string(5) "19491"

Согласно статистике каждый двадцатый россиянин страдает эндокринным заболеванием. Многие женщины подходят к периоду менопаузы с имеющимися заболеваниями эндокринной системы. Менопауза усугубляет проявления эндокринных заболеваний и приводит к развитию осложнений: сердечно–сосудистых заболеваний, остеопороза, урогенитальных расстройств.
Особенности течения климактерия у больных сахарным диабетом
Пациенты с сахарным диабетом (СД) 2 типа составляют 90–95% общего числа больных СД. Данное заболевание развивается постепенно, нередко на фоне ожирения, а возраст его дебюта – после 35–40 лет. Частота встречаемости сахарного диабета 2 типа составляет 3–5–% – в возрасте 40–50 лет, значительно увеличивается у женщин в возрасте старше 50 лет, а общая распространенность этого заболевания у пациенток в возрасте 55–64 лет на 60–70% больше, чем у мужчин. У женщин в возрасте 60–70 лет частота СД 2 типа составляет 10–20%. Патогенез СД 2 типа определяется двумя основными механизмами: инсулинорезистентностью и нарушением функции b–клеток.
Именно в климактерии отмечается высокая частота сочетаний СД 2 типа и ожирения, которые часто объединяют в понятие «менопаузальный метаболический синдром» (ММС).
К особенностям менопаузы при СД следует отнести более раннее начало климактерического периода и раннее наступление менопаузы. У женщин с СД 2 типа начало климактерия приходится на возраст 47–54 года, менопауза наступает в 46–55 лет. У 60% пациенток проявления КС происходят в осенне–весенний период на фоне декомпенсации основного заболевания, значительно ухудшая его течение. У 56% женщин, заболевших СД 2 типа в возрасте 50–54 лет, менопауза наступает в течение 6–12 месяцев от дебюта заболевания.
Для женщин с СД характерно более частое возникновение урогенитальных расстройств (86%). При этом превалируют такие жалобы со стороны урогенитального тракта, как сухость, зуд и жжение во влагалище (87%), диспареуния (51%), цисталгия (45,7%), недержание мочи (30%). Это обусловлено тем, что снижение уровня эстрогенов в климактерии приводит к прогрессирующим атрофическим процессам в слизистой уретры, влагалища, мочевого пузыря, связочном аппарате тазового дна, в периуретральных мышцах. При этом важную роль в развитии мочевых инфекций на фоне возрастного дефицита эстрогенов играют: иммунодефицит и длительная глюкозурия, а также диабетическая висцеральная нейропатия с развитием нейрогенного мочевого пузыря. Закономерно, что все перечисленные факторы в совокупности с тяжелым эмоциональным стрессом влекут за собой снижение полового влечения у 90% женщин, что еще больше усугубляет депрессивное состояние, вызванное возрастным процессом.
На фоне менопаузы нередко отмечается маскировка симптомов СД. Так, симптомы гипогликемии могут быть приняты за приливы, а зуд и жжение во влагалище часто наблюдаются при гипергликемии и не всегда являются следствием менопаузы.
Для женщин с СД 2 типа в перименопаузе характерна гиперандрогения, обусловленная сложными механизмами развития гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Это связано с тем, что гиперинсулинемия приводит к снижению выработки белка, связывающего половые гормоны (ПССГ) печенью, и повышению синтеза яичниками андрогенов. Эти же механизмы являются причиной нормальной или повышенной плотности костной ткани у женщин с СД 2 типа и ожирением.
Вазомоторные симптомы КС у 80–90% женщин с СД 2 типа выражены слабо (легкая и средняя степень), а на первый план, как правило, выходят жалобы психоэмоционального характера. Наиболее характерными для этих пациенток жалоб являются повышенная потливость, приливы жара и учащенное сердцебиение.
На втором месте по значимости у больных СД 2 типа выходят жалобы со стороны сердечно–сосудистой системы (70%), в основе которых лежат: дефицит эстрогенов, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гиперандрогения, автономная полинейропатия и гипертриглицеридемия.
Для женщин, больных СД 2 типа и избыточной массой тела характерно снижение минеральной плотности костной ткани, классифицируемое как остеопения. У женщин с нормальным ИМТ остеопороз встречается чаще, чем у лиц с избыточной массой тела, что подтверждает гипотезу о влиянии избыточной массы тела на процесс резорбции в костной ткани при данном заболевании. Наличие остеопении, а не остеопороза у тучных женщин с СД 2 типа может быть обусловлено периферической конверсией половых стероидов (эстрона из андростендиона и эстрадиола из тестостерона) и/или гиперинсулинемией, приводящей к пролиферации остеобластов.
Картина клинических проявлений менопаузального синдрома у женщин, больных СД 1 типа, отличается от таковой у больных с СД 2 типа. Прежде всего СД 1 типа чаще возникает в молодом возрасте, а прогрессирование его осложнений приводят к раннему (45 лет) наступлению менопаузы. Кроме того, вазомоторные симптомы КС у больных с СД 1 типа маскируют картину ночных гипогликемических состояний. Поэтому при наличии у женщин жалоб на чрезмерную ночную потливость и приливы необходимо проводить дифференциальную диагностику с гипогликемиями, обусловленными снижением потребности в инсулине.
Другой характерной особенностью СД 1 типа является диабетическая мастопатия, возникающая на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена (узлообразование, фиброз, атрофия железистой ткани и лимфоцитарная инфильтрация, свойственная аутоиммунному процессу).
Третья отличительная черта у женщин с СД 1 типа в постменопаузе – это высокая частота его сочетания с первичным гипотиреозом и узловым зобом. Для больных СД 1 типа характерны высокий риск и частота развития остеопороза. Одной из основных причин поражения костной ткани при этом заболевании является дефицит инсулина (инсулин структурно похож на инсулиноподобный фактор роста, являющийся важным регулятором образования кости). Низкое содержание этого гормона приводит к нарушению функции остеобластов. Среди других причин развития остеопороза следует отметить низкую массу тела, гипергликемию, ацидоз; нефропатия и хроническая почечная недостаточность, третичный гиперпаратиреоз также способствует нарушению процессов костного метаболизма.
Вместе с тем на первое место у женщин, больных СД 1 типа, выступают заболевания сердечно–сосудистой системы (ССЗ). Наличие СД у женщин сопровождается 4–7–кратным увеличением риска развития ССЗ. Причины столь частого возникновения ССЗ и более тяжелого их течения при СД известны: изменение липидного профиля, гипергликемия, гиперинсулинемия, дисфункция эндотелия, нарушения коагуляции. Помимо перечисленного, СД обладает и другими свойствами, характерными только для этого заболевания, факторами, которые утяжеляют течение ИБС и являются основной причиной высокой смертности при СД: автономная кардиальная нейропатия и диабетическая кардиомиопатия, атеросклероз и атипичное течение приступов ишемии, «немых» инфарктов миокарда, а также нарушение перфузии миокарда, обусловленное развитием микроангиопатии.
Течение климактерия при заболеваниях щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы относятся к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы, особенно у женщин старше 45 лет. При этом их манифестация приходится на перименопаузальный период. Основной проблемой для старшей возрастной группы, проживающих в эндемичных по дефициту йода регионах, является формирование претоксического и токсического узлового зоба.
При длительном дефиците йода ряд клеток щитовидной железы выходят из–под регулирующего контроля ТТГ и приобретают способность самостоятельно, вне зависимости от физиологических потребностей синтезировать тиреоидные гормоны. Такое состояние называют функциональной автономией. У женщин в климактерическом периоде нередко отмечается маскировка симптомов менопаузы и основного эндокринного заболевания (например, симптомы, характерные для гипотиреоза, встречаются у 90–100% женщин в пери– и постменопаузе).
Несмотря на четкие различия в клинической картине первичного гипотиреоза и тиреотоксикоза, у женщин с этими эндокринными заболеваниями в климактерическом периоде могут быть сходные клинические проявления. Помимо сходства клинической симптоматики, у женщин данной возрастной группы нередко отмечается стертая клиническая картина заболевания. К примеру, у пациенток с тиреотоксикозом возможно отсутствие зоба, тахикардии и типичного для этого заболевания экзофтальма.
У женщин с гипотиреозом наблюдаются субклинические формы заболевания, что снижает возможность своевременной постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения. Высокая вероятность развития патологии щитовидной железы и сходство симптомов диктуют необходимость исследования функции и структуры щитовидной железы у женщин в климактерии. Для эндокринных заболеваний в климактерическом периоде характерно взаимоотягощение проявлений основного заболевания и осложнение течения климактерия. Для многих эндокринопатий, в том числе и заболеваний щитовидной железы, характерно раннее наступление менопаузы. При этом установлена четкая зависимость между возрастом менопаузы и манифестацией основного заболевания.
У женщин, страдающих гипотиреозом в климактерическом периоде, происходит усугубление нарушений обмена липидов, быстрое прогрессирование атеросклероза и сердечно–сосудистых заболеваний. В то время как для женщин данного возраста с тиреотоксикозом более характерны психологические нарушения (особенно при декомпенсации функции щитовидной железы) и реже – кардиологические проблемы.
У женщин в климактерии с патологией щитовидной железы отмечается высокая частота урогенитальных проблем – диспареуния, сухость и зуд во влагалище, что на фоне эмоциональной лабильности приводит к тяжелым нарушениям в сексуальной сфере. Особенно сильно это выражено у женщин с диффузным токсическим зобом. Усугубление расстройств мочеиспускания при данном заболевании на фоне дефицита эстрогенов обусловлено поражением мышц тазового дна и мочевого пузыря в результате тиреотоксической миопатии. У 30–33% женщин с первичным гипотиреозом встречаются симптомы атрофических изменений урогенитального тракта.
Что касается такого позднего осложнения постменопаузального периода, как остеопороз, то у женщин с тиреотоксикозом выявляется снижение минеральной плотности костной ткани. Гиперфункция щитовидной железы увеличивает скорость потери костной ткани, в основном за счет усиления процесса резорбции как в кортикальных, так и трабекулярных костях.
Назначение ЗГТ женщинам
в климактерии с эндокринопатиями
Общепризнано, что основным методом купирования климактерических расстройств является заместительная гормонотерапия (ЗГТ). Как считают многие ученые цель ЗГТ – восполнить дефицит половых гормонов фармакологическими препаратами, используя минимально–оптимальные дозы гормонов, которые бы реально улучшили состояние больных, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались побочными эффектами.
После публикации результатов известного исследования «Инициатива во Имя Здоровья Женщин» извлечены важные уроки. Так, в последнее время большое внимание уделяется не только наличию четких показаний для ЗГТ, но и исходному состоянию здоровья женщин, а также оценке потенциальных факторов семейного и личного риска. Адекватная оценка факторов риска крайне важна для индивидуального подбора дозы, времени начала, режима, пути введения гормонов, что в значительной мере определяет ее эффективность и безопасность. По этому поводу достигнут консенсус ведущих экспертов Российского, Европейского и Международного обществ по менопаузе. Определены четкие показания к ЗГТ, к которым относятся климактерический синдром, урогенитальная атрофия, хирургическая и преждевременная менопауза, а также постменопаузальный остеопороз.
Главное требование, предъявляемое к ЗГТ – безопасность самой терапии. Основным вопросом в этой области является влияние ЗГТ на основные гормонозависимые органы–мишени и соотношение пользы и риска этой терапии. В последнее время большое внимание уделяется не только наличию четких показаний для ЗГТ, но и исходному состоянию здоровья женщин и оценке факторов риска сопутствующих соматических заболеваний. В связи с этим перед назначением ЗГТ каждая женщина должна быть отнесена к одной из следующих категорий: здоровая женщина; здоровая женщина с факторами риска сердечно–сосудистых заболеваний и остеопороза; «здоровая» женщина с латентными признаками этих заболеваний; женщина, у которой уже диагностированы соматические заболевания. С учетом появления на нашем рынке множества современных гормональных препаратов для ЗГТ для правильного их выбора следует учитывать показания и противопоказания в каждом конкретном случае.
При подборе ЗГТ женщинам с сахарным диабетом главным является необходимость определения цели назначения данной терапии. Для коррекции ранних проявлений КС (приливы и др.) ЗГТ обычно назначается на короткий срок (до 6 мес.) и возможно использование любых схем и компонентов (эстрогенов и прогестагенов), входящих в состав препарата. В настоящее время сахарный диабет не относится к абсолютным противопоказаниям для назначения ЗГТ, однако при проведении ЗГТ пациенткам с СД 1 или 2 типа существует ряд особенностей, обусловленных как влиянием на углеводный обмен экзогенно вводимых половых гормонов, так и особенностями самого заболевания. Профилактика развития осложнений менопаузы, в том числе повреждений сердечно–сосудистой системы при СД, может быть показанием к ЗГТ, однако при тяжелом соматическом состоянии и наличии тяжелых осложнений СД требуется особое внимание и тщательный выбор препарата. В первую очередь это касается дозового режима и гестагенного компонента, входящего в состав препарата. Следует отметить, что прием препаратов ЗГТ женщинами, больными СД 1 типа, находящимися на инсулинотерапии, в отличие от здоровых женщин следует проводить в утренние часы с целью адекватного контроля гликемии.
Женщинам с климактерическими расстройствами и заболеваниями щитовидной железы ЗГТ может быть рекомендована после достижения компенсации (медикаментозной или хирургической).
При назначении ЗГТ пациенткам в климактерии с гипотиреозом необходимо учитывать, что терапия эстрогенами способствует увеличению содержания тироксинсвязывающего глобулина и уменьшению содержания свободных фракций тиреоидных гормонов, что может привести к декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы L–тироксина.
При необходимости проведения долгосрочной терапии половыми стероидами (например, при постменопаузальном остеопорозе) обязательным условием является выбор прогестагенного компонента с учетом его фармакологических характеристик.
В этой связи большой интерес представляет низкодозированный препарат для терапии климактерических расстройств и профилактики остеопороза – Анжелик. Каждая таблетка препарата содержит 1 мг эстрадиола (в форме гемигидрата) и 2 мг дроспиренона, таким образом, Анжелик представляет собой препарат непрерывной комбинированной схемы терапии для женщин в постменопаузе. Установлено, что в постменопаузе низкая доза эстрогена (1 мг) вполне достаточна и обеспечивает все необходимые эффекты: купирует вазомоторные симптомы, благоприятно влияет на липидный профиль, препятствует потере костной массы и при этом хорошо переносится.
В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании R. Schurmann и соавт. выявили выраженное снижение частоты приливов на фоне приема Анжелика у большинства женщин по сравнению с группой плацебо (90% против 45%, р<0,001), а также статистически значимое улучшение качества жизни женщин. В работе L. Warming и соавт. установлено повышение МПКТ (по данным ДЭРА) в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедра соответственно на 7,4 и 3% по сравнению с группой плацебо ко второму году наблюдения.
В клинических исследованиях также изучался профиль безопасности препарата Анжелик, в частности, состояние эндометрия. Установлено, что дроспиренон обладает выраженным прогестагенным эффектом в отношении эндометрия (доза трансформации составляет 50 мг/цикл). В подавляющем большинстве случаев на фоне Анжелик был выявлен атрофичный или неактивный эндометрий, и более чем у 90% женщин после года терапии наблюдалась аменорея.
Важнейшим преимуществом препарата Анжелик является хорошая переносимость и низкая частота побочных эффектов, что связано не только с низкой дозой эстрогена, но также и с уникальными свойствами прогестагенного компонента Анжелика, которым является дроспиренон. Дроспиренон – представитель нового класса синтетических прогестагенов (производный спиронолактона), который, помимо выраженного прогестагенного действия, обладает также антиандрогенным и антиминералокортикоидным эффектами. По фармакологическому профилю дроспиренон близок к натуральному прогестерону, однако альдостероновый эффект дроспиренона более выражен и имеет клиническое значение. Он не имеет эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной активности, а антиандрогенные свойства обеспечивают ему положительные метаболические и клинические эффекты. Следует особо подчеркнуть, что этот прогестаген метаболически нейтрален, не влияет на толерантность к глюкозе и инсулинорезистентность, не противодействует благоприятному влиянию эстрогенов на липидный профиль крови и, кроме того, несколько уменьшает прирост триглицеридов, вызываемый эстрадиолом. Способность блокировать рецепторы к альдостерону является уникальным свойством дроспиренона среди всех синтетических прогестагенов. Защитное влияние Анжелика на сердце и сосуды связано также с антиальдостероновым эффектом дроспиренона. Благодаря этому эффекту дроспиренона Анжелик способствует нормализации артериального давления, а у женщин с мягкой систолической гипертензией – даже снижению АД.
Таким образом, Анжелик – низкодозированный препарат с уникальным прогестагеном – является оптимальным средством для ведения периода постменопаузы, обеспечивает высокое качество жизни и сохранение здоровья. Дополнительные терапевтические преимущества по сравнению с другими препаратами, используемыми с традиционной целью «замещения гормонов», и другие перечисленные выше эффекты позволяют с успехом применять Анжелик и в терапии женщин в постменопаузе с заболеваниями эндокринных желез.