Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии: опыт клинической практики в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 27.02.2017 стр. 3-8
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Древаль А.В., Барсуков И.А., Шестакова Т.П., Редькин Ю.А., Древаль О.А., Тайсумова М.В., Демина А.А. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии: опыт клинической практики в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи // РМЖ. 2017. №1. С. 3-8
Помповая инсулинотерапия в сочетании с непрерывным мониторированием гликемии является прогрессивным методом ведения как пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, так и пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, нуждающихся в интенсифицированной инсулинотерапии. 
Цель: оценить клиническую эффективность активного внедрения помповой инсулинотерапии в клиническую практику, а также возникающие при этом проблемы.
Материал и методы: проанализированы данные 300 пациентов с сахарным диабетом, которые были переведены на инсулинотерапию с помощью помпы в 2015–2016 гг. в отделении терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». 
Результаты: снижение суточной дозы инсулина (в среднем на 18,4% за 6 мес.); уменьшение примерно в 12–15 раз количества инъекций (смена канюли 1 раз в 3 дня вместо 4–5 инъекций в сутки шприц-ручками); снижение уровня гликированного гемоглобина (в среднем на 1,3% за 6 мес.); снижение количества гипогликемических реакций. 
Выводы: 1) через 6 мес. после перевода на помповую инсулинотерапию выявлено значительное снижение гликированного гемоглобина, снижение частоты гипогликемических реакций и уменьшение дозы инсулина, что подтверждает эффективность данного метода лечения; 2) имеется низкая осведомленность больных о принципах работы инсулиновой помпы, что требует широкого использования информационных материалов при обучении пациентов; 3) требуется дополнительное обучение врачей-эндокринологов технологиям работы с помпами и системами непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) в рамках циклов повышения квалификации и в центрах помповой инсулинотерапии. 
Заключение: перевод пациентов с сахарным диабетом на помповую инсулинотерапию с использованием НМГ в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи является эффективным способом компенсации заболевания. Помимо прямых преимуществ (снижение гликированного гемоглобина, уменьшение количества гипогликемических реакций), данный метод дает возможность пациентам и врачам осваивать актуальные медицинские технологии.

Ключевые слова: сахарный диабет, инсулиновая помпа, система непрерывного мониторирования, гликемия, высокотехнологичная медицинская помощь, гликированный гемоглобин, суточная доза инсулина.
Insulin pump therapy and continuous glucose monitoring: clinical experience in high-technology medical care settings
Dreval' A.V., Barsukov I.A., Shestakova T.P., Red'kin Yu.A., Dreval' О.А., Taisumova M.V., Demina A. A.
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow

Insulin pump therapy and continuous glucose monitoring is a progressive management strategy both for type 1 diabetes and type 2 diabetes requiring intensive insulin therapy.
Aim: To assess clinical efficacy of active introduction of insulin pump therapy into clinical practice and to determine related issues.
Materials and methods: Data on 300 patients with diabetes who switched from insulin injections to insulin pumps were analyzed. These patients were observed at the Department of therapeutic endocrinology of the Moscow Regional Research and Clinical Institute in 2015-2016.
Results. Total daily insulin dose reduced by, on average, 18.4% (after 6 months). The number of injections decreased by 12 to 15 times (replacement of cannula once every three days instead of four to five injections per a day with insulin pens). HbA1c levels reduced by 1.3% (after 6 months). In addition, the number of hypoglycemic reactions decreased as well.
Discussion: Six months after the switch to insulin pump therapy, decrease in HbA1c levels, the occurrence of hypoglycemic reactions, and insulin dosage were demonstrated. Patients are poorly informed on insulin pump operation principles. This requires broad introduction of training materials into patient educational programs. Additional education of endocrinologists is required to get familiar with insulin pumps and continuous glucose monitoring.
Conclusions: Switch to insulin pump therapy with continuous glucose monitoring effectively improves diabetes control. In addition to direct benefits (reduced HbA1c levels and the number of hypoglycemic reactions), this method enables the patients and health-care professionals to adopt modern medical technologies.

Key words: diabetes, insulin pump, continuous glucose monitoring, high-technology medical care, glycated hemoglobin, total daily insulin dose.

For citation: Dreval' A.V., Barsukov I.A., Shestakova T.P. et al. Insulin pump therapy and continuous glucose monitoring: clinical experience in high-technology medical care settings // RMJ. 2017. № 1. P. 3–8.

Приведены результаты исследования помповой инсулинотерапии и непрерывного мониторирования гликемии

    Введение

    Инсулинотерапия с помощью дозаторов инсулина (помповая инсулинотерапия (ПИ)) в сочетании с непрерывным мониторированием гликемии (НМГ) является в настоящее время наиболее прогрессивным методом ведения как пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа (СД1), так и пациентов с СД 2-го типа (СД2), нуждающихся в интенсифицированной инсулинотерапии [1]. При этом относительно высокая цена подобных устройств компенсируется клинически значимым улучшением углеводного обмена. Экономические же преимущества лучшего контроля СД многократно доказаны и неоспоримы, т. к. лечение тяжелых осложнений диабета обходится в сотни раз дороже расходов, направленных на их профилактику [2]. Частота использования ПИ неуклонно растет, по последним данным, в России в 2015 г. более 15 000 пациентов использовали этот метод лечения диабета [1]. Активно идет создание систем «искусственной поджелудочной железы», представляющих собой сочетание инсулиновой помпы, системы НМГ и программного алгоритма, регулирующего введение инсулина помпой, основываясь на показателях НМГ в автоматическом режиме. Это системы так называемого «закрытого контура» (closed loop system) [3]. 
    До 2015 г. внедрение ПИ и систем НМГ в отечественную реальную клиническую практику проходило достаточно медленно. С внедрением программ высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) количество пациентов, переведенных на ПИ, резко возросло. Особенно актуален данный метод лечения для групп пациентов с СД, нуждающихся в строгом контроле гликемии: беременных женщин и планирующих беременность, находящихся на программном гемодиализе, имеющих низкую чувствительность к гипогликемическим реакциям и некоторых других.
    В отделении терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в 2015–2016 гг. был накоплен практический опыт применения ПИ более чем 300 больными с СД1 и СД2. 
    Цель: оценить клиническую эффективность активного внедрения ПИ в клиническую практику, а также возникающие при этом проблемы.

    Материал и методы

    Проанализированы данные 300 пациентов с СД (274 – с СД1 и 26 – с СД2), которые были переведены на ПИ с ноября 2015 г. по август 2016 г. на базе отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Исходные характеристики пациентов представлены в таблице 1. 

Таблица 1. Исходные характеристики исследуемой группы пациентов с сахарным диабетом (300 пациентов: 274 – с СД1 и 26 – с СД2)

    Основными критериями включения в программу были: возраст от 18 лет; установленный диагноз СД1 или СД2 (с показаниями к интенсифицированной инсулинотерапии); наличие тех или иных осложнений СД; наличие у пациента необходимого минимума знаний о диабете (умение оценивать пищу с помощью системы «хлебных единиц» (ХЕ), знание основных правил титрации и изменения дозы инсулина, правил купирования гипогликемических реакций и т. п.); письменное информированное согласие на данный метод лечения. Все пациенты являлись застрахованными в системе ОМС жителями Московской области. Первично все пациенты обратились в консультативно-диагностическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по направлению эндокринолога с места жительства (или прикрепления). Перевод на ПИ осуществлялся во время госпитализации в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в течение 5–8 дней. 
    До установки помпы пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: анамнез, физикальное обследование, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, суточная протеинурия, гликемический профиль, уровень гликированного гемоглобина. Все пациенты до установки помпы были осмотрены офтальмологом для уточнения наличия и степени диабетической ретинопатии. Проведено психологическое тестирование части пациентов.
    На 2–3-и сутки госпитализации пациентам имплантировалась система НМГ («i-Pro-2» с сенсором «Инлайт» компании «Медтроник») и проводилось обучение основным навыкам ПИ, устанавливалась инсулиновая помпа («Акку-Чек Спирит Комбо» компании «Рош») с программой базального режима введения. Система для самоконтроля глюкозы крови с возможностью введения инсулина «Акку-Чек Комбо» состоит из дозатора инсулинового инфузионного носимого «Акку-Чек Спирит Комбо» и экспресс-анализатора (глюкометра) портативного «Акку-Чек Перформа Комбо». С учетом ограниченности сроков госпитализации установка канюли в подкожно-жировую клетчатку с первого введения осуществлялась самим пациентом под контролем лечащего врача (чтобы за время госпитализации пациент успел дважды выполнить данную манипуляцию). Обучение пациентов проводилось малыми группами по 4–6 человек в течение 2-х дней (1-й день: основные навыки работы с помпой, программирование базального режима, вопросы управления и безопасности; 2-й день: программирование и настройка глюкопульта и «помощника болюса»). 
    Определялась суточная доза инсулина, которая распределялась на базальную и болюсную части согласно протоколу Боде [4]. Также учитывались исходный уровень компенсации/декомпенсации углеводного обмена (относительно индивидуальных целевых значений гликемии и уровня гликированного гемоглобина), наличие/отсутствие гипогликемических реакций. При необходимости производилась индивидуализированная коррекция с учетом особенностей пациента (нетипичный режим труда и отдыха, особенности питания и т. д.). 
    При распределении базальной дозы инсулина по временной шкале использовали Шкалу Реннера, моделирующую скорость введения инсулина ежечасно на основании расчетно-физиологической модели, с учетом массы тела и возраста пациента [5, 6] либо доза распределялась равномерно на 24 ч. В последующем режим введения корректировался исходя из конкретной клинической ситуации по данным НМГ и дневнику самоконтроля гликемии.
    Расчет болюсной дозы инсулина и программирование настроек (целевые значения гликемии, коэффициент чувствительности к инсулину, время действия активного инсулина («инсулин на борту»), коэффициенты на ХЕ и временные интервалы приемов пищи и другие настройки «помощника болюса» в глюкопульте) производились на основании данных пациента (текущих коэффициентов) расчетным способом и с учетом национальных клинических рекомендаций [7]. 
    Целевые значения гликемии определялись на основании индивидуальных параметров: уровня гликированного гемоглобина, наличия и стадии диабетической ретинопатии, сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни больного [8]. НМГ осуществлялось в течение 2–5 дней (в зависимости от клинической необходимости и технических возможностей), после чего результаты, записанные в память прибора, загружались в специальную компьютерную программу («CareLink Pro» компании «Медтроник»), с помощью которой подвергались автоматическому анализу. Программа автоматически суммирует 288 измеренных значений, выдавая распределение по длительности, сводку по отклонениям и ряд других параметров [9]. Результат распечатывался и использовался лечащим врачом для коррекции настроек помпы и режима введения инсулина, дубликат выдавался пациенту. Необходимо заметить, что для функционирования прибора при считывании данных необходимы данные самоконтроля гликемии глюкометром (не менее 4-х значений в сутки). Ограничением данного метода является ретроспективный характер анализа результатов. Однако в определенных случаях это можно трактовать как преимущество: на этапе определения схемы ПИ исключается вмешательство больного в лечение, поскольку принятие решений требует профессиональной медицинской подготовки.
    Таким образом, изначально введенные параметры настроек инсулиновой помпы за время, проведенное в клинике, успевали подвергнуться коррекции согласно не только данным самоконтроля, но и данным НМГ. 
    Все пациенты в ходе обучения информировались о необходимости самостоятельной оптимизации и индивидуализации настроек помпы и глюкопульта в домашних условиях в течение нескольких месяцев (как правило, 1–3 мес.).
    Статистический анализ проведен с помощью SPSS 20.

    Результаты

    Использование Шкалы Реннера для расчета ежечасной скорости введения инсулина в базальном режиме (скользящий режим) у взрослых пациентов на практике показало отсутствие серьезных преимуществ перед монорежимом (когда суточная доза базального инсулина делится на 24 ч поровну) [10]. При этом ежечасно значительно меняющаяся скорость введения существенно затрудняет интерпретацию показателей гликемии и соответственно дальнейшую коррекцию схемы введения инсулина. 
    Изменения доз инсулина и показателей гликемии на 2–е сутки после установки помпы показаны в таблице 2.

Таблица 2. Изменение доз инсулина и уровня глюкозы крови на 2-е сутки после установки инсулиновой помпы (263 пациента)

    Клиническая оценка результата перевода пациентов на ПИ показала: 
− снижение суточной дозы инсулина (в среднем на 18,4% за 6 мес., р<0,01);
− снижение уровня гликированного гемоглобина (в среднем на 1,3% за 6 мес., р=0,005); 
− тенденцию к уменьшению количества гипогликемических реакций; 
− уменьшение примерно в 12–15 раз количества инъекций (смена канюли 1 раз в 3 дня вместо 4–5 инъекций в сутки шприц-ручками). 
    Дальнейшее наблюдение за пациентами позволит оценить долгосрочное влияние ПИ на качество жизни и скорость прогрессирования осложнений СД.
    Основные клинические результаты перевода больных на ПИ представлены в таблице 3.

Таблица 3. Изменения доз инсулина, уровня гликированного гемоглобина и количества гипогликемических реакций до установки и через 6 мес. после установки помпы (56 пациентов с СД1)

    Клиническим примером успешного использования ПИ могут быть результаты, полученные у пациентки С., 29 лет. 
    Клинический диагноз: СД1. Диабетическая нефропатия. ХБП С2а. Диабетическая нейропатия, дистальный тип, сенсорная форма.
    Анамнез: СД1 с 10-летнего возраста (19 лет), переведена на ПИ в декабре 2015 г. Исходно находилась на интенсифицированной схеме инсулинотерапии (Детемир 17 ЕД/сут и Аспарт около 25 ЕД/сут). Пациентка проходила обучение в Школе для больных СД, гликемия в среднем 6,0–10,0 ммоль/л, отмечает легкие гипогликемические реакции до 2-х раз в неделю, преимущественно в ночное время, испытывает страх гипогликемий. Ведет активный образ жизни, 2–3 раза в неделю катается на велосипеде, роликовых коньках или лыжах. Любит длительные пешие прогулки. Гликированный гемоглобин перед установкой помпы – 8,3%. Планирует беременность. 
    При анализе данных дневника самоконтроля обращало на себя внимание повышение гликемии к 09:00 по сравнению с уровнем в 06:00. Например, в день перед установкой помпы гликемия в 06:00 составила 6,5 ммоль/л, а в 09:00 – 9,1 ммоль/л. Данные НМГ представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Данные НМГ пациентки С. до перевода на помповую инсулинотерапию

    Пациентке подобран стартовый режим инсулинотерапии, скорректированы коэффициенты на еду (углеводный коэффициент): перед завтраком на 1ХЕ – 1,3 ЕД ИКД, перед обедом – 1:1, перед ужином – 1:0,8. Коэффициент чувствительности к инсулину – 4,0. Скорость базального инсулина сразу после установки инсулиновой помпы и  через 10 мес. после установки дана в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Скорость базального инсулина сразу после установки инсулиновой помпы, суточная доза 9,0 ЕД
Таблица 5. Скорость базального инсулина через 10 мес. после установки помпы, суточная доза 10,2 ЕД

   Повторное обследование было проведено через 10 мес. Гликированный гемоглобин при повторном обследовании составил 6,8%. Гликемия по дневнику самоконтроля – от 4,0 до 7,8 ммоль/л. СКФ – 82 мл/мин. Данные НМГ представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Данные НМГ пациентки С. через 10 мес. после перевода на помповую инсулинотерапию

    Скорость введения инсулина в базальном режиме изменилась в соответствии с потребностями больной и составила в сутки 10,2 Ед. Незначительно изменились углеводные коэффициенты: перед завтраком – 1,2, перед обедом – 1, перед ужином – 0,9. Коэффициент чувствительности к инсулину – 4,0.
    Таким образом, за 10 мес. лечения гликированный гемоглобин снизился на 1,5%, что является хорошим показателем, но недостаточным на стадии планирования беременности. При этом суточная доза базального инсулина оказалась значительно ниже, чем применяемая до установки помпы (10,2 ЕД по сравнению с 17 ЕД соответственно). При установке помпы больной был применен скользящий базальный режим, но при дальнейшей коррекции больная перешла на постоянную скорость введения базального инсулина в течение суток за исключением повышенной скорости в утренние часы с 06:00 до 10:00. Это позволило скорректировать повышение гликемии в утренние часы, учитывая поздний завтрак больной. Углеводные коэффициенты у больной составляют 1,2; 1; 0,9. Возможность применения таких коэффициентов (1,2 и 0,9), и введение точной дозы инсулина на любое количество углеводов, что невозможно при использовании шприца или шприц-ручки, позволило лучше контролировать постпрандиальную гликемию. Использование временной базальной скорости при физических нагрузках позволило уменьшить количество гипогликемий, снизить страх больной перед гипогликемией и улучшить качество жизни.
    Данный клинический случай наглядно демонстрирует некоторые преимущества ПИ: возможность введения базального инсулина с различной скоростью для коррекции колебаний гликемии в ночные и утренние часы, применение временной базальной скорости при физических нагрузках, возможность введения точной дозы инсулина соответственно съедаемым углеводам.

    Обсуждение

    Резкое повышение назначений ПИ в последние 2 года вызвало в клинической практике ряд проблем. Прежде всего, более широкое применение этого метода ограничивается высокой стоимостью расходных материалов. Пять из 300 больных отказались от ПИ из-за опасения, что она нарушит привычный для них образ жизни. Также единичными были случаи отказа из-за необоснованных ожиданий – это значит, что осведомленность большинства больных о возможностях ПИ пока еще очень низкая. Зачастую пациенты не представляют, как выглядит помпа, каковы принципы ее работы. Учитывая повышение доступности ПИ, целесообразно в Школах для больных СД ввести ознакомительный курс о ПИ и активнее пропагандировать этот метод лечения на различных общественных мероприятиях (например, в Международный день борьбы с СД), по телевидению, а также в рамках рутинной работы врача-эндокринолога, особенно в специализированных отделениях и центрах.
    Следует также отметить, что пока еще не все эндокринологи имеют необходимые навыки и опыт ведения пациентов, получающих ПИ. И хотя основные принципы инсулинотерапии остаются неизменными независимо от способа введения препарата, лекции и (обязательно) практические тренинги по использованию инсулиновых помп, систем НМГ, коррекции доз и режимов введения инсулина у пациентов данной категории должны быть включены в программы переподготовки специалистов-эндокринологов. 
    Пока количество пациентов, получающих ПИ невелико, решением вышеуказанных клинических проблем может быть организация специализированных центров ПИ, которые не только оказывали бы эффективно ВМП, но организовывали бы для больных и врачей образовательные мероприятия. В 2016 г. такой центр создан на базе ГБУЗ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Помимо оказания непосредственно медицинской помощи пациентам с СД с использованием инсулиновой помпы и систем НМГ, специалисты центра ведут просветительную и информационную работу в области ПИ. Также одной из целей работы центра является внедрение «принципа одного окна», т. е. пациент или медицинский специалист могут получить в центре необходимую информационную, медицинскую и образовательную поддержку соответственно.

    Выводы

  1. Через 6 мес. после перевода больных на ПИ выявлено снижение гликированного гемоглобина на 1,3%, уменьшение дозы инсулина на 18,4%, что указывает на определенные преимущества ПИ перед традиционным методом инсулинотерапии.
2. Наблюдается недостаточная осведомленность больных о принципах работы инсулиновой помпы, ее преимуществах и недостатках, что требует создания и широкого использования информационных материалов при работе с больными и обучении их в Школе для больных СД.
3. Внедрение ПИ требует дополнительного обучения врачей-эндокринологов в рамках специализированных циклов повышения квалификации и в специально создаваемых центрах ПИ. 

    Заключение

    Применение ПИ с использованием НМГ как формы терапии СД в рамках оказания ВМП означает существенный прогресс в практической диабетологии. Обязательным условием успешности терапии является высокая мотивация и комплаентность пациента, отсутствие у него необоснованных ожиданий от данного метода (или устранение их в процессе обучения), наличие у пациента достаточного количества средств самоконтроля гликемии и необходимых расходных материалов [11]. 
    ПИ, помимо прямых преимуществ (снижение гликемии и ее вариабельности, снижение гликированного гемоглобина, уменьшение количества гипогликемических реакций, улучшение качества жизни и др.), дает возможность и пациентам, и медицинским работникам осваивать актуальные медицинские технологии инсулинотерапии, которые являются первой стадией внедрения систем «искусственной поджелудочной железы», активно разрабатываемых в настоящее время [3]. 

Работа выполнена при поддержке грантом РФФИ № 15-29-01313. Конфликт интересов отсутствует.
Литература
1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет 1 типа: реалии и перспективы. М.: Медицинское информационное агентство, 2016. С. 380–393 [Dedov I.I., ShestakovaM.V. Sakharnyi diabet 1 tipa: realii i perspektivy. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2016. S. 380–393 (in Russian)].
2. Rodriguеs I.A.S., Reid H.A., Ismail K., A miel S.A. Indications and efficacy of continuоus subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy in Type 1 diabetes mellitus: a clinical audit in a specialist service // Diabetic Medicine. 2005. Vol. 22. № 7. P. 842–849.
3. Battelino T., Omladic J.S., Phillip M. Close loop insulin delivery in diabetes // Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015. Vol. 29(3). P. 315–325.
4. Bode D.W. Pumping Protocol. A guide to insulin pump therapy initiation. Georgia, Atlanta, 2008.
5. Wizemann E., Renner R., Hepp K. Prospective evaluation of a standardized basal rate distribution for CSII in type 1 diabetes over 6 months. Diabetologie und Stoffwechsel. 2001. Vol. 10. Р. 57.
6. Waldhäusl W.K., Bratusch-Marrain P.R., Francesconi M., Nowotny P., Kiss A. Insulin Production Rate in Normal Man as an Estimate for Calibration of Continuous Intravenous Insulin Infusion in Insulin-dependent Diabetic Patients. Diabetes Care. 1982. Vol. 5(1) Р. 18–24. doi: 10.2337/diacare.5.1.18.
7. Шестакова М.В., Майоров А.Ю., Филиппов Ю.И., Ибрагимова Л.И., Пекарева Е.В., Лаптев Д.Н., Глазунова А.М. Федеральные клинические рекомендации по помповой инсулинотерапии и непрерывному мониторированию гликемии у больных сахарным диабетом. М., 2014 [Shestakova M.V., Maiorov A.Yu., Filippov Yu.I., Ibragimova L.I., Pekareva E.V., Laptev D.N., Glazunova A.M. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po pompovoi insulinoterapii i nepreryvnomu monitorirovaniyu glikemii u bol'nykh sakharnym diabetom, M., 2014 (in Russian)].
8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 7-й выпуск. М., 2015 [Dedov I.I., Shestakova M.V. Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol'nym sakharnym diabetom, 7–i vypusk. M., 2015 (in Russian)].
9. Тарасов Ю.В., Филиппов Ю.И., Борисова Е.А. и др. Технологии непрерывного мониторирования глюкозы: успехи и перспективы // Проблемы эндокринологии. 2015. № 4. С. 54–70 [Tarasov Yu.V., Filippov Yu.I., Borisova E.A. i dr. Tekhnologii nepreryvnogo monitorirovaniya glyukozy: uspekhi i perspektivy // Problemy endokrinologii. 2015. № 4. S. 54–70 (in Russian)].
10. Bachran R., Beyer P., Klinkert C., Heidtmann B., Rosenbauer J., Holl R.W., for the German/Austrian Dpv Initiative tGPCWG, the BCND. Basal rates and circadian profiles in continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) differ for preschool children, prepubertal children, adolescents and young adults. Pediatric Diabetes. 2012. Vol. 13(1). Р. 1–5. doi: 10.1111/j.1399-5448.2011.00777.x
11. Ибрагимова Л.И., Филиппов Ю.И., Майоров А.Ю. Эффективность обучения и качество жизни у больных сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии // Сахарный диабет. 2012. № 1. С. 35–40 [Ibragimova L.I., Filippov Yu.I., Maiorov A.Yu. Effektivnost' obucheniya i kachestvo zhizni u bol'nykh sakharnym diabetom 1 tipa na pompovoi insulinoterapii // Sakharnyi diabet. 2012. № 1. S. 35–40 (in Russian)].

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?