Статины в управлении сахарным диабетом 2 типа

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 14.12.2006 стр. 1901
Рубрика: Эндокринология

Для цитирования: Аметов А.С., Сокарева Е.В. Статины в управлении сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. 2006. №26. С. 1901

Сахарный диабет относится к числу самых распространенных заболеваний. Повсеместное увеличение числа больных сахарным диабетом позволяет говорить о пандемии этого заболевания. В России, где, по данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 8 млн. больных, через 20 лет этот показатель достигнет 13 млн. Хорошо известно о наличии сильной связи между сахарным диабетом 2 типа (СД 2) и сердечно–сосудистыми заболеваниями (ССЗ). В Фрамингемском исследовании при 20–летнем наблюдении абсолютный риск коронарной смерти при диабете был в 2 раза выше у мужчин и в 4,7 раза у женщин, чем у лиц соответствующего пола без сахарного диабета [1]. Этот факт был многократно подтвержден в последующих исследованиях [2,3,4].

ССЗ уже много лет лидируют среди причин смертности населения. Основной вклад в этот показатель вносят фатальные осложнения ишемической болезни сердца (ИБС). Выделяют ряд клинических состояний, при которых больные без признаков ишемической болезни сердца (ИБС) имеют повышенный риск неблагоприятных исходов ИБС. Такие состояния, в число которых входит и СД, объединены термином «эквиваленты ИБС» [5]. У больных СД в сочетании с различными факторами риска вероятность инфаркта миокарда составляет 20% за 10 лет, так же, как и у пациентов с ИБС. Для оценки риска возникновения фатальных осложнений ССЗ применяется таблица SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation), в соответствии с которой лица без ССЗ, но с суммарным показателем факторов риска 10% и более относятся к группе высокого риска. В эту группу входит подавляющее большинство пациентов с СД. Сахарный диабет давно стал считаться кардиологической проблемой, что требует особенного подхода к лечению этого заболевания. В комплексной терапии СД успешно применяются такие кардиологические средства, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ацетилсалициловая кислота. В последнее время возрос интерес к статинам, как компоненту многофакторного управлениия СД. В данном сообщении представлены современные подходы к применению статинов у пациентов СД 2.
Нарушения липидного обмена
у больных сахарным диабетом 2 типа
Наиболее важным прогностическим фактором риска возникновения осложнений ССЗ у больных СД 2 является дислипидемия. Особенности липидного спектра при СД 2 характеризуется «липидной триадой», которая включает увеличение концентрации триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и преобладание в крови мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) фенотипа В при пограничных значениях ХС ЛПНП [6]. В целом 30–40% пациентов с СД 2 имеют уровни триглицеридов > 200 мг/дл и 10% имеют триглицериды > 400 мг/дл. Эти изменения возникают вследствие недостатка секреции инсулина и инсулинорезистентности: нарушается постпрандиальная регуляция липидов, увеличивается высвобождение неэстерифицированных жирных кислот из жировой ткани и секреция ЛПНП печенью, снижается гидролиз этих частиц липопротеинлипазой [7]. Вторично снижается концентрация ХС ЛПВП из–за повышенного переноса эфиров ХС из ЛПВП в ЛПНП и хиломикроны в обмен на триглицериды. У больных, предрасположенных к сахарному диабету 2 типа, повышенный уровень триглицеридов и низкий ХС ЛПВП часто на много лет предшествует появлению гипергликемии. Одним из основных проявлений нарушения липидного спектра крови у больных СД 2 является увеличение количества мелких, плотных ЛПНП фенотипа В, которые обладают повышенной атерогенностью. При уровне триглицеридов > 132 мг/дл возрастает количество мелких плотных ЛПНП. Частицы ЛПНП состоят из холестеринового ядра и апопротеина В, который располагается на поверхности частицы. С помощью специального белка эфиры ХС из ЛПНП переносятся в ЛПНП, триглицериды – в обратном направлении, а апопротеин В неизменно остается в составе ЛПНП частиц. При росте концентрации ЛПНП время нахождения в кровотоке этих липопротеинов увеличивается, что ведет к более длительному воздействию белка, переносящего эфиры ХС, и активному переносу эфиров ХС из ЛПНП частиц в ЛПНП в обмен на триглицериды [8]. В результате частицы ЛПНП обедняются эфирами ХС и обогащаются триглицеридами. Последующий липолиз этих триглицеридов в составе ЛПНП в печени приводит к образованию мелких плотных ЛПНП (фенотип В). Так как при диабете преобладают мелкие плотные ЛПНП с низким содержанием ХС, то концентрация ХС ЛПНП у больных диабетом может не отличаться от уровня этого показателя у лиц без диабета. Однако из–за повышенной атерогенности мелких частиц при одном и том же уровне ХС ЛПНП у больных диабетом «коронарный» риск существенно выше [9,10]. Высокая атерогенность мелких плотных ЛПНП реализуется вследствие более длительной циркуляции этих частиц в кровотоке, более интенсивного окисления и захвата макрофагами сосудистой стенки. Кроме того, гипергликемия способствует повышенной проницаемости окисленных ЛПНП в сосудистую стенку. В исследовании Quebec Cardiovascular Study было показано, что преобладание в крови мелких плотных ЛПНП увеличивает риск возникновения ИБС в 6 раз.
Липидснижающая терапия
при сахарном диабете 2 типа
Большое внимание в управлении СД 2 уделяется контролю уровней липидов крови [11–13,27]. Согласно рекомендациям Европейского общества по формированию политики в управлении СД 2 контроль уровня липидов крови не менее важен, чем контроль гликемии и артериального давления. В исследовании UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) у больных СД 2 агрессивный контроль гликемии с помощью пероральных сахароснижающих препаратов был эффективным в отношении микрососудистых осложнений диабета, но не устранял повышенный риск макрососудистых осложнений у этой категории больных, а также не влиял на общую смертность [14]. В ряде клинических испытаний показано снижение риска сердечно–сосудистых осложнений у больных СД 2 на фоне лечения статинами [16–18,25].
Статины изучались в достаточно большом числе международных многоцентровых исследований, в которых оценивалось влияние терапии на такие события, как коронарная смерть, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, повторные инвазивные вмешательства [15–18,25]. В каждом из этих исследований была доказана эффективность статинов у больных сахарным диабетом. Наиболее известное и самое цитируемое исследование по оценке влияния длительной терапии препаратом из группы статинов (симвастатином) на риск коронарных событий у больных ИБС – Скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), 1997 г. [15]. В него вошли 4444 больных с предшествующим инфарктом миокарда и/или стенокардией и высоким уровнем липидов (ХС 5,5–8 ммоль/л, ТГ менее 2,5 ммоль/л). Больные были рандомизированно распределены на группы приема симвастатина в дозе 40 мг/сут. или плацебо, средняя продолжительность терапии 5,4 г. В результате исследования снижение риска общей смертности в группе симвастатина составило 30%, риска коронарной смерти – 42%. Симвастатин снизил общий холестерин на 25%, ЛПНП – на 35%, ЛПВП повысил на 8%. В последующем был произведен ретроспективный анализ в подгруппе больных сахарным диабетом (n=202), в которой применение симвастатина статистически значимо снизило риск основных коронарных событий (коронарной смерти и инфаркта миокарда) на 55%, а у больных ИБС без сахарного диабета – на 32% [16].
Таким образом, в 4S было получено первое указание на то, что снижение общего ХС и ХС ЛПНП способно улучшить прогноз больных диабетом, страдающих ИБС. Снижение ХС ЛПНП сопровождалось уменьшением риска коронарных событий в обеих категориях больных, однако польза снижения липопротеинов у диабетиков оказалась выше, чем у лиц без диабета. Было отмечено также, что при диабете даже относительно невысокий исходный уровень ХС ЛПНП оказывается достаточным для развития клинических осложнений атеросклероза и что снижение концентрации общего ХС и ХС ЛПНП статинами снижает риск возникновения этих осложнений. Следует отметить также, что польза от лечения симвастатином может быть даже больше той, о которой можно судить на основании результатов испытания 4S, поскольку в это испытание не включались больные с тяжелым сахарным диабетом (50% больных СД контролировали гликемию с помощью диеты).
Анализ результатов применения статинов у пациентов с СД выявил необходимость более углубленного изучения действия статинов у этой категории больных. Предпосылкой к проведению исследования HPS (Heart Protection Study), 2003 г., послужил тот факт, что несмотря на высокий риск развития ССЗ и смерти от этих заболеваний при наличии СД, липидснижающая терапия не проводится, поскольку у таких больных уровень ХС ЛПНП в крови обычно не отличается от аналогичного показателя в общей популяции.
В исследование HPS были включены 5963 больных СД, а также 14 753 больных с периферическим атеросклерозом без СД. Среди больных СД у 51% больных имелись признаки ИБС, у 49% (n=2912) отсутствовали признаки поражения сосудистого русла любой локализации. Уровень общего ХС в крови составлял не менее 3,5 ммоль/л (135 мг/дл). Пациенты были рандомизированы в группы симвастатина (40 мг/сут.) и плацебо. Средняя продолжительность лечения составила 5 лет. При анализе частоты возникновения первого неблагоприятного клинического исхода, связанного с поражением коронарных артерий, было показано, что в целом прием симвастатина по сравнению с плацебо статистически значимо снижал данный показатель на 27%. Степень снижения частоты развития такого неблагоприятного исхода оказалась одинаковой в подгруппе больных СД и в подгруппе больных высокого риска, но без СД. При СД применение симвастатина по сравнению с плацебо статистически значимо снижало коронарную смертность (на 20%), а частоту развития первого нефатального ИМ – на 37%. Риск сосудистых осложнений снизился на 33% среди больных СД без признаков атеросклероза и на 27% среди 2426 пациентов с СД, у которых исходный уровень ХС ЛПНП был ниже 3 ммоль/л. Степень снижения ЛПНП у пациентов с СД и без него была одинаковой. Таким образом, у больных с СД применение статинов статистически значимо снижает риск развития тяжелых ССЗ даже в отсутствие гиперхолестеринемии или клинических признаков ИБС [17]. Результаты исследования HPS нашли отражение в клинических рекомендациях по ведению пациентов с СД 2 [23].
До недавнего времени мнение об эффективности применения гиполипидемических препаратов у пациентов с СД основывалось на результатах вышеприведенных исследований. Для подтверждения эффективности применения статинов в качестве средства первичной профилактики ССЗ при СД 2 было проведено исследование CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), 2003 г. [18]. Впервые оценивалась эффективность применения статинов для первичной профилактики ИБС в ходе крупного РКИ, включавшего только больных СД 2. В исследование были включены 2838 больных СД 2 и наличием хотя бы одного из следующих факторов: артериальная гипертония, ретинопатия, микро– или макроальбуминурия, курение. Средняя концентрация ХС ЛПНП в крови составила >4,14 ммоль/л, триглицеридов >6,78 ммоль/л. Больные с наличием в анамнезе ИМ, стенокардии, хирургических вмешательств на коронарных артериях, атеросклеротического поражения мозговых или периферических сосудов не включались в исследование. Больные были рандомизированно распределены в группы приема аторвастатина по 10 мг/сут. или плацебо.
Исследование было прекращено на 2 года раньше запланированного срока, поскольку при повторном проведении промежуточных анализов были получены данные о статистически значимых преимуществах аторвастатина по сравнению с плацебо. Основной комбинированный показатель частоты развития первого неблагоприятного клинического исхода: острого коронарного заболевания, инсульта или выполнения реваскуляризации миокарда в группе аторвастатина оказался статистически значимо ниже (на 37%), чем в группе плацебо. При анализе отдельных компонентов основного показателя в группе аторвастатина выявлено статистически незначимое снижение частоты развития острых коронарных заболеваний на 36%, а также статистически значимое снижение частоты развития инсульта на 48%. Общая смертность в группе аторвастатина была на 27% ниже, чем в группе плацебо, хотя это различие и не достигло уровня статистической значимости (p=0,059).
Полученные данные не позволили определить исходный пороговый уровень ХС ЛПНП, при котором применение статинов у больных с СД 2–го типа можно считать обязательным. Д–р Helen Colhoun, один из членов исполнительного комитета исследования CARDS, полагает, что один уровень ХС ЛПНП не может определять назначение или неназначение статинов пациентов с диабетом 2 типа, и после завершения этого исследования основной клинический вопрос заключается уже не в выяснении целесообразности применения статинов у всех больных СД 2 типа, а в том, существуют ли среди них лица с настолько низким риском развития ССЗ, чтобы можно было отказаться от использования статинов [20]. По данным американского популяционного исследования NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III), у 82% больных СД 2 типа имеется хотя бы один фактор риска, который требовался для включения в исследование CARDS. Все это позволяет предположить, что результаты исследования CARDS непосредственно применимы у большей части больных СД 2.
Согласно современным стратегиям липидснижающей терапии у пациентов с СД 2 снижение холестерина ЛПНП считается первичной целью лечения [11,12]. И NCEP–АТР–III (National Cholesterol Education Panel – Adult Treatment Panel III), и Американская диабетологическая ассоциация (АДА) рекомендуют лечение статинами всем больным СД 2 без явного ССЗ с уровнем холестерина ЛПНП >130 мг/дл (3,4 ммоль/л) до первичной цели 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Если уровень холестерина ЛПНП находится между 100 и 129 мг/дл, показана терапия статинами до сокращения холестерина ЛПНП, по крайней мере, на 30–40%. Кроме того, рекомендуется начинать терапию статинами независимо от исходного уровня холестерина ЛПНП пациентам, имеющим высокий или очень высокий риск сердечно–сосудистых осложнений, и пациентам с явным ССЗ [24,26]. Установлена цель 70 мг/дл (1,8 ммоль/л) для данной категории больных (уровень доказательности В) или снижение ХС ЛПНП на 30–40% от исходного уровня (уровень доказательности А).
Согласно NCEP–АТР–III, второй целью лечения для пациентов с уровенм триглицеридов > 200 мг/дл (2,2 ммоль/л) является холестерин не–ЛПВП (общий холестерин минус холестерин ЛПВП), включающий все атерогенные липопротеины, которые содержат аполипопротеин B, а именно, ЛПНП, ЛПП и ЛПНП. Целевой уровень холестерина не–ЛПВП составляет <130 мг/дл (3,4 ммоль/л). Если уровень триглицеридов > 500 мг/дл (5,5 ммоль/л), первоначально необходимо снизить концентрацию триглицеридов в крови < 150 мг/дл (1,7 ммоль/л). Не менее важным компонентом гиполипидемической терапии считается повышение ЛПВП. Целевой уровень ЛПВП < 40 мг/дл (1,15 ммоль/л) у мужчин и < 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин, однако, определенные цели лечения не установлены.
Несмотря на обширную доказательную базу и рекомендации ведущих клинических организаций, на сегодняшний день лишь небольшое число больных СД 2 получают гиполипидемическую терапию статинами даже при наличии ССЗ [19,22]. С другой стороны, хорошо известно, что основной задачей лечения больных с высокой вероятностью развития фатальных осложнений ССЗ, является коррекция модифицируемых факторов риска. С целью выявления пациентов высокого риска в реальной клинической практике была инициирована образовательная программа ОСКАР-2006, в задачи которой входило обучение врачей методам выявления пациентов высокого риска и назначения адекватной терапии статинами. К настоящему времени имеются результаты первой эпидемиологической части программы [30]. При анализе факторов риска оказалось, что из 7098 включенных в исследование больных каждый пятый страдал СД, треть больных имели привычку курения, более 70% имели нарушения липидного обмена и у 83% пациентов регистрировалось повышенное артериальное давление (АД). В целом 97,4% больных имели хотя бы один фактор риска. Характеризуя лечение пациентов высокого риска, следует отметить, что 87,2% больных получали антигипертензивную терапию и только 5,3% - гиполипидемическую терапию статинами. При этом снизить АД до целевого уровня удалось лишь 22,4% больных, тогда как целевых уровней ХС ЛПНП достигли 4,3% пациентов из 5,3% принимавших статины. Ожидаются результаты второй части программы, в которой пациентам были назначены статины: симвастатин (Вазилип, КРКА, Словения) и аторвастатин (Аторис, КРКА, Словения).
В отечественной литературе опубликованы результаты нескольких исследований применения статинов у пациентов с СД 2. Одно из них дополнительно к оценке эффективности применения аторвастатина (Аторис) в терапии пациентов с СД 2 и метаболическим синдромом (МС) включило в свои задачи расчет фармакоэкономических показателей [31]. Действительно, среди основных причин малого назначения статинов значится высокая стоимость препаратов [29]. Согласно фармакоэкономическому анализу, проведенному в исследовании, наиболее целесообразным является добавление к терапии СД 2 и МС аторвастатина (Аторис). Другие результаты исследования показали, что включение аторвастатина (Аторис) в терапию МС не только достоверно снижает уровни липидов крови, но и нормализует показатели углеводного обмена, что в целом способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, на фоне терапии аторвастатином (Аторис) наблюдалось достоверное снижение С-реактивного белка, что означает уменьшение выраженности асептического воспаления в стенке сосуда и замедление прогрессирования атеросклероза. В другом исследовании оценивалась эффективность и безопасность применения симвастатина (Вазилип) у больных СД 2 пожилого возраста [33]. На самом деле безопасность терапии статинами у данного контингента больных является актуальным вопросом, хотя довольно часто риск побочных эффектов относительно эффективности использования статинов переоценен [29]. В результате исследования Вазилип показал выраженную гиполипидемическую активность: 60% больных достигли целевых уровней общего холестерина и ХС ЛПНП на фоне приема препарата в минимальной эффективной дозе 10-20 мг/сут. В течение 12 нед. лечения не было отмечено тяжелых побочных реакций, требовавших отмены препарата.
Еще одно исследование изучало функцию эндотелия у пациентов с СД 2 и артериальной гипертензией на фоне применения симвастатина (Вазилип) [35]. Эндотелиальная дисфункция считается одной из ведущих причин поздних осложнений СД 2. В результате 6-месячного приема препарата Вазилип оказал положительное воздействие на метаболизм оксида азота (NO) и содержание в крови ФНО-a – основных цитокинов, отражающих состояние эндотелия. Кроме того, снижение концентрации ФНО-a в крови, помимо улучшения эндотелиальной функции, может способствовать повышению чувствительности тканей к инсулину, что крайне важно для больных СД 2. В этом же исследовании в очередной раз получено доказательство высокой гиполипидемической эффективности Вазилипа у больных СД 2, причем достигнутый эффект сохранялся в течение всего времени наблюдения без изменения дозы препарата 10-20 мг/сут. Таким образом, эффективность и безопасность препаратов симвастатина (Вазилип) и аторвастатина (Аторис) доказана результатами крупных рандомизированных исследований и подтверждена данными отечественных испытаний и опытом применения в медицинской практике [32,34].
Заключение
В настоящее время есть убедительные научные доказательства и клинические данные, подтверждающие необходимость широкого использования статинов для активной первичной и вторичной профилактики атеросклероза у больных СД 2 [28]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что гиполипидемическая терапия, направленная на снижение уровня общего ХС, полезна больным СД 2, даже если у них нет клинических признаков ИБС или высокого уровня ХС. Хорошо зарекомендовали себя в клинической практике такие препараты, как Вазилип (симвастатин) и Аторис (аторвастатин). В лечении больных СД терапия статинами должна занимать по меньшей мере такое же место, как контроль уровня глюкозы крови и контроль артериального давления.

Литература
1. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Interventional Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.
2. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Is diabetes mellitus a cardiovascular disease risk equivalent for fatal stroke in women? Data from the Women's Pooling Project. Stroke 2003;34:2812—2816.
3. Chun B.Y., Dobson A.J., Heller R.F. The impact of diabetes on survival among patients with first myocardial infarction. Diabetes Care 1997;20:704—708.
4. Turner RC, Millns H, Neil HA et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). Brit Med J 1998; 316:823-28.
5. Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M: Type 2 diabetes as a "coronary heart disease equivalent": an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes Care 28:2901–2907, 2005.
6. Manzato E, Zambon A, Lapolla A, Zambon S, Braghetto L, Crepaldi G, Fedele D: Lipoprotein abnormalities in well-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Care 16:469–475, 1993
7. Taskinen MR, Lahdenperi S, Syvanne M. New insights into lipid metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Ann Med 1996;28: 335-40.
8. Howard BV. Pathogenesis of diabetic dyslipidaemia. Diabetes Rev 1995; 3: 423-32.
9. Syvanne M, Taskinen M-R. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350 (Suppl. I):20-23.
10. Lehto S, Ronnemaa T, Haffner SM, et al. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes 1997;46:1354-59.
11. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes–2006.
Diabetes Care 29:S4-S42, 2006
12. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285:2486 -2589, 2001
13. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, Pasternak RC, Smith SC Jr, Stone NJ; the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program; National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation, and Americam Heart Association: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation110 : 227-239,2004
14. Stevens R.J., Kothari V., Adler A.I., Stratton IM. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond) 2001;101:671—679.
15. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-89.
16. Pyorala K, Pedersen TR, Kjekshus J et al. Cholesterol Lowering With Simvastatin Improves Prognosis of Diabetic Patients With Coronary Heart Disease: A subgroup analysis of the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Diabetes Care 1997;20:614-20.
17. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16.
18. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN et al. on behalf of the CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-96.
19. Leiter L.A., Betteridge D.J. The AUDIT Study: a worldwide survey of physicians attitudes about diabetic dyslipidaemia. Diabetes 2004;53 (suppl 2):A285.
20. O'Riordan M. CARDS published: Atorvastatin reduces the risk of first CVD event by 37% in type 2 diabetics. Aug 19, 2004. Available at: www.theheart.org.
21. Garg A. Statins for all patients with type 2 diabetes: not so soon. Lancet 2004;364:641—642.
22. Saydah S.H., Fradkin J., Cowie C.C. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004;291:335
23. Haffner SM. Dyslipidemia management in adults with diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl. 1): S68-71.
24. Solano M. P., Ronald B. G. Lipid Management in Type 2 Diabetes Clinical Diabetes 2006; 24:27-32.
25. Isley W. L., Miles J. M , Patterson B. W., Harris W. S. The effect of high-dose simvastatin on triglyceride-rich lipoprotein metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of Lipid Research 2006; 47:193-200.
26. Irons B. K., Kroon L. A. Lipid Management with Statins in Type 2 Diabetes Mellitus. The Annals of Pharmacotherapy 2005; 39, No.10: 1714-1718.
27. Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, Mottur-Pilson C, Weiss KB. Lipid control in the management of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2004; 140:644–649.
28. Voelker R. Widespread statin use recommended for patients with type 2 diabetes. JAMA 2004; 291:2419–2420.
29. Агеев Ф.Т. Что ограничивает применение статинов в повседневной амбулаторной практике? Сердце 2004; том 3, №3,146-149.
30. Шальнова С.А., Деев А.Д. Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно-образовательной программы ОСКАР. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5(5): 58-63.
31. Хохлов А.Л., Жилина А.Н., Буйдина Т.А., Анализ эффективности применения аторвастатина в терапии пациентов с метаболическим синдромом. Русский медицинский журнал 2006; том 14, № 13: 36-40.
32. Кухарчук В.В., Бубнова М.Г., Кательницкая Л.И. и соавт. Эффективность и безопасность симвастатина у пациентов с гиперхолестеринемией (результаты многоцентрового клинического исследования) // Кардиология. 2003. № 5(43). С. 42–47.
33. Гонохова Л.Г., Коррекция нарушений липидного обмена у пожилых больных с сахарным диабетом 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006; 5(4): 105-110.
34. Zhou Z., Rahme E., Pilote L. Are statins created equal? Evidence from randomized trials of pravastatin, simvastatin, and atorvastatin for cardiovascular disease prevention. Am Heart J. 2006 Feb;151(2):273–81.
35. Карпов Р.С., Кошельская О.А., Суслова Т.Е. и соавт. Влияние 6-месячной терапии симвастатином на липидтранспортную функцию крови и состояние эндотелия у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Кардиологи 2006; 1: 27-31.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak