Гипотиреоз у пожилых больных

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 17.12.2007 стр. 2103
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Доскина Е.В. Гипотиреоз у пожилых больных // РМЖ. 2007. №27. С. 2103

Синдром гипотиреоза является одним из наиболее распространенных состояний, после сахарного диабета 2 типа, в практике врача–эндокринолога. По данным различных авторов [1–3], частота манифестного гипотиреоза в популяции достигает от 0,2 до 2%. В то же время субклинический (латентный, скрытый, «молчащий») гипотиреоз диагностируется в 5–10 раз чаще. Он выявляется у 7–10% женщин и 2–3% мужчин. По статистике, ежегодно 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный. Согласно данным крупномасштабного исследования Whickham Suvery [4,5], частота вновь выявленных больных манифестным гипотиреозом среди женщин составила 4,1 на 1000 в год, а среди мужчин – 0,6 на 1000 в год. В таблице 1 представлены данные некоторых европейских эпидемиологических исследований.

Если рассматривать когорту пожилых пациентов, то в возрастной популяции лиц старше 60 лет гипотиреоз выявляется у 6–12%. Несмотря на длительную историю – еще в 1873 году Gull W.W. впервые описал микседему, а через 100 лет, в 1973 г., Everd D. выдвинул современную концепцию гипотиреоза, согласно которой одной из наиболее сложных групп пациентов остаются больные гериатрической практики. Во многом это связано с большим количеством и тяжестью сопутствующих патологий, необходимостью медикаментозной коррекции данных состояний, а также общим психосоматическим статусом пациента.
Наиболее часто у пожилых пациентов верифицируется первичный гипотиреоз, обусловленный следующими факторами:
• субтотальной или тотальной струмэктомией в анамнезе (вне зависимости от причин оперативного вмешательства);
• тиреостатической терапией;
• радиойодтерапией тиреотоксикоза или лучевой терапией области шеи не тиреоидной патологии;
• применением медикаментозных препаратов (к ним относятся амиодарон, йодид калия, длительное накожное нанесение йодсодержащих антисептических средств и др.);
• наличием атрофической формы аутоиммунного тиреоидита в анамнезе;
• состоянием йодного дефицита;
• курением (активное или пассивное курение, особенно при наличии повышенного титра антител инициирует более быстрое развитие гипотиреоза за счет содержания в табачном дыме тиоцианидов, оказывающих зобогенный эффект и т.д.);
• трудно классифицируемыми факторами (например, гипотиреоз может выявляться у лиц с гипонатриемией неясного генеза, повышенным содержанием креатининфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, макроцитозом или анемией и т.д.).
Клиническое значение гипотиреоза у пожилых больных определяется следующими группами факторов:
• медленное и постепенное развитие и нарастание симптоматики, незаметное как для самого пациента, так и для окружающих;
• множественность и «маскообразность» проявлений гипотиреоза (рис. 1), что пролонгирует время диагностического поиска и, как следствие, более позднее начало медикаментозной коррекции, а также развитие осложнений;
• многообразие симптоматики с вовлечением в процесс практически всех органов и систем организма (табл. 2) [6,8,9].
Несмотря на кажущееся многообразие симптоматики, диагностика гипотиреоза, особенно у пожилых больных, представляет трудности. Это обусловлено преобладанием у данной когорты пациентов симптомов со стороны какой–либо определенной системы. По данным ряда исследователей [8], в первый год от начала развития патологии правильный диагноз верифицировался у 34% пациентов, а у 9% больных до начала адекватной терапии проходит более 10 лет, что обусловлено неправильной трактовкой самим пациентом своей болезни. В связи с вышеуказанными трудностями при клинической верификации гипотиреоза, особенно у пожилых пациентов, наиболее информативным методом является лабораторное исследование. На рисунке 2 представлен алгоритм лабораторной диагностики первичного гипотиреоза [2]. Маркером сниженной секреторной функции щитовидной железы является повышение уровня ТТГ, как правило, значения ТТГ и Т4 находятся в логарифмической зависимости (так, даже при минимальном снижении Т4 отмечается многократное увеличение ТТГ). При вторичном гипотиреозе снижаются уровни как ТТГ, так и Т4, в ряде случаев для дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом проводится проба с тиролиберином.
При клиническом обследовании пациентов важное значение имеет ультразвуковое исследование щитовидной железы. Значимыми изменениями для диагностики гипотиреоза и выбора лечебной тактики являются следующие:
• аплазия или гипоплазия щитовидной железы;
• эхографические признаки аутоиммунного тиреоидита;
• диффузные или узловые изменения и др.
Многочисленные исследования доказали, что оптимальным методом лечения гипотиреоза является применение L–тироксина в индивидуально подобранных адекватных дозах. Согласно рекомендациям американской тиреодологической ассоциации (2000 г.) [7,11], даже «пограничные» значения ТТГ от 2,01 до 5,00 мМЕ/л (при наличии антитиреоидных антител) являются показанием для применения препаратов L–тироксина, хотя уровень ТТГ, превышающий 5,00 мМЕ/л, несомненно, является прямым показанием для данного вида терапии. В 2001 году D.S. Cooper предложил свой подход к лечению субклинического гипотиреоза (рис. 3).
Рядом исследований доказано, что заместительная гормональная терапия L–тироксином предотвращает переход субклинического гипотиреоза в явный, клинически выраженный.
Терапия гипотиреоза у пожилых пациентов пред­став­ляет определенные трудности:
• организм пожилого человека более чувствителен к влиянию тиреоидных гормонов;
• с возрастом чаще и быстрее проявляются признаки передозировки тиреоидными гормонами, проявляющиеся в том числе нарушениями со стороны деятельности сердечно–сосудистой системы;
• наличие сопутствующих патологий, нуждающихся в постоянном или курсовом приеме препаратов и др.
Таким образом, пациенты старшей возрастной группы нуждаются в меньшей дозе, чем молодые примерно на 20–40%, что в среднем составляет 0,9 мкг/кг массы тела. Однако у лиц с ожирением расчет необходимой терапевтической дозы необходимо производить на 1 кг «идеальной» массы. Оптимизировать подбор терапевтической дозы у пожилых пациентов позволяет применение препарата Баготирокс (левотироксин натрия) производства «Лабораториос Баго», Аргентина, выпускаемого в дозах 50, 100 и 150 мкг. Баготирокс изготавливается по технологии «флексидоза», которая обеспечивает деление таблетки с сохранением строго определенного количества действующего вещества в каждой из частей. Это позволяет даже глубоко пожилому человеку с легкостью разделить ее на 4 равные части. Начальная доза левотироксина у пожилых не должна превышать 25 мкг в сутки, это обусловлено минимизацией риска развития сердеч­но–сосудистых осложнений. В то же время полная доза заместительной гормональной терапии может составить всего 50 мкг/сут., что также возможно при применении препарата Баготирокс. Как правило, начальная доза назначается на 4–6 недель (в ряде случаев продол­жительность увеличивается до 2–4 месяцев), далее производится динамическое исследование уровня ТТГ. Если уровень ТТГ не достигает нормальных значений, доза препарата увеличивается. Контроль значения ТТГ проводится каждые 3 месяца после начала терапии, а после достижения эутиреоза – каждые 6 месяцев.
Определенные трудности представляют пациенты с сочетанными патологиями: гипотиреозом и стенокардией. Интересные данные были получены L. Braverman (2000 г. [7]). Так, при заместительной терапии L–тироксином пациентов со стенокардией напряжения в анамнезе – у 17% пациентов отмечено ухудшение течения кардиальной патологии, у 38% отмечено исчезновение клинических проявлений – кардиалгии, у 45% не отмечено изменений в состоянии. Принимая во внимание вышесказанное, целесообразно при курировании пациентов с сочетанием стенокардией (внезависимости от класса и типа) и гипотиреоза придерживаться следующего:
• начинать терапию необходимо с минимальных доз тиреоидных препаратов, а титрация дозы должна быть медленной и постепенной, с постоянным контролем как тиреоидного гормонального статуса, так и кардиальных показателей (оцениваются динамические изменения уровней АД и ЧСС, ЭКГ и др.);
• выбор препарата для лечения гипотиреоза должен отвечать безопасности, не должен обладать кардиотоксическими эффектами;
• сочетаемость с другими препаратами (табл. 3), что особенно важно в отношении пациентов гериатрической практики;
• при развитии инфаркта миокарда необходима отмена препарата, в последующем доза тиреоидных средств должна быть меньше, а контроль гормонального статуса более частым;
• оптимальными для лечения являются препараты левотироксина, это обусловлено достаточно длительным периодом полужизни (табл. 4) и позволяет поддерживать стабильную концентрацию тиреоидных гормонов в течение всех суток, при однократном приеме.
Таким образом, преимуществами применения препарата Баготирокс у пожилых пациентов являются следующие:
• таблетированный препарат, выпускаемый в трех стандартных дозировках – 50, 100 и 150 мкг, которые позволяют выходить на любые инициальные и поддерживающие суточные дозировки;
• препарат удобен для титрации дозы – прямоугольные таблетки с тремя насечками на каждой стороне, что позволяет разделить ее на четыре равные части (доступно пожилому человеку) и сохранения в каждой из частей таблетки точного количества L–тироксина;
• препарат обладает доказанной терапевтической эффективностью и безопасностью при достижении целевых показателей лечения.











Литература
1. Hollowell J.G., Staehling N.W. et al. «Serum TSH, T (4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994) National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES – II)» J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2002, Vol. 87, p. 489–499.
2. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. «Гипотиреоз». Руководство для врачей. ЗАО «РКИ Соверо пресс» 2002.
3. Петунина Н.А., Трухина Л.В. «Гипотиреоз». «Русский медицинский журнал» 2007, том 15, № 1, стр. 1–4.
4. Tunbridge W.M.G., Evereg D.C. et al. «The spectrum of thyroid disease in the community: the Whickham Survey» Clin. Endocrinol. 1977, 7, p. 481–493.
5. Vanderpump M.P.J., Tunbridge W.M.G. et al. «The incidence of thyroid disorders in the community: a 20–year follow–up of the Whickham Survey» Clin. Endocrinol. 1995, 43, p. 55–68.
6. Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., Рожинская Л.Я. «Кальций–фосфорный обмен и костный метаболизм у больных с первичным гипотиреозом». Остеопороз и остеопатии 1999, №1, стр. 13–16.
7. Braverman L.E., Utiger R.D. «The Thyroid» 2005.
8. Фадеев В.В. «Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых» Проблемы эндокринологии 2004, № 2, стр. 1–7.
9. Куликова В.В. «Дисфункции щитовидной железы у пожилых», НГМА, Нижний Новгород 2007, стр. 12–48.
10. «Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств» под редакцией Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В. Москва, 2007. стр.370–372.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak