Секреция кальцийрегулирующих гормонов при диффузном токсическом зобе

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 03.03.2005 стр. 371
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Мкртумян А.М. Секреция кальцийрегулирующих гормонов при диффузном токсическом зобе // РМЖ. 2005. №6. С. 371

Широкое использование в ежедневной медицинской практике рентгенологического, а в последние годы и денситометрического исследования скелета, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях позволило выявить у молодых больных с различной эндокринной патологией изменения, характерные для людей пожилого возраста. Особенности костной системы и механизм развития этих изменений менее всего изучены при диффузном токсическом зобе (ДТЗ). Среди заболеваний опорно–двигательного аппарата наибольшее значение имеют остеоартроз и остеопороз ввиду их высокой распространенности, значительной смертности от осложнений и инвалидности. До настоящего времени недостаточно исследована кальцийрегулирующая система гормонов при ДТЗ. Нередко о характере костных изменений судят по базальной концентрации кальцийрегулирующих гормонов в крови, что недостаточно для серьезных рассуждений о патогенезе костных изменений. С учетом того, что состояние фосфорно–кальциевого обмена, также как и костного ремоделирования специфически контролируются сложной гормональной системой, многие исследователи обращались к изучению уровня паратгормона (ПТГ), кальцитонина (КТ) и D–гормона у больных тиреоидной патологией. Так, некоторые авторы обнаружили повышенную концентрацию ПТГ в сыворотке крови больных тиреотоксикозом или его нормальный уровень. Но большинство исследователей сообщают о снижении уровня ПТГ при тиреотоксикозе.

Данные литературы относительно секреции КТ при ДТЗ весьма противоречивы. При гипертиреозе некоторыми авторами обнаружено умеренное повышение КТ, как возможная компенсаторная реакция на гиперкальциемию и преобладание костной резорбции. В то же время в литературе сообщается о нормальных значениях КТ плазмы больных тиреотоксикозом, а в некоторых работах отмечается и их снижение. Столь разноречивые данные относительно содержания в крови больных тиреотоксикозом КТ связывают с гетерогенностью циркулирующих в крови форм КТ, а также выделением пептидов с КТ–подобной активностью.
Ряд исследователей, в основном зарубежных, изучали содержание в крови метаболитов витамина Dз у больных тиреоидной патологией. И хотя работ, посвященных данной проблеме, недостаточно, а результаты противоречивы, в целом большинство исследователей не выявили достоверного отличия в уровне 25(ОН)Dз, а некоторые отметили лишь незначительное его понижение в крови больных тиреотоксикозом.
Целью настоящего исследования явилось изучение характера секреции основных кальцийрегулирующих гормонов при ДТЗ и оценка диагностической значимости теста с кальциевой нагрузкой.
Материал исследования
Обследовано 105 больных ДТЗ, распределение которых по возрасту и полу представлено в таблице 1. Возраст больных колебался от 20 до 70 лет. В зависимости от возраста больные с ДТЗ были разделены на физиологически обоснованные группы (VIII, IX, X возрастные группы). В связи с возрастными особенностями фосфорно–кальциевого обмена и состоянием скелета в отдельную группу были выделены 23 женщины, находившиеся в менопаузе. Все больные были разделены на группы по длительности ДТЗ, составившей от 4 месяцев до 16 лет: до 1 года – 54 больных (51,4%), от 1 года до 5 лет – 34 больных (32,4%), от 6 лет до 10–11 больных (10,5%), свыше 10 лет – 6 больных (5,7%). Длительность заболевания определялась от времени появления первых клинических проявлений тиреотоксикоза. Впервые диагноз ДТЗ был поставлен 28 больным (26,7%). Рецидив ДТЗ наблюдался у 12 больных (11,4%), из них у 9 после медикаментозной терапии, у 3 – после субтотальной резекции щитовидной железы; 31 больной (29,5%) наблюдался с различной длительностью состояния тиреотоксикоза, обусловленного нерегулярным, бессистемным лечением; 34 больных (32,7%) находились в состоянии медикаментозного эутиреоза на фоне антитиреоидной терапии различной длительности. При анализе зависимости секреции кальцийрегулирующих гормонов от длительности ДТЗ учитывался фактор компенсации заболевания. У 26 (24,8%) больных ДТЗ сочетался с офтальмопатией, из них у 22 – с I–II степенью, у 4 – с III степенью. У 3 (2,9%) больных ДТЗ осложнился вторичной надпочечниковой недостаточностью.
Показатели кальцийрегулирующих гормонов были исследованы в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза и фазы заболевания. Основанием для такого разделения больных ДТЗ на фазы заболевания явилось состояние тиреоидного статуса:
– больные в состоянии различной степени тяжести тиреотоксикоза в момент обследования;
– больные ДТЗ в медикаментозном эутиреозе длительностью менее 16 недель (нестойкий эутиреоз);
– больные ДТЗ в медикаментозном эутиреозе длительностью более 16 недель (стойкий эутиреоз).
Разделение больных ДТЗ, находящихся в состоянии медикаментозного эутиреоза, на 2 различные группы обусловлено отсутствием нормализации некоторых показателей кальцийрегулирующих гормонов в течение первых 16 недель антитиреоидной терапии.
Данные о распределении больных ДТЗ в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза и фазы заболевания представлены в таблице 1. Диагноз и степень тяжести заболевания установлены на основании клинических данных, анамнеза, биохимических методов исследования, результатов поглощения I131 щитовидной железой, уровня тиреоидных гормонов сыворотки крови. При распределении больных по степени тяжести тиреотоксикоза использована номенклатура и классификация заболеваний щитовидной железы, принятая Международным конгрессом по проблеме эндемического зоба (1961).
При легкой степени тиреотоксикоза у больных отмечался блеск глаз, незначительный тремор пальцев рук, раздражительность, потливость, утомляемость, тахикардия до 100 ударов в 1 минуту, потеря массы тела, не превышающая 10–15% от исходной. У больных со средней степенью тяжести тиреотоксикоза отмечались тремор пальцев рук, век, потливость, раздражительность, беспокойство, тахикардия 100–120 ударов в минуту, мышечная слабость и потеря массы тела 15–20% от исходного веса. Больные с тремором всего туловища, потерей массы тела до 50% от исходного веса, тахикардией более 120 ударов в 1 минуту вошли в группу лиц с тяжелой степенью тиреотоксикоза. У 10 больных отмечалась мерцательная аритмия, у 3 из них – с развитием сердечной недостаточности.
Некоторые биохимические показатели больных представлены в таблице 2.
У больных с медикаментозным эутиреозом длительностью менее 16 недель клинический эутиреоз был достигнут применением тиамазола от 30 до 60 мг в сутки, с постепенным снижением дозы b–адреноблокаторов. Продолжительность медикаментозного лечения больных этой группы составляла 6–16 недель. В связи с сопутствующей офтальмопатией 6 больных из этой группы получали преднизолон в дозе 30–40 мг с постепенным снижением дозы.
Группа больных, длительность медикаментозного эутиреоза которых превысила 16 недель, состояла из больных ДТЗ, находящихся на поддерживающей терапии по 10–15 мг в сутки. Эти больные находились в состоянии клинического и биохимического эутиреоза. Показатели тиреоидной функции больных представлены в таблице 2.
Результаты
Уровни ПТГ, КТ и 25(ОН)D3 изучены в крови 90 больных ДТЗ (рис. 1). Средний показатель ПТГ больных ДТЗ (36,2±1,9 нг/мл) оказался достоверно ниже (p<0,05) соответствующего показателя контрольной группы. Колебания концентрации ПТГ в крови больных ДТЗ были в пределах 15,1–87,2 нг/мл, при этом у 17% (15 больных) его уровень оказался ниже нормы, а у 81,1% (73 больных) не выходил за пределы нормальных значений. Пониженные показатели ПТГ отмечены у нелеченных больных тиреотоксикозом тяжелой и среднетяжелой формы. Из рисунка 1 видно, что концентрация КТ достоверно не отличается от соответствующего показателя контрольной группы (p>0,1). Колебания КТ у больных ДТЗ варьировали от 0 до 17,4 нг/мл и лишь у 8 (8,9%) превысили значения нормы. Из 8 больных с гиперкальцитонинемией у 6 был не леченый тиреотоксикоз среднетяжелой степени, у 2 – медикаментозный эутиреоз, продолжительностью более 16 недель.
Уровень 25(ОН)D3 больных ДТЗ значимо не отличался от соответствующего показателя контрольной группы. Анализ результатов 25(ОН)D3 у больных ДТЗ не выявил отклонений от нормы ни у одного больного.
Показатели ПТГ и КТ больных ДТЗ в зависимости от возраста и пола представлены на рисунке 2. Возрастные изменения секреции ПТГ, свойственные здоровым лицам, у больных ДТЗ отсутствуют (p<0,1 при сравнении показателей VIII и IX возрастных групп). Более низкие уровни ПТГ по сравнению с показателями контрольной группы зарегистрированы у женщин (p<0,1). Не обнаружено возрастных и половых различий в показателях КТ.
У больных ДТЗ женщин, находящихся в периоде менопаузы, концентрация ПТГ оказалась достоверно ниже соответствующего показателя контрольной группы (p<0,05), при этом средний уровень КТ у них значимо не отличался от контрольного (рис. 3).
Показатели кальцийрегулирующих гормонов больных ДТЗ в зависимости от фазы заболевания, представлены на рисунке 4. Наблюдается снижение ПТГ у больных ДТЗ в состоянии тиреотоксикоза по сравнению с контрольной группой (p<0,01) и его постепенное повышение в состоянии медикаментозного эутиреоза менее и более 16 недель соответственно (p<0,1 и p<0,01).
У больных ДТЗ при медикаментозном эутиреозе, продолжительностью более 16 недель концентрация ПТГ не отличалась от соответствующего показателя контрольной группы (p>0,1). Зависимости показателей КТ и 25(ОН)Dз от длительности медикаментозного эутиреоза не обнаружено (p>0,1).
На рисунке 5 приведены данные об уровне кальцийрегулирующих гормонов в крови больных ДТЗ в зависимости от степени тяжести заболевания.
Достоверных отличий в уровне ПТГ в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза не обнаружено (p>0,1). Отмечена тенденция к снижению КТ у больных тяжелой формой тиреотоксикоза по сравнению со среднетяжелой (p<0,1). Зависимости между уровнем 25(ОН)Dз и степенью тяжести тиреотоксикоза не выявлено (p>0,1).
Уровень ПТГ больных ДТЗ в состоянии тиреотоксикоза до года по сравнению с соответствующим показателем больных ДТЗ с длительностью заболевания более 10 лет имеет тенденцию к снижению (p<0,1), в то время как длительность заболевания значимо не отражается на показателях КТ и 25(ОН)Dз.
Основные кальцийрегулирующие гормоны при ДТЗ на фоне теста с кальциевой нагрузкой
При в/в введении глюконата кальция лицам контрольной группы (15 здоровых людей) секреция КТ нарастала максимально в 2,8 раза, с постепенным восстановлением исходного уровня в течение 1 часа. При этом гиперкальциемия подавляла секрецию ПТГ максимально на 5 минуте в среднем в 2 раза, с постепенным возвращением к исходному уровню также в течение 1 часа.
28 больным с ДТЗ проведен тест с кальциевой нагрузкой. На рисунке 6 представлена динамика секреции ПТГ и КТ у больных ДТЗ различной степени тяжести на фоне теста с кальциевой нагрузкой. Характер секреторного ответа С–клеток щитовидной железы при среднетяжелой форме ДТЗ в целом соответствует норме, но если у здоровых лиц секреция КТ увеличивалась в 2,8 раза, то при ДТЗ – в 2,2 раза. Исходный уровень КТ не отличался от такового в контрольной группе. Одновременно произошло уменьшение подавления секреции ПТГ в ответ на гиперкальциемию. У больных с тяжелой формой ДТЗ (n=10) отсутствовало нарастание концентрации КТ и подавление ПТГ в ответ на гиперкальциемию, свойственное здоровым лицам. При этом как базальный, так и стимулированный уровень КТ больных тяжелой формой ДТЗ имел тенденцию (p<0,1) к снижению по сравнению с контрольной группой.
Динамика секреции кальцийрегулирующих гормонов меняется и под влиянием длительности ДТЗ (рис. 7).
По мере увеличения продолжительности ДТЗ наблюдалось снижение секреторного ответа С–клеток щитовидной железы и уменьшение степени подавления секреции ПТГ. При длительности ДТЗ более 5 лет отмечался монотонный характер секреции КТ в течение первых 30 минут после введения кальция с максимальной секрецией на 60 минуте и отсутствие подавления секреции ПТГ. Подобная динамика КТ и ПТГ при пробе с в/в введением кальция обусловлена постепенным снижением секреторных возможностей С–клеток щитовидной железы вследствие их хронической стимуляции при длительном и тяжелом течении ДТЗ. Со временем под влиянием хронической гиперкальциемии снижается чувствительность С–клеток щитовидной железы.
Анализ состояния кальцийрегулирующих гормонов у больных c ДТЗ выявил снижение среднего уровня ПТГ (p<0,01) и его постепенную нормализацию на фоне проводимой антитиреоидной терапии в течение около 16 недель (p<0,01). У больных с впервые выявленным тиреотоксикозом и длительностью ДТЗ не более года наблюдается тенденция к снижению концентрации ПТГ по сравнению с показателями больных ДТЗ продолжительностью более 10 лет (p<0,1). Не обнаружено зависимости между уровнем ПТГ и степенью тяжести тиреотоксикоза (p>0,1).
У больных ДТЗ не отмечается возрастных изменений секреции ПТГ, свойственных здоровым лицам (p>0,1 при сравнении показателей VIII и IX возрастных групп). Показатели ПТГ в крови больных ДТЗ женщин, находящихся в менопаузе, оказались достоверно ниже соответствующего показателя контрольной группы (p<0,05).
Существенных отклонений в секреции КТ и 25(ОН)Dз у больных ДТЗ не обнаружено. Лишь у больных ДТЗ тяжелой формы концентрация КТ имела тенденцию к снижению по сравнению с теми же показателями больных среднетяжелой формой (p<0,1).
Анализ результатов пробы с кальциевой нагрузкой у больных ДТЗ указывает на постепенное снижение секреторных возможностей С–клеток щитовидной железы при длительном и тяжелом тиреотоксикозе и повышении порога чувствительности паращитовидных желез под влиянием хронической гиперкальциемии. Избыток тиреоидных гормонов при ДТЗ повышает метаболизм в костной ткани, способствуя ее резорбции и вымыванию кальция. Хронической гиперкальциемией обусловлены изменения в уровне основных кальцийрегулирующих гормонов, которые носят четко выраженный адаптационный характер.
Клинические наблюдения
Б–ной К., 38 лет.. Диагноз: диффузно–токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз среднетяжелой формы. Болеет в течение 2 лет, потерял в весе около 11 кг за последние 6 месяцев. Беспокоит нарастающая слабость, раздражительность, субфебрильная температура, сердцебиение. Объективно: рост 176 см, вес 55,5 кг. Кожа влажная, теплая. Тоны сердца громкие, ритмичные, пульс 106 ударов в минуту, А/Д 140/75 мм рт.ст. Щитовидная железа II степени увеличения, мягкой, эластической консистенции. Тремор пальцев вытянутых рук. Положительные симптомы Грефе, Дельрипля.
При обследовании: кл.ан.крови – Hb – 142 г/л, лейкоциты – 6,1 г/л, СОЭ – 6 мм/ч, общ. белок – 71,6 г/л, холестерин – 4,9 ммоль/л, креатинин – 0,08 ммоль/л, мочевина – 3,3 ммоль/л, ОГТТ – баз. – 3,05 ммоль/л, через 30 минут – 3,8, через 2 часа – 3,0 ммоль/л. I131 поглотительная функция щитовидной железы: через 2, 4 и 24 ч. – 39%, 45%. и 54% соответственно. Сканирование: увеличение щитовидной железы II степени, накопление равномерное. Закл.: повышение этапов йодного обмена. Tз – 6,6 нмоль/л, T4 – 182,1 нмоль/л, ТТГ – 0,05 млЕД/л. Показатели фосфорно–кальциевого обмена: Ca общ.крови – 2,67 ммоль/л, Са2+ – 1,17 ммоль/л, P неорг. – 1,2 ммоль/л, суточная экскреция кальция с мочой – 220,1 мг/сут, неорганического фосфора – 1,15 г/сут.
Больная Ф., 30 лет. Диагноз: рецидив диффузно–токсического зоба III–IV степени. Тиреотоксикоз тяжелой формы. Офтальмопатия I. Диффузным токсическим зобом болеет в течение 9 лет, лечилась консервативно. Рецидив болезни наступил 3–4 месяца назад. Поступила с жалобами на раздражительность, нервозность, плаксивость, потливость, сердцебиение и колющие боли в области сердца, мышечную слабость, одышку, чувство дрожи в теле, чувство жара, ощущение рези в глазах, слезотечение, похудание.
Объективно: рост 169 см, вес 46 кг. Кожные покровы теплые, влажные. ЧСС 126 ударов в минуту, пульс ритмичный, А/Д 110/65 мм рт. ст. Щитовидная железа III–IV степени, однородной консистенции. Имеется тремор вытянутых рук. Глазная щель широкая, положительные симптомы Грефе, Штельвага.
При обследовании: кл.ан.крови – Hb – 140 г/л, лейкоциты – 7,8 г/л, СОЭ – 7 мм/ч, общий белок – 51 г/л, a1–7, a2–12, b–13, g–17, холестерин – 4,6 ммоль/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, сахар крови – 4,0 ммоль/л, Тз – 8,9 нмоль/л, Т4 – 224,3 нмоль/л, своб. Т4 – 42,2 пмоль/л, ТТГ – 0,02 ЕД/л. Показатели фосфорно–кальциевого обмена: Са общ.крови – 2,85 ммоль/л, Са2+ – 1,27 ммоль/л, Р неорг. – 1,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза крови – 513 ЕД, остеокальцин – 79,7 нг/мл, суточная экскреция кальция – 198,2 мг/сут, неорганического фосфора – 0,86 г/сут, оксипролина – 240,3 мкмоль/сут.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak