Одним из главных вызовов, с которыми российское здравоохранение столкнулось в последние 2–3 десятилетия, является быстрый рост удельного веса гериатрических, т.е. возрастных болезней. Этот вызов поставил перед обществом и медиками сложную задачу – разумно распределить ограниченные экономические и другие ресурсы между социальной поддержкой геронтологической популяции и ее медицинским обеспечением. Очевидно, что именно социальная поддержка не только прямо повышает качество жизни, но является важнейшим фактором профилактики многих болезней. С другой стороны, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), оперируя понятием «качество жизни, определяемое здоровьем» (КЖОЗ), рекомендует для повышения КЖОЗ совершенствовать медицинскую помощь и эффективнее бороться с болезнями. С этой коллизией практический врач сталкивается всякий раз, когда определяет баланс между немедикаментозным лечением (в основном рекомендации по здоровому образу жизни) и назначением лекарственных препаратов. Отчетливая склонность подавляющего большинства людей именно к лекарственной терапии очевидна. У возрастных пациентов выработать рациональную лечебную тактику особенно важно, но сложно, поскольку приходится ранжировать множество болезней и синдромов, устанавливать приоритеты, определять номенклатуру, набор и дозу препаратов, при этом избегая полипрагмазии.
Указанные трудности в полной мере присущи актуальной проблеме гериатрии – синдрому остеодистрофии, точнее, распространенному остеохондрозу и системному остеопорозу (СОП), частота которых в соответствующей популяции конкурирует с сердечно–сосудистыми и онкологическими болезнями, а заболеваемость давно превысила эпидемический уровень и продолжает увеличиваться.
Определение и дефиниции
остеодистрофии
Выделяют три основные формы остеодистрофии [1]. Остеомаляция – это снижение минерализации костной ткани без нарушения белковой структуры кости и без уменьшения ее белковой массы.
Системный остеопороз – наиболее частая разновидность остеодистрофии, представляет собой разрушение белковой матрицы кости с нарушением ее архитектуры и минеральной плотности на единицу объема, но с нормальным балансом между органической и минеральной частями кости. В результате остеомаляции или остеопороза уменьшается механическая прочность кости.
Третий вариант остеодистрофии – остеосклероз и остеохондроз – чрезмерное, обычно локальное повышение минерализации кости или внескелетное отложение подобия костной ткани, так называемых кальцинатов, что чаще всего происходит в околосуставных тканях и сухожилиях. СОП, остеохондроз и остеосклероз характерны для пожилого и старческого возраста. Последствием любой формы остеодистрофии в пожилом возрасте являются нарушение функции опорно–двигательного аппарата и патологические переломы позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Патологическими называют переломы, возникающие от минимальной травмы и даже без нее.
Причины и механизмы остеодистрофии многообразны и зависят от возраста и пола. У младенцев остеопатии обусловлены наследственно–генетическими дефектами гомеостаза Са2+, Р5+, Mg2+ или пороками развития скелета. В детском возрасте остеодистрофия обычно связана с наследственными, пищевыми, гелиогеоклиматическими и социальными факторами. В зрелом возрасте нарушения кальций–фосфор–магниевого обмена и патология костной ткани возникают в связи с беременностью и лактацией, на фоне ряда болезней, в результате неадекватной либо длительной медикаментозной терапии. У пожилых людей причиной остеодистрофии служат инволюция костной и других тканей и возрастные расстройства гомеостаза. В таблице 1 приведены основные причины, факторы риска и механизмы развития СОП.
Основой для всех современных классификаций СОП служат приведенные в таблице 1 этиологические и патогенетические факторы. Небольшие различия между многочисленными классификациями касаются типологии вторичного СОП, т.е. перечня и группировки соматических болезней и наследственно–генетических синдромов, а также лекарственных препаратов и средовых факторов, ассоциирующихся с развитием СОП. Практически важно, что во всех классификациях выделены два главных типа первичного СОП:
Тип 1 – постменопаузный ОП (ПМОП);
тип 2 – сенильный СОП. Эти два типа составляют около 85% всех клинических наблюдений СОП, причем в этих 85% доля ПМОП занимает более двух третей.
Диагностика и лечение системного
остеопороза
Диагностировать СОП можно лишь с помощью интроскопических методов исследования, таких как количественная рентгенография скелета, костная ультрасонометрия и компьютерная томография скелета. При этом верифицировать диагноз позволяет только двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА), позволяющая оценить минеральную плотность кости (МПК). Наиболее информативным для диагностики СОП считается показатель МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. Ни клинические симптомы – боль в костях, уменьшение роста, патологические переломы, ни биохимические маркеры костного метаболизма – повышение в крови и моче показателей костной резорбции (NTX, CNX, пиридинолон, дезоксипиридинолин, оксипролин, гиперкальциемия и гиперкальциурия) или снижение маркеров костеобразования (PICP, PINP, остеокальцин, костная щелочная фосфатаза), не являются обязательными и доказательными признаками СОП. На практике оценку результатов ДЭРА осуществляют по критерию Т. Диагнозу СОП соответствует Т–критерий от –2,5 стандартных отклонения и ниже, но при патологическом (остеопоретическом) переломе диагноз СОП может быть установлен при показателе Т от –1 и ниже.
В соответствии с принципами доказательной медицины профилактику и лечение СОП начинают с установления факторов риска (ФР). Уточняют и устраняют либо максимально нивелируют модифицируемые ФР, а также концентрируют усилия на ослаблении немодифицируемых ФР. ВОЗ и национальные федерации остеопороза, в том числе Российская ассоциация по остеопорозу, разработали образовательные программы для пациентов с факторами риска СОП, остеопенией или установленным СОП [2,3]. В них, наряду с рекомендациями по здоровому образу жизни (запрет вредных привычек) и по рациональному питанию, регламентирован физический тренинг, включая упражнения для тренировки равновесия. Пациентов ориентируют на профилактику падений: подбор адекватных очков, удобной и «устойчивой» обуви, хорошее освещение жилых и подсобных помещений, устройство ровных, нескользких полов без ковров и ковролина. Рекомендуются протекторы бедра, корсеты и ортезы, стабилизирующие тазобедренные и коленные суставы.
Необходимость медикаментозной профилактики или активного лечения ОП устанавливают при помощи специальных номограмм, индексов или компьютеризированных программ, позволяющих оценивать у конкретного пациента 10–летний риск переломов. В наиболее простой номограмме сопоставлены пол, возраст и показатель МПК [4]. Предложено много других индексов для диагностики ОП и определения его тяжести: SCORE, ORAI, OSIRIS, OSN, Fm [3–6]. ВОЗ рекомендует оценивать 10–летний риск остеопоротических переломов с помощью программы FRAХ, которая предусматривает анализ антропометрических данных и основных ФР остеопороза [6–8].
Выбор адекватного средства или наиболее эффективной программы профилактики и лечения ОП является сложной задачей, поскольку предложено множество фармакологических препаратов разнопланового действия и разнообразные схемы их применения.
Обсуждение
В первую очередь необходимо отметить многочисленность средств и способов профилактики и лечения ОП. При этом все методы сфокусированы на профилактике и лечении СОП, оставляя без внимания остеохондроз. Уже это косвенно свидетельствует, что рассматриваемая проблема, т.е. проблема остеодистрофии, далека от решения. Сопоставительный анализ эффективности соответствующих методов и препаратов в основном подтверждает эту пессимистическую оценку, поскольку большинство приведенных средств и лечебно–профилактических подходов обеспечивают прибавку МПК менее 10% за 1 год, причем увеличение продолжительности лечения почти не улучшает показатель.
Несколько лучше обстоит дело со вторым показателем эффективности – уменьшением риска переломов. Ряд препаратов снижает риск переломов на 50% и более. Вместе с тем, следует учесть, что пациент, получающий любой остеотропный препарат, вольно или невольно использует приемы нефармакологической профилактики СОП, что, очевидно, завышает данные об эффективности исследуемого препарата.
Здесь уместно сказать о целесообразности, а точнее необходимости комплексного подхода к данной проблеме, имея в виду не только сочетание нелекарственных и медикаментозных средств и методов, но одновременное или последовательное назначение двух и более остеотропных препаратов. Опыт подтверждает более высокую эффективность таких комбинаций.
Применительно к лекарственной терапии СОП одной из негативных сторон является необходимость длительного приема соответствующих препаратов. Даже безотносительно к тому, что это обстоятельство увеличивает риск и число побочных явлений, большая продолжительность лечения резко снижает приверженность и комплаентность пациентов. В этой связи предпочтительнее бисфосфонаты «пролонгированного» действия – ибандронат и золедронат, вводимые соответственно 1 раз в месяц и 1 раз в год, и деносумаб – 1 раз в полгода.
В начале статьи упоминалась проблема полипрагмазии, присущая гериатрической медицине, притом, что именно пожилые пациенты нуждаются в одновременном лечении многих заболеваний, включая СОП. Одним из путей преодоления полипрагмазии является целенаправленное использование «симультанной» или плейотропной активности некоторых остеотропных препаратов, и наоборот, поиск и назначение препаратов другого целевого назначения с «побочной» остеотропной активностью. В частности, установлено, что этидроновая кислота (Ксидифон) обладает иммуностимулирующим действием, а так же, как другие бисфосфонаты, отчетливо подавляет активность иммунных медиаторов воспаления, особенно у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой [9,10]. Ксидифон эффективен при нефроуролитиазе. В экологически неблагоприятных районах показано применение препарата для ускорения выведения из организма избытка тяжелых металлов (свинец, олово, стронций, кремний, сурьма). С другой стороны, к примеру, статины демонстрируют выраженный костный антирезорбтивный эффект у больных ПМОП [8,11].
С момента появления Ксидифона, т.е. с начала 90–х годов прошлого века, он рассматривался как средство профилактики, но не лечения СОП. Тогда же было установлено, что Ксидифон хорошо проявляет себя в лечении болезни Педжета и, что особенно важно, он оказался эффективным в профилактике и лечении суставных кальцинатов и спондилоартроза [12]. Эти характеристики, а также упомянутые выше иммуностимулирующий и противовоспалительный эффекты Ксидифона делают его полезным препаратом в гериатрической практике, причем не только для лечения деформирующих артрозоартритов и остеохондроза позвоночника, но одновременно для профилактики и лечения остеопении и СОП.
В заключение нужно заметить, что современный клиницист должен помнить о полиэтиологической, многофакторной природе СОП, максимально учитывать многочисленные причинные, ассоциативные и коморбидные связи этого синдрома и осуществлять мультидисциплинарный подход при выборе методов профилактики и лечения сенильной остеодистрофии.
Литература
1. Крейн С.М., Холик М.Ф Метаболические заболевания костной ткани // Внутренние болезни (пер. с анг). / Под ред. Е. Браунвальд и др. – М: Медицина, 1997. – С. 412–433.
2. Лесняк О.И.М. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах восточной Европы и центральной Азии //Остеопороз и остеопатии. –2011. – № 2. – С.3–6.
3. Котельников Г.П., Булгакова С.В. Остеопороз. – М: ГЭОТАР–Медиа, 2010. – 504 с.
4. Булгакова С.В. Ранняя диагностика и лечебно–профилактические мероприятия у лиц старших возрастных групп для предотвращения остеопоротических переломов: Автореф. дисс. д.м.н. – Самара. – 45 с.
5. Остеопороз / Под ред. О.М.Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2–е изд.– М., 2011. –269 с.
6. Верткин А.Л., Наумов А.В. Остеопороз. – М: ЭКСМО, 2011. – 256 с.
7. Мазуренко С.О. Диагностика и лечение остеопороза в общей клинической практике. – СПб, 2010. – 51 с.
8. Доказательная эндокринология (пер. с англ). / Под ред. П. Камачи и др.– 2–е изд. – М: ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 632 с.
9. Вавилова О.В. Развитие иммунокомпетентных органов в антенатальном онтогенезе под влиянием Ксидифона и Иммунала : автореф. дисс. к.б.н. – СПб, 2010. –17 с.
10. Волкорезов И.А. Ранняя диагностика и лечение остеопороза у больных ХОБЛ: втореферат дисс. к м н. – Воронеж, 2010. – 22 с.
11. Крыжова Н.С., Рожинская Л.Я. Возможности применения статинов для профилактики остеопороза //Остеопороз и остеопатии. – 2005. – №1. – С.32–34.
12. Physician Desk Reference (52 Edition). Medical Economics Company, Inc.–1998. –3223 p.
