Несмотря на существование множества передовых принципов работы и наличие информационной поддержки, в целом контроль гликемии достигается в значительно меньшем количестве случаев, чем мы ожидаем.
В определенной мере такие неудовлетворительные результаты можно объяснить постоянно прогрессирующей дисфункцией β-клеток, в связи с чем у многих пациентов с СД
К сожалению, во многих из этих случаев гипогликемическая терапия не корректируется, что подвергает пациентов длительной гипергликемии и повышению риска развития осложнений.
Термин «клиническая инертность» появился для обозначения отсутствия назначения или интенсификации терапии при наличии клинических показаний. Наиболее ярко это проявляется в отношении назначения инсулина.
Таким образом, для улучшения результатов лечения и уменьшения риска возникновения осложнений заболевания более активное управление гликемией является оправданным,
Известно, что при СД
- инсулинорезистентность;
- инсулинодефицит;
- нарушение действия инсулина.
Необходимо подчеркнуть, что среди существующих методов лечения СД
Без соответствующего лечения сочетание инсулинорезистентности и дефицита инсулина будет усиливать гипергликемию.
Таким образом, для улучшения результатов лечения и уменьшения риска возникновения осложнений заболевания более активное управление гликемией является оправданным,
Необходимо подчеркнуть, что более своевременное назначение инсулинотерапии приводит к значительному улучшению контроля гликемии у пациентов с СД
Говоря о современных возможностях инсулинотерапии, необходимо вспомнить, что открытие инсулина в 1921 г. Ф. Бантингом и Ч. Бестом в Университете г. Торонто (Канада), вне сомнения, является одним из наиболее значимых достижений в области современной медицины. В дальнейшем Коллип произвел очистку субстанции, полученной из поджелудочной железы собаки, до такого уровня, что ее возможно было вводить человеку, и Леонард Томпсон был первым пациентом, которому 11 января 1922 г. в госпитале Торонто была сделана инъекция инсулина. В последующие месяцы были разработаны стандартные методы очистки субстанции, и вскоре инсулин стал доступен в клинической практике.
Открытие инсулина было признано революционным достижением в области не только диабетологии, но и медицины в целом. Инсулин, производимый в те годы, был животного происхождения, имел короткую продолжительность действия и для обеспечения хорошего контроля требовались 3–4 инъекции в сутки.
Следующий важный шаг в усовершенствовании возможностей инсулинотерапии был сделан в 1980 г., когда использование
Несмотря на успехи
Говоря об усовершенствовании препаратов инсулина, целесообразно напомнить, что в идеале короткодействующий инсулин должен давать «живой» пик активности, сочетающийся с изменением уровня глюкозы в связи с приемом пищи, и затем быстро исчезающий. И, напротив, длительнодействующий инсулин должен обеспечивать постоянную базальную инсулинемию.
Обычно 50% суточной секреции инсулина приходится на базальную секрецию инсулина, который обеспечивает баланс между скоростью продукции глюкозы печенью и периферическим захватом глюкозы глюкозозависимыми тканями в течение ночи и в течение длительного периода между приемами пищи.
Оставшаяся часть инсулина необходима в качестве болюсного инсулина и используется для обеспечения постпрандиального гликемического контроля в ответ на прием пищи. Схема заместительной инсулинотерапии, разработанная для имитации физиологической секреции инсулина с позиции современных
Показания к инсулинотерапии СД 2-го типа
Решение начать инсулинотерапию у больных СД
Вопросы, которые должны быть заданы:
- Почему инсулинотерапия в принципе?
- Когда нужно начинать инсулинотерапию?
- Какой инсулин нужно назначать?
- Приемлема ли инсулинотерапия для данного пациента?
- Опасна ли инсулинотерапия?
- Имеет ли инсулинотерапия преимущества перед таблетированными препаратами?
По мнению профессора Stefano Del Prato, инсулинотерапия не должна рассматриваться только как финальная возможность для лечения больных СД
Когда следует начинать инсулинотерапию?
СД
Традиционно отмечается ступенчатое назначение сахароснижающих препаратов, с окончательным «шагом» в виде инсулинотерапии через 10–15 лет после установления диагноза. И пациенты, и врачи зачастую не хотят начинать инсулинотерапию
Дополнительные причины для «психологического сопротивления инсулину» среди пациентов — это негативные убеждения относительно инсулинотерапии в виде нестабильности результата, ограничений и низкой эффективности, личные неудачи и тяжесть болезни. Недостатком поэтапного подхода является то, что смена установленных мероприятий после неудачного лечения часто задерживается, подвергая пациентов неконтролируемой гипергликемии в течение многих лет. Еще одной причиной для более оперативного реагирования на неудачи в лечении является то, что снижение гликемии, как было показано, уменьшает инсулинорезистентность, а также улучшает эндогенную секрецию инсулина.
Вышесказанное было подтверждено исследованием Weng и соавт., которые обнаружили, что короткий курс инсулинотерапии у больных с впервые выявленным СД
Тем не менее, эти выводы должны быть подтверждены, и поэтому из соображений практичности и безопасности для пациентов многие клиницисты выступают за ступенчатое лечение СД при условии, что уровень HbA1с > 7,0% служит сигналом для начала или изменения терапии. Кроме того, ответ на этот вызов должен быть быстрым; учитывая большую эффективность (+цена), инсулинотерапия должна быть назначена, когда целевой уровень гликемии не достигается через 2–3 мес. терапии двумя пероральными сахароснижающими препаратами в максимальных дозах. Пациентам с непереносимостью одного или более пероральных сахароснижающих препаратов, пациентам, не достигающим контроля гликемии с пероральными сахароснижающими препаратами в монотерапии, а также при наличии личных предпочтений показано раннее начало инсулинотерапии. Следует отметить, что быстрое добавление инсулинотерапии, как показывают многочисленные исследования, повышает удовлетворенность и качество жизни больных СД
Данные
В эпидемиологических исследованиях, проведенных у лиц, не страдающих СД, была показана связь между эндогенной гиперинсулинемией и прогрессированием атеросклероза. Также существует озабоченность тем, что ранняя инсулинотерапия может быть опасной в плане ускорения развития ишемической болезни сердца (ИБС). Следует отметить, что связь между гиперинсулинемией и атеросклерозом была обусловлена в первую очередь высоким уровнем проинсулина [Haffner S.M., Hanley A.J.G., 2002]. В настоящее время, действительно, не существует ни экспериментальных, ни клинических исследований, которые бы доказывали, что экзогенное введение инсулина вызывает ускорение развития и прогрессирования атеросклероза.
Более того, наряду с результатами UKPDS, в исследовании DIGAMI было показано, что интенсивная инсулинотерапия при инфаркте миокарда сокращает относительный риск смертности на 28%.
В самом начале этого раздела мы считали обязательным представить ситуации, при которых пациентам показана инсулинотерапия в первую очередь. К таким клиническим группам относятся:
- 5–9% больных СД
2-го типа относятся к группа LADA; - 9–16% больных СД имеют антитела к
глутамат-декарбоксилазе ; - 3,8–4,8% больных СД
2-го типа имеют антитела к островковым клеткам.
Таким образом, от 18 до 30% больных СД
Определенный интерес представляют рекомендации Американской диабетической ассоциации (АДА), разработанные для врачей общей практики. Эксперты АДА постановили, что одним из критериев необходимости начала инсулинотерапии является уровень гликемии. С этой целью они разделили уровни гликемии на 4 класса:
При этом были сделаны выводы, что при уровне гликемии более 13,4 ммоль/л инсулинотерапия рекомендуется всегда! Следует иметь в виду, что назначение инсулина необходимо продолжить до тех пор, пока показатели гликемии не вернутся в
Важно подчеркнуть, что прежде чем вопрос о начале инсулинотерапии будет решен, требуется оценить много различных характеристик, например вес тела (нормальный, избыточный, стабильный), жизненный прогноз, наличие, характер и тяжесть микро- и макрососудистых осложнений либо нейропатии, недостаточность предшествующего лечения, а также наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
В случае сомнений в целесообразности инсулинотерапии необходимо убедиться в снижении инсулиносекреторной активности β-клеток, определяя уровень
Определение уровня
Необходимо также знать, что противопоказаниями к пробе с глюкагоном является наличие феохромоцитомы и тяжелой гипертензии.
Итак, на вопрос: «Когда начинать инсулинотерапию при СД
На постоянной основе:
- выраженная гипергликемия на максимальных дозах ПССП;
- непредвиденная, незапланированная потеря массы тела;
- низкий уровень
С-пептида .
На временной основе: инсулинотерапия при сахарном диабете
В ряде рандомизированных клинических исследований установлено, что инсулинотерапия снижает число микрососудистых осложнений. Кроме того, по последним данным Британского проспективного исследования СД (UKPDS), ранняя инсулинотерапия также снижает риск макрососудистых осложнений СД
Следует подчеркнуть, что наряду с существованием консенсуса относительно необходимости назначения инсулинотерапии в то же время существуют и разногласия в том, как инициировать и активизировать этот вид лечения.
При анализе целого ряда исследований, посвященных оценке оптимальных параметров гликемического контроля, были сделаны попытки установить пороговые значение гликемии, ниже которых осложнения развиваться не будут.
Исследование UKPDS не обнаружило никаких доказательств в отношении существования такого порога для HbA1c, но вместо этого показало, что улучшение гликемического контроля связано со снижением риска осложнений во всем диапазоне гликемии («чем ниже, тем лучше»). В связи с этим для управления СД
В отличие от UKPDS в исследовании Kumamoto такой порог, при котором у пациентов с СД
Необходимо отметить, что среди ученых и
Подводя итоги существующей дискуссии в отношении роли и места инсулинотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий при СД
- преодоление глюкозотоксичности;
- раннее применение инсулинотерапии в истории развивающегося СД позволяет оптимизировать и/или заменить первую фазу инсулиновой секреции;
- контроль гликемии натощак позволяет контролировать общий суточный профиль гликемии;
- в ходе прогрессирования СД наступает период, когда необходимо воспроизвести как базальный, так и прандиальный инсулиновый профиль;
- индивидуализированные цели инсулинотерапии обеспечивают большую безопасность.
Итак, на сегодняшний день можно считать, что споры о том, является ли инсулинотерапия равноправным методом лечения больных СД
Следует особо подчеркнуть, что при рассмотрении эффективности, переносимости и стоимости различных вариантов лечения СД было показано, что инсулинотерапия является не только самой мощной, но и наиболее экономически выгодной стратегией лечения.