Роль и место отечественных препаратов Глиформин и Глимекомб в лечении сахарного диабета 2 типа

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 07.12.2011 стр. 1678
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Аметов А.С., Кочергина И.И. Роль и место отечественных препаратов Глиформин и Глимекомб в лечении сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2011. №27. С. 1678

Сахарный диабет (СД) в последние годы представляет собой серьезную медико–социальную проблему. По определению ВОЗ, СД – это группа обменных заболеваний, проявляющихся гипергликемией и возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов.

Среди общего числа пациентов с CД больные СД 2 типа составляют 85–90%, причем примерно 80% больных имеют избыточную массу тела или ожирение.
 Основной прирост больных СД происходит в основном за счет увеличения количества больных СД 2 типа в старших возрастных группах населения.
По данным ВОЗ и Международной диабетической федерации, в настоящее время в мире насчитывается уже более 280 млн больных СД, а к 2025 г. их количество превысит 360–380 млн человек [1]. Мировые тенденции роста заболеваемости СД наблюдаются и в России. По данным отечественного регистра, в России 8 млн больных СД, или примерно 5% всего населения, 90% из них составляют пациенты с СД 2 типа. К 2025 г. ожидается увеличение численности больных до 13 млн человек. При этом количество больных, учтенных по обращаемости, обычно в 2–3 раза меньше реально существующего [2,3].
Пристальное внимание к СД 2 типа врачей различных специальностей (терапевтов, кардиологов, невропатологов, хирургов и др.) связано с развитием сосудистых осложнений, резко увеличивающих риск развития сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), ишемической болезни сердца (ИБС) и смертности. ССЗ у больных СД 2 типа имеют значительно большее распространение, чем в общей популяции.
По данным международных исследований, распространенность ИБС у больных СД 2 типа в 2–4 раза выше, риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) – в 6–10 раз выше, мозгового инсульта – в 4–7 раз выше, а выживаемость больных после острой сосудистой патологии – в 2–3 раза ниже, чем у пациентов без диабета [4].
Более частое развитие ИБС и острого ИМ, особенно безболевых форм ИМ при наличии СД 2 типа, чаще всего связано с длительно существующей декомпенсацией СД и развитием диабетической полинейропатии с поражением сосудов, питающих нервы [5], а также более часто наблюдающейся при СД дестабилизацией атеросклеротических бляшек.
Причиной смерти больных СД 2 типа в 75–80% случаев являются ССЗ и острые сосудистые катастрофы: из них ~ 60% приходится на кардиоваскулярные и ~ 10% – на цереброваскулярные поражения [6,3]. Почти 50% больных СД 2 типа умирают от острого ИМ [4]. Ведущая роль ранней сердечно–сосудистой смертности в сокращении продолжительности жизни у подавляющего большинства больных СД 2 типа позволила Амери­кан­ской кардиологической ассоциации причислить СД 2 типа к ССЗ.
Развитие диабетических осложнений связано с хронической гипергликемией, что было убедительно доказано в ходе многолетних крупномасштабных научных исследований, таких как DCCT по СД 1 типа [7] и UKPDS – Британское проспективное исследование СД 2 типа [8]. В исследовании UKPDS было доказано, что для компенсации метаболических нарушений при СД 2 типа в целях предотвращения прогрессирования атеросклероза и макрососудистых осложнений необходимо учитывать показатели не только гликемии, но и липидного спектра и артериального давления, которые также относятся к значительным факторам риска развития сосудистых осложнений.
СД – хроническое тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся наличием двух фундаментальных патологических дефектов: инсулинорезистентности и нарушения функции β–клеток поджелудочной железы.
Инсулинорезистентность (ИР) – это снижение чувствительности к инсулину периферических тканей, прежде всего мышц, которые составляют основную массу организма человека. При СД 2 типа поглощение глюкозы периферическими тканями уменьшается примерно в два раза. ИР скелетных мышц у больных СД или ожирением связана с нарушением функции и уменьшением количества глюкозных транспортеров – ГЛЮТ–4, что было доказано при исследовании биоптатов мышц in vitro. Функция транспортеров глюкозы увеличивается под влиянием инсулина и физической нагрузки. При малоподвижном образе жизни для нормализации гликемии происходит увеличение секреции инсулина. Гипер­инсулинемия повышает аппетит и способствует развитию ожирения.
Для СД 2 типа и ИР характерно абдоминальное/висцеральное ожирение с увеличением окружности талии у мужчин >94 см, у женщин – >80 см.
Жировая ткань является активным эндокринным органом и секретирует более 90 биологически активных веществ, среди которых адипокины, цитокины, ангиотензин, целый ряд гормонов: лептин, адипонектин и др. Лептин участвует в регуляции энергетического обмена, контроля гемопоэза, функции иммунной системы, ангиогенеза, количества жировой ткани. Уровень лептина в плазме крови пропорционален количеству жировой ткани [9].
Немаловажную роль в развитии ИР играет адипонектин, который рассматривается как один из маркеров метаболического синдрома [10]. Он обратно пропорционален степени выраженности ожирения, ИМТ, тяжести метаболического синдрома, СД 2 типа, ИР, дислипидемии, гиперинсулинемии натощак и сердечно–сосудистой патологии и, вероятно, играет защитную роль при этих состояниях. Уменьшение массы тела, особенно за счет абдоминального ожирения, приводит к повышению уровня адипонектина и снижению риска сердеч­но–со­судистой патологии.
Научные исследования последних лет показали, что жировая ткань играет немаловажную роль и в развитии механизмов воспаления, стимулируя синтез провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ–6, ФНО–α, ИАП–1 [11], которые способствуют развитию ИР, причем одним из ключевых медиаторов ее развития является фактор некроза опухоли–α (ФНО–α).
Так, повышение экспрессии гена ФНО–α в адипоцитах при ожирении и увеличение его секреции клетками жировой ткани сопровождалось пропорциональным увеличением степени выраженности ИР. Антиинсули­но­вое действие ФНО–α обусловлено непосредственным влиянием на транспортеры глюкозы и инсулиновые рецепторы и связано со снижением экспрессии ГЛЮТ–4 и блокадой тирозинкиназы рецептора к инсулину в тканях–мишенях. На фоне лечения метформином у больных СД и ожирением через 3 мес. наблюдалось достоверное снижение исходно повышенного ФНО–α с 47,75±2,98 до 24,34±3,15 пг/мл (р<0,05) [12,13].
Нарушение жирового обмена при ожирении и СД 2 типа характеризуется повышением в плазме крови уровня атерогенных липидов и снижением уровня липидов, препятствующих развитию атеросклероза. Повы­ше­ние в крови уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и свободных жирных кислот приводит к тому, что они накапливаются в различных органах и тканях организма, нарушая их функцию. Избыточная продукция свободных жирных кислот (СЖК) висцеральной жировой тканью на фоне ИР приводит к снижению чувствительности печени к блокирующему действию инсулина на процессы глюконеогенеза и продукцию глюкозы печенью, следствием чего является гипергликемия нато­щак. Накопление липидов в мышцах приводит к ИР, в печени – к ее жировой дистрофии, в β–клетках поджелудочной железы – к снижению секреции инсулина и увеличению гибели β–клеток в 7 и более раз (эффект липотоксичности).
В настоящее время у более чем у 90% больных СД 2 типа имеются избыточная масса тела или ожирение и ИР. ИР прямо пропорциональна ожирению и предшествует развитию диабета. Так, например, ИР выявляется у родственников первой степени родства больных СД 2 типа за 7–12 лет до выявления у них данной болезни.
Доказано, что ИР является независимым фактором риска развития атеросклероза и ССЗ: гипертонической болезни, ИБС, ИМ, ишемической болезни головного мозга, инсульта. Гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена и гипергликемия также являются факторами риска развития атеросклероза и ССЗ, которые развиваются у больных СД 2 типа в несколько раз чаще, чем у пациентов без диабета.
Для поддержания нормального уровня гликемии в условиях ИР и уменьшения поглощения глюкозы мышцами β–клеткам поджелудочной железы приходится работать с напряжением, чтобы секретировать больше инсулина. Вначале гиперпродукции инсулина (гиперинсулинемии) бывает достаточно, чтобы удержать уровень глюкозы в пределах нормальных величин, однако со временем гиперинсулинемия не может преодолеть ИР. Функция β–клеток истощается, и появляются клинические признаки инсулиновой недостаточности, что проявляется повышением гликемии и развитием нарушенной толерантности к глюкозе, а затем и СД 2 типа.
Нарушение синтеза и секреции инсулина, а также его действия на уровне периферических клеток–мишеней приводят к уменьшению утилизации глюкозы после еды и снижению синтеза гликогена в мышцах и печени, результатом чего является развитие кардинального симптома СД 2 типа – постпрандиальной гипергликемии.
Повышение уровня глюкозы крови после еды >7,9 ммоль/л (при норме <7,8 ммоль/л) приводит к развитию «глюкозотоксичности», проявляющейся в гликозилировании белков различных органов и тканей организма, что неизбежно ведет к нарушению их функции и развитию диабетических осложнений: ретинопатии, нефропатии, полинейропатии, атеросклерозу и сердечно–сосудистой патологии.
Особенностью клинического развития СД 2 типа является длительное бессимптомное течение заболевания, в результате чего диагноз СД 2 типа, по данным международных исследований, опаздывает на 7–12 лет от начала заболевания.
Длительное «немое» течение диабета приводит к тому, что более 50% пациентов при первом выявлении СД 2 типа уже имеют различные осложнения [14]:
макроангиопатии:
• артериальную гипертонию – 39%;
• ИБС, ишемическую болезнь головного мозга,
инсульт – 25–30%;
• инфаркт – 8%;
• поражение сосудов ног – 30%;
микроангиопатии:
• ретинопатию, снижение зрения – 15%;
• нефропатию, снижение функции почек:
– микроальбуминурию – 30%,
– протеинурию – 5–10%,
– хроническую почечную недостаточность – 1%;
– нейропатию – 15%.
Диабетические осложнения возникают только тогда, когда СД долгое время был не компенсирован, и уровень глюкозы крови оставался повышенным. Раз возникнув, диабетические осложнения постепенно прогрессируют, существенно снижают качество жизни и сокращают ее продолжительность. 75–80% всех случаев смерти от СД связаны с сосудистыми осложнениями – инфарктом, инсультом, диабетической гангреной, хронической почечной недостаточностью.
Однако, как было доказано в исследовании UKPDS, снижение или нормализация гликемии уменьшает риск развития диабетических осложнений и помогает предотвратить их прогрессирование.
При хорошей компенсации СД наблюдалось снижение частоты:
• всех заболеваний, связанных с диабетом, – на 12%;
• микроангиопатий – на 25%;
• инфаркта миокарда – на 16%;
• ретинопатии – на 21%;
• нефропатии – на 33%.
Лечение СД 2 типа, учитывая сложный механизм его развития и разнородность этой группы больных, является трудной задачей. 76% больных СД в РФ не достигает целевых значений HbA1c<7%. В настоящее время вылечить СД невозможно, но им можно хорошо управлять и жить полноценной жизнью многие годы, сохраняя трудоспособность, хорошее самочувствие и малый риск сосудистых осложнений.
Согласно рекомендациям Европейской группы по формированию политики в области СД 2 типа (European Diabetes Polisi Group, 1998–1999), Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» рекомендует терапевтические цели при СД 2 типа для снижения риска развития микро– и макрососудистых осложнений, представленные в таблице 1.
В связи с этим главной целью лечения СД является возможно более полная компенсация нарушений углеводного обмена, которая может быть достигнута только в результате комплексного, поэтапного и патогенетически обоснованного лечения, учитывающего хроническое течение заболевания, гетерогенность метаболических нарушений, прогрессирующее уменьшение массы β–клеток, снижение их функции, возраст больного, опасность развития гипогликемий, а также необходимость достижения долгосрочного эффективного гликемического контроля с целью снижения риска развития сердечно–сосудистых заболеваний, ИБС и смертности больных СД 2 типа.
Главные цели лечения СД 2 типа включают:
1. Достижение хорошего метаболического контроля: устранение симптомов гипергликемии и дислипидемии.
2. Предупреждение острых осложнений: гипогликемии и декомпенсации диабета.
3. Предупреждение развития поздних сосудистых осложнений.
Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни, которое включает диету и увеличение физических нагрузок.
Поскольку 80–90% больных СД 2 типа имеют избыточную массу тела, а многие еще и пожилой возраст, повышенное артериальное давление, сопутствующие сердечно–сосудистые и другие заболевания, организации питания должно быть уделено особое внимание. Целя­ми диеты являются устранение постпрандиальной гипергликемии, гипергликемии натощак и снижение избыточной массы тела, так как ожирение способствует прогрессированию диабетических осложнений.
Вторым важным фактором лечения СД 2 типа является увеличение физической активности. Физи­ческие нагрузки не только положительно влияют на показатели гликемии, способствуя утилизации глюкозы, но и улучшают жировой обмен, оказывают благотворное влияние на сердечно–сосудистую систему, вызывают положительные эмоции и помогают противостоять стрессовым ситуациям, приводят к снижению инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Физи­ческие нагрузки должны быть индивидуализированы с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Успех лечения во многом зависит от того, насколько пациент вовлечен в программу терапии, от его знаний о своем заболевании, мотивации, поведения, обучения принципам самоконтроля.
На ранних стадиях нарушения углеводного обмена изменение образа жизни может быть достаточно эффективным и уменьшить риск развития СД 2 типа на 58%. Однако на более поздних стадиях СД 2 типа, когда он чаще всего и выявляется, достигают приемлемых показателей НвА1с (<7%) лишь 6% пациентов [15].
Как показывает практика, подавляющему большинству пациентов требуется активная сахароснижающая терапия, поскольку для профилактики прогрессирования диабетических осложнений необходима быстрая компенсация СД.
Сенсационным итогом исследования UKPDS явилось то, что наилучшие результаты были достигнуты у пациентов с СД 2 типа, которые начинали лечение болезни с приема препарата класса бигуанидов – метформина.
Было доказано, что применение метформина снижает риск развития диабетических осложнений у больных СД 2 типа с ожирением:
– снижается частота развития всех заболеваний, связанных с диабетом, на 32%;
– частота развития инфаркта миокарда – на 39%;
– частота развития инсульта – на 41%;
– смертность от СД – на 42%;
– общая смертность – на 36%.
В 2006 г. Американская диабетическая ассоциация (АДА) совместно с Европейской ассоциацией по изу­чению диабета (ЕАSD) разработала алгоритм по лечению СД 2 типа, который предусматривает при постановке диагноза СД 2 типа одновременно с рекомендацией изменения образа жизни назначать метформин (при отсутствии специфических противопоказаний) – препарат первой линии лечения СД 2 типа, влияющий на ИР.
При отсутствии должного гликемического контроля в течение 2–3 мес. рекомендуется добавление второго препарата. Согласно консенсусу, на этом этапе лечения возможно добавление к метформину любого второго сахароснижающего препарата из группы препаратов сульфонилмочевины (ПСМ).
Таким образом, первым препаратом выбора для достижения хорошего метаболического контроля глюкозы при недостаточной эффективности диеты и расширения физических нагрузок у больных СД 2 типа с избыточной массой тела и ожирением является метформин. Он обладает некоторым анорексигенным действием в отношении легко усваиваемых углеводов. Замед­ляя всасывание углеводов, метформин не приводит к резкому повышению уровня сахара в крови после еды и увеличению массы тела, а напротив, способствует ее стабилизации. Лечение метформином больных с избыточной массой тела приводит к умеренному снижению веса в среднем на 5–7 кг за 3–4 месяца.
Препарат не стимулирует выброс инсулина β–клет­ками поджелудочной железы, поэтому не приводит к гиперинсулинемии, не вызывает развития гипогликемий, которые особенно опасны у больных СД 2 типа за счет возможного развития острой сердечно–сосудистой патологии – инфаркта или инсульта. Замедление всасывания глюкозы в кровь под влиянием метформина облегчает функционирование поджелудочной железы и предохраняет ее от перенапряжения и истощения.
Установлено, что метформин повышает чувствительность периферических тканей к инсулину. При длительном применении он приводит к выравниванию суточной гликемической кривой, снижению среднесуточного уровня гликемии и уровня гликемии натощак, а также к снижению и нормализации уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), что способствует профилактике поздних осложнений СД.
Снижая постпрандиальную гипергликемию, метформин уменьшает риск развития атеросклероза у больных с гиперинсулинемией и ИР.
Метформин улучшает усвоение глюкозы тканями за счет повышения чувствительности к инсулину, снижает продукцию глюкозы печенью, а также всасывание глюкозы в кишечнике, повышает чувствительность клеток к инсулину и уменьшает ИР: увеличивает потребление глюкозы клетками, улучшает питание клеток органов и тканей и одновременно снижает концентрацию глюкозы в плазме крови.
Улучшая питание клеток, метформин способствует снижению уровня гликемии натощак, что свидетельствует об улучшении показателей состояния углеводного обмена.
В отличие от ПСМ метформин  снижает уровень глюкозы в крови не за счет стимуляции секреции инсулина β–клетками поджелудочной железы, а за счет увеличения поглощения глюкозы клетками периферических тканей. Отсутствие стимуляции секреции инсулина приводит к снижению аппетита, отсутствию риска развития гипогликемий, а также к снижению гиперинсулинемии и ИР.
Снижая обычно повышенный аппетит у больных СД 2 типа, метформин способствует постепенному снижению веса, а уменьшая всасывание глюкозы в кишечнике, препятствует повышению уровня сахара в крови после еды и дальнейшему увеличению массы тела. Поэтому метформин особенно эффективен у больных с СД 2 типа с избыточной массой тела. Кроме того, проведенные научные исследования показали, что метформин эффективно уменьшает аппетит, массу тела и инсулинорезистентность уже на стадии только избыточной массы тела, предотвращая или значительно снижая риск развития нарушения толерантности к глюкозе и СД 2 типа.
Таким образом, метформин действует патогенетически:
– мягко снижает уровень сахара в крови;
– в отличие от ПСМ не стимулирует секрецию инсулина и не вызывает развития гипогликемии;
– повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, усиливает поглощение глюкозы клетками и уменьшает ИР;
–  тормозит продукцию глюкозы печенью, что способствует снижению гликемии натощак;
– замедляет всасывание углеводов в кишечнике, снижает аппетит, что приводит к уменьшению ППГ;
– способствует уменьшению массы тела у больных с ожирением;
– оказывает благоприятный эффект на метаболизм липидов: снижает уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, в результате чего уменьшается прогрессирование атеросклероза;
– способствует снижению артериального давления.
Метформин высокоэффективен как в монотерапии, так и при комбинированной терапии СД 2 типа, в сочетании с препаратами ПСМ или с инсулином.
Из побочных действий метформина иногда встречаются нарушения со стороны ЖКТ: поносы, снижение аппетита, металлический привкус во рту, которые обычно быстро проходят без лечения.
Наиболее грозным осложнением является лактацидоз, так как подавление неоглюкогенеза бигуанидами приводит к повышению концентрации лактата, пирувата и аланина, являющихся предшественниками образования глюкозы в данном процессе. Однако проведенные в последние годы исследования доказали безопасность метформина. Выполненный в 2003 г. мета–анализ 176 про­спективных клинических исследований применения метформина в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами показал, что частота лактацидоза была ниже, чем в контрольной группе или в группах с другими препаратами [16].
Метформин – единственный бигуанид, разрешенный к применению в настоящее время. Его безопасность подтверждена не только у взрослых, но и у детей [17], что послужило основанием для разрешения в 2000 г. применения данного препарата в США у детей в возрасте 10 лет и старше.
Хотя метформин является относительно безопасным препаратом, большие его дозы за счет увеличения анаэробного гликолиза способны усилить хроническую гипоксию у пациентов с заболеваниями сердца, легких, в связи с чем данный препарат не рекомендуется применять у пациентов старше 60 лет.
В настоящее время в практическом здравоохранении применяются препараты метформина различных производителей. ОАО «Химико–фармацевтический ком­бинат «Акрихин» (Россия) выпускает аналог метформина – препарат Глиформин в дозировках 500, 850 и 1000 мг, что полностью соответствует импортным аналогам и позволяет подобрать необходимую схему терапии.
Показания к применению Глиформина:
• является препаратом выбора для больных СД 2 ти­па с ожирением при неэффективности диеты и увеличении физической нагрузки;
• улучшает гликемический контроль в комбинации с ПСМ и инсулином, особенно при выраженной степени ожирения и наличии ИР;
• снижает риск развития диабетических осложнений у больных СД 2 типа;
• в комбинации с инсулином препятствует увеличению массы тела больных СД 2 типа.
Начинают лечение с 1 таблетки 500 мг 1–2 раза/сут. во время или после еды, не разжевывая.
Через 10–15 дней дозу Глиформина можно постепенно увеличить под контролем гликемии до необходимой. Средняя терапевтическая доза обычно составляет 1500–2000 мг/сут., максимальная – 3000 мг/сут.
Противопоказания:
•  диабетический кетоацидоз, прекома, кома;
•  тяжелые заболевания сердца, легких, недостаточность кровообращения;
•  избыточное потребление алкогольных напитков;
•  нарушение функции печени и почек.
Глиформин прошел широкомасштабные клинические исследования, в том числе и на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО, в которых доказал свою высокую эффективность. Клинические исследования эффективности и безопасности препарата Гли­формин, проведенные в 1 МГМУ имени И.М. Сеченова на базе ДКЦ № 1 г. Москвы, показали, что он не только положительно влияет на углеводный и липидный обмен, но и обладает антиоксидантными свойствами, достоверно снижая активность малонового диальдегида (МДА) с 0,13±0,05 до 0,09±0,04 (р<0,001). Глиформин был терапевтически эквивалентен Глюкофажу [18].
Клинические исследования Глиформина, проведенные на базе ДКЦ № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2010 г. Е.М. Клебановой и Ж.И. Варийчук [19], также показали положительное влияние препарата на углеводный и липидный обмен и на снижение массы тела. Кроме того, на фоне лечения Глиформином наблюдались достоверное повышение функциональной активности β–клеток (индекс ФАБ) с 70,38±67,13 до 79,53±92,67 (р<0,05) и снижение С–пептида с 2,41±1,06 до 2,37±0,86 нг/мл (р<0,05).
Следует особо отметить благоприятное воздействие Глиформина на гормоны жировой ткани. Терапия Глиформином приводила к достоверному снижению ФНО–α с 17,18±18,56 до 15,08±16,3 (р<0,05) и повышению содержания адипонектина с 7,37±3,31 до 8,06±5,31 (р<0,05). Его содержание при СД обычно снижено. Адипонектин уменьшает экспрессию адгезивных молекул эндотелиальными клетками сосудов и скорость образования количества цитокинов макрофагами, улучшает эндотелий–зависимую вазодилатацию сосудов. Адипонектин относится к эндогенным антиатерогенным соединениям, поэтому повышение его содержания под влиянием лечения Глиформином будет способствовать снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений СД 2 типа.
В случае наличия противопоказаний к метформину или его непереносимости, при отсутствии должного гликемического контроля уже на первом этапе лечения СД 2 типа, согласно консенсусу, рекомендуется применение ПСМ или глинидов, стимулирующих секрецию инсулина, так как, несмотря на имеющуюся у ряда больных гиперинсулинемию в начале заболевания, собственного инсулина оказывается недостаточно для преодоления инсулинорезистентности, и необходимо увеличение его концентрации в крови.
Среди пероральных сахароснижающих препаратов наибольшей популярностью пользуются ПСМ. Они действуют через АТФ–зависимые калиевые каналы β–кле­ток поджелудочной железы, которые имеют сложную структуру и состоят из четырех порообразующих субъединиц Kir 6.2, обращенных внутрь ионного канала, и рецептора сулфонилмочевины (SUR). ПСМ закрывают КАТФ–зависимые каналы, что приводит к деполяризации клеточной мембраны, открытию потенциал–зависимых кальциевых каналов и поступлению ионов Са2+ в цитоплазму β–клеток с последующим выходом готового инсулина в кровь. Увеличение концентрации инсулина в плазме крови приводит к снижению как постпрандиальной гликемии, так и гликемии натощак.
При прогрессировании заболевания или при выявлении СД 2 типа на стадии более выраженных обменных нарушений к метформину добавляют ПСМ, которые стимулируют секрецию инсулина и эффективно снижают уровень сахара в крови. Одним из лучших ПСМ является гликлазид. Он мягко стимулирует секрецию инсулина, восстанавливает двухфазный профиль секреции инсулина в ответ на прием пищи, снижает продукцию глюкозы печенью, уменьшает инсулинорезистентность, имеет низкий риск гипогликемий, при его применении отсутствует прибавка массы тела. Гликлазид улучшает реологические свойства крови – снижает тромбообразование, а главное – риск сердечно–сосудистых осложнений, защищает сердце и сосуды при длительном применении.
Учитывая необходимость постоянного применения двух препаратов для лечения СД 2 типа, фармацевтические компании стали создавать комбинированные препараты, содержащие в одной таблетке метформин и ПСМ. Это позволило сократить количество принимаемых таблеток в 2 раза и значительно повысило комплаентность пациентов, то есть их приверженность к лечению, желание лечиться.
Кроме того, соединение двух препаратов в одной таблетке позволило использовать наименьшие концентрации с наилучшим эффектом за счет взаимного усиления действия входящих в него компонентов.
ОАО «Химико–фармацевтический комбинат «Акрихин» впервые создало единственный в России препарат, содержащий в своем составе два высокоэффективных и безопасных лекарственных средства: гликлазид и метформин. Новый препарат для лечения СД 2 типа называется Глимекомб и содержит оригинальную фиксированную комбинацию: гликлазид 40 мг + метформин 500 мг в одной таблетке. Преимущество Глимекомба по сравнению с существующими на рынке комбинациями глибенкламида и метформина заключается в высокой избирательности действия гликлазида, который мягко стимулирует β–клетки поджелудочной железы, не вызывая резкого снижения уровня сахара в крови и не оказывая отрицательного действия на сердечно–сосудистую систему.
Гликлазид рекомендован Американской и Европей­ской ассоциациями диабета как один из лучших препаратов выбора вследствие минимального риска развития гипогликемии. В отличие от существующих фиксированных комбинаций глибенкламида и метформина увеличение максимальной суточной дозировки Глимекомба до 5 таблеток в пересчете на гликлазид (200 мг) позволяет минимизировать риски развития гипогликемии, особенно у пожилых больных.
В 2008 г. препарат успешно прошел широкомасштабные клинические исследования, в которых принимала участие и кафедра эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) Минздравсоц­раз­вития РФ (зав. кафедрой – проф. А.С. Аметов). Проведенные нами исследования показали высокую эффективность Глимекомба и преимущество фиксированной комбинации перед раздельным приемом гликлазида и метформина в аналогичных дозировках.
Так, через 3 мес. лечения Глимекомбом наблюдалось достоверное снижение гликемии натощак – с 8,2±0,2 до 6,5±0,2 (р<0,001), гликемии через 2 часа после еды – с 12,85±0,3 до 8,97±0,2 ммоль/л (p<0,001), гликированного гемоглобина (НвА1с) – с 8,25±0,3% до 7,07±0,1% (при норме 4–6%, p<0,001). Прием препарата Глимекомб не вызывал прибавки массы тела и сопровождался низким риском гипогликемии.
На протяжении всего периода исследований все больные, получавшие препарат Глимекомб, отмечали его высокую эффективность и хорошую переносимость. Не было никаких отрицательных реакций, отклонений от нормы в клиническом и биохимическом анализе крови ни у одного больного, ни одного случая кетоацидоза или гипогликемии, а также аллергических реакций, что свидетельствует о безопасности приема препарата. У большинства больных имелась тенденция к снижению уровня холестерина и триглицеридов.
Исследование эффективности терапии СД 2 типа с помощью системы непрерывного мониторирования глюкозы (Continuous Glucose Monitoring System – CGMS) показало более высокую эффективность фиксированной комбинации препарата Глимекомб по сравнению с раздельным приемом входящих в его состав препаратов. Кроме того, Глимекомб устранял патологическую вариабельность гликемии в течение суток в более низких дозировках по сравнению с раздельным приемом этих препаратов.
Аналогичные данные получены в клинических исследованиях Глимекомба в Иркутске А.В. Давыдовой и соавт. (2010) [20]. За 3 мес. наблюдалось достоверное снижение гликемии натощак – с 8,9±1,6 до 6,0±0,7 ммоль/л (p<0,0001), гликированного гемоглобина (НbА1с) – с 8,9±1,6% до 7,4±1,1% (при норме 4–6%, p<0,0001), причем доля пациентов, имевщих НbА1с ≤7%, возросла на фоне лечения Глимекомбом в 10 раз – с 5,3% до 54,4%.
Прием препарата Глимекомб не вызывал прибавки массы тела (ИМТ 32,1±4,9 и 31,8±4,8 кг/м2, р=0,11) и не сопровождался риском развития гипогликемии.
Таким образом, отечественные препараты Глиформин и Глимекомб являются эффективными и безопасными препаратами для лечения СД 2 типа.
Глиформин может быть препаратом первого выбора на ранних этапах нарушения углеводного обмена и СД 2 типа, использоваться для лечения ожирения, метаболического синдрома и других заболеваний, в которых применяется метформин.
Глимекомб – уникальный комбинированный препарат, содержащий гликлазид и метформин, также можно использовать в лечении СД 2 типа как препарат выбора уже на ранних этапах терапии. Глимекомб – препарат с современным механизмом действия, отличающийся удобством приема, который можно использовать также при замещении терапии монопрепаратами метформина и сульфонилмочевины, что повышает комплаентность пациентов и способствует предупреждению и замедлению прогрессирования сосудистых осложнений СД 2 типа.

Таблица 1. Терапевтические цели при СД 2 типа для снижения риска развития микро– и макрососудистых осложнений

Литература
1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Учебное пособие. – М., 2003. – С. 7–62.
2. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова С.В. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета. // Сахарный диабет. – 2002. – № 1. – С. 41–43.
3. Структура сердечнo–сосудистой заболеваемости и смертности в РФ за 2004 г. // Клиническая медицина. – 2005. – № 1. – С. 3–8.
4. Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T., Mortality from coronary artery disease in subject with type 2 diabetes and nondiabetic subjects with and without myocardial infarction. // N Engl. J Med. 1998;339:229–234.
5. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сердечно–сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2. // Consilium Medicum. – 2003. – T. 5 (9). – С. 504–509.
6. Neaton J.D., Wentworth D.N., Cutler J., Kuller L. Risk factors for death from different types of stroke. Multiple Risk Factor Intervention trial Research Group. // Ann Epidemiol. 1993;3:493–499.
7. The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long–term complications in insulin–dependent diabetes mellitus. // N. Engl. J Med. 1993;Vol. 329:977–986.
8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight Blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: (UKPDS 38) BMJ 1998; 317:703–13.
9. Fruhbeek G., Salvador J. // Relation between leptin and regulatic of glucose metabolism. // Diabetologia. 2000;43(1):3–12.
10. Trujillo M.E., Scherer P.E. Adiponectin: journey from an adipocyte secretory protein to biomarker of the metabolic syndrome. // J Intern Med. 2005;257:167–175.
11. Wisse B.E. The inflammatory syndrome: the role of adipose tissue cytokines in metabolic disorders linked to obesity. // J Am Soc Nephrol. 2004;15:2792–80.
12. Rosen E.D., Spiegelman B.M. Tumor necrosis factor as a mediator of insulin resistance of obesity. // Curr opin Endocrinol Metab. 1999. – Vol. 6. – P. 170–176.
13. Sevter C.P., Digby J.E. at al. Regulation of tumor necrosis factor–alpha release from human adipose tissue in vitro. // J Endocrinol. 1999. – Vol. 163. – P. 33–38.
14. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood–glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS). // Lancet. 1998;352:854–65.
15. Tuomilehto J., Lindstrom J., Ericsson J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. // N Eng J Med. 2001;344:1343–50.
16. Salpeter S.R., Greyber E. et al. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta–analisis. // Arch Intern Med. 2003;163(21):2594–602.
17. Buck M.L. Use of Metformin in Htdiatric Pacients. // Pediatr Pharm. 2004;10 (7).
18. Моргун И.А., Петунина Н.А., Недосугова Л.В., Клебанова Е.М. Оценка эффективности отечественных гликлазида и метформина в различных схемах лечения сахарного диабета 2 типа. // Лечащий врач. – 2011. – № 3.
19. Клебанова Е.М., Варийчук Ж.И. Роль метформина (Глиформина) в лечении больных сахарным диабетом 2 типа. // РМЖ. – 2010. – Т. 18. – № 10.
20. Давыдова А.В., Казанцева С.Н., Алексейчикова Н.В., Горяшина М.Е., Хисамова С.А., Заславская А.В., Волошин А.В. Опыт использования комбинированного препарата Глимекомб в лечении больных сахарным диабетом 2 типа в амбулаторной практике. // Эндокринология. – 4/20.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak