Одной из важнейших проблем на пути к улучшению результатов ведения больных сахарным диабетом (СД) является их недостаточная приверженность лечению, или низкая комплаентность. Комплаентность (от англ. compliance – «согласие, соответствие, выполнение, соблюдение») лежит в основе успешной терапии большинства хронических заболеваний, которые требуют от пациента длительного, иногда пожизненного, активного, осознанного и ответственного участия в лечении. Комплаентность включает в себя когнитивный (познавательный) и поведенческий компоненты, т. е. ее можно рассматривать одновременно как отношение пациента к лечению и обусловленное этим отношением поведение. Когнитивный компонент комплаентности как отношение выражается в желании или намерении пациента следовать рекомендациям, касающимся его здоровья (= «согласие»), а комплаентность как поведение характеризует реальное выполнение этих рекомендаций в повседневной жизни (= «соблюдение»). Эти 2 компонента, безусловно, неразрывно связаны друг с другом и не работают по отдельности.
Об уровне комплаентности пациента можно судить как по прямым показателям (определение концентрации препарата в крови или моче – этот метод применяется в основном в рамках клинических исследований (КИ)), так и по непрямым (число принятых доз препарата, частота повторной выписки рецептов, дневники пациентов), включая использование медицинских ресурсов (частота посещения врача и проведения диагностических и профилактических мероприятий). Очевидно, что комплаентность отражают и показатели эффективности лечения как такового – как суррогатные (например, уровни АД, липидов, массы тела), так и клинические конечные точки (например, госпитализации).
Неудовлетворительная комплаентность применительно ко всем аспектам ведения СД и его осложнений имеет место у 30–75% всех больных СД. Комплаентность к приему или введению антидиабетических препаратов непосредственно влияет на показатель долговременной компенсации углеводного обмена – гликированный гемоглобин (HbA1c), хотя в ряде случаев (например, у больных с низким уровнем дохода) эта связь не всегда проявляется. Использование математических моделей показало, что улучшение комплаентности пациентов к различным компонентам терапии диабета с 50% до минимум 80% уменьшает прогнозируемую вероятность микро- и макрососудистых осложнений почти на 30%.
Нередко термин «комплаентность» употребляют в узком смысле, обозначая им приверженность лишь к медикаментозной терапии. Адекватным уровнем комплаентности считается прием не менее 90% (у некоторых авторов – 80%) от назначенного количества препарата. На комплаентность влияет очень большое количество различных факторов, начиная с возраста, особенностей психологического статуса пациента, его самочувствия и заканчивая особенностями терапии, включая сложность схемы лечения, число назначенных препаратов, кратность их приема и даже внешний вид упаковки. Современный многокомпонентный подход к терапии СД и профилактике его осложнений диктует необходимость назначения каждому пациенту нескольких лекарственных средств. Неудивительно поэтому, что больные СД считают соблюдение терапевтических рекомендаций более трудным, чем пациенты с другими хроническими болезнями.
Больные СД получают больше назначений почти по всем категориям препаратов, причем по таким группам, как антибиотики, психо- и нейротропные, сердечно-сосудистые, гастроэнтерологические, нестероидные противовоспалительные препараты – почти в 2–3 раза больше, чем в популяции в целом. Безусловно, это снижает комплаентность пациентов к приему разных лекарственных средств. Если у одного и того же пациента, помимо диабета, имеются другие заболевания, требующие медикаментозной терапии, например, СД и артериальная гипертония, то комплаентность к приему сахароснижающей и антигипертензивной терапии выше, если оба вида препаратов назначает один и тот же врач.
Наши собственные данные, полученные в ходе анализа поликлинических амбулаторных карт 286 больных СД 2-го типа, показывают, что каждому пациенту по поводу СД и других хронических заболеваний был назначен ежедневный прием в среднем 4,3±2,5 (медиана 4,0, диапазон – от 1 до 18) препарата (не считая инъекций инсулина). Само собой разумеется, что пациент, которому назначено столько препаратов, будет сам решать, какие из них он принимает, а какие – нет, причем это решение может быть отнюдь не в пользу препаратов с реальной доказательной базой.
В зарубежных исследованиях, где оценивали, какой процент рецептов на антидиабетические препараты пациенты предъявляют в аптеках, оказалось, что в среднем они выкупают лишь половину (±1/3) от месячной потребности в препаратах. Чем сложнее режим дозирования препарата, тем ниже комплаентность. Так, при увеличении числа приемов препарата в сутки комплаентность снижается примерно на 22% с каждым увеличением кратности приема. Комплаентность к приему пероральных сахароснижающих препаратов (ССП) колеблется от 79% для препаратов с приемом 1 р./сут до 38% для препаратов с приемом 3 р./сут. Комплаентность больных СД 2-го типа даже к монотерапии ПСС очень низка и составляет от 31% (препарат сульфонилмочевины) до 34% (метформин), причем наиболее неудовлетворительные показатели отмечены в старческом возрасте и при возрастании числа препаратов, одновременно принимаемых для лечения сопутствующих заболеваний. При одновременном назначении препарата сульфонилмочевины и метформина комплаентность падает до 13%. Комплаентность в отношении инсулинотерапии также колеблется от 20 до 80%; подобный размах связан, вероятно, с различными подходами к измерению и интерпретации комплаентности. Наиболее низка комплаентность больных СД в отношении рекомендаций по изменению образа жизни: питания – от 1 до 20% и физической нагрузки – от 19 до 30%.
Интересно, что в контролируемые КИ в разных областях медицины, в т. ч. в диабетологии, по требованию протокола включаются лишь пациенты с высокой (более 80%) комплаентностью. Отчасти поэтому в КИ, как правило, переоцениваются преимущества, которые может получить от того или иного препарата обычный пациент в реальной жизни. Следовательно, низкая комплаентность пациентов может серьезно повредить значимости контролируемых КИ при перенесении их результатов в повседневную практику.
Проблема низкой комплаентности имеет значение не только для больного, но и для общества (имеется в виду экономический аспект проблемы), что обусловлено высокой стоимостью лекарственных препаратов, которые пациент покупает или получает в рамках страховой медицины, но не принимает, а также стоимостью дополнительных госпитализаций и другими расходами, связанными с низкой приверженностью к лечению. Более низкая комплаентность к амбулаторной медикаментозной терапии сопровождается увеличением расходов на госпитализацию и неотложную помощь по поводу СД и ассоциированных состояний.
Данные о влиянии на комплаентность таких факторов, как социальное, семейное и материальное положение, уровень образования, социальная изоляция, длительность терапии, весьма противоречивы и не позволяют четко обрисовать профиль «некомплаентного пациента». Можно без преувеличения утверждать, что длительное и стопроцентное выполнение врачебных рекомендаций в повседневной жизни вообще малореально, и любой больной «приспосабливает» рекомендации врача к своей конкретной социально-экономической, образовательной и культурной ситуации.
Говоря о когнитивном компоненте комплаентности, следует подчеркнуть, что причины ее низкого уровня индивидуальны и при разных заболеваниях весьма разнообразны; они включают опасения побочных эффектов лекарств, нежелание «принимать таблетки», неверную оценку своего здоровья, недостаточную способность к сотрудничеству, непонимание врачебных рекомендаций и их противоречивость, недостаточную мотивацию, желание избежать «стигмы диабета», когнитивно-мнестические нарушения и многие другие факторы. Как бы разнообразны ни были формальные причины невыполнения полученных рекомендаций больными в отношении самых разных аспектов ведения СД, их объединяет одно: пациенты изменяют свое поведение только тогда, когда эти изменения являются лично для них значимыми; к обсуждению этого вопроса мы вернемся во второй части статьи.
Понятие комплаентности, таким образом, охватывает не только соблюдение схемы медикаментозной или диетотерапии. Оно является более широким и отражает целый комплекс аспектов поведения пациента, совпадающего с полученными им медицинскими рекомендациями. Эти поведенческие аспекты могут быть специфичны для того или иного заболевания и в нашем случае обозначаются как «поведение, связанное с диабетом» (ПСД) (англ. diabetes-related behavior). Зарубежные диабетологи обсуждают эту проблему с конца 1970-х гг. В русскоязычных публикациях термины «compliance», «комплаентность» и «ПСД» появились в 1994–1995 гг. [1, 2]; насколько нам известно, до того момента эти вопросы в отечественной медицине вообще и в диабетологии в частности не поднимались. Впоследствии нас не раз критиковали за использование такого слова-кальки, как «комплаентность». Однако в своем всеохватывающем значении слово «compliance» не имеет краткого и точного перевода на русский язык (см. определение понятия комплаентности в начале статьи). Последнее, кстати, еще раз подчеркивает, что в отечественной медицине господствовал и господствует патерналистский тип отношения врача к пациенту, предполагающий выполнение рекомендаций «без рассуждений» и лишних объяснений и, по сути, снимающий с больного ответственность за результаты лечения.
В последние годы в зарубежной литературе термин «комплаентность» заменили термином «соблюдение» (англ. adherence). Дифференцировать их русскоязычному читателю непросто, т. к., о чем уже упоминалось выше, прямой перевод термина «compliance» на русский язык не вполне раскрывает его смысл, а предлагавшийся взамен термин «приверженность к лечению» больше соответствует как раз буквальному значению английского слова «adherence» – «соблюдение». Родоначальники понятия «compliance» R. Haynes и D. Sackett считали это слово синонимом слова «adherence». Однако в настоящее время в англоязычной литературе термин «compliance» подразумевает поведение пациента, ограниченное медицинскими рекомендациями и определяемое врачом, т. е. некое «пассивное повиновение приказам врача». В отличие от этого, его альтернатива – «adherence» – предполагает, что больные получают больше автономии в принятии терапевтических решений и самопомощи. Однако по большому счету оба термина – и «compliance», и «adherence» – недостаточно корректны с эмпирической, логической и методологической точек зрения, т. к. поведение, связанное с заболеванием, всегда включает множество компонентов и изменяется во времени, поэтому не может отражаться одним конструктом, требует многоаспектной оценки.
Для описания совокупности типов поведения, которые больной СД ежедневно выполняет для контроля своего заболевания, были предложены термины «self-care» («самопомощь») и «self-management» («самоведение»), которые были одобрены Американской ассоциацией диабета (ADA) и другими официальными диабетическими организациями как предпочтительные термины по сравнению с «compliance» и «adherence». Смена терминологии отразила произошедшую в 1990-х гг. в западной диабетологии смену парадигмы во взаимоотношениях врача и пациента с пассивного «послушания» на активное и осознанное участие обученного пациента в процессе лечения.
С учетом того, что в русском языке отсутствуют термины, точно передающие различия англоязычных оригиналов, и имеется скомпрометировавшее себя понятие «самолечение», против которого отечественная медицина боролась на протяжении многих лет, нам представляется целесообразным остановиться на ранее предложенном нами термине ПСД, а вместо термина «самолечение» пользоваться термином «самопомощь».
Поведение, связанное с диабетом, и возможные пути его изменения
Основные показатели, по которым можно судить о положительной и конструктивной направленности ПСД, включают, в частности:
а) наличие «дневника диабета» с соответствующими записями (результаты самоконтроля гликемии, изменение доз препаратов, особенности самочувствия и режима дня);
б) частота самоконтроля (о которой судят по «дневнику диабета» и динамике объективных показателей, например, HbA1c);
в) самостоятельная адаптация дозы ССП (по записям в «дневнике диабета»);
г) постоянное наличие у больного при себе легкоусвояемых углеводов для купирования гипогликемии;
д) соблюдение правил ухода за ногами при СД.
Многоаспектная оценка ПСД может быть дополнена и рядом других показателей. Подчеркнем, что понятие «ПСД» не идентично хорошей компенсации и не может оцениваться только по лабораторным или физиологическим критериям.
Важнейшими психологическими факторами, влияющими на комплаентность/ПСД, являются особенности личности пациента, его субъективная «модель болезни» (СМБ), представления о своем здоровье, отношение к здоровью и заболеванию, типы так называемого совладающего поведения, самоэффективность, обусловленные СД эмоциональные расстройства, уровень субъективного контроля («локус контроля»). Рассмотрим основные из них.
Традиционная модель оказания диабетологической помощи в своей основе имеет попытки врачей убедить пациента принять некие цели лечения, важные с медицинской точки зрения, и в соответствии с ними изменить свой образ жизни и принимать многочисленные медикаменты. Однако чаще всего в представлениях пациента, в его реальной «сиюминутной» жизни эти цели лечения не имеют такого значения, какое им придает врач. Дело в том, что многие больные СД не придают своему заболеванию достаточной важности, поскольку субъективная симптоматика у них нередко отсутствует, осложнения длительно протекают бессимптомно, и поэтому они испытывают особые трудности в принятии диагноза и выполнении рекомендаций, сопряженных с пожизненной терапией и изменением образа жизни. В такой ситуации императивные рекомендации врача, своего рода «прессинг», особенно подкрепляемый устрашающей информацией о прогнозе заболевания, могут иметь лишь очень непродолжительное мотивирующее действие, которое скорее можно назвать псевдомотивацией. Гораздо чаще складывается обратная картина: психика пациента не выдерживает высокого уровня тревоги (по сути, созданного врачом), и после короткого периода строгого соблюдения рекомендаций происходят вытеснение неприятной информации из сознания пациента и возвращение к низкой комплаентности. Отрицание, неприятие факта заболевания СД «работает» по сходному механизму.
Понять, как пациент воспринимает свою роль в лечении заболевания, помогает концепция СМБ. СМБ – это важнейший когнитивный компонент комплаентности: представление пациентов о своем заболевании, включая связанные с ним установки, эмоции, знания и опыт. Эта модель руководит поступающей информацией и последующим ПСД, в т. ч. взаимодействием с врачом. СМБ складывается из 5 компонентов, таких как: мнение о симптомах, течении болезни, ее последствиях, причинах и излечении (в случае острых заболеваний) или эффективности лечения (при хронических). Так, выявлено широко распространенное мнение, что СД для пациентов – это вопрос приема лекарств и исключения из рациона сладостей. СМБ может зависеть от социокультурных особенностей пациента и уровня его знаний о СД. Знание особенностей СМБ, в частности, мнения больных СД о серьезности заболевания и эффективности лечения, позволяет прогнозировать ПСД и разрабатывать индивидуальные рекомендации с учетом отношения к ним пациента. Иными словами, для улучшения результатов лечения конкретного пациента необходимо знать характеристики его личной СМБ, такие как воспринимаемые пациентом влияние СД на повседневную жизнь и серьезность заболевания, ближайшая и отдаленная эффективность терапии. Установлено, что перечисленные характеристики влияют на эмоциональное самочувствие пациента (уровень тревоги), позволяют прогнозировать некоторые показатели ПСД и контроль гликемии. В оценке СМБ помогает и изучение так называемых «барьеров» – факторов, препятствующих высокой комплаентности у больных СД. Наибольшее число «барьеров» обычно можно выявить в отношении рекомендаций по питанию, физической нагрузке и самоконтролю, причем комплаентность, или ПСД, значимо связана с балльной оценкой «барьеров».
Итак, чтобы пациент изменил ПСД в нужную сторону, он должен иметь хотя бы минимальный уровень мотивации к поддержанию своего здоровья и необходимый для этого уровень знаний, считать себя уязвимым для заболевания и его последствий, быть убежденным в эффективности предлагаемой модификации поведения / концепции терапии и иметь не слишком большое число «барьеров» к выполнению необходимых действий. Только при этих условиях возможны формирование активного, осознанного, положительного восприятия больным медицинских рекомендаций и использование их в повседневной жизни, на качественно ином уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных терапевтических решений на базе полученных знаний.
С концепцией СМБ связано еще одно понятие – «локус контроля болезни», которое относится к интерпретации значимых событий, связанных с заболеванием. Проще говоря, локус контроля – это то, на что/кого пациент возлагает ответственность за свой диабет и его лечение: на себя, на врача или на «судьбу». Изначально предполагалось, что пациенты с так называемым «внутренним» локусом контроля болезни будут более привержены обучению, более ответственны и активны в оказании самопомощи и, соответственно, будут иметь лучшие исходы СД, в то время как больные с «внешними» типами локуса контроля (особенно «случайным», или фаталистическим, а может быть, и «врачебным») будут демонстрировать, соответственно, противоположные результаты.
Однако в дальнейшем накопилось большое количество данных, в т. ч. проспективных, о том, что локус контроля болезни далеко не всегда коррелирует с ПСД и другими разновидностями поведения, связанного со здоровьем, и не может служить надежным прогностическим фактором эффективности обучения и уровня HbA1c. В ряде случаев при сопоставлении локуса контроля болезни и исходов СД были получены результаты, противоположные ожидавшимся. Не исключено, что значение локуса контроля болезни неодинаково при СД 1-го и 2-го типов. Возможно также, что тип локуса контроля зависит от социокультурной среды, следовательно, удельный вес различных типов локуса контроля у больных СД разных стран и культур может быть различным. Кроме того, локус контроля может меняться в зависимости от ситуации оказания медицинской помощи – например, в амбулаторных условиях пациент может проявлять более высокий уровень ответственности за себя, а в стационаре – менее высокий, полностью полагаясь на врача. В связи с этим от локуса контроля болезни внимание перешло к изучению относительно близкого, но далеко не идентичного понятия – самоэффективности.
Самоэффективность касается любых сфер деятельности человека и в целом определяется как вера в свою способность разработать и успешно выполнить план действий (поведения) для решения специфической задачи. Применительно к больному СД самоэффективность означает его уверенность в своей способности управлять диабетом с хорошим результатом. Самоэффективность позволяет прогнозировать тот или иной тип поведения и степень приверженности лечению, может быть повышена с помощью специальных мероприятий и использована для коррекции поведения. Самоэффективность больного СД все чаще расценивается как важный психосоциальный фактор, влияющий на ПСД и уровень HbA1c.
Другим важным направлением является изучение совладающего поведения, или копинга (от англ. cope – «совладать, справляться») при СД – динамического процесса, подразумевающего непрерывные когнитивные, эмоциональные и поведенческие усилия пациента и его окружения, направленные на преодоление неблагоприятных последствий психического напряжения. Совладающее поведение при любом хроническом заболевании можно представить как ряд адаптационных задач, стоящих перед пациентом: он должен сохранять эмоциональный баланс и удовлетворительное восприятие своего «я», развить чувство контроля и владения ситуацией, научиться обращению с чувством дискомфорта и снижением трудоспособности, а также овладеть навыками диагностических и лечебных мероприятий (самоконтроль, инъекции, коррекция дозы). Методы совладающего поведения со специфическими проблемами при СД зависят как от пациента (например, особенностей личности, наличия навыков), так и от ситуативных факторов, среди которых наиболее важны поддержка со стороны ближайшего окружения и надлежащая профессиональная помощь. Адекватное совладающее поведение необходимо для купирования стресса, который многие больные СД считают одной из основных характеристик своей жизни.
Степень обусловленных СД эмоциональных расстройств (дистресса) является одним из показателей психосоциальной адаптации к заболеванию. Показано, что выраженность этого дистресса, которую количественно можно измерить с помощью шкалы PAID (Problem Areas in Diabetes Survey), значимо влияет на показатели HbA1c и ПСД вне зависимости от возраста, длительности СД и степени выраженности общих эмоциональных нарушений.
Негативное влияние на ПСД могут оказывать сопутствующие депрессивные расстройства. Они влияют как на соблюдение режима питания (избыточный голод или, наоборот, отсутствие аппетита), физических нагрузок (апатия, гиподинамия), так и на собственно комплаентность к медикаментозной терапии (пессимизм, когнитивные нарушения, апатия). Однако, пожалуй, наиболее яркой иллюстрацией того, как психологические и психические расстройства могут нарушить как когнитивный, так и эмоциональный компонент комплаентности, являются случаи сочетания у больных СД таких сопутствующих состояний, как расстройства приема пищи, расстройства личности, в клинической картине которых присутствует так называемое «саморазрушающее поведение». Последнее определяется как хронические или периодические нарушения режима лечения СД, преднамеренно производимые самим пациентом и ведущие к крайне высокому уровню HbA1c, чередованию частых эпизодов диабетического кетацидоза и тяжелых гипогликемий – так называемый «лабильный» СД.
Существуют ли методы повышения комплаентности, т. е. формирования более адекватного ПСД? К сожалению, биомедицинские параметры и уровень знаний пациентов о СД гораздо лучше поддаются коррекции, чем комплаентность. Комбинированные подходы, особенно образовательно-поведенческие, как правило, были более эффективными, чем моноаспектные (чисто информационные), а самыми действенными, хотя и реже всего применявшимися, оказались вмешательства, включавшие образовательный, поведенческий и психокоррекционный компоненты.
Во многих странах, в т. ч. в России, была показана высокая эффективность использования структурированных программ терапевтического обучения больных СД 1-го и 2-го типов, лучшие образцы которых включают не только информационный, но и поведенческий и психотерапевтический компоненты. Эти программы помогают решить (хотя не полностью) проблему низкой комплаентности: хорошо информированный пациент сам участвует в постановке своих собственных целей лечения и выборе тех методов лечения, которые он сможет применять долго. Уже не вызывает сомнений, что участие больного СД в принятии терапевтических решений или разделенная с врачом ответственность могут улучшить степень соблюдения медицинских рекомендаций. Именно эта особенность отличает «пациент-ориентированный» подход к терапевтическому обучению больных, направленный на повышение уровня автономии пациента: адекватно информированные пациенты сами решали, к какому уровню компенсации углеводного обмена (и других факторов риска) они будут стремиться, с учетом степени риска, на который они готовы идти, и усилий, которые они готовы предпринять.
В этой области остается очень много нерешенных вопросов – например, подходы к коррекции ПСД у наиболее проблемных больных СД, страдающих депрессивными и другими психическими расстройствами. Доказательных данных в поддержку психотерапии у этой категории пациентов с СД пока мало, поскольку КИ в этой области немногочисленны и не всегда методически адекватны. Некоторые данные позволяют надеяться, что медикаментозное лечение депрессивных или тревожных расстройств способствует улучшению компенсации углеводного обмена, в то время как влияние на него психотерапии убедительно не доказано. Так, например, когнитивно-поведенческая психотерапия эффективна в лечении депрессии и эмоционального дистресса у больных СД, однако данные о ее влиянии на уровень НbA1c противоречивы, а эффективность психотерапии в отношении комплаентности/ПСД, медико-экономических показателей и качества жизни больных СД исследована недостаточно.
В заключение следует подчеркнуть, что у больных СД с низким уровнем комплаентности гликемический контроль ухудшается, нивелируя все усилия врача по улучшению качества ведения больного и делая малоэффективными любые, даже самые современные ССП. Дальнейшие исследования должны учитывать всю сложность и многообразие факторов, имеющих отношение к пациенту, врачу, системе организации диабетологической помощи, влияющих на длительное поддержание хорошей комплаентности и в конечном итоге улучшающих клинические исходы диабета.
