Нарушение обмена мочевой кислоты у больных сахарным диабетом 2 типа

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 09.07.2008 стр. 985
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Теодорович О.В., Аметов А.С., Бова Ф.С. Нарушение обмена мочевой кислоты у больных сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. 2008. №15. С. 985

Не вызывает сомнений тот факт, что сахарный диабет (СД) с его тенденцией к прогрессирующей экспансии по всему миру представляется в настоящее время одной из основных проблем современной медицины не только как собственно нозологическая единица, но и в силу того, что сопровождается или обеспечивает благоприятную основу для развития и прогрессирования целого ряда сопряженных с ним патологических состояний, как–то: атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и т.д. [4,8,11,12,13,16]. Осуществляемое в настоящее время лечение СД даже на фоне длительно поддерживаемой нормогликемии не гарантирует ликвидации риска развития нефропатии, пиелонефрита, нефролитиаза, хронической почечной недостаточности. Нарушения химизма мочи и последующие структурные изменения мочевыводящих путей на сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев являются неотвратимыми, обусловливая постоянный интерес исследователей к вопросам метаболической коррекции нарушений обмена при СД и возможности направленной нефропротективной терапии [1,3,10,14]. Актуальность изучения метаболических нарушений определяется значительным вкладом полноценности их коррекции в патоморфоз заболевания и, в конечном счете, в совокупную курабельность такой комплексной патологии, какой является СД.

В частности, в связи с доказанным феноменом преимущественного распространения среди больных СД уратного (мочекислого) нефролитиаза существенный интерес для исследователей представляет обмен мочевой кислоты (МК). Есть мнение [17], что гиперурикемия является предиктором развития нефросклероза, и это положение до сих пор не потеряло своей актуальности, поскольку продолжает цитироваться до настоящего времени [6,9,15]. Более того, гиперурикемия считается одним из основных диагностических критериев метаболического синдрома – состояния, очень сходного по основным механизмам патогенеза с СД [5,7]. В 2002 году Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ) отметила, что для констатации метаболического синдрома необходимо наличие 2 из 6 основных (инсулинорезистентность или центральное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертония АД>130/85 мм рт. ст., нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия) и 1 из 5 дополнительных (гиперкоагуляция, поликистоз яичников, дисфункция эндотелия, микроальбуминурия, ИБС) критериев.
В связи с изложенным целью проведенного много­планового исследования являлось определение параметров обмена МК, выяснение прогностического значения гиперурикемии и ее взаимосвязи с другими показателями фильтрационно–реабсорбционной функции почек и артериальным давлением у больных СД 2 типа.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 34 пациента с СД 2 типа в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 50,9 года), из них 12 женщин (35,3%) и 22 мужчины (64,7%), поступившие в стационар на плановое лечение и обследовавшиеся по плану настоящего исследования на фоне достигнутой в результате лечения компенсации СД и обедненной источниками пуринов в течение не менее 7 дней диеты. Часть пациентов участвовала в исследовании уже после выписки из стационара. Длительность заболевания СД к моменту исследования составила в среднем 6,9±1,1 лет (от 5 до 10 лет). У большинства больных (78,3%) были документированы с помощью лабораторных и инструментальных методов признаки хронического пиелонефрита и наличие мочекислого диатеза (общий анализ мочи, УЗИ почек, уратный «песок» в моче).
В качестве групп сравнения использовались пациенты с мочекислым нефролитиазом без признаков нарушения углеводного обмена, а также больные СД без признаков мочекислого диатеза и клинически здоровые лица.
Все больные были подвергнуты стандартному общеклиническому и расширенному биохимическому обследованию, в ряде случаев назначали повторную сонографию почек.
Биохимические исследования осуществляли в клинической лаборатории ОБ № 2 и «Европейских лабораториях Дона» (ООО «ИМПАКТ»). У больных в крови определяли количество МК, креатинина, в суточной моче – содержание МК, креатинина, рассчитывали клиренс МК и клубочковую фильтрацию (КФ) (по клиренсу эндогенного креатинина). Биохимические параметры крови и мочи определялись при помощи коммерческих наборов ЗАО «БиоХимМак» (Россия), а также на оборудовании и реагентами фирмы Abbot.
Математическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы «Statistica 5.0» ме­тодами вариационной статистики, учитывая рекомендации [2]. Достоверность различий полученных по­ка­зателей вычисляли с помощью непараметрического критерия достоверности Уилкоксона–Манна–Уитни (pU). Различия признавались значимыми при уровне вероятности более 95%, то есть при p<0,05. Досто­вер­ность корреляционных связей признавались также при уровне значимости р<0,05. Регрессионный анализ для оценки степени связи между показателями проводили с помощью пакета Microsoft Excel, вычисляя величины достоверности аппроксимации r2.
Результаты
Исследование обмена МК у больных СД 2 типа осуществляли по нескольким направлениям, пытаясь выявить сопряженность изменений уровня МК с рядом других параметров:
• уровнем креатинина и показателями клубочковой фильтрации;
• количеством электролитов в крови (натрий, ка­лий);
• артериальным давлением;
• другими обменными нарушениями, относящимися к факторам кардиоваскулярного риска.
В этой статье представлены результаты исследования зависимости уровня креатинина и показателей клубочковой фильтрации от изменений содержания МК в крови. Показано, что средний уровень МК в сыворотке крови больных СД с наличием подтвержденного мочекислого диатеза и гипертензией составил у мужчин 486,5±29,1, у женщин – 392,3±29,5 мкмоль/л. У больных СД без признаков мочекислого диа­теза также отмечалась гиперурикемия, хотя и в мень­шей степени (у мужчин и женщин 451,3±21,1 и 367,5±26,3 мкмоль/л соот­ветственно). У больных гипертонической болезнью без нарушения углеводного обмена в половине случаев выявлена умеренная гиперурикемия (446,7±31,5 у мужчин и 349,1±11,7 мкмоль/л у женщин), в половине – содержание МК в крови было в пределах референс–значений. Результаты исследования содержания МК в сыворотке крови пациентов обследованных групп представлены в таблице 1.
Как показали проведенные исследования, увеличение концентрации МК в крови пациентов с СД наблюдалось у всех обследованных как мужского, так и женского пола и не зависело от их возраста. Принципиальную роль в увеличении показателей содержания МК в сыворотке крови играла длительность заболевания СД, причем статистической достоверности при р<0,01 эти различия достигали при давности заболевания до 10 лет в сравнении с показателями у болеющих не более 5 лет. Эта закономерность была выявлена как у мужчин, так и у женщин, что при наличии различных гендерных референтных границ содержания МК в крови пациентов может свидетельствовать о большей выраженности нарушений обмена у мужчин, больных СД.
Средняя величина клиренса МК у больных СД разных возрастных групп составила 6,9±1,1 мл/мин. у мужчин и 7,0±1,4 мл/мин. у женщин. Величина клиренса МК, как и в предыдущем исследовании, не зависела от возраста, а кроме того – также и от пола пациентов (p>0,05). Однако вновь отмечена закономерность, вы­яв­ленная в предыдущем исследовании – зависимость изменений величины клубочковой фильтрации от давности заболевания диабетом. Показано, что величина клубочковой фильтрации статистически значимо (р<0,01) отличается в меньшую сторону как у мужчин, так и у женщин, страдающих СД 10 и более лет. Более того, при таком диабетическом стаже выявлена достоверная гендерная разница в величине клубочковой фильтрации: у женщин этот показатель оказался выше, чем у мужчин (р<0,01).
При оценке корреляционной зависимости между содержанием МК и ее клиренсом наблюдалась достоверная сильная обратная (отрицательная) корреляция (г=–0,97, р<0,01), свидетельствующая о том, что нарастание урикемии всегда сопровождается уменьшением клиренса МК. Подтверждением выявленной закономерности служил факт снижения величин суточной уратурии вплоть до уровня 0,6±0,03 мкмоль/л, что составляет лишь треть минимального референтного уровня (табл. 2).
При попытке выявить наличие взаимосвязи между уровнем урикемии, клиренсом МК и показателями креатининемии и клубочковой фильтрации с помощью корреляционного анализа и кривых регрессии с максимальным коэффициентом аппроксимации была обнаружена достоверная корреляционная зависимость изменений уровня креатининемии и показателей клубочковой фильтрации от содержания в крови МК и ее клиренса. При проведении этого анализа были использованы средние значения концентрации МК в крови больных СД, распределенных на группы в зависимости от давности заболевания.
Показано (табл. 2), что по мере нарастания уровня урикемии в зависимости от давности заболевания СД отмечается умеренное увеличение уровня креатинина в крови. При этом скорость клубочковой фильтрации изменяется в более широких пределах и в ряде случаев снижается до критических уровней. Этот процесс нарушения фильтрационной способности почек сопровождается значительным уменьшением выделения уратов с мочой, статистически достоверно в сравнении с нормативами, как у мужчин, так и у женщин. Высокие значения ошибки средней являются свидетельством существенного разброса индивидуальных показателей клубочковой фильтрации от референтных значений до показателей, свидетельствующих о наличии явлений почечной недостаточности (компенсированной или субкомпенсированной). В наших исследованиях не было обнаружено снижения количества креатинина в крови по мере увеличения концентрации МК, как в работе Дроздова В.Н. (1999), вероятно, потому, что определяемые нами уровни урикемии изначально существенно превышали тот порог, который был выявлен упомянутым автором при гипертонии, осложненной метаболическим синдромом.
Нарастание количества креатинина в крови по мере увеличения уровня урикемии подчинялось прямой корреляционной зависимости (r=0,65, р<0,05), а уменьшение показателей клубочковой фильтрации в этих условиях демонстрировало достоверную обратную корреляционную связь с показателями урикемии (r=–0,75, р<0,05).
Поскольку креатинин образуется постоянно и фильтруется клубочками, не реабсорбируясь, клиренс креатинина является идеальным показателем состояния клубочковой фильтрации. Снижение клиренса креатинина однозначно указывает на снижение уровня клубочковой фильтрации. Таким образом, уменьшение клиренса МК и количественное снижение суточной уратурии является следствием нарушения экскреторной способности почек, которое прогрессирует по мере увеличения давности заболевания.
Таким образом, у больных СД и с явлениями мочекислого диатеза по показателям урикемии и клиренса МК можно в определенной степени судить о выраженности нарушения фильтрационной способности почек. По­лу­ченные результаты свидетельствуют о том, что пациенты с повышенным уровнем урикемии пред­ставляют со­бой группу риска в плане развития поражений органов–мишеней большей тяжести не только в связи с имеющимися метаболическими расстрой­ствами и рис­ком развития нефролитиаза, но и благодаря формированию подагроподобного синдрома в связи с ростом со­дер­жания МК в крови и снижением ее выделения с мо­чой по мере увеличения давности заболевания.
Выводы
1. У больных СД 2 типа в 78,3% случаев выявлены нарушения обмена МК, проявляющиеся повышением уровня урикемии и снижением клиренса МК по мере увеличения давности заболевания независимо от возраста и пола.
2. Повышение уровня МК у больных СД 2 типа может служить маркером снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина.
3. Уменьшение клиренса МК сопровождается нарушением фильтрационной функции почек.
4. Гиперурикемия должна рассматриваться, как фактор риска поражения почек, в связи с чем необходима разработка способов коррекции этого состояния у больных СД 2 типа.





Литература
1. Абpаpова Э.P., Боpисов И.А., Гоpдеев А.В. и соавт. Поpажение почек у больных сахаpным диабетом пожилого возpаста//Тер. архив.–1998.–Т.70, №6.–С.18–20.
2. Гланц С. Медико–биологическая статистика.–М., 1999.–459 с.
3. Гордеев А.В. Поражение почек у пожилых при сахарном диабете 2 типа: Автореф.… дис. докт. мед. наук.–2002.–44 с.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология.–М.:ГЭОТАР, Медицина, 2007.–432 с.
5. Джанашия П.Х., Диденко В.А. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома? // http://medi.ru/doc/6610106.htm
6. Дроздов В.Н. Обмен мочевой кислоты у больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом: Автореф. дис… канд. мед. наук.–М., 1999.–20 с.
7. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Метаболический синдром; современные представления // http://www.cardiosite.ru/articles/article.asp?id=1379
8. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь.–М.: Академия, 2006.–224 с.
9. Подзолков В.И., Булатов В.А. Эффективность лозартана у больных артериальной гипертензией с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений (по материалам исследований LIFE и RENAAL) //http://www.pharmateca.ru/cgi–bin/statyi.pl?full=1&magid=10&mid=1085056570&­sid=97
10. Breslau N.A., Pak C.Y. Endocrine aspects of nephrolithiasis//Spec. Top. Endocrinol. Metab.–1982.–N3.–P.57–86).
11. Chou Y.H., Li W.M., Li C.C. et al. Clinical study of uric acid urolithiasis//Kaohsiung J. Med. Sci.–2007.–Vol.23, N6.–P298–301.
12. Daudon M., Traxer O., Conort P. et al. Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones//J. Am. Soc. Nephrol.–2006.–Vol.17, N7.–P.2026–2033.
13. Lieske J.C., de la Vega L.S., Gettman M.T. et al. Diabetes mellitus and the risk of urinary tract stones: a population–based case–control study//Am. J. Kidney Dis.–2006.–Vol.48, N6.–P.897–904.
14. Meydan N., Barutca S., Caliskan S., Camsari T. Urinary stone disease in diabetes mellitus//Scand. J. Urol. Nephrol.–2003.–Vol.37, N1.–P.64–70.
15. Nicholls M.G. Hypertension, hypertrophy, heart failure//Heart.–1996.–Vol.76, N1 (Supplement 3).–P.92–97.
16. Onat A., Uyarel H., Hergen G. et al. Serum Uric Acid Is a Determinant of Metabolic Syndrome in a Population–Based Study//Am. J. Hypertens.–2006.–Vol.19, N.5.–P.1055–1062.
17. Perera G.A. Hypertensive vascular disease: description and natural history//J. Chron. Dis.–1955.–N1.–P.33–42.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak