и, согласно результатам многочисленных исследований, его слух, зрительная память и речь. В йоддефицитных регионах у женщин нарушается репродуктивная функция, увеличивается количество выкидышей и мертворождений. Недостаток йода может сказаться на работе жизненно важных органов и привести к задержке физического развития. В йоддефицитных регионах повышается перинатальная и детская смертность.

 

Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]

Таким образом, существует целый ряд заболеваний, которые представляют серьезную опасность для здоровья миллионов людей, проживающих в йоддефицитных районах. В связи с этим в 1983 г. термин «зоб» был заменен понятием «йоддефицитные заболевания» (ЙДЗ).

Очевидно, что наиболее неблагоприятные последствия возникают на ранних этапах становления организма, начиная от внутриутробного периода и завершая возрастом полового созревания.

 

Просмотреть [ _Т а б л и ц у_ ]

Основные клинические проявления йодной недостаточности у людей разного возраста представлены в табл. 1.

Мониторинг йоддефицитных заболеваний


В прошлом методика обследования при ЙДЗ включала только внешний осмотр и пальпацию, а степень йодной недостаточности определяли по содержанию йода в почве и воде. Физикальные данные давали представление о частоте зоба, но были очень вариабельны и не позволяли контролировать динамику лечения. Содержание йода в различных объектах внешней среды давало представление о циркуляции йода в природе, но не отражало его обмен в организме. Надо заметить, что природный цикл йода мало изменяется в течение столетий. А вот характер питания меняется значительно, и население, проживающее на территориях с одинаковой недостаточностью йода в биосфере, может иметь разную степень напряженности зобной эндемии в силу разнообразия пищевой «корзины».

Распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 10 – 25%

В последние годы с появлением новых методов исследования изменились подходы к методике проведения эпидемиологического анализа: уровень йодной обеспеченности стали определять по экскреции йода с мочой, а распространенность зобной эндемии – не только пальпаторно, но и с помощью ультразвукового сканирования.

В табл. 2 приведены современные критерии оценки распространенности и тяжести ЙДЗ по частоте зоба, уровню экскреции йода с мочой и встречаемости повышенного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при неонатальном скрининге.

 

В районах, свободных от дефицита йода, частота зоба не должна превышать 5%, показатели экскреции йода с мочой должны быть выше 100 мкг/л, частота неонатального гипотиреоза должна быть менее 3%. Случаи кретинизма вследствие дефицита йода должны отсутствовать.

Оценка размеров зоба

 

Пальпаторный метод оценки размеров ЩЖ является наиболее доступным и легко выполнимым. Однако его простота оборачивается низкой чувствительностью и специфичностью, так как этот метод основывается на субъективных данных и зависит от анатомического строения шеи, возраста обследуемого, от расположения ЩЖ, от опыта исследователя.

Большое значение имеет шкала, по которой оцениваются размеры зоба. В нашей стране с 1955 г. действует классификация, предложенная О.В. Николаевым, согласно которой выделяется 5 степеней увеличения ЩЖ. В свое время эта классификация сыграла большую роль в изучении распространенности зоба, так как по единой методике позволила провести обследование в очагах зобной эндемии. Однако использование чрезвычайно детализированной классификации О.В. Николаева приводит к переоценке частоты зоба в популяции.

С 1994 г. в мире по рекомендации ВОЗ используется более упрощенная и доступная врачам всех специальностей международная классификация размеров ЩЖ.

Степень 0 – зоба нет.

Степень I – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры каждой из долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого.

Степень II – зоб пальпируется и виден на глаз.

В октябре 1999 г. на совещании главных педиатров в Смоленске рекомендовано использовать данную классификацию для оценки размеров ЩЖ в клинических и эпидемиологических целях.

Для более точного определения размеров ЩЖ показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ).

Объем каждой доли (правой – П и левой –Л) подсчитывается путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479.

Объем ЩЖ = ( ШП • ДП • ТП + ШЛ • ДЛ •ТЛ ) • 0,479.

По международным нормативам при использовании УЗИ у взрослых (старше 18 лет) зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, у мужчин – 25 мл.

У детей наиболее целесообразно использование нормативов объема ЩЖ, рассчитанных относительно площади поверхности тела (ППТ) (см. табл. 3). ППТ рассчитывается по номограмме или по специальной формуле.

Оценка йодной недостаточности

В связи с тем, что около 70% потребляемого с пищей йода выводится с мочой, концентрация йода в моче может служить показателем, адекватно отражающим его потребление. Тем не менее концентрация йода в моче меняется день ото дня и даже в течение суток и поэтому не может отражать обеспеченность конкретного человека йодом. Метод определения концентрации йода в моче пригоден только для эпидемиологических исследований. Для оценки обеспеченности популяции йодом желательно провести исследование концентрации йода в разовой порции мочи у нескольких десятков человек, минимальное количество проб при этом не должно быть менее 30 до профилактики и не менее 10 на фоне ее проведения. Многочисленные исследования показали, что концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем йода в суточной моче. Результаты могут выражаться в микрограммах на 1 л мочи или же на 1 г креатинина. В случае, если экскреция креатинина понижена, например при дефиците белкового питания, концентрация йода в моче может быть ложно завышена. Предпочтительнее определять концентрацию йода в разовой порции мочи (требуется 0,5–1 мл мочи), что упрощает и удешевляет исследование.

Необходимое условие для точности результата – исключение попадания йода (непосредственно или с парами) в исследуемые образцы мочи.

Если медиана экскреции йода с мочой превышает 100 мкг/л, это означает, что в данной популяции дефицита йода нет.

ТТГ и тиреоглобулин

 

Концентрация ТТГ является хорошим индикатором для выявления неонатального гипотиреоза. В настоящее время во многих странах осуществляется неонатальный скрининг врожденного гипотиреоза с использованием ТТГ. Пороговым уровнем ТТГ цельной крови для выявления дефицита йода считается 5 мЕд/л. В йоддефицитных районах число новорожденных с уровнем ТТГ более 5 мЕд/л превышает 3%.

Недостаточное потребление йода приводит к пролиферации тиреоцитов и к повышению уровня тиреоглобулина в крови. Однако определение тиреоглобулина с эпидемиологической целью нецелесообразно, поскольку требует забора крови и проведения дорогих лабораторных исследований.

 

Масштаб проблемы йодного дефицита в России

 

По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром (ЭНЦ) РАМН, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 10– 25%, а по отдельным регионам – до 40%. При этом отмечается 2–3-кратное снижение выделения йода с мочой – важного критерия обеспеченности детей данным микроэлементом. Наиболее неблагоприятная обстановка сложилась в сельских районах. В Тамбовской и Воронежской областях, ранее не считавшихся эндемичными, частота зоба у школьников достигла 15–40%. Выраженный йодный дефицит обнаружен на обширных территориях Западной (Тюменская область, Башкирия) и Восточной Сибири (Красноярский край, Якутия, Тува) (см. рисунок).

Следует отметить, что ряд областей России (Брянская, Тульская, Калужская, Орловская, Тамбовская), пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС, являются эндемичными по зобу. Дефицит йода обусловил повышенное накопление радиоактивного йода в ЩЖ у значительного числа жителей (особенно детей) вскоре после аварии и ныне является фактором повышенного риска развития онкологических заболеваний.

Таким образом, эндемический зоб и другие заболевания, вызванные дефицитом йода, представляют собой важную медико-социальную проблему. В результате прекращения профилактических мероприятий в последние годы отмечается явная тенденция к увеличению йодного дефицита. Проведение мероприятий по профилактике дефицита йода и эндемического зоба способно без больших материально-технических затрат в короткие сроки значительно оздоровить население больших регионов России и практически ликвидировать ЙДЗ.

Методы йодной профилактики

 

Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы ежедневного потребления йода (ВОЗ, 1996 г.):

грудной возраст – 50 мкг;

от 2 до 6 лет – 90 мкг;

от 7 до 12 лет – 120 мкг;

от 12 лет и старше – 150 мкг;

беременные и кормящие женщины – 200 мкг.

По данным исследований ЭНЦ РАМН, фактическое среднее потребление йода жителем России составляет 40–80 мкг в день, т.е. в 2–3 раза ниже рекомендованного уровня.

Для преодоления недостаточности йода в питании используются методы индивидуальной, групповой и массовой йодной профилактики.

Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода и достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду.

Групповая йодная профилактика осуществляется путем организованного приема препаратов, содержащих йод, группами населения с наибольшим риском развития ЙДЗ (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Согласно эпидемиологическим данным, в большинстве регионов России отмечается легкий или умеренный дефицит йода. В связи с этим каждый житель йоддефицитного региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:

дети допубертатного возраста – 100 мкг;

подростки – 200 мкг;

взрослые – 150 мкг;

беременные и кормящие – 200 мкг.

Индивидуальная йодная профилактика предполагает использование профилактических лекарственных средств, обеспечивающих поступление физиологического количества йода.

Для проведения групповой и индивидуальной йодной профилактики рекомендуется использовать препараты калия йодида.

Лечение эндемического зоба

 

При наличии диффузного увеличения ЩЖ по данным пальпации и/или увеличения ее объема по данным УЗИ (относительно ППТ) после исключения аутоиммунного тиреоидита устанавливается диагноз «эндемический зоб» и назначается прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг курсом не менее 6 мес. Если через 6 мес отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров ЩЖ, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилактической дозе 100–200 мкг с целью предотвращения рецидива зоба.

Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 мес не произошло нормализации размеров ЩЖ, то показано применение L-тироксина в дозе 2,6–3 мкг на 1 кг массы тела в сутки отдельно или в сочетании с приемом йода в дозе 100–150 мкг в день. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ.

Калия йодид:

ЙОДИД

(Merck KGaA)

 

Калия йодид:

КАЛИЯ ЙОДИД 200 БЕРЛИН-ХЕМИ

(Berlin-Chemie AG)


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak