Инсулин лизпро и помповая терапия у детей и подростков

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 03.06.2007 стр. 929
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Петеркова В.А., Кураева Т.Л., Емельянов А.О. Инсулин лизпро и помповая терапия у детей и подростков // РМЖ. 2007. №11. С. 929

Большинство докладов, посвященных использованию CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Injections – продолжительных подкожных инъекций инсулина) в юношеском возрасте, были результатом нерандомизированных исследований. Результаты исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial – исследование контроля диабета и его осложнений) представляют собой стандарт использования CSII терапии в описательных докладах клинических исследований. В течение исследования DCCT подростки, получающие интенсифицированную инсулинотерапию, имели средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) 8,1%, в то время как группа детей на традиционной инсулинотерапии – 9,8% [1]. Однако улучшение контроля диабета было достигнуто ценой 3–кратного увеличения частоты гипогликемий по сравнению с традиционной инсулинотерапией. В течение первых 12 месяцев интенсифицированной терапии в рамках DCCT частота тяжелых гипогликемических эпизодов, требующих помощи других людей, у подростков составляла около 1 случая в год и 40% этих эпизодов заканчивались комой.

Всплеск энтузиазма относительно использования CSII возник после публикации результатов DCCT. Эффективность и безопасность помповой терапии были изначально оценены в исследовании Weinzimer et al., поддержанном NIH (National Institute for Health – Национальным институтом здоровья), которое назвали АВС (Adolescents Benefit from Control – преимущества контроля у подростков). Одной из целей этого исследования было определить, могут ли рекомендации DCCT относительно интенсифицированной инсулинотерапии быть достигнуты у одной большой группы подростков в одном центре. Исследование также задавало вопрос, могут ли повышенные барьеры интенсифицированной инсулинотерапии оказать побочный психосоциальный эффект на подростков [2]. В дебюте этого исследования все пациенты получали ежедневно 2 инъекции инсулина. Как в DCCT, 75 пациентам, включенным в исследование, было позволено самим выбрать режим интенсифицированной инсулинотерапии: 25 предпочли CSII терапию и 50 пациентов выбрали MDI (Multiple Doses Injections – режим многочисленных инъекций) (т.е. 3 и более ежедневных инъекций). Как получающие CSII, так и MDI терапию, пациенты изначально демонстрировали лучший метаболический контроль в первые шесть месяцев исследования. Однако этот уровень компенсации углеводного обмена было более сложно удержать на MDI терапии – средний уровень HbA1c был выше по сравнению с пациентами, получающими CSII терапию через 12 месяцев (8,3% против 7,5%). Наиболее значимыми явились данные о более низком уровне тяжелых гипогликемий (на 50% меньше при CSII по сравнению с MDI терапией), при том, что уровень HbA1c был также ниже в группе с CSII терапией. В целом психосоциальное самочувствие улучшилось в обеих группах подростков. Однако пациенты на CSII терапии ощущали, что им было легче справляться с диабетом. По этим результатам сравнения с MDI терапией было заключено, что CSII терапия может обеспечить более безопасное и более легкое достижение целей интенсивной терапии у подростков с СД 1 типа.
Интерпретация результатов ABC–исследования ограничена малым числом пациентов, невозможностью включения детей менее 12 лет и средой исследования, в которой оно было проведено. Также следует отметить, что все подростки в исследовании Weinzimer et al. использовали регуляр–инсулин, в то время как многие из пациентов на CSII терапии в настоящее время используют инсулин лизпро. У взрослых пациентов, получающих CSII терапию, инсулин лизпро показал меньший уровень HbA1c и снижение риска гипогликемий по сравнению с регуляр–инсулином [3]; это объясняется более быстрым началом и меньшей продолжительностью действия [4]. Эти особенности инсулина лизпро даже более полезны у подростков, так как детям с СД 1 типа требуются большие болюсные дозы инсулина перед едой для преодоления инсулинорезистентности пубертатного возраста.
Основываясь на успехах ABC, многопрофильная врачебная команда начала осуществлять более интенсивное использование CSII в педиатрической диабетической практике. Так, число пациентов, использующих CSII терапию, растет очень большими темпами, и все они используют аналоги инсулина ультракороткого действия. В последнем докладе были описаны клинические результаты первых 161 пациента (в возрасте от 18 месяцев до 18 лет), у которых CSII терапия с использованием инсулина лизпро была начата в Педиатрическом диабетическом центре с 1997 года [5]. Только пациенты с СД 1 типа, которые не менее 1 года получали инсулин–помповую терапию, были включены в исследование, и их клинические данные были собраны проспективно (перед и после начала применения CSII терапии) с использованием стандартизованных форм и базы данных, разработанной для этой цели. Из 161 ребенка, включенного в исследование, 26 детей были дошкольного возраста (<7 лет), 76 – школьники (7–11 лет) и 59 – подросткового возраста (12–18 лет). Перед началом CSII терапии средний уровень HbA1c составлял 7,1% у дошкольников, 7,8% – у школьников и 8,1% – у подростков. Было отмечено статистически достоверное снижение среднего уровня HbA1c на 0,6–0,7% после 12 месяцев CSII терапии инсулином лизпро во всех трех группах. Этот уровень HbA1c сохранился при последнем визите, через 32±9 месяцев после начала CSII терапии (рис. 1).
Улучшенный контроль диабета был достигнут при использовании CSII терапии инсулином лизпро без увеличения суточной дозы инсулина и ассоциировался с 32%–м снижением частоты эпизодов тяжелой гипогликемии. Наибольшее снижение частоты тяжелой гипогликемии отмечалось в группе дошкольников. На основании этих данных было сделано заключение, что CSII терапия инсулином лизпро – эффективная альтернатива инъекционной терапии в большой педиатрической диабетической клинике, и даже у самых юных пациентов CSII может использоваться для безопасного снижения уровня HbA1c.
Число детей и подростков, использующих CSII в диабетической клинике, продолжает расти. 54,7% пациентов (т.е. 512 из 936 детей) используют помповую терапию с хорошими результатами. Последний уровень HbA1c у пациентов на помпе был 7,3±1,2% (среднее ±SD), в то время как у пациентов, получающих инъекционную терапию, он был 7,8±1,6%. Более 95% детей, у которых была начата помповая терапия, остались на ней после последнего визита в клинику.
В исследовании Melki et al. [17] сравнивалась эффективность и безопасность применения инсулина лизпро по сравнению с инсулином актрапид у 39 пациентов, использующих инсулин–помповую терапию. Было отмечено значимое снижение уровня гликированного гемоглобина HbAc, гликемии и, что особенно важно – постпрандиальной гликемии; при этом число гипогликемических эпизодов было снижено.
В открытом рандомизированном перекрестном исследовании Renner et al. [18] оценивалось использование инсулина лизпро по сравнению с инсулином регуляр у 113 пациентов с СД 1 типа, находящихся на инсулин–помповой терапии. Более выраженное снижение уровня гликированного гемоглобина отмечалось в группе, использовавшей инсулин лизпро (рис. 2).
Maniatis et al. из Центра Барабары Дэвис в Денвере докладывали о своем клиническом опыте использования CSII терапии у детей и подростков с СД 1 типа, использующих инсулин лизпро в качестве базис–болюсной терапии [6]. Данные о 56 пациентах были собраны в течение регулярно протоколируемых визитов, проводившихся с той же частотой, что и для группы пациентов, не получающих CSII терапии. Было отмечено статистически недостоверное снижение уровня HbA1c с 8,5 до 8,3%, до начала и в процессе проведения CSII терапии инсулином лизпро. Однако число тяжелых гипогликемий до и после начала помповой терапии снизилось с 12,3 до 9,5 случаев на 100 пациентов в год; у статистически значимого процента пациентов отмечалось снижение частоты более легких гипогликемий.
Не отмечалось клинически значимого увеличения индекса массы тела, даже у пациентов с лучшим метаболическим контролем.
Аналогично, Plotnick et al. докладывали о незначительном снижении уровня HbA1c и резком снижении частоты гипогликемических эпизодов у 95 молодых людей, у которых инсулин–помповая терапия с применением инсулина лизпро была начата в Университете Джона Хопкинса [7]. Снижение риска тяжелых гипогликемических эпизодов также было одним из основных преимуществ инсулин–помповой терапии у более чем 100 детей и подростков, которые получали эту терапию в Университете Западной Австралии [8]. Группа из Университета Колорадо также продемонстрировала некоторые преимущества особенностей альтернативного болюсного введения инсулина, который используется в настоящем поколении инсулиновых помп. В данном исследовании использовался инсулин лизпро. «Двойная волна» – разновидность болюсного введения инсулина, обеспечивает более эффективный контроль постпрандиальных колебаний гликемии после приема жирной и высокоуглеводистой пищи, чем стандартная болюсная доза, введенная до или после еды [9].
Kaufman et al. докладывали о результатах использования инсулиновой помпы только в ночное время у детей младше 10 лет [10]. Отправной точкой этого исследования явилось то, что группа детей в возрасте 7–10 лет не могла использовать инсулиновую помпу в школе при отсутствии медсестры, но могла бы использовать ее в домашних условиях под контролем родителей. Десять детей с СД 1 типа были рандомизированы и включены в исследование с перекрестным дизайном через 6 недель лечения обоими способами введения инсулина (в CSII терапии применялся инсулин лизпро в ночное время в сочетании с инъекциями инсулина в течение дня против только инъекционной терапии (лизпро и инсулин NPH). При сравнении лучший контроль отмечался при использовании CSII. Было сделано заключение, что использование CSII только в ночное время может быть рекомендовано детям, которые неспособны самостоятельно управлять инсулиновой помпой.
Конечно, существуют альтернативные пути, такие как организация и обучение школьного персонала и работников здравоохранения обращению с инсулиновой помпой, когда родители и близкие ребенка недоступны. По опыту Weinzimer et al., родители маленьких детей с СД 1 типа всегда могут быть доступны по мобильному телефону или пейджеру.
В дальнейшем были исследованы результаты лечения 65 детей, у которых в возрасте менее 7 лет была начата помповая терапия с использованием инсулина лизпро в Педиатрическом диабетическом центре [11]. Уровень HbA1c снизился с 7,4±1,0% до 7,0±1,0% в первый год помповой терапии, и этот уровень сохранялся более 48 месяцев. Снижение частоты тяжелых гипогликемий более чем на 50% является очень важным аспектом применения CSII терапии у детей данной возрастной группы. Одинаковое улучшение углеводного обмена было достигнуто у детей как с работающими, так и с неработающими родителями. Родители самых маленьких детей отмечали, что CSII терапия улучшает качество жизни и уменьшает страх оказаться в рабстве у контроля за диабетом [12].
Безопасность и эффективность CSII у детей
и подростков: рандомизированные клинические исследования
При взгляде на увеличивающееся в последнее время использование CSII терапии у детей не удивительно, что рандомизированные исследования, сравнивающие CSII и MDI, относительно редки. Первое рандомизированное исследование, сравнивающее две терапии, было проведено у пациентов с впервые выявленным диабетом. Хотя b–клеточная функция практически отсутствовала, уровень HbA1c был значительно ниже в группе CSII терапии [13].
Weintrob et al. использовали рандомизированный, перекрестный дизайн для сравнения CSII терапии (использовался инсулин лизпро) с 4–разовым ежедневным режимом введения инсулина (использовались инсулины регуляр и NPH) [14]. Двадцать три ребенка в возрасте 9–13 лет были включены в исследование по использованию обоих видов лечения в течение 3,5 месяцев каждый. Изменения уровня HbA1c были одинаковы для обоих видов лечения, также отмечался низкий процент побочных эффектов для каждого вида терапии. Однако пациенты отмечали больший уровень удовлетворенности лечением на CSII терапии инсулином лизпро по сравнению с MDI, и 16 пациентов из 23 выбрали использование помповой терапии после окончания исследования.
В исследовании Lepore at al. проводилось изучение фармакокинетики и фармакодинамики аналога инсулина беспикового действия, инсулина NPH, ультраленте и использованного в помповой терапии инсулина лизпро. [15]. По его результатам была отмечена наименьшая вариабельность абсорбции при использования инсулиновых помп.
Общее заключение, сделанное в результате проведения нерандомизированных и рандомизированных исследований, суммирует данные об эффективности CSII терапии инсулином лизпро у детей и подростков с СД 1 типа во всех возрастных группах. Однако не существует единого подхода к лечению, идеального для каждого пациента. Доступность многих терапевтических опций позволяет клиницистам, занимающимся детским диабетом, выбрать лучший метод лечения для каждого отдельного пациента в отдельный период времени. Действительно, самоотверженность, мастерство, энтузиазм многопрофильной команды играют первоочередную роль в успехе лечения. В этом центре медсестры, специализирующиеся в диабетологии (все высококвалифицированные практикующие специалисты) – ключевые члены команды, которые наиболее часто взаимодействуют с пациентами и их родителями [16]. Эти медсестры остаются в тесном контакте с членами семьи пациентов между визитами, общаясь по телефону, электронной почте и факсу, чтобы откорректировать режим лечения и сохранить достигнутые результаты. Другие ключевые члены команды включают диетолога, социального работника и педиатра–эндокринолога.
Вывод. Таким образом, инсулиновые помпы на сегодня являются наиболее эффективным инструментом для управления сахарным диабетом. При сравнении эффективности использования инсулин лизпро, как аналог инсулина ультракороткого действия, показал лучшие результаты по снижению гликемии натощак, постпрандиальной гликемии, уровня гликированного гемоглобина, уменьшению эпизодов гипогликемии по сравнению с инсулинами короткого действия.





Литература
1. DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long–term complication in adolescent with insulin–dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complication Trial. J Pediatr 1994; 125:177–88.
2. Boland FA, Grey M, Frederickson L, Tamborlane WV. CSII: a “new” way to achieve a strict metabolic control, decrease severe hypoglycemia and enchance coping in adolescents with type 1 diabetes.
3. Zinman B, Tildersley II, Chiasson TJ, Tsue F, Strack T. Insulin Lispro in CSII: results of double –blind crossover study. Diabetes. 1997; 46: 440–3.
4. Howey DC, Browsher RR, Brunelle RI, Woodworth JR. A rapidly absorved analogue of humal insulin. Diabetes 1994; 49:2142–8.
5. Ahern JH, Boland EA, Doane R, Ahern IJ, Vincent M et al. Insulin pump therapy in pediatrics:a therapeutic alternative to safely lower therapy HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10–15.
6. Maniatis AK, Klingensmith GJ, Slover RH, Mowry CJ, Chase HP. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy for children and adolescents: an option for routine diabetes care. Pediatrics 2001;107: 351–6.
7. Plotnick, MD1, Loretta M. Clark, RN, BSN, CDE1, Frederick L. Brancati, MD, MHS2,3,4 and Thomas Erlinger, MD. Safety and Effectiveness of Insulin Pump Therapy in Children and Adolescents With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 26:1142–1146, 2003
8. Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in children with type 1 diabetes: current issues and controversies. Pediatr Diabetes. 2003 Sep;4(3):143–50
9. Chase HP, Saib SZ, MacKenzie T, Hansen MM, Garg SK. Post–prandial glucose excursions following four methods of bolus insulin administration in subjects with type 1 diabetes. Diabet Med. 2002 Apr;19(4):317–21
10. Kaufman FR, Halvorson M, Kim C, Pitukcheewanont P. Use of insulin pump therapy at nighttime only for children 7–10 years of age with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2000 May;23(5):579–82.
11. White NH, Hollander AS, Sadler M, Daniels I. Risks and benefits of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy in children. Diabetes 2001;50: Suppl 2:A66
12. Celona–Jacobs N, Weinzimmer SA, Rearson M, Hartz D, Murphy k. Insulin pump therapy in children: a cautionare tale. Diabetes 2001: Suppl 2:A67.
13. de Beaufort CE, Houtzagers CM, Bruining GJ, Aarsen RS, den Boer NC. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus conventional injection therapy in newly diagnosed diabetic children: two–year follow–up of a randomized, prospective trial. Diabet Med. 1989 Dec;6(9):766–71
14. Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A, Shalitin S, Lazar L, Fayman G. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens in children with type 1 diabetes: a randomized open crossover trial. Pediatrics. 2003 Sep;112(3 Pt 1):559–64
15. Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, Porcellati F, Bartocci L, Di Vincenzo A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long–acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142–8
16. Ahern JA, Ramchandani N, Cooper J, Himmel A, Silver D, Tamborlane WV. Using a primary nurse manager to implement DCCT recommendations in a large pediatric program. Diabetes Educ. 2000 Nov–Dec;26(6):990–4
17. Melki V, Renard, E, Lassman–Vague V et al. Improvement of HbA1 c and Blood Glucose Stability in IDDM Patients Treated With Lispro Insulin Analog in External pumps. Diabetes care, 1998 Jun; 21 (6): 977–82
18. RENNER R, PF?TZNER A, TRAUTMANN M. Use of Insulin Lispro in Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Treatment. Diabetes care, 1999 May; 22 (5): 784–8


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak