string(5) "21552"

По данным ВОЗ, число больных, страдающих сахарным диабетом (СД), к 2010 году увеличится до 230 млн. человек, а к 2025 г. возрастет до 300 млн. Общее число больных сахарным диабетом в России за последние 10 лет увеличилось на 700 тыс., превысив 3 млн. [1]. Сахарный диабет 2 типа (СД2) является гетерогенным заболеванием, и на его долю приходится 80–90% всех больных, страдающих этим заболеванием [2]. При сахарном диабете отмечается высокая частота поражения сосудистой системы, что приводит к риску развития инфаркта миокарда, инсульту, хронической почечной недостаточности, слепоте, гангрене нижних конечностей и является причиной ранней инвалидизации и высокой летальности.
Недостаточная компенсация углеводного обмена, состояние длительной гипергликемии являются одними из основных причин развития поздних сосудистых осложнений.
Длительная компенсация углеводного обмена и интенсивный контроль за уровнем гликемии уменьшает частоту возможных осложнений, что подтверждено результатами исследований DCCT (1993), UKPDS (1998) и ADVANCE (2008).
Более чем у 90% больных, страдающих СД 2 типа, на момент манифестации заболевания имеется избыточная масса тела, что сопровождается прямой корреляцией между ее наличием и степенью выраженности инсулиновой резистентности [3]. При СД 2 типа нарушения углеводного обмена сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена, поэтому при оценке компенсации метаболических процессов необходимо учитывать и показатели состояния липидного обмена, которые относятся к факторам риска развития сосудистых осложнений.
В настоящее время адекватность терапии СД 2 типа остается актуальным вопросом и направлена в первую очередь на нормализацию содержания глюкозы в крови, а также выбор оптимальных лекарственных средств, обладающих сахароснижающими и сосудистопротективными свойствами.
Лечение СД 2 типа комплексное: оно включает в себя диетотерапию, физическую активность, обучение больного в специальных школах, а также обучение принципам самоконтроля диабета, медикаментозную терапию, профилактику и лечение сосудистых осложнений.
Проведенные в последние годы исследования и разработка новых методов, позволяющих изучать патогенез заболевания, а также и действие лекарственных веществ на молекулярном уровне, показывают новые, неизвестные ранее положительные влияния различных препаратов на органы и ткани, что изменяет их роль в клинической практике.
Бигуаниды применяются для лечения СД2 почти 50 лет. Метформин – единственный лекарственный препарат из данной группы, который в настоящее время является основным в лечении СД 2 типа и назначается, как препарат первого ряда сразу при постановке диагноза (при отсутствии абсолютных противопоказаний). Благодаря проведенным интенсивным экспериментальным, клиническим и фармакологическим исследованиям [4] его значимость в терапии СД была пересмотрена в последнее время.
Установлено, что бигуаниды не оказывают влияния на секрецию инсулина, а в присутствии инсулина они увеличивают периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, повышают утилизацию глюкозы кишечником, а также снижают повышенное содержание инсулина в сыворотке крови у больных, страдающих ожирением и СД2. По данным некоторых авторов, бигуаниды оказывают незначительное аноректическое действие, а их применение в течение длительного периода положительно влияет на липидный обмен (снижение уровня холестерина, триглицеридов). Бигуаниды увеличивают количество ГЛЮТ–4, что проявляется в улучшении транспорта глюкозы через мембрану клетки, и именно этим эффектом объясняется их потенцирующее влияние на действие инсулина.
Терапия метформином сопровождается умеренным снижением массы за счет уменьшения количества жировой ткани. Отмечено положительное влияние на состояние сердечно–сосудистой системы: повышение фибринолиза, снижение уровня ингибитора–1–активатора плазминогена, пролиферации гладких мышечных клеток в сосудистой стенке in vitro и скорости атерогенеза у животных.
Кроме того, сравнительно часто при СД отмечается повышение артериального давления, которое является независимым фактором риска развития сосудистых осложнений. А на терапии метформином у больных сахарным диабетом оно достоверно снижается [5].
Проведенными исследованиями доказано, что метформин достоверно уменьшает зону некрозу после перевязки левой коронарной артерии у экспериментальных животных, улучшает постишемическую реперфузию не только в эксперименте, но и у больных после острой транзиторной ишемии, а при его длительном применении четко выявляется положительный эффект, подтверждаемый улучшением гемодинамики в мелких кровеносных и лимфатических сосудах [6]. Нарушение гемостаза при СД 2 типа проявляется тромбозом и ДВС синдромом, что является следствием повышенной агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляции [7].
Что же касается возможности развития лактатацидоза при приеме метформина, то исходя из механизма действия метформин имеет преимущества перед другими бигуанидами. Он накапливается главным образом в тонком кишечнике и в слюнных железах, а не в мышцах, которые являются основным местом образования лактата.
При применении метформина для лечения больных сахарным диабетом лактатацидоз встречается редко. Так, по данным FDA, в США с мая 1995 г. по 30 июня 1996 г. было зарегистрировано 5 случаев лактатацидоза на 100 тыс. больных, получавших этот препарат.
Метформин можно сочетать с приемом препаратов сульфонилмочевины, что позволяет лучше компенсировать углеводный обмен, а это основное условие профилактики поздних осложнений диабета. Метфор­мин не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормального уровня, вот почему при лечении больных СД этим препаратом отсутствуют гипогликемические состояния.
Учитывая факт, что подавляющее большинство пациентов с СД2 имеют избыточную массу тела, основным условием успешности терапевтических мероприятий становится ее снижение, что непременно влечет за собой уменьшение выраженности инсулинорезистентности (ИР). Однако жировая ткань, представляющая собой основной источник энергии в организме (у взрослого человека в около 15 килограммах «запасено» более 110 тысяч ккал, что может обеспечить потребность организма в энергии в течение примерно 2 месяцев), как показали исследования последних лет, является эндокринной железой, секретирующей значительное количество гормонов и биологически активных пептидов, к которым относятся: лептин, фактор некроза опухоли– α (ФНО– α), адипонектин, висфатин, резистин, интерлейкины (Ил) 6 и 8 [8] и др. Большинство из них влияет на повышение степени выраженности ИР.
Известно, что ИР при СД2 более выражена у больных, страдающих абдоминальным или висцеральным типом ожирения. Эти различия обусловлены неодинаковой экспрессией генов гормонов жировой ткани в абдоминальной и подкожной жировой клетчатке. Изучению влияния гормонов жировой ткани на метаболические процессы при сахарном диабете, а также влияния медикаментозных вмешательств на изменение выработки тех или иных адипоцитокинов в последнее десятилетие уделяется очень большое внимание.
Одним из гормонов, образующимся в основном в жировой ткани, является лептин, который играет важную роль в регуляции баланса энергии в организме, способствуя снижению поглощения пищи, повышению расхода энергии и принимая участие в регуляции аппетита (подавляя его) [9,10]. Данное действие лептин осуществляет через центральные механизмы (аркуатное ядро гипоталамуса) и посредством прямого влияния на вкусовые клетки, приводящее к торможению пищевого поведения.
Секреция лептина жировой тканью сопровождается повышением степени выраженности ИР, и этот эффект опосредуется непосредственным влиянием адренергической системы в периферических тканях [11].
Физиологическая функция лептина заключается, вероятнее всего, в предупреждении развития ожирения в условиях избыточного поступления пищи в организм. Снижение секреции лептина при голодании является своего рода сигналом для повышения поглощения пищи и, естественно, энергии. Изме­нение секреции лептина коррелирует с массой тела, но не с показателями расходования энергии, о чем свидетельствуют проведенные исследования [12].
Установлено [13], что у больных СД содержание лептина в плазме крове натощак незначительно изменяется в ответ на стимулирующие влияния. К таким стимулярующим соединениям относятся и пероральные сахароснижающие препараты сульфонилмочевины, в ответ на действие которых концентрация лептина в плазме крови незначительно увеличивается при повышении содержания инсулина в плазме крови [14].
Два цитокина (ФНО– α и Ил–6), образующиеся в жировой ткани, также могут влиять на чувствительность периферических тканей к инсулину. Исследования, посвященные изучению роли провоспалительных цитокинов (ФНО–α и Ил–6, а также С–реактивного белка) позволили высказать предположение об определенной роли воспаления в патогенезе ИР. Считается, что хроническое субклиническое воспаление является частью синдрома ИР, а указанные цитокины – предикторами сосудистых осложнений диабета [15]. Повышение содержания ФНО– α в сыворотке крови сочетается с наличием ожирения, ИР, увеличением концентрации С–реактивного белка и Ил–6, а также ускорением апоптоза [16]. Ген ФНО–