Сахарный диабет 2 типа и сердечно–сосудистые заболевания: столкновение двух глобальных неинфекционных эпидемий

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №13 от 22.06.2011 стр. 802
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Аметов А.С., Лысенко М.А. Сахарный диабет 2 типа и сердечно–сосудистые заболевания: столкновение двух глобальных неинфекционных эпидемий // РМЖ. 2011. №13. С. 802

На рубеже веков мир сталкивается с парадоксальным явлением: с одной стороны, эпидемия инфекционных заболеваний (туберкулез, СПИД и другие вирусные инфекции) не стихает, в то же время число больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями (ССЗ), связанными с атеросклерозом и сахарным диабетом (СД) 2 типа, неуклонно растет [1]. По данным ВОЗ, в экономически развитых странах, в том числе и в России, в структуре общей смертности 55% занимает смертность, обусловленная ССЗ, в основном за счет инфаркта миокарда и мозгового инсульта [2,3]. Недавно были опубликованы результаты исследования EuroHeart survey (110 центров в 25 странах), в котором было показано, что среди лиц с острым инфарктом миокарда у 60% выявлено нарушение углеводного обмена, а каждый четвертый пациент имел СД 2 типа (рис. 1) [4]. В первую очередь это объясняется тем фактом, что число пациентов с СД 2 типа увеличивается и составляет 6–8% взрослого населения. Причем через 20 лет ожидается прирост числа таких больных на 50% [1]. С другой стороны, в структуре смертности больных СД основное место занимают инфаркт миокарда (55%) и инсульт (29%), что в 70 раз превышает частоту смертности от микрососудистых осложнений (нефропатия, гангрена) и осложнений гипергликемии (от диабетической комы умирает 1–4% пациентов) (рис. 2) [1,2,5]. Таким образом, отмечается линейная корреляция между увеличением заболеваемости сахарным диабетом и ростом осложнений ССЗ. Есть все основания предположить, что в ближайшие 20 лет в структуре сердечно–сосудистых осложнений увеличится доля больных СД 2 типа.

Результаты 10–летнего исследования DCCT (Diabe­tes Control and Complications Trial) со всей очевидностью доказали, что частый самоконтроль и поддержание уровня глюкозы крови в пределах, близких к нормальным, приводит к значительному снижению риска поздних осложнений, вызванных СД, и уменьшению степени их тяжести. Наиболее существенным риском, связанным с интенсивным лечением, было трехкратное увеличение частоты развития гипогликемии. Однако лишь только нескольким пациентам потребовалась коррекция данного состояния, и авторы этого исследования считают, что преимущества снижения осложнений значительно превосходят риск развития гипогликемии при интенсивной терапии. А современные методы контроля гликемии с помощью портативных при­боров дополнительно снижают этот риск. Исследо­ва­ние DCCT не включало изучение пациентов с диабетом 2 типа [6]. Однако, не вызывает сомнений, что строгий контроль глюкозы в крови может быть также полезен и для этих пациентов с целью снижения риска осложнений, которые возникают у них столь же часто, как и у пациентов с диабетом I типа. При этом основными терапевтическими средствами для них могут быть таблетированные сахароснижающие препараты, соблюдение диеты, регулирование физических нагрузок, применяемые с той же целью, что и для инсулинзависимых больных – для поддержания гликемии на уровне, максимально приближенном к норме. Таким образом, для успеха терапии исключительно важным является точное и частое измерение содержания глюкозы в крови, что определяет эффективность, безопасность лечения, а следовательно, оказывает влияние на долгосрочный прогноз. Для решения этой задачи оптимально подходят глюкометры ОMRON Optium Omega, в которых используется уникальная патентованная технология электрохимического измерения – кулонометрия. Система для кулонометрии использует очень низкий приложенный потенциал, обеспечивая точные результаты, используя самый маленький в мире объем пробы крови – 0,3 микролитра. Так как капля крови очень маленькая – проколы пальцев практически безболезненны.
Результаты исследования UKPDS убедительно продемонстрировали достоверные преимущества жесткого контроля гликемии: снижение уровня HbA1c на 1% уменьшает риск смерти у больных СД 2 на 21%, острого инфаркта миокарда – на 14%, микрососудистых осложнений – на 37%, заболеваний периферических сосудов – на 43% [7]. Важно отметить, что при впервые диагностированном СД 2 типа сосудистые осложнения уже наблюдаются практически у половины больных, а первостепенной задачей лечения является достижение его компенсации на протяжении длительного времени [8].
Избыточное повышение уровня глюкозы в крови после еды, с одной стороны, является ранним и наиболее адекватным диагностическим признаком СД 2 типа, с другой – имеет неблагоприятное прогностическое значение с точки зрения сердечно–сосудистых осложнений, что подтверждает одно из последних исследований в данной области – DECODE (Diabetic Epidemiology Collaborative Analysis Of Diagnostic Criteria in Europe) [9]. Максимальный рост смертности отмечен в группе повышенной (>11,1 ммоль/л) постпрандиальной гликемии. По результатам этого исследования, снижение постпрандиальной гликемии на 2 ммоль/л потенциально может снизить смертность при СД на 20–30%.
Эффективное управление СД 2 типа на сегодняшний день можно представить, как комплекс мероприятий, направленных не только на компенсацию углеводного обмена, но и на устранение других факторов риска сердечно–сосудистой патологии – артериальной гипертензии и дислипидемии. Для этого компанией ОMRON были разработаны приборы – глюкометр, тонометры и жироанализаторы, позволяющие любому человеку независимо от возраста и медицинской квалификации самостоятельно и оперативно контролировать основные факторы риска наиболее распространенных заболеваний (АГ, СД и ожирение).
Однако до сих пор спорным остается вопрос о скорости снижения и целевых показателях уровня гликозилированного гемоглобина и артериального давления (АД) у пациентов с СД 2 типа. В этой связи важное значение приобретают результаты нескольких крупных международных рандомизированных контролируемых исследований, в которых основным является вопрос возможного влияния уровня гликемического контроля на частоту развития и исходы ССЗ у больных СД 2 типа – ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial), ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) [10,11,12].
Во всех трех исследованиях интенсивный контроль гликемии осуществлялся с помощью комбинированной сахароснижающей терапии с учетом необходимости достижения целевых значений по уровню гликированного гемоглобина (менее 6,5%).
На конгрессе Европейской ассоциации по изучению СД (EASD) в сентябре 2008 г. были представлены новые данные исследования ADVANCE [10]. Относительный риск снижения общей и сердечно–сосудистой смертности в группе больных, получающих комбинированное интенсивное снижение АД и сахароснижающее лечение, был достоверно выше, чем в группах обычного лечения. Статистический анализ показал, что эффекты двух видов интенсивного лечения независимы друг от друга для всех вариантов клинических исходов, причем если один вид интенсивного лечения (АД–снижающий или сахароснижающий) имеет достоверное влияние на прогноз, то другой, по словам главного исследователя проф. Д. Чалмерса, «не раскрывает такого эффекта». Это подтверждает необходимость многофакторного лечения, включая рутинное снижение АД и интенсивный контроль глюкозы у всех больных СД 2 типа.
Наиболее важным результатом исследования ADVANCE явилось то, что достижение целевого уровня гликированного гемоглобина не сопровождалось увеличением ни сердечно–сосудистой, ни общей летальности в отличие от исследования ACCORD, в котором в группе интенсивного контроля отмечено увеличение частоты гипогликемических эпизодов и риска развития тяжелых гипогликемий. Исследование ACCORD было прекращено досрочно в связи с увеличением смертности среди пациентов группы интенсивного контроля. Пока нет убедительных данных, указывающих на увеличение риска сердечно–сосудистой летальности при достижении контроля гликемии, максимально приближенной к нормогликемии. Вид лечения (инсулинотерапия, комбинированная сахароснижающая терапия) не ассоциирован с увеличением частоты летальных исходов [10,11]. Не отмечено взаимосвязи сердечно–сосудистой летальности с частотой гипогликемических эпизодов. По мнению большинства экспертов, принимавших участие в дискуссии о возможном влиянии контроля гликемии на сердечно–сосудистую заболеваемость и летальность, оптимизация гликемического контроля имеет огромное значение у больных СД с учетом возможности сокращения частоты хронических осложнений заболевания. В отношении макрососудистых осложнений следует учитывать многофакторный характер их развития и, соответственно, использовать преимущества антигипертензивной и гиполипидемической терапии в предот­вращении сердечно–сосудистых осложнений. Как показал опыт исследования VADT, в котором принимали участие преимущественно пациенты преклонного возраста, достижение целей гликемического контроля должно осуществляться менее агрессивно. Таким образом, результаты исследований ADVANCE, ACCORD и VADT убедительно показали роль гликемического контроля в предотвращении микрососудистых осложнений СД [10,11,12,13].
Необходимо отметить еще одно очень важное исследование, проведенное датскими учеными – STENO–2 [15].
Приехав в Москву из знаменитого Датского диабе­то­логического центра «Стено», профессор с мировым именем Олуф Педерсен сказал с улыбкой, обращаясь к своим российским коллегам: «Ангел–хранитель нашептывает нам: мы должны лечить более интенсивно…». В исследовании STENO– 2 был использован агрессивный многофакторный подход к лечению СД 2 типа. Первичными «конечными точками» исследования STENO–2 после 8 лет cчитались ССЗ и смертность, вторичными – микрососудистые осложнения. При этом на традиционной терапии было зафиксировано 85 сердечно–сосудистых событий у 35 пациентов (44% состава группы); на интенсивной терапии — 33 таких события у 19 пациентов (24%). В мировой диабетологии таких цифр еще не было.
Главный итог STENO–2 – по сравнению с традиционным подходом интенсивная, многофакторная терапия СД 2 типа способствует снижению риска ССЗ на 53 %! В отношении микрососудистых осложнений: у «интенсивных» пациентов на 60% снизился риск диабетической ретинопатии и нефропатии, но меньше – диабетической нейропатии.
С учетом прогнозируемого роста частоты заболеваемости СД 2 типа на 55% к 2025 г. данные, полученные в исследовании, при практическом применении будут способствовать значительному снижению ССЗ. Недав­ние обзоры показали очень медленный прогресс в достижении целей лечения и в использовании рекомендованных препаратов для профилактики сосудистых осложнений. Поэтому интенсивное многофакторное управление СД 2 типа приводит к сокращению темпов смертельных и сердечно–сосудистых нарушений, но раннее начало и тщательное выполнение текущего лечения оспариваются [15,16]. До сих пор остается дискутабельным вопрос о том, насколько быстро и агрессивно мы должны действовать, сталкиваясь с декомпенсированным пациентом в клинической практике. А главное – у какой категории больных мы должны проводить активную тактику в отношении гипергликемии, артериальной гипертензии и гиперлипидемии? Эти и многие другие вопросы явились причиной для пересмотра некоторых аспектов базового алгоритма ADA (Амери­кан­ской диабетологической ассоциации)/EASD (Европей­ской ассоциации по изучению диабета) 2009. Так, среди недостатков вышеупомянутого алгоритма были выделены следующие:
• не определены индивидуальные цели лечения;
• не учитывается исходный уровень контроля углеводного обмена при назначении стартовой терапии;
• ограничен выбор сахароснижающей терапии в «дебюте» СД 2 типа;
• предлагается высокий темп интенсификации терапии (каждые 2–3 мес.);
• не определено место препаратов инкретинового ряда.
Настоящий консенсус Совета экспертов Россий­ской ассоциации эндокринологов (РАЭ) предусматривает индивидуализацию подхода к каждому пациенту, где главным приоритетом при выборе сахароснижающей терапии должны быть эффективность и безопасность. Кроме того, индивидуальный подход учитывает также исходный уровень метаболического контроля, возраст, наличие осложнений и риск гипогликемий [16].
На наш взгляд, новый проект РАЭ займет стойкую позицию в стандартах оказания помощи нашим больным, что позволит более эффективно и безопасно управлять СД 2 типа.
В заключение хочется сказать, что на сегодняшней день на российском рынке единственная компания, которая обладает всеми необходимыми ресурсами (глюкометр, тонометры, жироанализаторы, шагомеры) для комплексного подхода к контролю своего здоровья в домашних условиях – это компания ОМRON. Для этого разработаны:
– тонометры (M3 Expert, M6, M6–Comfort), сочетающие в себе инновационные высокоскоростные технологии измерения и веерообразную манжету, равномерно распределяющую давление на плечо, гарантирующие точность и быстроту, а также безболезненное измерение;
– в глюкометрах ОМRON Optium Omega используется уникальная патентованная технология электрохимического измерения – кулонометрия; фермент, нанесенный на тест–полоски, позволяет хранить их до 24 месяцев от даты изготовления, независимо от момента вскрытия;
– жироанализаторы ОМRON служат отличным инструментом для анализа процессов коррекции веса – очень важно, чтобы снижение веса происходило за счет жировой массы в организме.

Рис. 1. Нарушение углеводного обмена у лиц с инфарктом миокарда (по данным исследования EuroHeart)

Рис. 2. Структура смертности больных сахарным диабетом 2 типа

Литература
1. Zimmet P, Shaw J, Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabetic medicine. 2003; 20(9): 693–702.
2. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Followup report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26: 3160–7.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. Москва. Из–во МИА, 2006, 320–329.
4. Bartnik M et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J. 2004 Nov; 25(21): 1880–90.
5. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: S15–S35.
6. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977—86.
7. Ubink–Veltman LJ, Bilo HJ, Groenier KH et al. Prevalens, incidence and mortality of type 2 diabetes mellitus revisited: a prospective populacion–based study in the Netterlands (ZODIAC–1). Eur J Epidemiol 2003; 18 (8): 793–800.
8. Ruigomez A, Rodrigues LA. Presence of diabetes related complication at the time of NIDDM diagnosis: an important prognostic factor. Eur J Epidemiol 1998; 14 (15): 439–45.
9. The DECODE study group on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria // Lancet. — 1999. — N354. — P.617—621.
10. Radermecker RP, Philips JC, Jandrain B, Paquot N, Scheen AJ. Blood glucose control and cardiovascular disease in patiens with type 2 diabetes. Results of ACCORD, ADVANCE and VA–Diabetes trials. Rev Med Liege, 2008, Jul–Aug; 63(7–8):511–8.
11. Fuchtenbusch M, Hummel M., Intensive blood sugar treatment in type 2 diabetics: no evidence for increased mortality in the ADVANCE study compared with ACCORD study, MMW Fortschr Med. 2008 Apr 24; 150 (17):42–4.
12. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med. 2008 Jun 12; 358(24):2630–3. Epub 2008 Jun .
13. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008; 358; 2560–2572.
14. ADVANCE Management Committee. Study Rational and Design of ADVANCE: Action in diabetes and vascular disease–preterax nad diamicron MR controlled evaluation. Diabetologia 2001; 44: 1118–20.
15. Gaede P, Lund–Andersen H, Parving H–H, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358:580 –591.
16. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Мкртумян А.М., Петунина Н.А.. Сухарева О.Ю. Проект «Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа. «Сахарный диабет», М: 2011 с.98–108.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak