string(5) "19299"

У 50–80% женщин с СД 2 типа имеется артериальная гипертензия, являющаяся независимым фактором риска развития и клиническим проявлением ИБС. Повышенный риск возникновения ИБС при СД связан как с наличием основного заболевания, так и с более частой встречаемостью факторов риска заболеваний сердечно–сосудистой системы при данной патологии [33–35]. А к числу вероятных причин ускоренного развития атеросклероза у больных СД относят как количественные, так и качественные изменения липидного спектра крови [39,40].
Влияние ЗГТ на липидный обмен
У женщин старше 50 лет параллельно увеличению возраста отмечается прогрессирующее повышение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ). Физиологическая менопауза также сопровождается увеличением ОХС, ХС ЛПНП, и данные изменения более выражены, чем те, которые происходят в результате старения у лиц обоего пола [28,32,39,40].
При физиологически протекающем периоде перименопаузы уменьшается уровень ХС ЛПВП [20], который до прекращения менструальной функции не изменяется. Хирургическая менопауза (как и естественная) сопровождается увеличением уровней ОХС, ХС ЛПНП и ТГ [20,21]. Возникновение подобных изменений отмечается уже через 6 недель после овариоэктомии [25–27]. Таким образом, утрата репродуктивной функции сопровождается неблагоприятными изменениями в метаболизме липидов, повышая опасность развития атеросклероза.
В ряде исследований было отмечено благоприятное влияние ЗГТ на показатели липидного обмена. Так, применение данного вида лечения у здоровых женщин на 10–26% увеличивало уровень ХС ЛПВП и на 14–25% снижало содержание ХС ЛПНП. При этом динамика уровня ОХС составила от 0 до 11%. Уровень же липопротеина (а) снижался от 13 до 50% [23,24,29].
Но наряду с такими благоприятными изменениями вышеперечисленных показателей липидного спектра крови отмечался и нежелательный эффект ЗГТ в виде увеличения уровня ТГ от 5 до 42% (по данным различных исследований) [17,18,19,31].
В настоящее время при проведении ЗГТ используют 2 основных режима – монотерапию эстрогенами и комбинацию эстрогенов с прогестагенами. По благоприятному влиянию на липидный спектр крови оптимальным оказалось применение чистых эстрогенов. Поэтому в современных схемах ЗГТ используются натуральные эстрогены и их аналоги в минимальных физиологических дозах, соответствующих первой фазе менструального цикла. Однако в литературе встречаются данные, указывающие, что оптимальным в профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) является непрерывная эстроген–гестагеновая терапия. Учитывая то, что постоянный прием прогестагенов нивелирует благоприятное влияние эстрогенов на липидный профиль, современные исследования указывают на целесообразность циклического применения прогестагена.
До настоящего времени у женщин с СД использовались 4 основных синтетических прогестагена: норэтистерона ацетат, левоноргестрел, медроксипрогестерона ацетат и дидрогестерон.
Различие свойств прогестагенов обусловлено разной степенью выраженности у них андрогенных свойств. Норэтистерона ацетат и левоноргестрел противодействуют эстроген–индуцированному повышению уровня триглицеридов, и, естественно, их включение в ЗГТ может привести к абсолютному снижению гипертриглицеридемии. При этом эти прогестагены обладают выраженной андрогенной активностью, приводящей к снижению уровня ХС ЛПВП, что негативно влияет на атерогенные свойства крови. Производные С 21–прегнана (медроксипрогестерона ацетат – МПА) – обладают более слабым андрогенным эффектом, чем и обусловлено менее выраженное снижение уровня триглицеридов. Однако и они могут снижать эстроген–индуцированное увеличение показателя ХС ЛПВП в среднем до 5% в течение 12 месяцев терапии.
Производные 19–нортестостерона – дезогестрел, норгестимат, гестоден – обладают незначительной андрогенной активностью, что до настоящего времени ставило их в первый ряд потенциальных компонентов ЗГТ для здоровых женщин.
Прегнаны (ципротерон) и нор–прегнаны (номегестрол), а также прогестерон обладают высокой специфичностью к рецепторам прогестерона, что снижает побочные андрогенные эффекты.
Синтетический аналог натурального прогестерона – дидрогестерон при использовании здоровыми женщинами не влияет на концентрацию триглицеридов, снижает уровень ОХС в среднем на 7%/год, уменьшает концентрацию ХС ЛПНП на 15%/год и увеличивает содержание ХС ЛПВП на 12%/год по сравнению с исходными значениями [Григорян О.Р., 2004].
По мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, до 27% благоприятного эффекта ЗГТ в отношении ИБС у женщин без эндокринопатий может быть объяснено происходящими при ее использовании благоприятными изменениями в метаболизме липидного спектра крови. Дидрогестерон может использоваться для ЗГТ в основном не только у здоровых женщин [6].
Натуральный прогестерон не только не имеет андрогенной активности, но и обладает регулирующей антиандрогенной активностью (благодаря связи с 5a–редуктазой), что проявляется в абсолютном отсутствии снижения уровня ХС ЛПВП при его применении. Однако этот гормон плохо всасывается в кишечнике, а его внутримышечное введение определяет трудности при использовании, особенно у пациенток с СД. Натуральный микронизированный прогестерон полностью воспроизводя эффекты эндогенного прогестерона, приобретает свойство хорошей всасываемости и биодоступности, что позволяет использовать его при ЗГТ у женщин с нарушениями углеводного и жирового обмена [6].
В последнее время на рынке появились комбинированные эстроген–гестагенные препараты для лечения и профилактики климактерических расстройств у женщин в постменопаузе (не менее 1 года после последней менструации), содержащие натуральный эстрадиол в низкой дозе (1 мг/сут.) и качественно новый прогестаген или прогестаген нового класса – дроспиренон (2 мг/сут.). Особенностью данного прогестагена является близость его свойств к натуральному прогестерону, антиминералокортикоидный и антиандрогенный эффекты. Вышеуказанные эффекты препятствуют задержке натрия и воды, вызываемой эстрадиолом, уменьшая частоту побочных эффектов, таких как мастодиния, отечность, увеличение веса.
По данным литературы, сравнение показателей систолического и диастолического артериального давления (АД) у женщин в фазе постменопаузы и их ровесниц с сохраненной репродуктивной функцией выявило у первых достоверно более высокие значения обоих показателей. Это позволило предположить, что эстрогены также могут влиять и на механизмы регуляции АД. Однако современные результаты изучения влияния ЗГТ на показатели АД разноречивы. Nabulsi А.А. с соавт., а также исследователи PEPI не выявили какого–либо влияния ЗГТ на показатели АД. Напротив, Dallongeville J. продемонстрировал более низкие показатели как систолического, так и диастолического давления крови при использовании данного вида терапии. Поэтому и была предложена гипотеза о снижении эстрогенами вазомоторной нестабильности, наблюдающейся у женщин после наступления менопаузы.
В настоящее время благоприятные эффекты ЗГТ на показатели липидного обмена, выявленные у здоровых женщин, были также продемонстрированы и у женщин с СД 2 типа. Так, применение ЗГТ у женщин с СД 2 типа в период постменопаузы приводило к уменьшению уровней ОХС, ХС ЛПНП и росту уровня ХС ЛПВП [Григорян О.Р., 2004]. Однако увеличение ХС ЛПВП, происходящее на фоне ЗГТ у данной категории больных, было менее выражено, чем у их здоровых сверстниц.
Проведение ЗГТ может сопровождаться и увеличением уровня ТГ в крови. При этом у женщин с СД 2 типа и ожирением выявляется более частая встречаемость гипертриглицеридемии до назначения патогенетической терапии половыми стероидами. Имеются данные, что уровень ТГ крови при СД 2 типа может иметь большую предсказующую ценность в отношении развития коронарного атеросклероза, чем другие факторы риска.
Высказывается предположение, что инсулинорезистентность влияет на метаболизм эстрогенов, частично снижая их кардиопротективный эффект. Этим феноменом также можно объяснить различную склонность мужчин и женщин, больных СД 2 типа, к развитию атеросклероза. Наличие СД 2 типа в 3–4,5 раза увеличивает риск развития ИБС у женщин, а у мужчин этот показатель равен 1,2–2,5 [1,3–5].
Как уже было сказано выше, наступление менопаузы сопровождается увеличением риска развития инсулинорезистентности [7,8,10]. Взаимосвязь между уровнем эстрогенов в крови в климактерии и инсулинорезистентностью как у здоровых, так и у больных диабетом женщин, была продемонстрирована во многих эпидемиологических исследованиях, где было отмечено улучшение показателей гликемии натощак, а также оптимизация элиминации инсулина с одновременным снижением инсулинорезистентности.
При лечении женщин с СД 2 типа 17b–эстрадиолом в течение 6 недель было отмечено уменьшение инсулинорезистентности и улучшение показателей гликемии в течение суток. В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании на фоне терапии 17b–эстрадиолом и норэтистероном–ацетатом у женщин с СД 2 типа было отмечено снижение показателей гликемии, гликированного гемоглобина (HbA1с %) и увеличение чувствительности к инсулину [32]. При этом благоприятные изменения в метаболизме углеводов сопровождались снижением гиперандрогении, уровень которой оценивали по содержанию полового стероид–связывающего глобулина, увеличивающегося на фоне проводимой терапии [31].
При использовании прогестагенов – производных 19–нортестостерона (дезогестрел, норгестимат, гестоден) было отмечено развитие инсулинорезистентности, что, по данным некоторых исследователей, делало спорным их применение у женщин с СД. Комбинация дидрогестерона с 17b–эстрадиолом не оказывала существенного неблагоприятного влияния на толерантность к глюкозе и инсулинорезистентность, что позволяет применять эту комбинацию в основном у здоровых женщин.
Самая современная комбинация “Эстрожель–Утрожестан” позволяет еще более широко и безопасно использовать ее у женщин с нарушениями углеводного обмена в период менопаузы. А у женщин с СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией препаратами выбора являются препараты, содержащие дроспиренон, так как благодаря антиальдостероновому эффекту дроспиренона снижается артериальное давление у пациенток с пограничной артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена. Важно отметить и то, что дроспиренон является практически «чистым» агонистом прогестагеновых рецепторов и не обладает какими–либо остаточными эффектами, которые могли бы неблагоприятно отразиться на углеводном обмене.
Таким образом, опыт применения эстрогенов после наступления менопаузы свидетельствует о снижении риска возникновения ИБС на 40–50%. А по данным некоторых исследователей, проведение ЗГТ у здоровых женщин сопровождается снижением встречаемости ИБС до уровня, отмеченного среди женщин репродуктивного возраста [30].
В результате десятилетнего наблюдения за почти 50000 женщинами в фазе постменопаузы было установлено, что среди пациенток, принимавших эстрогены, частота ИБС была на 44% меньше, чем у женщин без ЗГТ. Применение данного вида терапии сопровождалось уменьшением общей смертности в среднем на 46%. Недостатками проведенных исследований являлось отсутствие рандомизации, плацебо–контроля, а также открытый характер вышеперечисленных работ. Как следствие этого, пациентки, использовавшие ЗГТ, более внимательно относились к своему здоровью, чем в среднем женщины в популяции, тщательнее обследовались и своевременно получали адекватное лечение сопутствующих заболеваний. Несмотря на полученные в целом благоприятные результаты при применении ЗГТ [16–18], методологические недостатки указанных работ не позволяют сделать однозначный вывод о целесообразности ее использования в плане профилактики сердечно–сосудистых заболеваний и снижения общей смертности как у здоровых женщин, так и пациенток с эндокринопатиями, и особенно – с нарушениями углеводного обмена.
Влияние ЗГТ на систему
гемокоагуляции и фибринолиза
Выраженность диабетической дислипидемии (в первую очередь гипертриглицеридемии) у женщин с сахарным диабетом 2 типа в первую очередь связана с наличием гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [Homma Y. и соавт., 1995; Nordt T. и соавт., 1995; Howard G.и соавт., 1996]. При этом гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, вне зависимости от нарушений липидного обмена, являются независимыми факторами риска развития ИБС [30].
Гиперинсулинемия же является независимым предиктором риска в развитии инфаркта миокарда и смерти вне зависимости от возраста, индекса массы тела, артериального давления, уровней холестерина и глюкозы, а также курения и физической активности. При этом проспективные эпидемиологические исследования показали, что именно гиперинсулинемия увеличивает риск развития ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза [Pyorala K., 1979; Ley C. и соавт., 1994] и коррелирует с повышенной смертностью от него [Fontbonne А. и соавт., 1991].
Одномоментное исследование Atherosclerosis Risk in Communities Study подтвердило взаимосвязь между уровнем инсулина натощак и степенью атеросклеротического поражения стенок артерий [Folstom A. и соавт., 1994]. И, естественно, что воздействие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности на развитие атеросклероза в значительной степени было обусловлено их влиянием и на процессы свертывания крови [14–16].
СД 2 типа сопровождается неблагоприятными отклонениями в системе гемостаза. Это проявляется в повышении адгезии и агрегации тромбоцитов, в увеличении содержания фибриногена, факторов V, VII и VIII в плазме, в дисбалансе комплекса тромбин–антитромбин, увеличении концентрации ингибитора активатора плазминогена–1, что, разумеется, способствует тромбообразованию. Однако имеющиеся в настоящее время немногочисленные данные о влиянии ЗГТ на систему гемостаза у женщин с СД 2 типа свидетельствуют об улучшении показателей фибринолиза.
Так, под воздействием гиперинсулинемии увеличивается способность тромбоцитов к агрегации: снижаются концентрации цАМФ и цГМФ в тромбоцитах, повышается синтез тромбоксана, повышаются концентрации прокоагулянтов (фибриноген, фактор фон Виллебранда, прокоагуляционная активность, активность тромбина). На фоне вышеуказанных изменений снижаются концентрация и активность антитромботических факторов: активность антитромбина III, сульфатация эндогенного гепарина; снижается фибринолиз в виде уменьшения активности тканевого активатора плазминогена, повышения синтеза и активности ингибитора активатора плазминогена–1 (ИАП–1), снижения концентрации альфа–2–антиплазмина [Nordt Т. и соавт., 1994, 1995; Morishita Е. и соавт., 1996].
Общеизвестно, что ИАП–1 присутствует в повышенных количествах в крови и тканях больных СД 2 типа. Наибольшим источником ИАП–1 являются эндотелий сосудов и клетки печени. Гипергликемия же, эндотелиальная дисфункция, гиперинсулинемия, гиперпроинсулинемия, а также свободные жирные кислоты и триглицериды являются мощными агонистами его синтеза. При диабетической атероме ИАП–1 содержится в 2 раза больше, в сравнении с пациентами без СД, что и отражает существенный дисбаланс между активацией и ингибированием плазминогена.
У женщин с сохраненной функцией яичников выявляется большее, чем у мужчин, содержание проконвертина, но меньший уровень фибриногена в крови, а также более низкая активность тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена–1. Роль рассмотренных показателей гемостаза в атерогенезе не вызывает сомнений. Принято считать, что риск развития ИБС гораздо ниже при более низком содержании фибриногена в крови, проконвертина (фактора VII), сниженной активности ингибитора активатора плазминогена–1 или тканевого активатора плазминогена, что обеспечивает меньший риск образования артериальных тромбов у женщин благодаря влиянию половых стероидов [19,20].
Таким образом, женщины с СД предрасположены к тромбозу в результате взаимодействия процессов дислипидемии, фибринолиза, агрегации тромбоцитов и травмы эндотелия. Эти женщины имеют повышенные уровни ингибитора активатора плазминогена (ИAП–1), который блокирует фибринолиз. Повышенный уровень ИAП–1 ассоциируется с гиперинсулинемией и гипертриглицеридемией. При этом снижается фибринолитическая активность, уровни антитромбина III, С–протеина и S–протеина, что и предрасполагает к тромбозу. Повышается прокоагулянтная активность, плазменные уровни фактора Виллебрандта.
В исследовании PEPI выявлено прогрессирующее увеличение уровня фибриногена плазмы у женщин в период постменопаузы. На фоне применения ЗГТ при использовании коньюгированных эстрогенов и МПА у здоровых женщин было отмечено снижение содержания фибриногена в среднем на 3–5% и небольшое увеличение уровня проконвертина (фактора VII). Наблюдалось также снижение уровней антикоагулянтов антитромбина III и протеина С, дефицит которых и обусловливает предрасположенность к тромбообразованию [19,20].
Снижение уровня эстрогенов в крови в результате как физиологической, так и хирургически обусловленной менопаузы, сопровождается повышением активности тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена–1.
Shahar Е. с соавт. исследовали изменения фибринолитической активности плазмы под влиянием ЗГТ у здоровых женщин на основе изучения уровней антигена к тканевому активатору плазминогена и антигена к ингибитору активатора плазминогена–I. Исходно оба показателя были повышены, однако использование ЗГТ привело к снижению обоих параметров в среднем на 18 и 28% соответственно. Результаты данного исследования косвенно свидетельствовали о повышении фибринолитического потенциала на фоне проводимой терапии [19,20].
Имеются данные о влиянии ЗГТ и на тромбоцитарное звено гемостаза. Применение эстрогенов на 12% снижало АТФ–индуцированную агрегацию тромбоцитов, а использование эстрогенов в сочетании с прогестагеновым компонентом приводило к увеличению этого эффекта до 44%.
Stevenson J.C. с соавт. предположили, что снижение риска возникновения ИБС на фоне использования ЗГТ связано с ее положительным влиянием на систему гемостаза и фибринолиза. По данным исследования Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS), на фоне ежедневного приема конъюгированных эстрогенов и медроксипрогестерона ацетата у женщин с ИБС было зафиксировано почти трехкратное увеличение числа венозных тромбоэмболий. Значение данного показателя в этом исследовании могло быть объяснено отчасти и тем, что наблюдавшиеся женщины были заведомо старше и имели более высокий риск развития венозных тромбоэмболий, чем в среднем в популяции. А причиной этого побочного эффекта могло быть и действие прогестинового компонента комбинированного режима. Исследователи HERS предположили, что результаты применения ЗГТ у женщин без ИБС, а также использование других прогестагенов и эстрогенов на показатели системы гемокоагуляции/фибринолиза могут оказаться более благоприятными [19,20].
Поэтому несколько противоречивый характер имеющихся в настоящий момент научных данных требует пристального исследования, особенно в отношении пациенток с СД 2 типа.
Необходимыми исследованиями перед началом ЗГТ у женщин с сахарным диабетом являются:
– изучение анамнеза с учетом противопоказаний к проведению ЗГТ;
– УЗИ органов малого таза;
– исследование молочных желез, маммография;
– онкоцитология;
– измерение АД, роста, массы тела, факторов коагуляции, уровня холестерина и триглицеридов в крови;
– измерение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c);
– измерение уровня гликемии в течение суток;
– консультация окулиста, невропатолога, нефролога, диабетолога.
Для женщин, больных СД в сочетании с какими–либо гинекологическими заболеваниями (миома матки, эндометроиз, фиброзно–кистозная мастопатия и др.), рекомендации по использованию ЗГТ не отличаются от их здоровых сверстниц.
У женщин, которым проводится заместительная гормональная терапия, каждые три месяца необходим контроль АД, проведение один раз в год УЗИ органов малого таза, маммография, определение уровня гликированного гемоглобина, регулярный самоконтроль уровня гликемии, ИМТ, консультация эндокринолога и офтальмолога, а также целесообразны мини–лекции и групповые беседы о безопасности проводимой ЗГТ.
Противопоказаниями к проведению ЗГТ у женщин с сахарным диабетом являются:
• гормонозависимые опухоли матки и молочных желез;
• маточные кровотечения неясного генеза;
• острый тромбофлебит;
• тромбоэмболические расстройства, связанные с приемом эстрогенов;
• выраженная почечная и печеночная недостаточность;
• меланома;
• менингиома;
• декомпенсация основного заболевания;
• отсутствие навыков самоконтроля;
• выраженность сосудистых осложнений сахарного диабета (диабетических микроангиопатий – диабетическая ретинопатия III степени, пролиферативная; нефропатия; нейропатия; диабетические макроангиопатии – наличие в анамнезе инфарктов миокарда, нарушений мозгового кровообращения);
• ИМТ > 40 кг/м2.
На стабильность показателей углеводного обмена, индекса массы тела на фоне ЗГТ у женщин с сахарным диабетом в сочетании с ожирением также оказывают влияние и такие факторы, как, во–первых, проведение с женщинами обучающих бесед об особенностях пищевого поведения: необходимость в уменьшении в пищевом рационе жиров животного происхождения, в обязательной дозированной физической нагрузке. Во–вторых, благотворное влияние оказывает снижение массы тела в результате соблюдения режимов питания и двигательной активности.
По данным отечественной литературы, анализ побочных эффектов, возникающих на фоне ЗГТ у женщин с СД, свидетельствует о низком проценте побочных явлений по сравнению с общей популяцией, что объясняется тщательным обследованием перед проведением ЗГТ данной категории больных и низким процентом использования [9,11–13].
Развитие менопаузы должно отражаться на диабетической программе обучения женщин с СД.
Менопауза ассоциируется со снижением скорости метаболических процессов, в результате чего требуется меньше калорий для поддержания массы тела. Кроме того, постменопауза является инсулинорезистентным состоянием, сопровождающимся базальной гиперинсулинемией, увеличением ИМТ.
У женщин с избыточной массой тела в период постменопаузы возрастает частота возникновения нарушений углеводного обмена (НТГ, СД 2 типа). Если количество калорий у женщин в фазе постменопаузы не снижено, по крайней мере, на 20%, то неизбежно повышение массы тела. Если больная СД 2 типа не прибегает к дозированной физической нагрузке и снижению в своем рационе жиров животного происхождения, то, естественно, очень скоро повышение массы тела приведет к прогрессированию инсулинорезистентности, повышению уровня сахара в крови и увеличению дозы сахаропонижающих препаратов, а затем к инсулинотерапии.
Выбор режима заместительной гормональной терапии (краткосрочный или долгосрочный) должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае, а проведение заместительной гормональной терапии в долгосрочном режиме показано женщинам в состоянии компенсации или субкомпенсации основного заболевания.
Заключение
Использование заместительной гормональной терапии в климактерии внесло существенный вклад в решение проблемы увеличения средней продолжительности жизни женщины. Однако в связи с тем, что информации о проведении ЗГТ у женщин с нарушениями углеводного обмена еще недостаточно, большинство врачей и пациенток предпочитают от нее воздерживаться.
Естественно, что при предъявлении пациенткой с СД жалоб на возникновение проявлений климактерического синдрома возникает вопрос о пользе/риске проведения ЗГТ.
В среднем по Европе частота приема ЗГТ здоровыми женщинами в период пери– и постменопаузы составляет 20–25%. Исключением является Франция, где этот показатель достигает 55%. В США, где опыт использования ЗГТ насчитывает почти 60 лет, частота ее приема может колебаться в различных штатах от 28 до 71%.
Что касается нашей страны, то мы располагаем данными по частоте применения ЗГТ у здоровых женщин, проживающих в Москве, где в 1991 г. данный показатель составил менее 1%. К 1998 г. он возрос до 3,4% (то есть приблизился к частоте использования ЗГТ в Японии, где в отличие от России у женщин значительно реже наблюдаются тяжелый климактерический синдром, сердечно–сосудистая патология и остеопороз) [12,13].
Как показали последние исследования, проблема относительно невысокой частоты использования ЗГТ у женщин с СД обусловлена отнюдь не фактором «мнение врача», а тем, что значительная часть женщин (от 25 до 40%) в силу различных причин либо не начинают ее прием, либо отказываются от лечения уже в течение первого года использования.
В результате лишь небольшой процент здоровых женщин может потенциально достичь долгосрочных эффектов ЗГТ в отношении профилактики остеопороза, сердечно–сосудистых заболеваний и увеличения продолжительности жизни. Литературы же по использованию ЗГТ у пациенток с СД в настоящее время явно недостаточно.
Учитывая многолетние наблюдения за женщинами с СД 2 типа в период пери– и постменопаузы в условиях ГУ ЭНЦ РАМН, на фоне заместительной гормональной терапии в долгосрочном режиме профилактика поздних обменных нарушений (сердечно–сосудистые заболевания) является нецелесообразной, вследствие незначимого влияния половых стероидов на улучшение показателей липидного спектра крови у данной категории больных.
Женщинам с СД 2 типа с нормальной массой тела и интактной маткой в период пери– и постменопаузы с целью проведения ЗГТ возможно использование различных прогестагеновых компонентов. У пациенток с СД 2 типа, НТГ и интактной маткой в сочетании с артериальной гипертензией при проведении ЗГТ препаратами выбора являются препараты, состоящие из прогестагена нового поколения дроспиренона. Производное спиронолактона, дроспиренон препятствует активации ренин–ангиотензин–альдостероновой системы и не оказывает влияния на уровень АД у женщин с нормо– и гипотонией.

Литература
1. Александров А.А. Сахарный диабет: Болезнь «взрывающихся» бляшек // Consilium medicum. – 2001. – том 1, №10. – с. 2, 4, 6–7.
2. Арзамасцев А. П., Садчикова Н. О.// Гинекология–2001–Т.3.–№5–с. 160–166.
3. Бобырева Л. Е. Свободнорадикальное окисление, антиоксиданты и диабетические ангиопатии. // Пробл. эндокринологии.–1996.–Т.42 № 6.–с. 14–20.
4. Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров – гинекологов // Изд–во Медицинское Информационное Агенство.– 1997.// Практич. руководство. С. 104–105.
5. Венинг А.А. Психологические и психиатрические аспекты климакса. // Пробл. репродукции.–1996.–№3.–с.81–83.
6. Григорян О. Р., Анциферов М. Б. Заместительная гормональная терапия у женщин, больных сахарным диабетом, в период пери– и постменопаузы.// Руководство для врачей. М.,2001.,с. 15–16.
7. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А.Федеральная целевая программа «Сахарный диабет».// Методические рекомендации. М.,2002., с. 73–79.
8. Дедов И.И., Анциферов М.Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент–Винсентской декларации, направленной на улучшение качеств лечебно–профилактической помощи больным сахарным диабетом.//Пробл. эндокринологии.–1992.–№ 1.–с.4–12.
9. Зайдиева Я.З. Гормональное лечение женщин в постменопаузе. Влияние на эндометрий (Обзор литературы)// Проблемы репродукции. –1996.–№3.–с.38–41.
10. Майоров А. Ю. Оценка функциональной активности инсулинового аппарата, периферической чувствительности и кинетики глюкозы у больных с впервые выявленным инсулиннезависимым сахарным диабетом. Дис. канд. мед. Наук. – М. 1996.–156с.
11. Мельниченко Г.А., БеркетоваТ.Ю., Блошанская С.И. и др. Эстриол как средство профилактики и лечения урогенитальных расстройств у женщин в постменопаузе, страдающих сахарным диабетом.// Тезисы докладов 1 Российского Диабетологического Конгресса. – М., 1998.–c.214.
12. Руководство по климактерию.// Под ред. Сметник В. П., Кулакова В. И.– М., 2001, с. 39–57.
13. Сметник В.П. Обоснование и принципы заместительной гормонотерапии в климактерии // Пробл. репродукции.–1996.–№ 3.– с.32–37.
14. Abraira С. Colwell J., Nutall F., et all. Cardiovascular events and correlates in the Veterans Affairs Diabetes Feasibility Trial.//Arch. Jntern.Med.1997; 157; p.181–188.
15. Adams M.R., Kaplan J.R., Manuck S.B. Inhibition of coronary atherosclorisis by 17–beta estradiol in ovarioectomized monkeys. Lack of effect of added progesterone // Arteriosclerosis. –1990. –Vol.10, N.6. –P.1051–1057.
16. Andersson B., Mattsson L., et al. Estrogen Replacement Therapy Decreases Hyperandrogenicity & Improves Glucose Homeostasis & Plasma Lipids in Postmenopausal Woman with Noninsulin–Dependent Diabetes Mellitus.// Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1997. p. 642.
17. Andersson B. Testosterone concentrations in women and men with NIDDM. //Diabetes Care. –1994. –V.17. –P.405–411.
18. Barrett–Connor E., Laakso M. Ishemic heart disease risk in postmenopausal women/ Effect of estrogen use on glucose and insulin level.//Arteriosclerosis. –1990. –V.10, N4. –P.531–534.
19. Brussaard H.E., Gevers Leuven J.A., Fr Eolich M., et al. Short–term oestrogen replacement therapy improver insulin resistance, lipids and fibrinolysis in postmenopausal women with NIDDM. // Diabetologia 1997; 40(7)–p. 843–849.
20. Brussard H.E. Estrogen replacement improves insulin response, lipoproteins and fibrinolysin in women with NIDDM. // Proc of the 31st Annual Meeting of The European Association for Study of Diabetes. – Stockholm, 1995. –Abstr. –N–91.
21. Eaker E.D., Chesebro J.H., Sacks P.M., et al. Cardiovascular disease in women. // Circulation 1993; 88 (4)–p. – 1999–2006.
22. Godsland I.F., Stevenson J.C., Siddle N.C. Sequential 17b–estradiol and dydrogesterone: absence of effect on glucose tolerance and insulin secretion. // Presented at the V–th International Congress on the Menopause, Stockholm, Sweden, 1993.
23. Goldsland I.F., Gandar K.F., Walton C., Cust M.P., et all. Insulin resistance, secretion & elimination in postmenopausal woman receiving oral or trandermal hormone replacement therapy. //Metabolism, 1993–N 42–p. 846 – 853.
24. Haffher S.M., Valdez R.A., Morales P.A. Decreased sex–hormone–blinding globine predicts non–insulin–dependent diabetes mellitus in women but not in men.// J.Clin.Endocrinol.Metab. –1993. –V.77, N 1. –P.56–60.
25. Howard B.V. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus. // J.Lipid Res. 1987; 28–p. 613–628.
26. Jovanovic–Peterson L. Hormone replacement therapy and diabetes // Clin.Diabetes. –1996. –V.142. –P.146–151.
27. Kafonek S.D. Postmenopausal hormone replasement therapy and cardiovascular risk reduction. (A review). // Drugs, 1994; 47Suppl.2: –p.16–24.
28. Laakso M. Dyslipidemia, morbidity, and mortality in non–insulin–dependent diabetes mellitus. Lipoproteins and coronary heart disease in non–insulin–dependent diabetes mellitus. // J.Diabetes Complications 1997; 11(2): –p. 137–141.
29. Lobo R.A., Pikar J.M., Wild R.A., Walsh B., Hirvonen E. Metabolism impact of adding medroxyprogesterone acetate to conjugated estrogen therapy in postmenopausal women. // Obstcl. Gynecol., 1994,84, –p. 987 – 995.
30. Raeven G.M. The fourth Musketeer – from Alexandre Dumas to Claude Bernard. // Diabetologia. 1995 N 38: –p. 3–13.
31. Salomaa V., Riley W., Kark J., et al. Non–insulin–dependentdiabetes mellitus and fasting glucose and insulin concentrations are associated with arterial stiffness indexes. The ARIC Study. Atherosclerosis Risk in Communities Study. // Circulation 1995; 91(5): –p. 1432–1433.
32. Speroff L., Rowan J., Symons J., et al. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART Study). // JAMA, 1996; 276 (17): –p. 1397–1404.
33. Stevenson J.C., Crook D., Godsland I.F., et al. Hormone replacement therapy and the cardiovascular system. Nonlipid effects. //Drugs, 1994; 47 Suppl.2: –p. 35–41.
34. Stevenson J.C., Goldsland I.F. Progress in the Management of the Menopause. Edited by Barry G. Wren. // Published in UK. // Pantheon Publishing, 1997. –P. 317 – 318.
35. Stevenson J.C., Goldsland I.F. Hormone replacement therapy in diabetes. Progress in the Management of the Menopause. //The Proceeding at the 8th International Congress on the Menopause, Sydney, Australia, Nov. 1996, –p. 315–323.
36. Stevenson J.C., Goldsland I.F. Progress in the Management of the Menopause. Edited by Barry G. Wren // Published in UK. //Pantheon Publishing, 1997. –P. 317–318.
37. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for menopausal osteoporosis: report of a WHO Study Group (Technical report series, 1993, N84).
38. World Health Organization. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use.// Geneva: World Health Organization; 1996. –p. 14–19.
39. Yasuda M., Kurabayashy Т., Yamamoto Y., et al. Effect of hormone replacement therapy on bone and lipid metabolism in women oophorectomized for the treatment of gynecologic malignancies. //Int. J. Gynaecol. Obstet., 1994; 47 (2): –p. 151–156.
40. Zeiher A.M., Drexler H., Wollschlager H., et al. Modulation of coronary vasomotor tone in humans: progressive endothelial dysfunction with different early stages of coronary. –p. 111–133.