ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПОКАЗАТЕЛИ ГОРМОНАЛЬНОГО БАЛАНСА И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 18.06.1998 стр. 4
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Трусова Н.В., Аметов А.С., Мурашко Л.Е., Казей Н.С. ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПОКАЗАТЕЛИ ГОРМОНАЛЬНОГО БАЛАНСА И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА // РМЖ. 1998. №12. С. 4

Женщины, в анамнезе которых имеется гестационный диабет, составляют группу риска по развитию сахарного диабета. Проведена оценка распространенности и роли различных факторов риска возникновения гестационного сахарного диабета. Авторы полагают, что беременность демоскирует скрытый дефект b-клеток.

Женщины, в анамнезе которых имеется гестационный диабет, составляют группу риска по развитию сахарного диабета. Проведена оценка распространенности и роли различных факторов риска возникновения гестационного сахарного диабета. Авторы полагают, что беременность демоскирует скрытый дефект b-клеток.

Females with a history of gestational diabetes form a diabetes mellitus risk group. The prevalence of the disorder and a role of its various risk factors predisposing to diabetes mellitus are assessed. In the authors’ opinion, pregnancy demasks latent b-cell deficiency.

Н.В. Трусова – к.м.н., научный сотрудник кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ, А.С. Аметов – профессор, д.м.н., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ,Л.Е. Мурашко – профессор, д.м.н., руководитель отдела (Центра охраны матери и ребенка), Н.С. Казей – к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

По данным экспертов ВОЗ, в мире более 100 млн человек страдает сахарным диабетом (СД), а к 2010 г., согласно подсчетам эпидемиологов D. McCarty и P. Zimmet [1], это число удвоится. Среди населения нашей страны распространенность этого заболевания достигает 1,5-3,5 % [2]. Массовые обследования показывают, что больных с нарушениями толерантности к глюкозе в 2 раза больше, чем больных с явным СД. Эти цифры говорят об особой важности раннего выявления нарушений углеводного обмена для предупреждения развития манифестного СД [3 – 6].
   Известно, что одну из групп риска по развитию СД составляют женщины, имеющие в анамнезе диабет беременных. В течение 10 лет после беременности заболевание в среднем развивается более чем у 34 % таких женщин [1, 7–10].
   По разным статистическим данным, гестационный СД (ГСД) осложняет от 0,15 до 11,6 % всех беременностей и является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры [11 – 14].
Таблица 1. Частота (6 %) факторов риска развития ГСД - данные анамнеза

Группа

Семейный анамнез

Крупный плод в предыдущие беременности

ГСД в предыдущие беременности

Все обследованные

18,87 (131)

11,09 (77)

0,57 (4)

Скрининг-отрицательные

17,16 (87)

9,46 (48)

0

Скрининг-положительные

23,24 (33)

16,19 (23)

0

НТГ

12±9 (2)

12±9 (2)

12±9 (2)

ГСД

32±9 (9)

14±7 (4)

7±5 (2)

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 в скобках указано число обследованных.

   Вместе с тем нет четких соглашений относительно диагностических критериев ГСД. Скрининг выборочных групп женщин с факторами риска и нерандомизированная, непопуляционная основа большинства исследований обусловили большую вариобельность приводимых данных о распространенности диабета беременных и важности его факторов риска [11, 13, 15 – 19].
   Целью настоящего исследования явились изучение распространенности ГСД, оценка методики выделения этой категории женщин из общего контингента беременных, раскрытие ряда клинико-патогенетических аспектов данной патологии.

Таблица 2. Данные акушерского анамнеза

Группа

Паритет

Повторно-беременные, %

Выкидыши, (%)

Перинатальная смертность, %

ОПГ-гестоз, %

 

М±м

 

ранний

поздний

   
Все обследованные

1,49±0,07

51,44 (357)

18,64 (107)

6,96 (40)

8,18 (47)

5,57 (32)

Cкрининг-отрицательные (контроль)

1,39±0,04

50,29 (255)

13,01 (66)

5,32 (27)

6,11 (31)

3,94 (20)

Скрининг-поло-жительные

1,48±0,08*

60,56 (86)

19,71 (28)

4,92 (7)

4,22 (6)

5,63 (8)

НТГ

2±0,4*,**

38±12 (6)

25±11 (4)

12±9 (2)

12±9 (2)

6±6 (1)

ГСД

1,43±0,13*

36±9 (10)

32±9 (9)

18±6 (5)

11±6 (3)

11±6 (3)

(р>0,05) *относительно группы контроля.
(р>0,05) **относительно группы ГСД.

Материалы и методы

   В исследование были рандомизировано включены 694 беременные женщины в 5 Центрах международной программы “Диабет”: в Москве (на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН РФ), Ярославле, Самаре, Ижевске и Архангельске. Для проспективного анализа была разработана специальная карта обследования. Основанием для исключения из исследования служили наличие СД I или II типа и многоплодная беременность.
   До конца исследования под наблюдением оставались 655 беременных; у 4 женщин, обследованных в начале беременности, впоследствии произошел самопроизвольный выкидыш, 35 женщин рожали не в том центре, где проходило первоначальное обследование.

Рис. 1. Содержание глюкозы в крови в динамике ГТТ
По оси абсцисс – время ГТТ (в мин), 0 – показатель натощак; по оси ординат – содержание глюкозы (в ммоль/л).
1 – 1-я группа; 2 – 2-я группа; 3 – женщины с ГДС.
Рис. 2. Содержание инсулина в сыворотке крови в динамике ГТТ.
По оси ординат — уровень инсулина (в мкЕД/л).

   Средний возраст обследованных составил 26,86±0,57 года, рост - 163,92±0,79 см, индекс массы тела (ИМТ) - 24,38±0,53.
   Все женщины прошли скрининговое обследование на ГСД с нагрузкой глюкозой 50 г. При уровне глюкозы (7,8 ммоль/л проводился диагностический 3- часовой тест на толерантность к глюкозе (ГТТ) с нагрузкой глюкозой 100 г. Во всех центрах для количественного определения глюкозы использовали энзимный метод. Самоконтроль глюкозы крови проводили женщины, страдающие ГСД до родов и в ранний послеродовой период для оценки компенсации диабета (6-7 раз в сутки в среднем 4 раза в неделю). Самоконтроль глюкозы проводился экспресс-анализом на глюкометре One Touch II фирмы LifeScan (Johnson & Johnson) с забором цельной капиллярной крови.

Рис. 3. Степень повышения уровня липидов.
1 – общий холестерин; 2 – ЛПНП; 3 – липопротеиды очень низкой плотности; 4 – ТГ; а – контроль;
б – физиологическая беременность; в – ГСД.

   Во время диагностического уровня инсулина ГТТ проводилось параллельное измерение ИРИ и С-пептида путем забора крови из локтевой вены натощак, на 60, 120 и 180-й минутах теста. Уровень гормонов в сыворотке крови определялся с помощью стандартных радиоиммунологических наборов: “Рио-ИНС-ПГ125” Института биохимии АН Белоруссии; “Cis bio International”. Во II триместре беременности данные исследования проведены у 22 женщин с ГСД, в III - у 25.

Таблица 3. Частота (в %) факторов риска развития ГДС – данные настоящей беременности

Группа

Возраст старше 30 лет

ИМТ более 30

Глюкозурия

Глюкоза натощак более 5 ммоль/л

Патологическая прибавка массы за беременность

Все обследованные 33,42 (232) 16,28 (113) 4,03 (28) 17,57 (122) 21,54 (142)
Скрининг-отрица- тельные 27,41 (139) 15,77 (80) 2,56 (13) 7,88 (40) 22,5 (108)
Скрининг-поло- жительные 48,59 (69) 14,08 (20) 4,92 (7) 39,43 (56) 22,79 (31)
НТГ 50±13 (8) 25±11 (4) 12±9 (2) 50±13 (8) 12±9 (2)
ГСД 57±10 (16) 32±9 (9) 21±8 (6) 64±9 (18) 4±4 (1)

Анализ факторов риска развития ГСД

   Обследованные в зависимости от результатов скрининга и ГТТ были разделены на 4 группы: 1-я группа (n-508)-скрининг-отрицательные; 2-я группа (n-142) – скринингположительные с нормальными значениями глюкозы в диагностическом тесте, 3-я (n-16) – женщины с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), впервые возникшим во время беременности; и 4-я (n-28) - женщины с ГСД (табл. 13).
   Таким образом, частота ГСД составила 4,03 %, а НТГ – 2,3 %.
   Группу ГСД составили 28 беременных, у которых в диагностическом ГТТ было зафиксировано два или более аномальных результатов. В отношении возраста, и массы тела эти женщины достоверно отличались от скрининг-отрицательной и скрининг-положительной групп, но не было достоверных различий с группой НТГ. Средний возраст составил 31,27±1,17 года, средний рост – 161,71±1,13 см, ИМТ – 27,85±1,58.
   Следует отметить, что в группе ГСД были значительно распространены практически все факторы риска развития СД. Они отсутствовали только у одной женщины. Доля женщин старше 30 лет составила 57±10 % (см. табл. 3). Гипергликемия натощак присутствовала у 64±9 % женщин, у 3 из них она была единственным фактором риска. ИМТ встречалась с частотой 32±9 %, глюкозурия – 21±8 % отягощенный по диабету семейный анамнез – 32±9 %, крупный плод – 14±7 %, гестационный диабет в анамнезе – 11±6 % (см. табл. 1). Необходимо отметить, что патологическая прибавка массы тела за беременность в этой группе встречалась реже, чем в остальных трех группах обследованных и ее частота составила 4±4 %. Повторнобеременных в этой группе было 36±9 %. Анализ предыдущих беременностей показал, что в этой группе, так же как и в группе НТГ, была велика доля отягощенного акушерского анамнеза: так, ранние выкидыши были у 32±9 %, поздние – у 18±6 %, перинатальная смерть плода – у 11±6 %, гестоз у 11±6 % женщин (см. табл. 2)
   Очевидно, что большинство из описанных в литературе факторов риска ГСД действительно свидетельствуют о повышенной вероятности развития этого заболевания. Так, у женщин с появлением гликемии натощак более 5,0 ммоль/л относительный риск развития ГСД возрастает в 10 раз, глюкозурии – в 8,5 раза. Подтверждена также роль отягощенного акушерского анамнеза. У женщин, имевших в анамнезе выкидыши на ранних сроках, относительный риск развития ГСД почти в 8 раз превышает таковой в общей популяции.
   При анализе факторов риска мы не выявили факторов специфических для ГСД, но с помощью специальной программы были рассчитаны прогностически значимые сочетания факторов риска (коэффициент К). Наибольшее значение коэффициент К имел при сочетании гипергликемии натощак с ранним выкидышем в анамнезе - 78; на втором месте – возраст в сочетании с глюкозурией - 65, на третьем – гипергликемия натощак в сочетании с поздним выкидышем - 52.

Таблица 4. Индекс Bodwen и сумма показателей для клюкозы, инсулина и С-пептида

 

1-я группа сравнения (n=25)

2-я группа сравнения (n=25)

Больные ГСД (II триместр n=28)

Показатель глюкоза инсулин С-пептид глюкоза инсулин С-пептид глюкоза инсулин С-пептид
Индекс 1,43±0,01 4,68±0,43 2,63±0,23 1,84±0,01 13,39±1,44 3,77±0,22 1,97±0,01 7,9±1,23 1,67±0,19
Bodwen       <0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,001
р1 р2             <0,05 <0,05 <0,002
Суммы

показате-

лей р1 р2

19,81±1,15 83,4±11,4 4,32±0,29 20,24±1,26 358,8±23,8 9,91±0,47 31,29±2,34 407,3±11,4 10,48±0,42
      <0,05 >0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001
            <0,001 <0,05 <0,05
Примечание. Достоверность различий: р2 – относительно 1-й группы сравнения;
р2 – относительно 2-й группы сравнения.

Показатели углеводного, липидного и гормонального обмена при ГСД

   Для изучения углеводного, гормонального и липидного обмена были набраны две группы сравнения, сходные по возрасту и ИМТ с группой ГСД. 1-ю группу составили здоровые небеременные женщины, 2-ю - здоровые беременные с отрицательным результатом скрининга.
   Сравнение показателей гликемии в динамике теста (рис. 1) показало, что во время физиологической беременности уровень глюкозы натощак достоверно ниже, а после нагрузки достоверно выше, чем у небеременных. Показатели глюкозы натощак и глюкозы после нагрузки у женщин с ГСД были достоверно выше, чем у здоровых беременных. После нагрузки глюкозой у группы ГСД снижение уровня гликемии происходило медленнее, чем в 1-й и 2-й группах. Об этом свидетельствуют показатели гликемии на 120-й и 180-й минутах ГТТ. Показатель увеличения уровня гликемии (индекс Bodwen) в группе ГСД составил 1,97±0,01 (р<0,001) и был достоверно выше, чем в группах сравнения. Достоверным было также различие между 1-й и 2-й группами. Так, при физиологической беременности этот показатель был значительно выше (1,84±0,01; р<0,001), чем в 1-й группе сравнения (табл. 4).
   При оценке динамики содержания инсулина в плазме крови выявлены достоверно выраженные изменения при ГСД по сравнению с физиологической беременностью. Уровень инсулина натощак был более высоким при ГСД и превышал на 46 % этот показатель при физиологической беременности (24,3±2,42; 16,6±2,34 против; р<0,05). Максимальное повышение уровня инсулина в крови определялось через
60 мин во всех группах обследованных (табл.5).
Таблица 5. Уровень глюкозы, инсулина и С-пептида во время ГТТ и в динамике беременности

Показатель

1-я группа сравнения (n=25)

2-я группа сравнения (n=25)

Больные ГСД (II триместр, n=22;III триместр, n=25)

Натощак   Время ГТТ, мин Натощак Время ГТТ, мин Натощак Время ГТТ, мин
  60 120 180 II триместр III триместр 60 120 180 II триместр III триместр 60 120 180
Уровень глюкозы 4,56±0,08 6,54±0,14 4,68±0,14 4,06±0,08 4,2±0,08 4,41±0,11 7,74±0,2 6,29±0,14 4,14±0,09 5,28±0,24 5,58±0,28 10,44±0,32 9,11±0,28 6,46±0,22
р1         <0,01   <0,01 <0,01 >0,05 <0,01   <0,01 <0,01 <0,01
р2                   <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
Уровень инсулина 10,2±2,15 47,8±4,24 15,7±3,27 9,7±2,71 16,6±2,34 19,37±2,53 229,6±22,4 89,6±18,3 23,8±6,5 24,3±2,42 26,76±2,62 191,3±18,3 138,3±15,2 52±6,7
р1         <0,05   <0,001 <0,001 <0,05 <0,001   <0,01 <0,01 <0,01
р2                   <0,05 >0,01 <0,05 <0,05 <0,01
Инсулин глюкоза 2,3±0,35 7,8±0,92 3,8±0,55 2,7±0,48 3,9±0,52 28,6±4,2 14,8±2,4 5,9±1,15          
р1         <0,012   <0,001 <0,001 <0,05          
р2                            
Уровень С-пептида 0,71±0,035 1,87±0,085 1,1±0,062 0,62±0,044 1,26±0,062 1,42±0,085 4,76±0,23 2,08±0,15 1,45±0,087 2,04±0,16 2,25±0,21 3,41±0,21 2,75±0,18 2,18±0,17
р1         <0,01   <0,001<0,001 <0,01 <0,01   <0,01 <0,01 <0,01  
р2                   <0,001 <0,001 <0,01 <0,01 <0,01
Примечание. Достоверность различий: р1 – относительно 1-й группы сравнения, р2 – относительно 2-й группы сравнения. Различия показателей между триместрами недостоверны (р>0,05), кроме уровня С-пептида во 2-й группе сравнения (р<0,05).

   При ГСД и при физиологической беременности уровень инсулина с высокой достоверностью (р<0.001) превышал значения в 1-й контрольной группе. В 1-й группе при проведении ГТТ уровень инсулина повысился максимум в 4,7 раза, при физиологической беременности – в 13,4 раза, а при ГСД- в 7,9 раза (показатель Bodwen; см. табл. 4; рис. 2). Степень снижения была также различной: в 1-й группе этот коэффициент составил 3,0, во 2-й — 2,6, а при ГСД – только 1,4. Уровень инсулина в крови при физиологической беременности через 120 мин после нагрузки составил 39 % от максимального, а при ГСД - 72 %. Имелись существенные различия и в показателях суммарных значений ГТТ (см. табл. 4).
   Таким образом, при ГСД отмечается базальная и индуцированная гиперинсулинемия. Степень повышения базальной гиперинсулинемии выше, а степень повышения индуцированной гиперинсулинемии ниже, чем при физиологической беременности.
   При ГДС темп снижения гиперинсулинемии после проведения ГТТ был более медленным. Отмечено повышение коэффициента инсулин/глюкоза по сравнению с 1-группой контроля как натощак, так и в процессе проведения теста, и снижение на 60-й и 120-й минутах ГТТ по сравнению с физиологической беременностью (
см. табл. 5).
   Общая динамика уровня С-пептида при проведении ГТТ была близка к таковой показателей инсулина. Натощак уровень С-пептида при ГСД был выше чем при физиологической беременностьи (р<0,05;
табл. 5). Максимальный подъем в обеих группах определялся на 60-й минуте теста. Индекс Bodwen составил соответственно 1,67±0,1 и 3,77±0,22 (р<0,01; табл. 4).
   Темп снижения уровня С-пептида в плазме после нагрузки глюкозой при ГСД был ниже, чем в обеих группах сравнения (р
<0,05). При этом следует отметить, что сумма показателей уровня С-пептида при проведении ГТТ у беременных с ГСД была выше, чем при физиологической беременности.
   Относительная гипергликемия и гиперинсулинемия, наблюдаемая после нагрузки, предполагают резистентность к действию инсулина, что характеризует беременность как диабетогенное состояние.
   Полученные данные свидетельствуют о более выраженной гиперлипидемии при ГСД. Гиперинсулинемия коррелировала с гиперлипидемией – чем выше был уровень инсулина, тем значительнее были изменения в липидном спектре крови: повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Нарушения липидного спектра крови и гиперинсулинемия приводят к усугублению инсулинрезистентности и к развитию в последующем у определенной категории пациенток сахарного диабета.

Обсуждение

   Мы не выявили факторов, специфических для ГСД, однако были определены комбинации факторов риска, которые имеют ведущее значение для диагностики ГСД. Так, женщины с отягощенным акушерским анамнезом и уровнем глюкозы в крови натощак выше 5 ммоль/л (хотя бы при одном определении) имеют более высокий риск развития ГСД. Поэтому раннее выявление НТГ и своевременное назначение необходимой терапии имеет огромное значение для снижения перинатальной заболеваемости и профилактики СД.
   Кроме того, наиболее часто встречались комбинации: появление глюкозурии во время беременности и возраст старше 30 лет, глюкозурия и повторная беременность, глюкозурия и сахарный диабет в семейном анамнезе.
   Следует отметить, что у 4 (14±7 %) женщин с ГДС в анамнезе факторы риска отсутствовали и у 3 из них единственным фактором риска развития ГСД была гипергликемия натощак.
   Нельзя однозначно оценить и такой фактор риска, как патологическая прибавка массы тела во время беременности. С одной стороны, он был выражен менее других и составил 4±4 % в группе ГСД, но с другой стороны, все эти женщины находились на диетотерапии.
   Из общих клинических характеристик группы ГСД обращают на себя внимание достоверно более старший средний возраст (31,27±1,17 года; р<0,001), более высокий ИМТ (27,85±1,58; р<0,05) и низкий рост (161,71±1,13 см; р<0,05). Низкий рост также отмечен в группе НТГ (161,43±1,60 см; р>0,05). Можно сделать вывод, что женщины с нарушениями углеводного обмена имеют более низкий рост, чем женщины группы контроля, и эти различия тем значительнее, чем тяжелее нарушение толерантности к углеводам. Биологическое значение данного наблюдения, безусловно, требует дальнейших подтверждений.
   Результаты проведенного нами исследования углеводного и липидного обмена подтверждают, что нормальная беременность характеризуется крайней физиологической инсулинрезистентностью, которая требует соответствующей компенсаторной активности
b-клеток для достижения нормального гомеостаза глюкозы. Так, сумма показателей уровня инсулина при физиологической беременности составила 430 %, а С-пептида - 229% показателей здоровых небеременных женщин.
   Диагноз ГСД позволяет выявить женщин с более выраженной инсулинрезистентностью и сниженной секрецией инсулина, недостаточной для достижения гомеостаза глюкозы.
   Количественные аномалии секреции инсулина у пациенток с ГСД – некоторое снижение второй фазы, статистически достоверно (p<0,05) более высокий уровень глюкозы через 120 мин и более высокая сумма показателей – оказались подобны изменениям, наблюдаемым у небеременных женщин с НТГ.
   В настоящее время гиперинсулинемия рассматривается как важный фактор развития атерогенной дислипопротеидемии (повышение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, ТГ и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности). При инсулинрезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии отмечается увеличение синтеза печенью липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).
   Гиперлипидемия – нормальное явление при физиологической беременности. На ранних сроках беременности повышение уровня эстрогенов, прогестерона и инсулина приводит к повышенному синтезу жиров, гипертрофии жировых клеток, снижению липолиза, что в совокупности проявляется увеличением жирового депо (анаболическая фаза). Вторая половина беременности сопровождается повышением в крови уровня плацентарного лактогена, что выражается в липолизе и мобилизации жиров. Сдвиг от состояния анаболизма к катаболизму способствует использованию липидов как источника энергии для матери, таким образом сохраняя поступающую с пищей глюкозу и аминокислоты для потребностей плода. Периоды голодания связаны с низким уровнем инсулина, который удваивается с возрастанием уровня плацентарного лактогена в течение беременности, что способствует липолизу, ведущему к повышению уровня свободных жирных кислот и кетонов.
   Полученные данные свидетельствуют о более выраженной гиперлипидемии при ГСД. Так, уровень ЛПНП при ГСД был выше такового при физиологической беременности на 16 %, а уровень ЛПОНП - на 23 %. Коэффициент атерогенности также существенно вырьировал между группами: при физиологической беременности он составил 3,4, при ГСД - 4,7.
   Проведенные нами исследования открыли возможности нового интересного подхода к изучению метаболического синдрома. На основании своих наблюдений мы предположили, что вторая половина беременности может служить временным примером последующего развития СД (ИНСД)
. Мы полагаем, что беременность демаскирует скрытый дефект b-клеток, который присутствует у женщин с действительным риском развития ИНСД.    

Литература:

  1. McCarty D., Zimmet P. Diabetes 1994 to 2010: global estimates and projections // Intern. Diab. Inst. - Melbourne, Australia, 1994.
   2. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. - М.:Медицина, 1994, 384 с.
   3. Дедов И.И., Анциферов М.Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом // Пробл.эндокринол. - 1992. - Т. 2, № 1.-С. 4-12.
   4. Нерсесян С.А. Некоторые гормональные аспекты становления ранних стадий сахарного диабета у лиц с отягощенной наследственностью в зависимости от типа диабета родителей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Спб., 1993. - 16 с.
   5. Шевчук В.В. Оценка гормональных и метаболических сдвигов у больных в группах риска по сахарному диабету: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Самара, 1994. - 17 с.
   6. Coustan
D.R. Diagnosis of gestational diabetes. Are new criteria needed? //Diabetes reviews. - 1995; 3, 4:614-20.
   7. Corcoy R., Garcia A., Rodriguez J., Albareda M., Caballero A., Leiva A. Insulin secretion and sensitivity in women with gestational diabetes mellitus at follow up. // Abstracts of 16th IDF Congress. - Helsinki, 1997;214.
   8. Kereneyi Z., Toth J., Stella P., Bibok G., Kempler P., Tamas G. Follow-up of women with previous gestational diabetes mellitus: reclassification and frequency of late complications. //Abstracts of 32nd EASD Annual Meeting. - Vienna, 1996; A18.
   9. O’Sullivan J B. Diabetes mellitus after GDM.//Diabetes. - 1991;40, 2:131-35.
   10. Pendergrass M., Fazioni E., DeFronzo RA. Non-insulin-dependent diabetes mellitus and gestationa
l diabetes mellitus: same disease, anothe


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak