летальный исход у 31,9% пациентов с СД 1-го типа и у 49,5% пациентов с СД 2-го типа. Диабетические ангиопатии — генерализованное поражение крупных (макроангиопатии) и мелких (микроангиопатии) кровеносных сосудов при СД диагностируются у большего процента пациентов, включенных в регистр, варьируя в зависимости от типа СД [1]. При СД 1-го типа диабетическая ретинопатия (ДР) встречается у 27,2% пациентов, диабетическая нефропатия (ДН) — у 20,1%, артериальная гипертензия (АГ) — у 17,1%, диабетическая макроангиопатия — у 12,1%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — у 3,5%, цереброваскулярные нарушения — у 1,5%, ИМ — у 1,1%. При СД 2-го типа наиболее часто регистрируется АГ — у 40,6% пациентов, ДР — у 13,0%, ИБС — у 11,0%, ДН — у 6,3%, макроангиопатия — у 6,0%, цереброваскулярные нарушения — у 4,0%, ИМ — у 3,3% [1].
Полученные эпидемиологические данные подчеркивают необходимость не только ранней диагностики, но и поиска терапевтических подходов, направленных на коррекцию сердечно-сосудистых рисков у пациентов с СД 1-го и 2-го типа. Одним из них может стать прием препаратов на основе таурина в составе комбинированной терапии.
Таурин регулирует различные клеточные функции, включая антиоксидацию, модуляцию ионного транспорта, осморегуляцию, регуляцию нейротрансмиттеров, конъюгацию желчных кислот и др. [2]. Доказано участие таурина в гомеостазе глюкозы [3], липидов [4], влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) [5], каллекреин-
Отмеченные эффекты являются патогенетически важными для пациентов с СД [14]. Проведенные к настоящему времени экспериментальные и клинические исследования демонстрируют доказанное влияние таурина на макро- и микрососудистые осложнения вследствие СД.
Таурин в профилактике и лечении макрососудистых осложнений сахарного диабета
Влияние таурина на артериальное давление (АД). Гипотензивный эффект таурина опосредуется несколькими механизмами. Во-первых, таурин является физиологическим антагонистом ангиотензина II (Ang II) и норэпинефрина (NE) [15]. При этом таурин может предотвращать NE- и Ang II-индуцированную кардиотоксичность и Ang II-индуцированную гипертрофию и фиброз кардиомиоцитов, повышение артериального сокращения в ответ на NE, Ang II-связанные сверхактивации СНС, Ang II-связанную почечную дисфункцию и Ang II-опосредованную фибрилляцию предсердий. Во-вторых, таурин является стимулятором ренальной ККС, играющей важную патогенетическую роль в формировании не только АГ, но и ДН. Активация ККС демонстрирует значимые защитные сердечно-сосудистые, ренальные эффекты [16]. В-третьих, таурин ингибирует активность СНС, подавляя высвобождение NE, улучшая барорефлекторную регуляцию [7, 17].Кроме того, таурин оказывает вазорелаксирующее действие [18]. Клинические исследования по оценке антигипертензивной эффективности таурина показали, что его можно применять в качестве лекарственного средства при повышении нормального АД. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании G. Sun et al. (2016) [19] показано, что 12-недельный прием таурина (1,6 г/сут) значительно улучшал клиническое состояние пациентов и показатели 24-часового мониторирования АД, особенно у пациентов с высоким нормальным АД. Среднее снижение систолического АД (САД) для таурина/плацебо составляло 7,2/2,6 мм рт. ст., а для диастолического АД (ДАД) — 4,7/1,3 мм рт. ст. Кроме того, значимо улучшалась как эндотелийзависимая, так и не зависящая от эндотелия вазодилатация. Для понимания гипотензивного механизма таурина авторами этого клинического исследования были проведены экспериментальные исследования как in vivo, так и in vitro. Результаты показали, что терапия таурином повышала экспрессию ферментов, синтезирующих сероводород, и уменьшала агонистическую сосудистую реактивность за счет ингибирования транзиторного рецепторного канала подтипа 3-опосредованного притока кальция [19]. Клиническое исследование, проведенные А.Ч. Адамчик и И. В. Крючковой (2009), продемонстрировало, что таурин (Дибикор) повышает эффективность гипотензивной терапии у больных СД 2-го типа. Использование препарата Дибикор способствовало более эффективному снижению как САД, так и ДАД у пациентов, получавших регулярную гипотензивную терапию эналаприлом и индапамидом [20]. Показатели офисного измерения АД уменьшились: САД — на 12,5 и 3,3%, ДАД — на 6,8 и 3% в основной (пациенты, принимающие Дибикор 1000 мг/сут в составе гипотензивной терапии) и контрольной группах соответственно. При проведении анализа изменений показателей суточного мониторирования АД наибольший процент изменения уровня среднего (Ср) АД отмечен по ночному САД (САДн) и дневному ДАД (ДАДдн) — уменьшение составило 13,5 и 12,8% соответственно. На фоне терапии отмечено изменение соотношений суточных профилей САД и ДАД в обеих группах с преобладанием положительной динамики в основной группе [20].
При оценке плазменного компонента эндотелиальной функции сосудов у пациентов, принимавших таурин дополнительно 4 мес., наблюдалось достоверное увеличение уровня NO в крови с 23,8±2,3 до 39,3±4,3 мкмоль/л (Δ%=65,1), и одновременно уменьшалась секреция ЭТ-1 в сыворотке крови с 1,9±0,06 до 1,4±0,02 пг/мл (Δ%=-26,3). Это свидетельствует о тенденции к нормализации баланса между вазодилататорами и вазоконстрикторами на фоне приема таурина. В контрольной группе пациентов (группа базисной терапии) в конце 16-недельной терапии также произошло увеличение уровня NO в крови с 25,1±2,2 до 29,2±4,8 мкмоль/л (Δ%=16,3) и уменьшалась секреция ЭТ-1 в сыворотке крови с 1,7±0,04 до 1,5±0,02 пг/мл (Δ%=-11,8), однако различия недостоверны.
(с 2160,28±430,6 пг/мл до 1535,2±297,5 пг/мл (р<0,05) в основной группе и с 1940,29±340,2 пг/мл до 1674,6±280,7 пг/мл в контрольной (р>0,05)). Различие между группами по данному показателю — на уровне статистической тенденции (p=0,07). Кроме того, отмечено значимое увеличение фракции выброса ЛЖ у пациентов, перенесших ИМ [31].
Данные исследования S.W. Schaffer et al. (2016) позволяют предположить, что регулярный прием таурина может увеличить продолжительность эффективной работы миокарда, что связано с участием таурина в процессах энергетического обмена кардиомиоцита [32]. В исследовании Т. Ito et al. (2014) показано, что мыши с дефицитом таурина (TauTKO) демонстрируют формирование структурных дефектов и непереносимость физических нагрузок, что связано с нарушениями энергетического обмена, опосредованными дефицитом таурина и снижением уровня фосфатов в клетке [28].
Эпидемиологическое исследование ВОЗ CARDIAC показало, что потребление достаточного количества таурина с пищей коррелирует с уменьшением смертности пациентов с ИБС [33].
Таурин в профилактике и лечении микрососудистых осложнений сахарного диабета
Использование таурина при ДН. Почка является основным органом, который регулирует сбалансированное содержание таурина в организме путем корректировки его реабсорбции проксимальными канальцами. Изучение локализации таурина в почечной ткани иммуногистохимическими методами показало, что в норме таурин предпочтительно локализуется в мозговом (медуллярном) веществе почек, и именно такая его локализация способствует защитному эффекту таурина от повреждения почек при СД [34]. Таурин может влиять на несколько физиологических функций почек, включая почечный кровоток, гломерулярную фильтрацию и ее скорость, осморегуляцию, ионную реабсорбцию, секрецию и состав мочи [35].Экспериментальные исследования свидетельствуют о выраженных нефропротективных свойствах таурина: отмечено снижение альбуминурии при ДН, уменьшение тяжести тубулоинтерстициального фиброза и клеточной гипертрофии, индуцируемые конечными продуктами гликозилирования в клетках канальцевого эпителия почек. Показано, что как антиоксидант таурин уменьшает экспрессию гемоксигеназы-1, уровень которой 16-кратно увеличивается при развитии ДН, блокирует индуцированную высоким уровнем глюкозы стимуляцию синтеза коллагена фибронектина и коллагена IV типа.
В качестве основного рецептора окисленного ЛПНП LOX-1 индуцирует молекулу адгезии лейкоцитов-1 (ICAM-1), что сопровождается уменьшением гистологического повреждения, снижает уровень провоспалительных цитокинов, TNF-a, IL-6 и IL-1b, уменьшает выраженность апоптоза клеток, участвуя в регуляторных путях внутриклеточного белкового фактора семейства Bcl-2 (Apoptosis regulator Bcl-2) и каспазы-9/3 [36–38].
Использование таурина при ДР. Таурин находится в высокой концентрации в наружной сетчатке, палочках, пигментном эпителии сетчатки и фоторецепторах [43], участвуя во многих аспектах гомеостаза сетчатки, посредством модуляции мембранных ионных каналов способствует передаче визуальных сигналов от сетчатки в мозг, а также имеет важное значение для регенерации поврежденных клеток сетчатки [44]. В исследовании I.M.E. Agouza (2017) [45] показано, что уровень таурина в сыворотке крови у пациентов с СД 2-го типа значимо снижен. При этом степень снижения его коррелировала с тяжестью ретинопатии. В этом же исследовании отмечено, что уровень креатинина в сыворотке крови и выраженность альбуминурии также нарастали по мере его дефицита. Авторы исследования предложили классификацию ДР в соответствии с уровнем таурина в сыворотке крови: его уровень ниже 40–50 ммоль/л является маркером развития диабетических микрососудистых осложнений.
Заключение
Таким образом, большое количество экспериментальных и клинических исследований, проведенных к настоящему времени, свидетельствуют о важной физиологической роли таурина и его дефицита в патогенезе развития диабетических микро-и макроангиопатий, контроле метаболических показателей у пациентов с СД. Полученные данные стимулируют к поиску новых терапевтических подходов в лечении этих пациентов. Так, в работе K.G. Pandya (2015) [46] предлагается использовать таурин в сочетании с метформином как один из компонентов терапии пациентов с СД 2-го типа в качестве профилактики развития и прогрессирования микро- и макроангиопатий.Безусловно, важный вклад таурина в профилактику и лечение диабетических макро- и микроангиопатий опосредован доказанной возможностью коррекции метаболических расстройств, играющих важную роль в их развитии. Доказано его гипогликемизирующее [47–52], гиполипидемическое [4, 53–56], антиоксидантное действие [57–61]. Все клинические исследования, проведенные к настоящему времени, подтвердили вышеуказанные эффекты таурина [21, 40, 62–78].