СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №24 от 20.12.1997 стр. 7
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Светухин А.М., Прокудина М.В. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ // РМЖ. 1997. №24. С. 7

Приведены данные об эпидемиологии синдрома диабетической стопы, свидетельствующие об актуальности данной проблемы. Рассмотрены вопросы тактики коррекции уровня гликемии у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы, антикоагуляционной терапии, медикаментозного лечения больных сахарным диабетом (СД) при наличии гнойного процесса. Подчеркивается важность этиотропной антибактериальной терапии, при проведении которой необходимо учитывать влияние состояния больных СД на фармакокинетику используемых препаратов. Приведены собственные клинические данные о 114 больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне СД.

The paper presents epidemiological data on the diabetic foot, showing this problem to be urgent. Considers tactics of correcting the level of glycemia in patients with pyonecrotic lesions of the foot, anticoagulant therapy, medical treatment of patients with diabetes mellitus (DM) in the presence of a purulent process. Emphasizes the importance of antibiotic therapy which should be performed by taking into account the impact of DM patient’s status on the pharmacokinetics of the drugs used. Gives the authors’ own clinical data on 114 patients with pyonecrotic lesions of the foot in the presence of DM.

А.М. Светухин, М.В. Прокудина
Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва
A.M. Svetukhin, M.V. Prokudina,
A.V.Vishnevsky Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Вступление

   До настоящего времени лечение хирургических заболеваний, развивающихся на фоне сахарного диабета (СД), остается одним из наиболее важных вопросов современной хирургии.

Эпидемиология синдрома диабетической стопы

   До 47% госпитализаций больных диабетом связано с поражениями стопы [1, 2], при этом длительность пребывания больных в стационаре по поводу инфекционных осложнений при диабетической стопе превышает длительность госпитализации при любых других осложнениях СД [1].
   Среди больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне СД более 60% составляют люди в возрасте от 55 до 74 лет, которые, как правило, страдают различными сопутствующими заболеваниями [3]: у 38,5% отмечается артериальная гипертензия, у 61–70% – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у 62,5% – диабетическая нефропатия, у 5,7% – нарушения мозгового кровообращения, у 38% – ретинопатия. Течение сопутствующих заболеваний резко ухудшает декомпенсация углеводного обмена [4].
   Среди больных, подвергшихся ампутациям по причинам, не связанным с травмой, от 45 до 70% составляют больные СД [3].
   По данным других авторов [5], каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой, производятся больным СД. По материалам Национальной комиссии по диабету США, количество больных с СД, перенесших ампутацию нижних конечностей, составляет от 5 до 15%, что в 20–40 раз больше, чем в общей популяции [6]. При этом указывается, что своевременно начатое комплексное хирургическое лечение позволяет избежать ампутаций нижних конечностей у 40–60% больных СД [7].
   Инфекция нижних конечностей – основная причина заболеваемости, госпитализации и смертности больных СД. Более 25% хирургических вмешательств в этой группе больных выполняется по поводу гнойно-некротических заболеваний и ран мягких тканей.
   Стоимость ежегодной госпитализации больных СД, осложненным синдромом диабетической стопы (СДС), в 1991 г. в США оценивалась в 200 млн долларов [2, 8].
   СДС – комплекс анатомо-функциональных изменений стопы, обусловленных диабетической невропатией, ангиопатией, остео- и артропатией, осложненный развитием гнойно-некротических процессов, заболевание, развивающееся как позднее осложнение СД [6].
   СДС осложняет течение СД почти у 25% пациентов. У больных СД риск возникновения гангрен почти в 20 раз выше, а ампутации нижних конечностей им производятся в 15 – 40 раз чаще, чем у лиц без СД [9]. Так, ежегодная частота развития гангрены составляет 1 на 200 больных СД (данные Исследовательской группы ВОЗ, 1987).
   Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы лечения гнойно-некротических поражений у больных СД, так как она является основной причиной инвалидизации и роста смертности в данной группе больных.

Вопросы терапии больных с СДС

   В настоящее время обсуждается вопрос рационального подхода к лечению больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне СД, при этом большое внимание уделяется как выбору оперативной тактики, так и медикаментозному лечению.
   Некоторые авторы [10] считают, что при наличии гнойно-некротических поражений стопы, осложненных абсцессами и флегмонами, при поступлении больного надо сразу ампутировать пораженную конечность на уровне бедра. Другие авторы [11] предлагают двухэтапное оперативное лечение: вначале – вскрытие гнойного очага, а после проведения курса лечения, в зависимости от его результатов, – зашивание раны или ампутация.
   

Единая позиция высказывается в отношении тактики коррекции уровня гликемии у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы: рекомендуется обязательное проведение инсулинотерапии, независимо от того, какие препараты они принимали до обращения в лечебные учреждения, так как наиболее полной копенсации СД позволяет добиться только инсулинотерапия [4, 12].

   Назначение инсулинов короткого действия, используемых с этой целью, следует проводить под контролем уровня гликемии не реже 4 раз в сутки [12].
   Нарушение коагуляции (выраженная гиперкоагуляция), свойственное больным с гнойной хирургической инфекцией и с СДС в частности, способствует распространению явлений воспаления в зоне гнойного очага за счет микротромбообразования, окклюзии капилляров и освобождения клеточными элементами крови воспалительных и вазоактивных веществ. Клинические данные демонстрируют успешное применение антикоагулянтной терапии с использованием аспирина [13] и антикоагулянтов приямого действия (гепарин) в профилактических дозах: 10 000 – 20 000 ЕД/сут [14].
   Единого мнения о целесообразности применения “ вазоактивных” и реологических препаратов у больных с СДС к настоящему времени не сложилось. Так, согласно мнению А. Shuntelаu и соавт. (1991), подобные препараты не рекомендуется применять больным с диабетической гангреной из-за низкой эффективности их при тяжелой ишемии, возможности кровоизлияний в сетчатку у больных с ретинопатией; однако другие авторы [15] рекомендуют введение ангиопротекторов в качестве обязательного компонента в лечении СДС, учитывая наличие у пациентов микро- и макроангиопатии.
   Медикаментозное лечение больных СД при наличии гнойного процесса должно также включать инфузионную терапию, направленную на детоксикацию и нормализацию метаболических процессов.
   Одной из наиболее сложных задач, встающих перед хирургом при лечении больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне СД, является решение вопроса о проведении адекватной антимикробной терапии [16, 17], необходимость которой не вызывает сомнений. Так, этиотропная антибактериальная терапия в комплексе с методами консервативной терапии, направленной на дезинтоксикацию, гемо- и реокоррекцию, позволяет у 86,8% больных перевести влажную гангрену в сухую, расширить показания к “малым” ампутациям (ампутации ниже уровня коленного сустава) и уменьшить количество высоких ампутаций с 56,2 до 35,8%, а общую летальность с 10,2 до 4,4% [18]. В настоящее время считается, что лечение гнойно-некротических ран антибиотиками без хирургической обработки, равно как и проведение оперативных вмешательств без параллельного назначения антибактериальных препаратов, необоснованно [6, 19] а наилучших результатов лечения можно достичь только при параллельном проведении оперативного лечения и антибактериальной терапии [20].
   При определении тактики антибактериальной терапии основным является вопрос выбора препарата, его дозировки, режима, пути и длительности введения [8, 16].
   В настоящее время общепринятым стало положение о поливалентном микробном пейзаже гнойно-некротических поражений стопы у больных СД с участием факультативно- и облигатно-анаэробных неклостридиальных микроорганизмов [20 – 22]. В связи с этим при поступлении больного в лечебное учреждение, еще до получения результатов микробиологических исследований, принято применять антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые являются препаратами выбора [9, 21, 22].
   Наиболее широко с этой целью используются бета-лактамные антибиотики (цефтриаксон, цефотетан, цефоперазон, имипенем/циластатин) и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин). Благодаря хорошим клиническим результатам, низкой токсичности и хорошей переносимости больными клиницисты все чаще отдают им предпочтение в лечении больных СД с гнойно-некротическими поражениями стопы.
   Важную роль в проведении рациональной антибактериальной терапии играет применение адекватных доз препаратов с учетом различных факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков. Результаты исследований показывают, что на фармакокинетику антибактериальных препаратов существенное влияние оказывают такие факторы, как наличие у больного почечной, печеночной и серчено-сосудистой недостаточности [16, 17]. При заболеваниях органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушениях также могут наблюдаться изменения фармакокинетики антибиотиков [16, 17]. Установлено также, что препараты других фармакологических групп, применяемые в лечении параллельно с антимикробными средствами, влияют на фармакокинетику последних [17].
   Одним из наиболее часто возникающих осложнений СД является диабетическая нефропатия [13], которая встречается у 62,5% больных с СДС. При заболеваниях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью, наблюдаются изменения кинетики многих лекарственных препаратов [16]. Это связано с тем, что большинство лекарств элиминируется из организма почками и соответственно, чем больший удельный вес занимает почечная экскреция в общей элиминации лекарств, тем более выражены изменения в фармакокинетике [17]. При этом в результате их кумуляции в организме после повторных приемов при некорригированных сехмах дозировки может проявляться токсическое действие [16], что особенно вероятно при использовании препаратов с малой терапевтической широтой и низким терапевтическим индексом [16]. При почечной недостаточности концентрация препаратов в крови повышается, замедляется их элиминация из крови, снижается экскреция с мочой. Выраженность этих изменений зависит от степени нарушения почечной функции и характера элиминации лекарственного средства.
   При использовании антибиотиков, которые элиминируют из организма преимущественно посредством экстраренальных механизмов, влияние почечной недостаточности будет минимальными [16].
   Адекватная коррекция схемы антибиотикотерапии у больных с хронической почечной недостаточностью требует контроля функции почек до начала лечения и на разных его этапах, поскольку параметры функционального состояния почек могут колебаться под воздействием лечения больного [16].
   Как следует из вышеизложенного, многие характерные морфологические и патофизиологические особенности, свойственные больным с гнойно-некротическими поражениями стопы, относятся к факторам, влияющим на фармакокинетику применяемых в их лечении антибактериальных препаратов.
   Учитывая природу анаэробной неклостридиальной инфекции, некоторые авторы рекомендуют продолжить антибиотикотерапию до полного заживления раны [10] и/или после получения отрицательных результатов микробиологических анализов [14, 19]; при этом встречаются рекомендации применять антибактериальные препараты на протяжении от 10 нед [19] до нескольких месяцев [9, 10] с целью предотвращения развития поздних рецидивов в течение нескольких месяцев после госпитализации. Это наиболее актуально в отношении больных СДС с диагностированным контактным остеомиелитом, которым страдают до 67% больных СД с гнойно-некротическими поражениями стопы [22].

Результаты собственных наблюдений

   В течение последних 2 лет в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского находились на лечении 114 больных с гнойно-некротическими поражениями стопы на фоне СД. Следует отметить, что 87% больных были переведены из других лечебных учереждений после безуспешного лечения.
   Все больные страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Наиболее часто встречались: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов сердца, нижних конечностей, брахиоцефальных артерий и сосудов головного мозга, пневмосклероз, нефропатия и др. Кроме того, у ряда больных в анамнезе имели место инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового крообращения.
   Состояние 84% больных при поступлении расценивалось как среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое, что обусловлено длительной гнойной интоксикацией на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний и явлений сердечно-легочной и/или почечно-печеночной недостаточности.
   Для определения тактики лечения всем больным поэтапно проводилось обязательное комплексное обследование, включавшее лабораторные и инструментальные исследования.
   По разработанной в отделении методике, всем больным проводилось комплексное лечение, включающее оперативные вмешательства, инсулинотерапию, антибактериальную терапию, введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, симптоматическое лечение.
   При определении сроков и объема проводимого консервативного лечения и оперативных вмешательств учитывали главным образом общее состояние пациентов при поступлении, которое оценивали по степени интоксикации организма больного, тяжести выявленной сопутствующей патологии (особенно это касается уровня и степени выявленной ишемии нижних конечностей).
   Тактика ведения пациентов данной группы предполагает проведение повторных оперативных вмешательств:
    – I этапом оперативного лечения была хирургическая обработка с некрэктомией из раны стопы;
    – II этапом выполнялось пластическое закрытие раны.
   В случаях формирования вторичных некрозов в ране или распространения явлений воспаления в проксимальном направлении дополнительно проводили необходимые повторные хирургические обработки.
   Показанием к проведению ампутации по экстренным и срочным показаниям являются нарастание явлений полиорганной недостаточности и/или тотальный некроз тканей стопы.
   Во всех случаях антибактериальная терапия дополняла проводимые оперативные вмешательства.
   При поступлении больных, до определения видового состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, назначалась эмпирическая терапия, включающая препараты широкого спектра антимикробного действия (ципрофлоксацин, офлоксацин) в сочетании с препаратами, действующими на анаэробные микроорганизмы (клиндамицин, метронидазол). После получения результатов микробиологического исследования при необходимости производилась коррекция антибактериальной терапии (выбор препарата, режима, пути и дозы введения).
   Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе больных СД смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена у 83,3%, аэробная – у 11,7%, у 5% больных роста микрофлоры не выявлено (что может быть связано с длительным проведением антибактериальной терапии в предыдущих лечебных учреждениях).
   Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включали от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий.
   Из аэробных микроорганизмов в ассоциациях наиболее часто встречалась Pseudomonas aeruginosa, из факультативно-анаэробных – Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus b-haemoliticus, Enterococcus spp., из неспорогенных анаэробов – Bacteroides melaninogenicus, Bactereoides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Кроме того, в ассоциациях встречались: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp..
   Изучение возбудителей гнойно-некротических поражений стоп у больных диабетом показало их высокую чувствительность к препаратам эмпирической терапии. Замена препаратов производилась редко. Наиболее часто при этом использовались амикацин и цефотетан, реже – другие препараты.
   Следует отметить высокую микробную обсемененность тканей гнойного очага (выше критического уровня – 106–1011 микробных клеток в 1 г ткани), что коррелировало с выраженностью явлений воспаления окружающих мягких тканей и общей реакцией организма на источник интоксикации.
   Динамическое микробиологическое исследование гнойного очага показало, что облигатные анаэробные неспорообразующие микроорганизмы перестают определяться в нативном материале в среднем на 10–14-е сутки после начала целенаправленной антибактериальной терапии при условии адекватного хирургического лечения, что клинически сопровождалось улучшением самочувствия больного, стабилизацией уровня гликемии и нормализацией лабораторных показателей.
   Антибактериальную терапию, как показал анализ наших клинических результатов, наиболее рационально продолжать до полного заживления раны.
   Проведение целенаправленной антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью микробов, выделенных из гнойных очагов стоп больных СД, в адекватных режимах и дозах позволило в минимальные сроки остановить распространение явлений воспаления в проксимальном направлении и подготовить рану к дальнейшему пластическому закрытию. В результате этих мероприятий у 87% больных с обширными гнойно-некротическими поражениями стопы удалось избежать ампутации нижних конечностей.
   Анализ результатов клинических исследований свидетельствует от возможности снижения числа и уровня ампутаций у данной категории больных и получения удовлетворительных функциональных результатов при условии своевременно начатого и адекватно проводимого комплексного лечения.

Заключение

   Проблема лечения больных с СДС требует дальнейших исследований в целях выработки общих принципов оперативного и медикаментозного (в том числе антимикробного) лечения, разработки мер, направленных на профилактику формирования гнойно-некротических очагов в области стопы, организации служб по обучению больных с факторами риска возникновения СДС уходу за стопами и контролю уровня гликемии. Привлечение широкого круга специалистов (эндокринологи, терапевты, невропатологи, химиотерапевты и др.) обеспечит комплексный подход к оказанию помощи пациентам с данной патологией.
   Эти исследования позволят снизить летальность, частоту и сроки госпитализации, количество ампутаций у больных после гнойно-некротических поражений стопы на фоне СД.

Литература:

  1. Hant J.//Diabetic Med 1992;9 (8):749–52.
   2. Lithner F// Proceedings of the First International Symposium on the Diabetic Foot, Noordwijkerhout The Netherlands; 3–4 May, 1991. – P. 9–17.
   3. Larsson J., Agardh C., Apelqvist J., Stenstrom A.// Foot Ankle Int 1995;16 (2):69–74.
   
4. Старостина Е.Г. Сахарный диабет: цели лечения.// Новый медицинский журнал. – 1995. – №1. – С. 19–23.
   
5. Газетов Б.М., Калинин А.П. – Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом, – М. – “Медицина”. – 1991. – 234 с.
   6. Del–Aguila M., Reiber G.// Diabetes Care 1994;17 (9):1050–4.
   7. Gibbons G., Habershaw G.// Infect Dis Clin North Am 1995;9 (1): 131–42.
   8. Brook I.// Arch Intern Med 1990;150:790–7.
   9. Shuntelau A., Shprau M., Schmidt M.// Dtsch Med Wschr 1989;114:1034–9.
   
10. Дедов И.И., Анциферов М.В., Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы. // Клиническая фармакология и терапия. – 1993. – №. 3. –С. 58–62.
   11. Pinzur M., Smith D., Osterman H.// Foot Ankle Int 1995;16 (9):124–27.
   12. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.// Ann Intern Med 1995;122 (8):561–8.
   13. Sermon M., Kirkpatric V.// Renal Failure 1991;13 (2–3): 51–9.
   
14. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. – 1990. – 525 с.
   15. Bell D.// J Postgrad Med 1991;89 (8):237–44.
   
16. Уткин А.В. Антибактериальная терапия гнойно-септических заболеваний на фоне почечной недостаточности.// Антибиотики и химиотерапия. – 1991. – Т. 36. – № 6. – С. 45–48.
   
17. Яковлев С.В. Принципы лечения бактериальных инфекций у больных пожилого возраста. //Клиническая геронтология. – 1995. – №. 3. – С. 7–12.
   18. Leeuw I.// Proceedings of the First International Symposium on the Diabetic Foot, Noordwijkerhout The Netherlands; 3–4 May, 1991. – P. 3–8.
   19. Eckman M., Greenfield S., Mackey W., Wong J., Kaplan S., Sullivan L., Dukes K., Pauker S.// J A M A 1995;237 (9):712–20.
   20. Gerding N.// Clin Infect Dis 1995;20 (suppl.12):283–8.
   21. Grayson M.// Infect Dis Clin North Am 1995;9 (1):143–61.
   22. Jonson S., Lebahn F., Peterson L., Gerding D.// Clin Infect Dis 1995;20 (Suppl. 2): 289–99.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak