Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 05.06.2012 стр. 651
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Верткин А.Л., Магомедова А.Ю., Казарцева С.С., Алексеева А.С., Ястребова О.С. Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. 2012. №13. С. 651

Главной целью лечения сахарного диабета (СД) 2 типа было и остается достижение стабильной и длительной компенсации углеводного обмена. Ни у кого не вызывает сомнений, что хроническая гипергликемия лежит в основе развития поздних осложнений СД. Доказательство тому – ставшие классическими исследования UKPDS, Kumamoto и многие другие [1–4], составившие основу современных клинических рекомендаций и свидетельствующие, что целью сахароснижающей терапии является достижение гликемии до уровня, не только максимально приближенного к нормальному, но и безопасного для каждого конкретного пациента с СД 2 типа. Из этого следует, что безопасность проводимой терапии не менее, чем эффективность определяет тактику назначения того или иного препарата. А ключевым при оценке безопасности сахароснижающей терапии является риск развития гипогликемии [5].

В настоящее время в клинической практике при ведении больных СД 2 типа актуальными являются две главные проблемы: при огромном выборе сахароснижающих препаратов большая часть пациентов, особенно старшей возрастной группы, продолжают лечение традиционными препаратами сульфонилмочевины (ПСМ), вторая проблема – неадекватный контроль гликемии. Так, при анализе за 2009–2011 гг. всех случаев «скоропомощной» госпитализации в Казани по поводу декомпенсации СД 2 типа частота гипогликемии составила соответственно по годам 37, 36 и 38% (рис. 1).
Как известно, комбинация метформина с ПСМ является своего рода «золотым стандартом» пероральной сахароснижающей терапии, позволяющей на определенной стадии заболевания достигнуть целевых показателей компенсации углеводного обмена у большинства больных СД 2 типа. Вместе с тем, как свидетельствует Флорентийское исследование (Florense Registry, 2006) [6], годовая смертность этих больных значительно и достоверно различается в зависимости от того или иного препарата – производного сульфонилмочевины. Так, самая высокая смертность была отмечена у больных, получавших метформин и глибенкламид, в 4 раза меньшая – при комбинации метформина и гликлазида и в 20 раз – при комбинации метформина с глимепиридом (рис. 2).
 Особенностью гипогликемий, связанных с сульфонилмочевиной (в отличие от большинства гипогликемий на фоне инсулина), является их большая продолжительность и склонность к рецидивам в течение 3 сут. после успешной коррекции уровня глюкозы. Объяснением тому является длительный период полувыведения ПСМ (особенно глибенкламида), в большей степени у пациентов пожилого возраста. Необходимо заметить, что подобная гипогликемия у лиц пожилого возраста, особенно при стенозирующем атеросклерозе сосудов сердца и головного мозга, начинается постепенно, без яркой вегетативной симптоматики и может сопровождаться очаговыми неврологическими знаками, имитируя нарушение мозгового кровообращения [7,8].
Все ПСМ обладают способностью закрывать КАТФ–за­висимые каналы β–клеток, вызывая увеличение секреции инсулина из поджелудочной железы. При наличии в своем строении определенных химических групп подобные препараты могут связываться также и с КАТФ–зависимыми каналами клеток сердечно–сосудистой системы, приводя к их закрытию и последующей ишемии тканей. Это объясняет причину ухудшения коронарного прогноза при приеме сульфаниламидов у больных СД 2 типа с тяжелым течением кардиоваскулярной патологии. На рисунке 3 представлены макрососудистые осложнения как исход декомпенсации СД: острый инфаркт миокарда (А) и острое нарушение мозгового кровообращения (Б).
Необходимо учитывать также, что некоторые лекарства, в том числе β–адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, тетрациклины и др., усиливают глюкозоснижающее действие препаратов сульфонилмочевины.
Под нашим наблюдением было 1106 пациентов с СД  2 типа, получающих пероральные сахароснижающие препараты. Среди них регулярно наблюдаются у эндокринолога по месту жительства чуть больше трети (413 пациентов, 37,3%). Во время визита всем пациентам раздавали опросник, где нужно было указать паспортную часть, стаж заболевания, начало сахароснижающей терапии с указанием дозы и кратности приема, частоту контроля гликемии, сопутствующие хронические болезни и субъективные проявления гипогликемии (резкая слабость, тремор рук, чувство голода, сердцебиение, потеря сознания).
Длительность СД 2 типа в среднем составила 6,0±4,1 года. По данным анкетирования и результатов лабораторных данных, гипогликемию отметили у 105 пациентов (25,4%), в том числе у 87 (83%) женщин и 18 (17%) мужчин в возрасте 61,2±11,3 года. Как видно из рисунка 4, клиническими эквивалентами гипогликемии были резкая слабость (41,9%), тремор рук (30,4%), чувство голода (27,6%), учащенное сердцебиение (33,3%), потеря сознания (2,8%).
 При этом средние показатели гипогликемии у большинства наблюдаемых в среднем составили 3,5±0,6 ммоль/л, а у 7 пациентов – при уровне сахара по домашнему глюкометру – от 4,3 до 5,2 ммоль/л.
При анализе сахароснижающей терапии выявлено, что 45 (42,8%) пациентов получают ПСМ (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) в различных дозах и кратности приема, 34 (32,4%) – в комбинации с препаратами метформина, 23 (21,9%) – комбинированный препарат сульфонилмочевины + метформин в различных дозах и 3 (2,8%) – метформин в дозе 2,5 г/сут. (рис. 5).
 Необходимо подчеркнуть, что один пациент на фоне терапии комбинированным сахароснижающим препаратом и двое – ПСМ с метформином, вызывали СМП в связи с гипогликемией. Цифры гликемии по глюкометру составили 2,2, 1,8 и 2,1 соответственно.
У большей части пациентов (78,3%), по данным амбулаторной карты, имелись те или иные поздние осложнения СД 2 типа. Среди них – нейропатия у 69 (83,1%) человек, ретинопатия – у 16(19,2%) пациентов и нефропатия – у 23 (27,7%) наблюдавшихся. При этом у всех пациентов выявлено от двух и более сопутствующих заболеваний (рис. 6).
Показатели артериального давления у проанализированных пациентов в среднем составили 143±11,2 /87±5,3 мм. рт.ст. Все получали гипотензивную терапию: β–блокаторы – 64,2% пациентов, ингибиторы АПФ – 57,8%, а также антиагреганты – 77,3%, нитраты – 41,1% наблюдавшихся.
Таким образом, для достижения стабильной и длительной компенсации углеводного обмена, а также улучшения гликемического контроля у пациентов старшей возрастной группы необходимо определение индивидуальных целей лечения с учетом возраста, наличия осложнений, риска гипогликемий. Стратификация терапевтической тактики определяется исходным уровнем метаболического контроля.
Гипогликемии, особенно тяжелые эпизоды, значительно повышают прямые и непрямые расходы на терапию и снижают производительность труда. Например, в Великобритании было подсчитано, что стоимость тяжелой гипогликемии при СД 2 типа (не включая связанные с ней расходы на нетрудоспособность, инвалидность или потерю работы) составляет около 7,4 млн фунтов стерлингов.
Современная стратегия в терапии СД 2 типа предполагает коррекцию хронической гликемии за счет преодоления инсулинорезистентности и улучшения β–клеточной функции поджелудочной железы, а также высокую безопасность. Комбинация сенситайзеров инсулина и секретогенов при лечении СД 2 типа все чаще встречается в современной практике эндокринологов. Причем, в последнее время в качестве секретогенов инсулина при комбинированной терапии СД часто используют инкретиномиметики. К представителям одного из классов инкретиномиметиков относятся ингибиторы дипептидилпептидазы–4 (ДПП–4). ДПП–4 ингибируют фермент ДПП–4, чем вызывают повышение активности основных инкретинов организма: глюкагоноподобного пептида–1 (ГПП–1) и глюкозозависимого инсулино­тропного полипептида (ГИП). Инкретины – это гормоны с очень коротким периодом активности, вырабатываемые в кишечнике, их действие лежит в основе секреции инсулина после нагрузки глюкозой. Этот ответ происходит в глюкозозависимой манере, в отличие от инсулиновых секретогенов, в частности ПСМ.
Такой «глюкозозависимый» механизм предотвращает риск гипогликемий. Ингибитор ДПП–4 вилдаглиптин является наиболее хорошо изученным препаратом данной группы, широкомасштабная программа клинического изучения этого препарата доказала его высокую эффективность, достоверную безопасность и хорошую переносимость. Препарат обеспечивает улучшение гликемического контроля при назначении его как в монотерапии, так и в комбинации с очень низким риском гипогликемий и нейтральным влиянием на массу тела.

Рис. 1. Структура гипогликемии, по данным скорой медицинской помощи (СМП) Казани за 2009, 2010 и 2011 гг.
Рис. 2. Показатели смертности у больных СД 2 типа при терапии комбинацией метформина и ПСМ
Рис. 3. Острые (сосудистые) катастрофы у пациентов с СД 2 типа на фоне кардиоваскулярной патологии
Рис. 4. Клинические проявления гипогликемии у больных СД 2 типа
Рис. 5. Сахароснижающая терапия у пациентов с гипогликемиями
Рис. 6. Структура сопутствующей патологии у пациентов с СД 2 типа с гипогликемиями на ПССП

Литература
1. Ohkubo Y., Kishikawa H., Araki E. et al. Intensive insulintherapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with NIDDM: a randomized prospective 6–year study // Diabetes Res. Clin. Pract. – 1995. – Vol. 28. – P.103–117.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Group Intensive blood–glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 33) // Lanсet. – 1998. – Vol. 352 (9131). – P. 837–853.
3. Turner R. C. et al. The UK Prospective Diabetes Study Group: glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49) // JAMA. – 1999. – Vol. 281. – P. 2005–2012.
4. Шестакова М.В., Зилов А.В. Выбор оптимальной сахароснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом в дебюте заболевания // Consilium medicum. – 2010. – Т. 12. № 12. – C. 5–10.
5. Зилов А.В., Павлова М.Г. Ингибиторы дипептидилпептидазы–4 в рутинной клинической практике – оценка эффективности и безопасности разных режимов терапии // Лечащий врач. – 2012.– № 3.– С.87–90.
6. Monami M., Luzzi C., Chiasserini V. et al. Three–year mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin secretagogues and metformin // Diabet. Metab. Res. Rev. – 2006. – Vol. 22. – P. 477.
7. Garber A.J., Donovan D.S. Jr, Bruce S., Park J.S. Efficacy of glyburide/metformin tablets compared with initial monotherapy in type 2 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol. 88. – P. 3598–3604.
8. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Сахарный диабет 2 типа: лечение в пожилом возрасте // РМЖ. – 2005. – № 27. – С.– 1838–1842.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak