Некоторые проблемы приверженности лечению больных сахарным диабетом

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 27.12.2006 стр. 2102
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Василенко В.В. Некоторые проблемы приверженности лечению больных сахарным диабетом // РМЖ. 2006. №29. С. 2102

Последняя версия «Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи», вступившая в действие с 1 ноября 2006 г. [1], показывает, что арсенал медикаментов, предназначенных для перорального лечения сахарного диабета 2–го типа и других его специфических типов [2], вполне достаточен. Это восемь различных лекарств, два из которых представлены дополнительно в форме таблеток продленного действия, и один комбинированный препарат. Краткая характеристика их представлена в таблице 1.

Перечисленные медикаменты имеют хорошую терапевтическую широту, кроме того, возможно их комбинированное применение с учетом хорошо известных практическому врачу механизмов действия и побочных эффектов [3]. Средства самоконтроля глюкозурии стали пациентам в финансовом отношении доступными. Контроль гликемии осуществляется в амбулаторных условиях бесплатно.
В последнее время появились препараты, которые более удобны в использовании, более физиологичны и облегчают пациентам лечение. В качестве примера можно назвать глимепирид – производное сульфонилмочевины III поколения [4], имеющий определенные преимущества при лечении пациентов преклонного возраста [5].
В плане качества лечения (контроля) диабета в сложившейся ситуации на первое место выходит степень приверженности пациента лечению. Этот фактор в зарубежной литературе обозначается терминами «adherence», «comprehensive disease management». В последнее время в России под влиянием повсеместно проводимых международных клинических испытаний лекарств его часто обозначают как «комплаентность» («compliance» – согласие на прием назначенного препарата и соблюдение режима его приема). Приверженность лечению обычно расценивают как неудовлетворительную, когда пациент принимает менее 80% или более 120% предписанных на продолжительный период доз медикамента. Приверженность лечению пациентов в повседневной клинической практике значительно ниже, чем у участвующих в испытаниях лекарств.
Нежелание больных регулярно принимать препараты является одной из причин безуспешности терапии. Степень приверженности лечению является существенным моментом в лечении практически всех хронических болезней и синдромов, таких например, как артериальная гипертензия [6] и хроническая сердечная недостаточность [7]. 38% госпитализаций пожилых американцев являются результатом неудовлетворительного выполнения предписаний по приему препаратов и в части случаев – его последствий в виде нежелательных лекарственных реакций [8].
Каковы последствия прекращения приема оральных противодиабетических средств? Неудивительно, что они тяжелы. Конкретные цифры публиковались относительно недавно. Шестилетние наблюдения за течением болезни у большой группы диабетиков (13309 чел.), которые на продолжительное время отказывались от приема рекомендованных лекарств, показали, что представители этой когорты в 1,9 раз чаще госпитализировались по экстренным показаниям, а общая смертность в этой группе в 2,9 раза превышала таковую среди контингента, приверженного лечению. Чаще всего пациенты прекращали принимать акарбозу (50%), далее – метформин (27%) и производные сульфонилмочевины (16%) [9]. Таким образом, при проведении длительной терапии необходимо учитывать, что ее эффективность зависит не только от активности действующего начала лекарственных препаратов, но и приверженности больных лечению.
Не все, конечно, зависит от врача. Негативные эмоции, нередко сопровождающие пациента на пути от дверей поликлиники до стула во врачебном кабинете или лаборатории, не способствуют регулярному посещению лечебного учреждения, да и полноценный контакт больного с доктором по телефону часто оказывается невозможным. Однако определенные подходы к многолетнему общению с пациентом могут оказаться эффективными.
Классики отечественной медицины всегда уделяли серьезное внимание прежде всего деонтологическим аспектам поведения врача в лечебном процессе. Врач должен обладать эмпатией – способностью сопереживания, в этом его высшее предназначение. А конкретные условия профессиональной деятельности часто деформируют личность. Например, врач рискует стать поучающим. Появляется, как следствие этого, отчужденность, препятствующая контакту.
По наблюдениям психологов и психотерапевтов, больные в образе «идеального» врача прежде всего отмечают личностные свойства, отражающие эмоциональное отношение врача к больному, сопереживание (эмпатию). Специалисты выделяют три преимущественных типа взаимодействия врача и пациента.
Первый тип контакта – руководство, при котором врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Второй тип взаимодействия – «сопереживающее» партнерство, для которого характерно стремление врача к развитию с самого начала лечения активности и ответственности больного за исход лечения. Третий тип взаимодействия – руководство–партнерство, при котором в процессе общения взаимодействие между врачом и пациентом изменяется в направлении от руководства к партнерству вследствие того, что больной становится активным участником лечебного процесса. При суммарной оценке оптимальности и продуктивности контактов высокая ее степень наблюдается при «сопереживающем» партнерстве и руководстве–партнерстве. Руководство как тип контакта необходимо и эффективно при слабой личной мотивации, пассивной установке и невысоком интеллектуальном уровне больных.
Важный вопрос также – адекватное изложение необходимой больному информации, ее доступная подача с учетом образовательного ценза пациента и уровня сложности материала.*
Эти подзабытые наблюдения и установки, традиционные для отечественной медицины, перекликаются с современными зарубежными публикациями, посвященными проблеме повышения эффективности лечения хронических больных [10].
Любопытны следующая физиологическая трактовка взаимодействия «врач–пациент». В процессе выслушивания любых рекомендаций лимбическая система, отвечающая за инстинкт самосохранения, анализирует происходящее событие и прибавляет к нему эмоциональную составляющую. Если система оценивает происходящее как небезопасное в физическом или психоэмоциональном отношении, она вырабатывает уместный вариант реагирования. Такая реакция преграждает поступление информации таким образом, чтобы она не могла успешно достичь префронтальной коры головного мозга [11].
Если мы хотим добиться того, чтобы наши пациенты услышали и поняли наши рекомендации, нам необходимо научиться не вызывать у них запуска защитного механизма психологического страха. Для этого нам нужно быть проницательными слушателями и внимательными наблюдателями даже в самых незначительных деталях, способных дать нам представление о жизни наших пациентов и возможность понимания их приоритетов, целей, сомнений и интересов.



Литература
1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 сентября 2006 г. N 665 г.
2. Василенко В.В. Сахарный диабет. Место комбинированных препаратов. Русский медицинский журнал 2006 том 14, № 6, с. 468.
3. Джанашия П. Х., Мирина Е. Ю. Основные принципы лечения сахарного диабета 2 типа. Русский медицинский журнал 2006, том 14, №2, с. 112.
4. Недосугова Л.В. Глемаз (глимепирид) в лечении сахарного диабета типа 2. Русский медицинский журнал, принято в печать.
5. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Сахарный диабет 2 типа: лечение в пожилом возрасте. Русский медицинский журнал 2005, том 13, №27, с. 1838.
6. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053.
7. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46;1–82.
8. Col N, Fanale JE, Kronholm P. The role of medication non–compliance and adverse drug reactions in hospitalizations of the elderly. Arch Intern Med. 1990; 150:841–5.
9. Howard T, Stang P, Lydick E. Increased morbidity and mortality associated with discontinuation of oral antidiabetic therapies. Program and abstracts of the 35th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes; September 28–October 2, 1999; Brussels, Belgium. Abstract 3.
10. Pawar M. Five Tips for Generating Patient Satisfaction and Compliance. Fam Pract Manag. 2005; 12(6): 44–46.
11. Goleman D, McKee A, Boyatzis RE. Primal Leadership: Realizing the Power of Emotional Intelligence. Boston: Harvard Business School Press; 2002.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak