Основные принципы помповой инсулинотерапии при сахарном диабете

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 06.05.2015 стр. 446
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Редькин Ю.А. Основные принципы помповой инсулинотерапии при сахарном диабете // РМЖ. 2015. №8. С. 446

Инсулинотерапия с помощью дозатора или помпы начала активно внедряться в практику лечения сахарного диабета (СД) с начала 1970-х гг. В последующие годы было показано, что именно такой способ введения инсулина имеет определенные преимущества.

Общеизвестно, что инсулин у здорового человека секретируется непрерывно. Однако условно секрецию инсулина можно разделить на 2 компонента. Первый компонент – базисный или базальный инсулин; это то количество инсулина, которое поступает в кровь постоянно, оно необходимо для процессов жизнедеятельности организма. В ответ на принятую пищу в кровь выделяется дополнительное количество инсулина для компенсации повышения уровня глюкозы крови (ГК) после еды – это второй компонент. Этот инсулин мы условно можем назвать «пищевым», или болюсным. Задача любой инсулинотерапии, которую мы назначаем, – максимально имитировать физиологическую секрецию инсулина. Такой вид терапии получил название «базис-болюсная инсулинотерапия». При обычной интенсифицированной инсулинотерапии инсулин продленного (либо средней продолжительности) действия имитирует базальную секрецию, а инсулин короткого (или ультракороткого) действия имитирует пищевой компонент секреции инсулина. Инсулиновая помпа использует только 1 вид инсулина (короткого или ультракороткого действия), при этом он вводится каждые 3–4 мин, имитируя базальную секрецию, и на каждый прием пищи, имитируя поступление «пищевого» инсулина.

Главными целями помповой инсулинотерапии (ПИТ) являются: поддержание уровня глюкозы, близкого к целевым; предотвращение возникновения острых и прогрессирования хронических осложнений СД, улучшение качества жизни пациента (свободный режим питания, свободный режим физических нагрузок). Преимущества инсулинотерапии с помощью дозатора представлены в таблице 1.

Основные принципы помповой инсулинотерапии при сахарном диабете

Поскольку при интенсивной инсулинотерапии используются 2 вида инсулина, то при его введении получается 4–5 инъекций в 1 сут. При ПИТ катетер, который устанавливается под кожу, меняется 1 раз в 3 дня, поэтому это всего 10–15 уколов в 1 мес. При интенсивной инсулинотерапии любой вид инсулина попадает в подкожное депо, а затем всасывается в кровь. При терапии с помощью дозатора в подкожную клетчатку попадают очень маленькие дозы инсулина, которые сразу всасываются, не образуя депо. С одной стороны, это достоинство: инсулин поступает в кровь быстрее. Но, с другой стороны, если по каким-то причинам помпа перестала подавать инсулин, то декомпенсация углеводного обмена может произойти достаточно быстро. Поэтому необходимо тщательно следить за работой помпы и местами постановки подкожного катетера. Однако современные приборы, например, помпа Accu-Chek Combo, способны не только осуществлять контроль за своей работой, проводя более 9 млн самостоятельных проверок в 1 сут, но и выявлять проблемы с подачей инсулина в подкожную клетчатку: чуткие датчики реагируют на давление инсулина в системе и сигнализируют о его падении (утечка инсулина) или увеличении (закупорка катетера).

Только ПИТ дает возможность моделировать действие «пищевого», или прандиального инсулина. Общеизвестно, что продукты, используемые в питании, имеют разные гликемические индексы. Гликемический индекс показывает, насколько повышается уровень ГК после употребления того или иного продукта. Продукты с высоким гликемическим индексом дают резкое и быстрое повышение уровня ГК, с низким – медленное и небольшое повышение гликемии. При использовании интенсивной инсулинотерапии повлиять на скорость всасывания инсулина короткого (ультракороткого) действия для коррекции пиков гликемии после потребления продуктов с разными гликемическими индексами практически невозможно. ПИТ позволяет изменить подачу инсулина таким образом, чтобы пик гликемии совпал со скоростью подачи инсулина. С практической точки зрения, условно приемы пищи можно разделить на 3 группы:

1) продукты, содержащие много углеводов, мало жиров и не содержащие белков;

2) продукты, содержащие умеренное количество белков, жиров и углеводов;

3) продукты, содержащие много углеводов, белков, жиров и пищевых волокон.

В 1-м случае подойдет стандартный болюс (он же используется при обычной инсулинотерапии). Во 2-м случае (а также при длительном приеме пищи, наличии гастропареза) применяется пролонгированный или растянутый болюс. В 3-м случае используется многоволновой болюс, который является комбинацией стандартного и пролонгированного болюса. Таким образом, инсулиновая помпа позволяет не просто ввести инсулин, а еще и определить вид болюса в зависимости от количества и качества принимаемой пищи. Причем в случае пролонгированного болюса можно задать время, на которое будет растянуто введение инсулина, а в случае многоволнового болюса – определить процент соотношения доз инсулина стандартного и растянутого компонентов.

При сравнении эффективности ПИТ и режима многократных инъекций инсулина на уровень гликемического контроля и качества жизни показано достоверно большее снижение уровня ГК в течение дня и гликированного гемоглобина (НbА1с) [3], частоты диабетического кетоацидоза и тяжелых гипогликемических реакций у пациентов, получающих ПИТ [4]. Причем аналогичные изменения метаболического контроля СД получены у пациентов с СД и 1-го, и 2-го типа [5].

Несмотря на очевидные преимущества, ПИТ может быть назначена не каждому пациенту. Многие пациенты (особенно с СД 1-го типа) ошибочно полагают, что перевод на инсулинотерапию с помощью инсулинового дозатора автоматически ведет за собой улучшение компенсации СД. Это совсем не так. Во-первых, пациент должен регулярно использовать самоконтроль. Если он не хочет измерять и записывать уровень ГК, вести дневник самоконтроля, не готов активно изменять дозы инсулина, то использование ПИТ не приведет к улучшению гликемии. Именно поэтому назначение ПИТ пациенту с впервые выявленным СД, не умеющему использовать самоконтроль, не даст желаемого результата. Во-вторых, пациент должен быть очень ответственным и психологически стабильным, проявлять готовность четко следовать рекомендациям врача.

Показаниями к ПИТ являются: высокий уровень НbА1с (>7,5%) или значительные колебания гликемии у пациентов, принимающих инсулин, и невозможность достичь удовлетворительного гликемического контроля на интенсифицированной инсулинотерапии; гипогликемии – частые, ночные, вследствие физической активности, неопознанные (скрытые); беременность или подготовка к беременности; частый диабетический кетоацидоз, частые госпитализации; феномен «утренней зари»; гастропарез; необходимость в гибком режиме приема пищи и нормализации стиля жизни; низкая потребность в инсулине.

Возраст перевода на ПИТ, тип СД, впервые выявленный СД на сегодня не имеют ограничений при назначении постоянной подкожной инсулинотерапии. Если раньше мы говорили только о СД 1-го типа, то сейчас помпы используются и при СД 2-го типа. Раньше впервые выявленный диабет не являлся показанием к переводу на ПИТ. Сегодня считается, что перевод на такой вид лечения возможен при любом стаже СД. Это связано с тем, что при использовании инсулинового дозатора уже с самого начала лечения можно достичь более хорошей компенсации углеводного обмена. При использовании ПИТ уменьшается вариабельность уровня ГК в течение 1 сут, что приводит к снижению уровня НbА1с. Причем эти метаболические эффекты происходят на фоне уменьшения суточной потребности в инсулине, снижения гипогликемических реакций. В конечном итоге хороший гликемический контроль приводит к снижению риска развития острых и хронических осложнений СД.

Как и любой метод лечения, постоянная подкожная инсулинотерапия имеет не только свои показания и противопоказания, но и осложнения. Во-первых, как было замечено выше, если помпа по каким-либо причинам перестала вводить инсулин (работает в режиме остановки, в катетер попал воздух, произошла утечка инсулина), то очень быстро развивается гипергликемия. Поэтому помпа, как и любой медицинский прибор, требует постоянного контроля со стороны пациента. Во-вторых, так же как и при любой инсулинотерапии, постановка катетера в одно и то же место может вызвать развитие липогипертрофии. Этого не произойдет, если пациент будет регулярно и грамотно менять места введения инсулина в пределах одной анатомической области. В-третьих, возможно развитие местной аллергической реакции и инфицирования. Поэтому пациент вместе с лечащим врачом должен подобрать тип инсулинового катетера, регулярно и своевременно (1 раз в 3–4 дня) менять инфузионные системы, тщательно дезинфицировать места постановки катетеров.

При переводе на ПИТ важно правильно рассчитать суточную дозу вводимого инсулина. Известно, что при переводе на инсулинотерапию с помощью дозатора суточная потребность в инсулине снижается на 20–30%. При этом необходимо учитывать имеющуюся степень компенсации углеводного обмена. Если имеются частые гипогликемии, то суточная доза инсулина снижается на 30%. Если уровень гликемии постоянно выше целевых значений при отсутствии гипогликемий, то суточная доза снижается на 20%. Если пациенту впервые назначается инсулин, то можно ориентироваться на следующее правило: средняя суточная потребность в инсулине составляет 0,5 ед. на 1 кг массы тела.

После расчета суточной дозы инсулина необходимо рассчитать дозу базального инсулина и скорость его введения по часам. Следует помнить, что средняя суточная потребность в базальном инсулине:

  • составляет 0,22 ед. на 1 кг массы тела пациента;
  • зависит от возраста и длительности диабета и составляет: у детей – 20–30% от суточной потребности в инсулине, в дебюте диабета – 5–15%, при интенсивных физических нагрузках – 25–40%, в других случаях – более 40%.

Благодаря правильно подобранной базальной скорости введения инсулина поддерживается уровень гликемии в пределах целевых значений без влияния на постпрандиальную гипергликемию. Проверить правильность базальной скорости введения инсулина можно, пропуская основные приемы пищи и измеряя уровень ГК до следующего приема пищи или в течение 5–6 ч (при исключении интенсивных физических нагрузок). Если выявляется заметная тенденция к изменению гликемии (повышение или снижение уровня ГК более чем на 1,5 ммоль/л от исходного), то скорость введения базального инсулина необходимо корректировать. Для этого существуют следующие правила:

1. Прежде чем корректировать скорость введения базального инсулина, необходимо убедиться, что колебания гликемии не связаны с физическими нагрузками, приемом пищи, стрессовыми ситуациями. Только после этого, при условии, что одинаковые колебания гликемии происходят в одно и то же время несколько дней подряд, производится коррекция доз базального инсулина.

2. Коррекция базальной скорости введения производится на 2 ч (для ультракороткого инсулина) или 4 ч (для короткого инсулина) раньше проблемного времени.

3. За шаг изменения базального инсулина лучше принять минимально допустимый шаг помпы 0,1 ед.

4. Нельзя изменять дозу базального инсулина тогда, когда появились высокие уровни гликемии, – для этого существуют корректирующие болюсы (КБ). Базальный инсулин нужно изменять заранее, чтобы изначально не допустить подъем гликемии.

5. Во избежание резких колебаний гликемии в течение 1 сут необходимо разбить день на несколько временных интервалов (желательно не более 5–6) и уже внутри каждого из них корректировать скорость введения инсулина.

6. Не надо пытаться в одном базальном профиле учесть все нюансы жизни – для этого можно сделать несколько профилей («стандартный день», «выходной», «день с тренировкой» и т. д.) и переключаться между ними. Например, помпа Accu-Chek Combo позволяет создавать и хранить в памяти до 5 различных базальных профилей, что помогает учитывать любые индивидуальные особенности каждого пациента.

7. Если день нестандартный, то лучше активно пользоваться временным базальным уровнем или КБ.

Временные базальные уровни используются при различных непланируемых ситуациях, возникающих у пациента: например, непланируемая физическая нагрузка, острое респираторно-вирусное заболевание и т. д. В таких случаях можно снизить или повысить скорость базального инсулина на 0–100% на заданный самим пациентом промежуток времени. По истечении этого времени помпа переключит скорость введения инсулина на стандартную.

КБ используются для снижения уровня гликемии, не соответствующего целевым значениям.

Для расчета КБ используется формула:

КБ = (ГК сейчас – ГК цель) / КЧИ, где

ГК сейчас – уровень глюкозы крови в настоящий момент;

ГК цель – целевое значение уровня глюкозы в крови;

КЧИ – коэффициент чувствительности к инсулину.

Целевое значение уровня ГК устанавливается индивидуально для каждого пациента.

КЧИ показывает, на сколько ммоль/л снизится уровень ГК при введении 1 ед. инсулина. Общепринято, что в среднем это значение составляет 2 ммоль/л. Для коррекции КЧИ и его индивидуализации можно провести соответствующую пробу: рассчитать и ввести КБ и измерить уровень ГК через 2 ч. Если КЧИ подобран правильно, то уровень ГК должен находиться в интервале ±1,5% от целевого значения уровня ГК. Требования к проведению такой пробы следующие:

1. Проба не проводится, если уровень ГК в настоящее время близок к целевому значению.

2. В течение 2 ч до проведения пробы и во время ее проведения у пациента не должно быть приемов пищи, дополнительных инъекций инсулина, физических нагрузок.

3. При снижении уровня ГК через 2 ч до менее чем 1,5 ммоль/л от целевого значения КЧИ увеличивается на 0,6 ммоль/л.

4. При повышении уровня ГК через 2 ч до более чем 1,5 ммоль/л от целевого значения КЧИ уменьшается на 0,6 ммоль/л.

КЧИ нужно пересчитывать при простудных заболеваниях, частых гипо- или гипергликемиях, изменении режима физической активности, в зависимости от времени года.

Таким образом, КБ учитывает и текущее, и целевое значения уровня ГК. Однако считается, что КБ не следует вводить ранее чем через 2 ч после предыдущей подколки инсулина, а при его введении необходимо рассчитать количество еще действующего инсулина от предыдущей инъекции. Дело в том, что инсулин всасывается в кровь постепенно и остается активным до 4–5 ч (инсулин ультракороткого действия) или до 5–6 ч (инсулин короткого действия), поэтому при введении КБ ранее этого времени необходимо учитывать действие еще активного «остаточного» инсулина. Считается, что в среднем (для упрощения расчетов) доза введенного инсулина уменьшается на 20% от исходной дозы каждый час до истечения времени активного действия инсулина. Таким образом, если КБ вводится до истечения времени активного действия инсулина, то необходимо рассчитать дозу еще действующего активного инсулина от предыдущей подколки и вычесть ее из дозы текущего КБ.

В среднем на решение вопроса о дозе инсулина КБ на помпе, не имеющей пульта дистанционного управления со встроенным глюкометром, уходит от 5 до 10 мин. Это в себя включает: измерение уровня глюкозы на глюкометре, запись результата в дневник самоконтроля, затем введение этих данных в меню помпы и только потом подсчет необходимой дозы инсулина для введения болюса. Помпа Accu-Chek Combo имеет в составе комплектации пульт управления со встроенным глюкометром. Данные об уровне сахара крови после каждого измерения автоматически переносятся на помпу и используются для расчета дозы инсулина в каждом определенном случае. Данная функция встроенного глюкометра позволяет свести на нет риск неверного ручного ввода данных и снижает вероятность введения некорректной дозы инсулина.

Перед приемами пищи доза введенного инсулина будет включать в себя не только КБ, но еще и болюс, корригирующий постпрандиальную гипергликемию и называемый «пищевым». Он рассчитывается с учетом количества углеводов, содержащихся в планируемой к приему пище. Для этого используются углеводные коэффициенты (УК). УК – это количество инсулина, которое требуется ввести на каждые съеденные 10–15 г углеводов, или количество граммов углеводов, которое утилизируется при введении 1 ед. инсулина. Этот коэффициент отличается индивидуальной вариабельностью для каждого пациента. В среднем считается, что на завтрак на 1 съеденную «хлебную единицу» (12 г углеводов) необходимо ввести 2 ед. инсулина, на обед – 1,5 ед., на ужин – 1 ед. инсулина. Таким образом, рассчитать пищевой болюс можно, просто умножив количество планируемых к приему «хлебных единиц» на УК. Эмпирические значения УК можно скорректировать с помощью специальной пробы: измеряется уровень ГК в настоящий момент, рассчитывается и вводится пищевой болюс без КБ (т. е. инсулин вводится только «на еду», без учета уровня гликемии). Пациент принимает спланированное количество «хлебных единиц» и измеряет уровень ГК через 2 ч после подколки пищевого болюса. В норме уровень ГК через 2 ч после еды должен колебаться в пределах ±1,5% от уровня ГК, измеренного перед едой. При снижении уровня ГК через 2 ч до менее чем 1,5 ммоль/л от исходного значения УК уменьшается на 0,1 ед. При повышении уровня ГК через 2 ч до более чем 1,5 ммоль/л от исходного значения УК увеличивается на 0,1 ед.

Таким образом, доза вводимого перед едой инсулина будет включать в себя пищевой и коррекционный болюсы. Понятно, что пациент, не обученный правилам подсчета и коррекции доз инсулина, самоконтролю, не получит преимуществ ПИТ. Многие современные приборы для упрощения коррекции доз вводимого инсулина имеют так называемые «советники» или «калькуляторы болюсов». Если в дозатор заранее ввести КЧИ, УК на каждый прием пищи, время активности применяемого инсулина, индивидуальные целевые значения пациента, уровень ГК в настоящее время, количество планируемых «хлебных единиц», то «калькулятор болюса» рассчитает дозу инсулина, которую необходимо ввести с учетом еще действующего инсулина от предыдущего болюса. Пациент при этом может согласиться ввести предлагаемую дозу или провести ее коррекцию. «Калькулятор болюсов» у помпы Accu-Chek Combo, кроме всех вышеперечисленных параметров, имеет дополнительный коэффициент для изменения (увеличения или уменьшения) результатов расчетов доз инсулина в зависимости от состояния пациента (в настройках можно задать значения коэффициента от +50 до -50% в зависимости от уровня физических нагрузок, наличия сопутствующего заболевания, стресса, присутствия предменструального синдрома). Кроме того, помпа Accu-Chek Combo имеет удобный пульт дистанционного управления, который позволяет не только управлять помпой, не вынимая ее из-под одежды, но и измерять уровень ГК, поскольку он совмещен с глюкометром.

Для коррекции уровня ГК в зависимости от физических нагрузок при ПИТ используются следующие правила:

1. Уровень ГК измеряется перед физической нагрузкой (он должен быть более 5,5 ммоль/л), каждые 30 мин во время физической нагрузки и после нее (до тех пор, пока действует сахароснижающий эффект физических упражнений).

2. Для коррекции доз инсулина следует использовать «временный базальный режим». При этом необходимо начать снижение базального уровня на 50% в течение 1 ч перед физической нагрузкой, на время физической нагрузки и минимум 1 ч после нее.

3. При интенсивной и длительной физической нагрузке пациент обычно нуждается примерно в 1 «хлебной единице» углеводов каждые 15–30 мин в течение тренировки.

4. При возникновении гипогликемии пациенту необходимо прекратить физическую нагрузку, отключить помпу, измерить уровень ГК и употребить 15 г быстроусваиваемых углеводов (сок, сахар и т. д.; если уровень ГК ниже 2,7 ммоль/л – 30 г углеводов). Затем через 15 мин проверить уровень ГК. Если он ниже 3,8 ммоль/л, то прием углеводов и измерение уровня ГК повторяются каждые 15 мин до тех пор, пока уровень ГК не вернется к нормальному значению. Если уровень ГК нормализовался, пациент может подключить помпу. Аналогичное правило используется для купирования любой гипогликемической реакции.

Итак, ПИТ позволяет пациенту иметь более гибкий график введения инсулина и более свободный образ жизни. В конечном итоге это должно приводить к улучшению компенсации углеводного обмена, снижению уровня НbА1с. Однако если уровень НbА1с не соответствует целевым значениям, требуется комплексный пересмотр многих показателей:

  • частоты самоконтроля: более частое определение уровня ГК с последующей коррекцией доз вводимого инсулина;
  • качества и количества принимаемых углеводов: учет гликемических индексов, наличие или отсутствие болюсов на «перекусы» между основными приемами пищи с учетом остаточного действия инсулина от предыдущих подколок; некоторые пациенты неправильно подсчитывают «хлебные единицы»;
  • мест введения инсулина: наличие липогипертрофий;
  • наличия колебаний уровня ГК: некоторые пациенты из-за боязни гипогликемии сознательно занижают дозы вводимого инсулина, некоторые, наоборот, переоценивают низкий уровень ГК, считая целевым более высокий уровень гликемии;
  • расчета коррекционного и пищевого болюсов: пациенты не учитывают эффект наложения болюсов друг на друга (остаточное действие инсулина от предыдущей подколки), неправильно оценивают целевой уровень гликемии после еды;
  • влияния физических нагрузок, стрессов, менструального цикла, сопутствующих заболеваний.

Таким образом, непрерывное подкожное введение инсулина с помощью дозатора может стать инструментом, помогающим пациенту контролировать свое заболевание. Однако «перевод на постоянную подкожную инфузию инсулина тех, кто не способен управлять диабетом при помощи множественных инъекций инсулина, является предписанием лечения, обреченного на провал…» [6].

Литература
  1. Bruce W. Bode. Pumping Protocol. A Guide to Insulin Pump Therapy Initiation. Medtronic. 2010.
  2. Bode B., Weinstein R., Bell D., McGill J., Nadeau D., Raskin P., Davidson J., Henry R., Huang W.C., Reinhardt R.R. Comparison of insulin aspart with buffered regular insulin and insulin lispro in continuous subcutaneous insulin infusion: a randomized study in type 1 diabetes // Diabetes Care. 2002 Mar. Vol. 25 (3). Р. 439–444.
  3. Hoogma R.P.L.M., Hammond P.J., Gomis R. et al. Comparison of the effects of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) and NPH-based multiple daily insulin injections (MDI) on glycaemic control and quality of life. Results of the 5-nations trial // Diabetic Medicine. 2006. Vol. 23 (2). Р. 141–147.
  4. Rodrigues I.A.S., Reid H.A., Ismail K., Amiel S.A. Indications and efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy in Type 1 diabetes mellitus: a clinical audit in a specialist service // Diabetic Medicine. 2005. Vol. 22. No. 7. P. 842–849.
  5. Linkeschova R., Raoul M., Bott U., Berger M., Spraul M. Less severe hypoglycaemia, better metabolic control and improved quality of life in Type 1 diabetes mellitus with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy; an observational study of 100 consecutive patients followed for a mean of 2 years // Diabetic Medicine. 2002. Vol. 19. Р. 746–751.
  6. Schade D.S., Valentine V. To Pump or Not to Pump? // Diabetes Care. 2002 Nov. Vol. 25. No. 11. Р. 2100–2102.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak