Синдром диабетической стопы: современные направления в лечении и профилактике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 03.03.2005 стр. 367
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы: современные направления в лечении и профилактике // РМЖ. 2005. №6. С. 367

Синдром диабетической стопы (СДС) – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Международное Соглашение по диабетической стопе, на основе определения ВОЗ, 1999 г.). Ведение больных с СДС предполагает наличие междисциплинарного подхода, при котором необходимо единство взглядов и преемственности в работе специалистов различных областей медицины. В последние годы в клинической диабетологии наблюдается рост интереса к этому осложнению сахарного диабета. В данной статье представлены современные взгляды на лечение и профилактику синдрома диабетической стопы.

Эпидемиология
По показателям распространенности и частоты можно судить об экономическом ущербе того или иного осложнения сахарного диабета. Это одна из причин, по которой в разных странах проводится оценка указанных параметров и анализируется их популяционная значимость. Так, распространенность язвенных дефектов в развитых странах составляет от 4 до 10% [1]. На 18–м Конгрессе Международной Федерации Диабета были представлены данные о распространенности язвенных дефектов в странах Балканского региона, которая составила 7,5%. Значимыми факторами риска развития язвенных дефектов являются отсутствие рефлексов и/или чувствительности, выявление которых составляет основу превентивных мероприятий [2].
Одним из основных показателей как эффективности работы диабетологической службы в целом, так и применения того или иного подхода к лечению и профилактике, является снижение числа высоких ампутаций нижних конечностей (наряду со снижением частоты слепоты и хронической почечной недостаточности на фоне сахарного диабета). В 4–х странах – Швеции, Дании, Италии и Великобритании – достигнуто статистически достоверное снижение этого показателя после применения междисциплинарного подхода к ведению больных с синдромом диабетической стопы. В США, в регионах, где не использовалась подобная методика, частота выполнения высоких ампутаций нижних конечностей была в 8,6 раз больше, в Нидерландах разница составила 4,4 раза [3]. Указанные факты достаточно красноречиво демонстрируют необходимость повсеместного внедрения междисциплинарного подхода, т.е. совместного ведения больных с синдромом диабетической стопы командой специалистов, в состав которой входят эндокринолог, хирург, сосудистый хирург, ортопед.
Классификация
В настоящее время нет единой классификации, учитывающей все особенности этиопатогенеза синдрома диабетической стопы. Предложены классификации, учитывающие:
– форму поражения (нейропатическая, ишемическая, нейро–ишемическая формы синдрома диабетической стопы);
– глубину распространения язвенного дефекта (классификация по Wagner);
– тяжесть инфекционного процесса (по Karchmer and Gibbons): инфекция, не угрожаемая ампутацией конечности и, инфекция, угрожаемая ампутацией конечности;
– комбинированная классификация Техасского Университета, учитывающая форму, глубину поражения, наличие признаков инфекции;
– на IV Международном симпозиуме по диабетической стопе предложена новая классификация язвенных дефектов, получившая свое название по первым буквам основных характеристик язвенных дефектов (PEDIS): Perfusion – кровоснабжение, Extent/size – размер, Depth/tissue loss – глубина, Infection – наличие инфекции, Sensation – чувствительность. Каждая характеристика имеет градацию по степени тяжести, за исключением размера, который измеряется в см2. Классификация ставит своей целью прежде всего стандартизировать подходы к описанию различных язвенных дефектов. До широкого внедрения в клиническую практику она должна пройти экспертную оценку положительных и отрицательных моментов.
Вопросы психосоциального поведения
Образование язвенных дефектов у больных сахарным диабетом – результат сложного взаимодействия патофизиологических и психосоциальных компонентов. Как правило, основное внимание специалистов направлено на изучение патофизиологических механизмов. Однако получены достоверные доказательства того, что определенные особенности поведения больных сахарным диабетом могут приводить к образованию язвенных дефектов, а их модификация (особенностей поведения) – к снижению частоты язвенных дефектов. Результаты последних исследований демонстрируют, что параметрами, определяющими правильное поведение больных по адекватному уходу за ногами, является четкое представление того, к чему приводит отсутствие чувствительности, как могут возникать нейропатические язвенные дефекты и как различные факторы риска (например, сухая кожа стоп, неправильный выбор обуви и т.д.) могут провоцировать возникновение язвенных дефектов. Основным фактором, способствующим правильной мотивации и выполнению рекомендаций врача является страх (беспокойство) пациента в связи с возможностью возникновения язвенного дефекта и ампутации конечности [4]. Таким образом, процесс обучения, адаптированный к полученным результатам, является одним из основных профилактических мероприятий, направленных на снижение количества язвенных дефектов и ампутаций.
Хирургия стопы
Сосудистая хирургия
Снижение кровотока является ведущим фактором, нарушающим процессы репарации тканей, и в сочетании с инфекцией – основным фактором ампутаций нижних конечностей [1].
Известно, что исследование пульсации артерий стопы – основной метод скрининга нарушений магистрального кровотока. При сравнении результатов скрининговых тестов, выявляющих наличие патологии магистральных артерий (пальпация пульсации артерий стопы, лодыжечно–плечевой индекс, плече–пальцевой индекс–отношение давления на пальцевой артерии к давлению на плечевой артерии), с дуплексным сканированием и анализом ультразвуковой волны выявлено, что пальпация пульсации артерий стопы не отражает истинной картины патологии магистрального русла (наличие или отсутствие). Методами выбора для скрининга являются анализ ультразвуковой волны в комбинации с плече–пальцевым индексом [30]. Кроме того, при исследовании пульсации необходимо помнить о том, что ряд факторов (в частности, наличие у пациента ожирения и/или отека нижних конечностей) может повлиять на точность результата.
Сочетание гипергликемии и атеросклероза характеризуется дистальным мультисегментарным типом поражения – в отличие от атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей у людей без сахарного диабета. В последнем случае, как правило, поражаются проксимальные отделы сосудистого русла с вовлечением одного сегмента [6]. Кроме того, при наличии признаков периферической сенсомоторной нейропатии пациент может не предъявлять классических жалоб (перемежающаяся хромота, ишемические боли покоя). Все вышеперечисленные факторы ограничивают возможности своевременного хирургического вмешательства на сосудах. В этой связи большой интерес представляют результаты различных операций, выполняемых пациентам с сахарным диабетом с нарушенным артериальным кровотоком нижних конечностей. Так, в проспективном исследовании эффективности чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТА), проведенном во Франции, была продемонстрирована возможность проведения подобного вмешательства в 75% случаев тяжелых ишемических поражений стоп, при этом в 50% случаев был достигнут положительный результат [7]. Единственным значимым фактором, определяющим положительный прогноз, по мнению авторов работы, является наличие адекватного кровотока хотя бы на одной из артерий стопы. В Финляндии был проведен анализ результатов эффективности пересадки свободного кожного лоскута пациентам с большими дефектами мягких тканей с патологией магистрального кровотока или без него. Всем пациентам, включенным в исследование, была показана высокая ампутация конечности. Больным с наличием патологии магистральных артерий перед пересадкой свободного кожного лоскута проводилась реконструктивная операция на сосудах. Через год были живы 60%, а через три года 44% пациентов с сохраненной конечностью. В группе пациентов, которым требовались реконструктивные операции на сосудах, смертность и частота ампутаций были выше, но через год были живы 45%, а через три года – 42% пациентов данной группы с сохраненной конечностью [8]. Таким образом, получены убедительные доказательства эффективности различных хирургических вмешательств у больных сахарным диабетом с выраженным снижением магистрального кровотока нижних конечностей.
Из немедикаментозных методов лечения, способствующих улучшению кожной перфузии, предпочтение отдается электрической субсенсорной стимуляции мышц нижних конечностей. 20–минутные сеансы 2 раза в день в течение 12 недель способствуют более быстрому заживлению язвенных дефектов. При этом большей эффективностью обладают асимметричные двухфазные пульсирующие волны короткой длины [9]. Перспективным направлением, способствующим ангиогенезу, являются инъекции факторов роста (внутримышечные и внутриартериальные), в частности, фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor– VEGF) [10]. В настоящее время гипербарическая оксигенация (ГБО) для лечения больных сахарным диабетом с ишемией нижних конечностей не рекомендуется, так как эффективность данной методики не доказана [9,10].
Вопросы общей хирургии
В последние десятилетия хирургия стопы у больных сахарным диабетом стала предметом активных научных разработок. Предложена классификация хирургических вмешательств на стопе при отсутствии критической ишемии конечности [11]. Концептуальной основой классификации является разделение хирургических манипуляций на классы в зависимости от потенциального риска высоких ампутаций конечностей (табл. 1). Классификация основана на трех основополагающих признаках, определяющих показания и вид вмешательства:
– наличие или отсутствие нейропатии (потеря защитной чувствительности);
– наличие или отсутствие открытого раневого процесса;
– наличие или отсутствие инфекции угрожаемой жизни.
Следуя предложенной классификации в нашей стране определенные успехи достигнуты в срочной и лечебной хирургии (классы III и IV, согласно предложенной классификации). Так, разработана модифицированная проксимальная ампутация голени больным с гнойно–некротическим поражением стоп на фоне критической ишемии нижних конечностей. Данная модификация позволяет значительно снизить процент ампутаций на уровне бедра. При этом в 90% случаев были получены удовлетворительные результаты, что сопровождалось первичным заживлением и отсутствием реампутаций [12].
Во многих случаях в качестве лимитирующего фактора проведения того или иного хирургического вмешательства на стопе является наличие у больного сахарного диабета. В США проведена сравнительная эффективность сложных реконструктивных операций на стопах и голеностопном суставе (пересадка свободного кожного лоскута и кожномышечного лоскута) у пациентов с сахарным диабетом и без него. На основании анализа исходов вышеуказанных операций за 10 лет сделано важное заключение: наличие сахарного диабета не влияет на время заживления и частоту осложнений при проведении сложных реконструктивных операций. Эффективными были как пересадка свободного кожного лоскута, так и кожномышечного лоскута [13].
Инфекция
В Международном Соглашении по диабетической стопе указано, что наличие инфекции в 40–60% случаев является причиной проведения ампутации [1].
Продолжает оставаться актуальной проблема резистентной флоры, в частности, метициллин–резистентного золотистого стафилококка (MRSA), а также устойчивость микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Например, в Европе в 90% случаев выявляется резистентность к ципрофлоксацину, а в 88% случаев – к клиндамицину [14]. Указанные факты требуют разработки новых антибактериальных препаратов. Предпочтение должно отдаваться местным антибиотикам. Кроме того, требует внимания оправданное и адекватное назначение антибиотиков.
На 18 Конгрессе Международной федерации диабета были представлены результаты исследования сравнительной эффективности лечения инфицированных язвенных дефектов ингибиторами b–лактамаз и Линезолидом (представитель нового класса антибактериальных препаратов – оксазолидонов). В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (45 клиник из 8 стран) было продемонстрировано преимущество Линезолида. При этом исходы лечения не зависели от режима введения препарата (внутривенно или перорально), госпитализации (прием в амбулаторном режиме был так же эффективен, как и при госпитализации) и наличия инфекции. Проведенное исследование указывает на то, что в арсенале врачей появился новый высокоэффективный антибактериальный препарат, который особенно показан при подозрении на наличие резистентной флоры [15].
Местный уход за раной
Хорошо известно, что течение раневого процесса носит фазовый характер: коагуляция (минуты), воспаление (дни: 3–4), пролиферация (недели: 3–4), ремоделирование (месяцы, годы). В разные фазы происходят различные патофизиологические процессы, что предполагает дифференцированный подход к использованию перевязочных средств [16]. В последнее время появился ряд новых раневых покрытий:
– принципиально новый продукт, содержащий коллаген и окисленную регенерированную целлюлозу. Это способствует инактивации металлопротеаз (содержание которых повышено в случае наличия хронической раны) и защите собственных факторов роста, которым принадлежит ведущая роль в заключительных фазах заживления: пролиферации и ремоделировании. Тенденция к более быстрому заживлению выявлена при использовании такого покрытия на ранних стадиях течения раневого дефекта.
– гидроволокна класса карбоксилметилцеллюлозы натрия. Эти средства способствуют абсорбции экссудата, благодаря чему достигается более быстрое и эффективное очищение раны. В качестве антибактериального агента в данное покрытие добавлены ионы серебра, что позволяет использовать повязку при глубоких инфицированных ранах.
Большинство язвенных дефектов заживают при использовании соответствующего режима разгрузки конечности, контроле за инфекцией, очищении от некротических тканей и реваскуляризации (при наличии показаний). Если все вышеперечисленные методы терапии не приводят к адекватному процессу заживления, то используются альтернативные методы воздействия. Подобная специфическая терапия относится к дорогостоящей и применяется только в случае неэффективности общепринятых манипуляций (терапия «второй линии»).
Трансплантация культуры
клеток дермы человека
Существует вариант искусственной кожи, которая образуется фибробластами дермы человека в специальной среде, стимулирует синтез факторов роста, цитокинов, матричных протеиназ и гликозаминогликанов. За счет этого ускоряется процесс заживления ран. Другой вариант представляет собой двухслойный аналог кожи: эпидермальный слой образован человеческими кератиноцитами, а дерма представлена человеческими фибробластами в матриксе бычьего коллагена I типа. Преимущество данных материалов доказано в ряде рандомизированных исследований в случае поверхностных, неифицированных ран на фоне адекватного магистрального кровотока [9].
Факторы роста и их влияние
на процесс заживления
Одной из причин нарушенного заживления язвенных дефектов у больных сахарным диабетом является сниженная экспрессия эндогенных факторов роста либо их повышенная деструкция раневыми протеазами. В последнее время большое внимание уделяется созданию новых средств, стимулирующих синтез собственных факторов роста либо являющихся аналогами тех или иных факторов роста: фактор высвобождения тромбоцитов (platelet releasate), фактор роста тромбоцитов (PDGF–BB, Becaplermin), эпидермальный фактор роста (EGF), гранулоцит–колонийстимулирующий фактор (G–CFS), трансформирующий фактор роста бета (TGF–b). Суммируя данные литературы, можно заключить, что большинство перечисленных препаратов способны ускорять процесс заживления ран. Но учитывая тот факт, что практически все исследования проводятся на небольших по размеру, неинфицированных ранах, необходима оценка экономической целесообразности применения подобных дорогостоящих технологий для заживления неосложненных ран.
Вопрос о применении местных антимикробных средств остается открытым, так как их применение может вызывать местные (кожные) токсические реакции, резистентность микрофлоры. Кроме того, отсутствуют исследования, доказывающие преимущества использования местных средств по сравнению с системными.
Биомеханика
Факторами риска возникновения нейропатических язвенных дефектов являются как деформации стоп, приводящие к повышению плантарного давления в отдельно взятых участках стопы, так и неправильный подбор обуви [6,7]. В данном контексте особую актуальность приобретает возможность снижения аномально повышенного давления при помощи стелек и специальной обуви. В настоящее время разработаны критерии изготовления такой обуви, а в трех проспективных контролируемых исследованиях проведена оценка ее эффективности. В первом исследовании доказана целесообразность использования новой немецкой модели ботинка для больных диабетом LucRo: приподнятый носок, адаптированная стелька, отсутствие жесткой передней части (подноска). За период исследования, длившегося 31 месяц, была продемонстрирована способность ботинка предотвращать рецидивы язвенных дефектов у больных из группы высокого риска [17]. Во второй работе было показано, что использование стелек в специально адаптированной для больных сахарным диабетом обуви, статистически достоверно снижает плантарное давление и может предотвращать возникновение нейропатических язвенных дефектов [18]. В третьем случае в качестве альтернативного метода разгрузки конечности при наличии плантарных язвенных дефектов было рекомендовано использовать повязки из специального вспененного материала (felted foam), особенно при невозможности уменьшить нагрузку традиционными методами [19]. К снижению давления на 30% в области плюсны также приводит использование силиконовых «подушек» (Prototype Pressure Relieving Dressing). Кроме того, такие «подушки» очень удобны в применении, не оказывая негативного влияния на качество жизни больных [20].
В заключение следует отметить, что за последние годы достигнут значительный прогресс в лечении больных с синдромом диабетической стопы. Ряд вопросов (разработка программ обучения, раннее выявление пациентов, имеющих риск развития синдрома диабетической стопы, внедрение программ профилактики и т.д.) требуют дальнейшего изучения. Только хорошо организованная работа междисциплинарной команды специалистов может снизить число ампутаций и значительно улучшить качество жизни больных в соответствии с основными целями Сент–Винсентской декларации.

Литература
1. Международное Соглашение по Диабетической Стопе, 1999 г.
2. Manes C.N., Ionescu–Tirgoviste C., Koeva L.et al. “High prevalence of foot ulceration in the Balkan region – a multicenter study from the BALKANDIAB network”. Congress of the International Diabetic Federation, Paris, France, 24–29 August, 2003.
3.Edmonds M. “The diabetic foot, 2003”. Diabetes/Metabolosm Research and Reviews, Vol.20, Suppl 1., pg.S9–S11.
4. Vileikyte L. et al. “Psychological aspects of diabetic neuropathic foot complications: an overview”. Diabetes/Metabolosm Research and Reviews, Vol.20, Suppl 1., pg.S13–S19.
5. Williams D.T., Price P, Harding K.G. “An Evaluation of Screening Methods for Arterial Component of Diabetic Foot Disease in the Community”. Program and abstractbook of the 4 th international Symposium on the Diabetic foot, 22–24 May 2003, Noordwijekerhout, The Netherlands, p.62.
6. Levy P. “Epidemiology and Pathophysiology of Periferal Arterial Disease”. Clin Cornestone 4(5): 1–15, 2002.
7. Hartemann–Heurtier A., Jacqueminet S., Cluzel P.et al. “ Prospective trial of percutaneus transluminal angioplasty (PTA) as a primary treatment in diabetic foot ulcer with severe ischemia”. Congress of the International Diabetic Federation, Paris, France, 24–29 August, 2003.
8. Kallio M., Tukianen E., Lepantalo M. “Free flap transfer for major diabetic foot lesions”. Program and abstractbook of the 4 th international Symposium on the Diabetic foot, 22–24 May 2003, Noordwijekerhout, The Netherlands, p.61.
9. Eldor R. et al. “New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers; a comprehensive review of emerging treatment strategies”. Diabetic Medicine, November 2004, Vol.21, Number 11, pg 1161–1174.
10. Andros G. “Diagnostic and therapeutic arterial interventions in the ulcerated diabetic foot”. Diabetes/Metabolosm Research and Reviews, Vol.20, Suppl 1., pg.S29–S34.
11. Armstrong D.G., Fryckberg R. “Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition”. Diabetic Medicine, 2003– 20, 329–331.
12. Митиш В.А. “Ампутации конечностей при ишемии”. Клиническая ангиология под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, стр 344.
13. Attinger C.E., Ducic I. “Does Diabetes Preclude The Use Of Sophisticated Foot and Ankle Reconstructions (Pedicled Muscle Flaps and Microsurgical Free Flap) For Limb Salvage ? Program and abstractbook of the 4 th international Symposium on the Diabetic foot, 22–24 May 2003, Noordwijekerhout, The Netherlands, p.62.
14. Lipsky B. “ Diagnosing and treating diabetic foot infection” Diabetes/Metabolosm Research and Reviews, Vol.20, Suppl 1., pg.S68–S78.
15. Lipsky B.A., Norden C. “Treating infected diabetic foot ulcers: Linezolid is clinically superior to aminopenicillin/b–lactamase inhibitors”. Congress of the International Diabetic Federation, Paris, France, 24–29 August, 2003.
16. Костюченок Б.М., Карлов В.А. “ Классификация ран”. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. Издание второе, переработанное и дополненное. Москва, Медицина, 1990 г., стр. 188.
17. Busch K., Chantelau E. “Effectiveness of a new brand of stock ’diabetic’ shoes to protect against diabetic foot ulcer relapse. A prospective cohort study”. Diabetic Medicine, 2003– 20, 665–669.
18. Veitenhansel M., Heirl F.X., Landgraf R. “Pressure reduction through various premanufactured shoe models with insoles in diabetic foot syndrome to prevent ulceration: a prospective randomized study”. Congress of the International Diabetic Federation, Paris, France, 24–29 August, 2003.
19. Zimny S., Schatz H., Pfohl U. “ The effectiveness of applied feleted foam on wound healing and healing times in the therapy of neuropathic diabetic foot ulcers”. Diabetic Medicine 2003–20, 622–625.
20. Van Schie C.H.M., Rawat F.,Boulton A “Reduction of Plantar Pressure Using a Prototype Pressure Relieving Dressing”. Program and abstractbook of the 4 th international Symposium on the Diabetic foot, 22–24 May 2003, Noordwijekerhout, The Netherlands, p.125.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak