Комплексный подход к ведению пациентов, получающих помповую инсулинотерапию

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 17.12.2007 стр. 2050
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Аметов А.С., Авакова К.А. Комплексный подход к ведению пациентов, получающих помповую инсулинотерапию // РМЖ. 2007. №27. С. 2050

Сахарный диабет 1 типа (СД–1) является заболеванием, при котором наблюдаются высокие показатели преждевременной смертности и ранней инвалидизации больных. Начало болезни в более раннем возрасте, нестабильность течения СД–1 и угроза развития острых и хронических осложнений обусловливают поиск наиболее оптимальных методов его лечения. Целями лечения пациентов с СД–1 являются: нормализация уровня гликемии, а также минимизация риска развития острых и хронических осложнений и достижение хорошего качества жизни пациентов. С помощью имеющихся методов терапии у большинства больных СД–1 достаточно трудно достичь той степени компенсации заболевания, которая позволила бы реально предотвратить или замедлить прогрессирование сосудистых осложнений. В то же время новые методы лечения, которые могли бы решить эту проблему, пока далеки от совершенства и проходят сложный путь внедрения в клиническую практику. Следовательно, единственно реальный путь к достижению стойкой компенсации заболевания у большинства больных – это совершенствование уже существующих методов лечения и попытка внедрения новых методов. Инсулинотерапия при СД–1 носит заместительный характер. Непременным условием ее эффективности служит адекватное введение инсулиновых препаратов. При СД–1 соблюсти это условие достаточно сложно. Это обусловлено тем, что механизм регуляции секреции инсулина и уровня гликемии в физиологических условиях очень сложен, наблюдаются значительные колебания величины этих показателей, обеспечивающие адаптацию организма к меняющимся энергетическим потребностям. Вследствие этих причин смоделировать близкие к физиологическим соотношениям уровни гликемии и инсулинемии по всем параметрам достаточно сложно. Учитывая важную роль адекватной инсулинотерапии в профилактике диабетических осложнений, при разработке режимов инсулинотерапии следует стремиться к максимальному соответствию уровня экзогенно вводимого гормона потребностям в инсулине в каждый отдельный отрезок времени, то есть к максимальной имитации эндогенной секреции инсулина. Исследование DCCT убедительно показало, что именно режим интенсифицированной инсулинотерапии позволяет пациентам приблизиться к имитации физиологической инсулинемии.

Интенсивная инсулинотерапия была впервые описана в 1983 году; с 1984 года она стала активно применяться в качестве метода лечения. В настоящее время существуют два подхода инсулинотерапии: режим многократных инъекций инсулина и режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием для этого наружного носимого дозатора. Основная задача инсулинотерапии состоит в достижении максимального соот­ветствия между уровнем инсулина и глюкозы крови. Однако фармакокинетика большинства существующих препаратов инсулина, на фоне использования которых были получены результаты DCCT, отличается от кинетики эндогенного инсулина. Кроме того, использование интенсивной инсулинотерапии требует соблюдения ряда постоянно меняющихся внешних факторов. На этом фоне для достижения наилучшего контроля глюкозы решающее значение имеют скорость введения инсулина и его доза.
Разрабатываемое изначально как науч­но–ис­следовательская методика, постоянное подкожное введение инсулина быстро стало весьма эффективным во многих терапевтических группах, а начиная с 1980–х годов, в нескольких странах оно было внедрено как альтернативная форма лечения СД–1.
Более четверти века спустя помповая терапия нашла широкое применение в клинической практике: в настоящий момент инсулиновой помпой пользуется более 200000 тысяч пациентов с сахарным диабетом, из них только 130000 – в США. Большинство пациентов достаточно удовлетворены использованием метода постоянной подкожной инфузии инсулина, и процент отказа от ношения помпы достаточно низок. Тем не менее данный метод инсулинотерапии является достаточно сложным в применении и в настоящий момент требует пристального и тщательного изучения.
Учитывая это, целью проведенной нами работы явилось изучение именно комплексного подхода к ведению таких пациентов. Принимая во внимание многогранность факторов, играющих роль в процессе достижения максимального контроля глюкозы, в задачи нашего исследования входило не только изучение уровня гликемии на фоне применения помповой терапии и ее сравнение с режимом многократных инъекций инсулина, но также и изучение возможностей, предоставляемых методом постоянного мониторирования уровня глюкозы в крови, и сравнение их с измерениями, получаемыми при помощи глюкометра.
С целью оценки и сравнения показателей гликемии и эффективности разных способов введения инсулина на фоне комбинаций препаратов инсулина нами было обследовано 37 больных СД–1 (средний возраст составил 30±0,5 лет, средняя длительность диабета 12,7±0,8 лет). Все пациенты были разделены на 3 группы. Группу 1 составили 11 пациентов, и они вводили аналоги человеческого инсулина с помощью инсулинового насоса (модель 508, Medtronic Minimed, USA). Во 2–ю и 3–ю группы вошли по 13 пациентов. Эти 2 группы использовали режим многократных инъекций инсулина с помощью шприц–ручки. Группа 2 вводила НПХ–инсулины и аналоги человеческого инсулина. Группа 3 вводила инсулин гларгин и аналоги человеческого инсулина. С помощью Системы Постоянного Контроля Гликемии (CGMS, Medtronic Minimed, USA) во всех группах оценивались средний препрандиальный уровень гликемии, средний постпрандиальный уровень гликемии, частоту гипогликемий, среднее общее значение уровня гликемии, средние уровни гликированного гемоглобина HbA1c до терапии и после нее.
Кроме того, наряду с оценкой эффективности разных способов введения инсулина мы изучали показатели длительного мониторирования гликемии у 11 больных СД–1, которым была установлена система CGMS для сравнения точности ее измерений с точностью измерений гликемии при помощи глюкометра. Среднее время их обследования составляло 4 дня.
Все больные СД–1, которые были переведены со стандартной инсулинотерапии на терапию инсулиновым дозатором (модель 508, Medtronic Minimed, USA) были обучены основам помповой терапии. Обучение проводилось индивидуально с каждым пациентом в течение нескольких визитов пациента в клинику. Особое значение придавалось особенностям помповой терапии и метаболизма инсулина при подобном введении, введению индивидуальных болюсных доз инсулина и его расчету в зависимости от пищевого рациона, выбора базального уровня вводимого инсулина в зависимости от самочувствия и физической нагрузки, гибкости пищевых привычек, образа жизни и подбору физических нагрузок. Пациенты, входившие в группу 2 и 3, также получили индивидуализированное обучение.
Результаты
Полученные данные по изучению метаболизма глюкозы в течение 3 месяцев в группах представлены в таблице 1.
При длительном мониторировании гликемии среднее количество измерений с помощью глюкометра составило 19,3, с помощью сенсора оно составило 830,2 за 4 дня. Среднее значение гликемии, полученное по глюкометру, составило 10,02±0,14 ммоль/л, полученное с помощью сенсора – 11,06±0,12 ммоль/л. Среднее количество гипогликемий, выявленных при помощи глюкометра и имеющих клиническую симптоматику, составило 0,9±0,15 случаев за 4 дня, при помощи системы постоянного контроля гликемии (CGMS, Medtronic Minimed, USA) – 2,3±0,16. Среднее количество гипогликемий, протекших бессимптомно и выявленных с помощью системы постоянного контроля гликемии (CGMS, Medtronic Minimed, USA), составило 3,8 эпизодов за 4 дня, при помощи глюкометра было выявлено 0 эпизодов. Среднее минимальное/максимальное значение гликемии по данным сенсора – 3,5–17,9 ммоль/л, по данным глюкометра – 4,5–16,4 ммоль/л (табл. 2).
Полученные результаты еще раз подтверждают необходимость комплексного подхода к ведению каждого пациента с СД–1 и демонстрируют преимущество индивидуализированного подхода к обучению больных (в сравнении с групповым обучением), находящихся на терапии с помощью инсулиновой помпы. Применение инсулинового дозатора (модель 508, Medtronic Minimed, USA) позволяет практически полностью имитировать физиологическую секрецию инсулина и добиваться наилучшего из пока возможных контроля глюкозы у больных СД–1. Метод постоянного подкожного введения инсулина является достаточно сложным, и поэтому основными условиями для достижения полученных результатов являются: стойкая мотивация пациента, индивидуальный подход к каждому пациенту и частый мониторинг гликемии, позволяющий добиться максимальной имитации физиологической секреции инсулина.
По результатам проведенного нами исследования система постоянного контроля гликемии (CGMS, Medtronic Minimed, USA) предоставила исчерпывающие данные непрерывного четырехдневного исследования гликемии. С ее помощью выявились определенные закономерности колебаний уровня гликемии и индивидуальные особенности углеводного обмена у каждого больного, что позволило скорректировать режим инсулинотерапии у каждого из обследованных нами пациентов. Система постоянного контроля гликемии (CGMS, Medtronic Minimed, USA) позволила также выявлять бессимптомно протекающие состояния гипогликемии и особенности углеводного метаболизма в ночные и ранние утренние часы.
В связи с особенностями использования помповой терапии на групповых занятиях мы рекомендуем разбирать общие положения помповой терапии и технические навыки пользования. Подбор схемы, времени и частоты введения инсулина у пациентов, находящихся на терапии инсулиновым дозатором, всегда требует строго индивидуального подхода.
Выводы
Сахарный диабет – это тяжелое хроническое заболевание, при котором пациент должен постоянно получать инсулинотерапию для сохранения жизни и трудоспособности. Поэтому инсулинотерапия и постоянный контроль гликемии остаются пожизненными спутниками таких пациентов. Проведенные исследования подтвердили эффективность и безопасность применения постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы у пациентов с СД–1, а использование системы постоянного контроля гликемии позволило изучить индивидуальные особенности углеводного метаболизма у каждого конкретного пациента, выявить бессимптомно протекающие гипогликемии и, соответственно, подобрать адекватную инсулинотерапию. Терапия с помощью инсулинового дозатора позволяет максимально точно приблизиться к физиологическим параметрам инсулинемии. По параметрам эффективности, о чем свидетельствуют полученные в группе 1 показатели общего уровня гликемии, препрандиальных и постпрандиальных колебаний гликемии, а также уровня гликированного гемоглобина HbA1c как показателя долговременной компенсации, помповая терапия доказанно превосходит режим многократных инъекций инсулина. Хорошая клиническая безопасность этого терапевтического подхода была подтверждена при помощи оценки количества гипогликемий, в том числе и бессимптомных, и его сравнения с данными, полученными при режиме многократных инъекций инсулина. Анализ данных, полученных при помощи CGMS, показал несомненное преимущество этой методики изучения гликемии над традиционным использованием глюкометра, особенно с точки зрения изучения такого параметра безопасности проводимой терапии, как бессимптомные гипогликемии. В целом, полученные результаты еще раз доказывают преимущество использования постоянной подкожной инфузии инсулина по сравнению с режимом многократных инъекций инсулина.





Литература
1. American Diabetes Association. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. // Diabetes Care, Vol. 25, Suppl. 1, P. 116, January 2005
2. Samara R. Zavalkoff, Constantin Polychronakos. Evaluation of Conventional Blood Glucose Monitoring as an indicator of Integrated Glucose Values Using a Continuous Subcutaneous Sensor. // Diabetes Care, Vol. 25, Number 9, P. 1603–1606, September, 2002
3. T.P. Monsod, D.E. Flanagan, F. Rife, R. Saenz, S. Caprio, R.S. Sherwin, W.V. Tamborlane. Do Sensor glucose levels accurately predict plasma glucose concentrations during hypoglycemia and hyperinsulinemia? // Diabetes Care, Vol. 25, Number 5, P. 889–893, May 2002
4. M. Metzger, G. Leibowitz, J. Wainstein, B. Glazer, I. Raz. Reproducibility of glucose measurements using the glucose sensor. // Diabetes Care, Vol. 25, Number 6, P. 1185–1191, July 2002
5. K. McGowan, W. Thomas, A. Moran. Spurious reporting of noctural hypoglycemia by CGMS in patients with tightly controlled Type 1 diabetes. // Diabetes Care, Vol. 25, Number 9, P. 1499–1503, September 2002
6. A. Maran, C. Crepaldi, A. Tiengo et al. Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring in diabetes patients. // Diabetes Care, Vol. 25, Number 2, P. 347–352, February 2002
7. J. H. DeVries, F. J. Snoek, P. J. Kostense, N. Masurel, R. J. Heine. On behalf of the Dutch Insulin Pump Study Group. A randomized trial of Continuous subcutaneous insulin infusion and Intensive injection therapy in Type 1 diabetes for patients with long–standing poor glycemic control. // Diabetes Care, Vol. 25, Number 11, P. 2074–2080, November 2002
8. H. Hanaire–Broutin, V. Melki, S. Bessieres–Lacombe, J–P. Tauber (†). The study group for the development of the pump therapy in diabetes. Comparison of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily Injection Regimens using insulin LisPro in Type 1 diabetic patients on intensified treatment. // Diabetes Care, Vol. 23, Number 9, P. 1232–1235, September 2000
9. Zachary T. Bloomgarden. Treatment issues in Type 1 Diabetes. // Diabetes Care, Vol. 25, Number 1, P. 230–236, January 2002
10. J. Pickup, H. Keen. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion at 25 years (Evidence base for the expanding use of insulin pump therapy in type 1 diabetes) // Diabetes Care, Vol. 25, Number 3, P. 593–598, March 2002
11. D. S. Schade, V. Valentine. To pump or not to pump. // Diabetes Care, Vol. 25, P. 2100–2102, 2002
12. A. Stades, J. Hoekstra, I. Van den Tweel, D. Willem Erkelens, F. Holleman. Additional lunchtime basal insulin during insulin LizPro intensive therapy in a randomized, multicenter, crosover sturdy in adults. // Diabetes Care, Vol. 25, Number 4, P. 711–717, April 2002
13. B. Bode, R. Weinstein, D. Bell, J. McGill, D. Nadeau et al. Comparison of insulin Aspart with buffered regular insulin and insulin LisPro in continuous Subcutaneous Insulin Infusion // Diabetes Care, Vol. 25, Number 3, P. 439–444, March 2002
14. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long–term complications in insulin–dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977–986, 1993.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak